Evaluación andrológica del varón infértil, técnicas de diagnóstico seminal

Transcripción

1 Evaluación andrológica del varón infértil, técnicas de diagnóstico seminal Dra. Ana Paola Pérez P. MIR 1 Análisis Clínicos Hospital Universitario de La Princesa XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 1

2 Introducción Pareja infértil (OMS): No embarazo tras un año de relaciones sin usar sistemas anticonceptivos. 15% De las parejas Factor Masculino solo 30% Factor Masculino asociado 20% XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 2

3 Objetivos de la evaluación clínica Patología potencialmente reversible Irreversible. Uso en Técnicas de Reproducción Asistida (TRA) Patología genética posible de transmitir a sus hijos Que suponga un riesgo para la vida o la salud en general XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 3

4 Causas de infertilidad masculina OAT 75% Varicocele 10% Infección Urogenital 5.2% Factores inmunológicos 2,3% Factores adquiridos 2,2 % Anomalías congénitas 2% Factores sexuales 1,2% Disturbios endócrinos 0,6% Otras anormalidades 1,5% XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 4

5 Evaluación Andrológica Historia clínica Exploración Física Seminograma EVALUACION ANDROLOGICA COMPLETA Exploraciones complementarias Pruebas de función espermática Determinaciones hormonales Ecografía y USG doppler escrotal Ecografía transrectal Análisis de orina postorgasmo XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 5

6 Fisiología El esperma es un líquido que contiene en suspensión espermatozoides. ESPERMATOGENESIS ESPERMIOGENESIS Se producen en dos etapas (60 días) XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 6

7 Fisiología Partes Cabeza (núcleo y acrosoma) Pieza intermedia Flagelo XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 7

8 Fisiología Volumen del esperma: Secreción epididimaria 5% (carnitina) Secreción prostática 30% (zinc, citrato, fosfatasa ácida. Secreción ácida) Secreción vesículas seminales 65% (fructosa. Secreción alcalina) XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 8

9 Fisiología Primera fracción Epididimarias Testiculares Prostáticas ticas (Ricas) Segunda fracción Vesículas seminales XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 9

10 Análisis de Semen Volumen 2,0 ml ph 7,0-8,0 Concentración Numero total de espermatozoides Motilidad 20 mill/ml 40 mill/ml en el total del eyaculado 50% de motilidad progresiva o 25% de motilidad rápida Morfología Vitalidad Leucocitos Prueba de Inmunobead (IBT) 14% de formas normales >50% de espermatozoides <1 mill/ml <50% de espermatozoides con partículas adherentes Prueba MAR <50% de espermatozoides con partículas adherentes XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 10

11 Análisis de Semen Fase Preanalítica Información y preparación del paciente Normas para obtención, transporte y manipulación de la muestra Magnitudes biológicas a determinar Información al clínico usuario XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 11

12 Información y preparación del paciente Normas para obtención, transporte y manipulación de la muestra Abstinencia sexual mínima de 48 horas y máxima de 7 días (3-4 días). Masturbación, frasco de vidrio o plástico atemperado Preservativos libres de espermicidas NUNCA coitus interruptus ni muestras incompletas Trasporte protegido de luz y temperaturas extremas. Debidamente rotulado. Realización del estudio tras una hora de su recogida XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 12

13 Magnitudes biológicas a determinar (OMS) Procedimientos estándar (básicos) Pruebas optativas Avanzadas XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 13

14 Información al clínico usuario Estado funcional de la secreción exócrina de las glándulas sexuales masculinas Orientan sobre patologías del sistema genital XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 14

15 Pruebas estándar (básicas) Exámen macroscópico Licuefacción Aspecto Volumen Viscosidad ph Concentración de espermatozoides y otras células Movilidad Vitalidad Morfología espermática Presencia de aglutinaciones/agregaciones Detección de anticuerpos antiespermatozoide unidos a superficie espermática XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 15

16 Pruebas optativas Cálculo del índice de teratozoospermia Test hipoosmótico Cultivos seminales Análisis bioquímico del líquido seminal Análisis automático de la movilidad espermática Test de hámster XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 16

17 Avanzadas Test de funcionalidad espermática Especies reactivas de oxígeno Test de unión a zona pelúcida Evaluación de la reacción acrosómica Análisis automático de la morfología espermática Técnica de recuperación de espermatozoides móviles Swim up Gradientes de densidad XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 17

18 Pasos del análisis básico de semen Tiempo desde Tarea la eyaculación 0-5 min Registrar, pesar y etiquetar el recipiente con la muestra; etiquetar los documentos del laboratorio min Comprobar licuefacción, apariencia visual y olor 30 min Evaluar la viscosidad seminal. Examinar la preparación en fresco para: movilidad espermática y agregación/aglutinación, otras células y detritus. Realizar pruebas de anticuerpos. Preparar extensiones para tinción de eosina-nigrosina si hay <40% de espermatozoides móviles y evaluar vitalidad espermática. Hacer diluciones para la determinación de la concentración espermática. Separar 100ml de semen para evaluación de células inflamatorias. Preparar extensiones para tinción citomorfológica. Separar y centrifugar semen para estudios bioquímicos posteriores. Más tarde Contar espermatozoides con cámara de Neubauer mejorada. Si >1 x 10 6 células redondas/ml en semen: determinar células inflamatorias. Realizar análisis bioquímicos relacionados con la contribución secretora de la próstata (p.ej. Zinc), vesículas seminales (p.ej. Fructosa), epidídimo (p. Ej. A-glucosidasa). Teñir la extensión para morfología (recuento diferencial). XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 18

19 Exámen Macroscópico Licuefacción: min a 37º Partículas de gel, filamentos mucosos Aspecto: Nacarado o gris opalescente Olor ph 1 gota en tira reactiva de 6,1 a 10,0 Viscosidad: Rapidez con que sale de la pipeta XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 19

20 Movilidad espermática Define calidad y capacidad fecundante de los espermatozoides Ondulación 10 batidos/s. Sentido antero-posterior, progresivo Varios campos seleccionados al azar (no menos de 100 espermatozoides) Clasificación: TIPO a: Progresiva rápida TIPO b: Progresiva lenta TIPO c: No progresiva TIPO d: Inmóvil XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 20

21 Movilidad espermática Normalidad: 50% movilidad a+b 25% tipo a XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 21

22 Agregación y aglutinación espermática - Sugiere la presencia de anticuerpos. - Visualización de espermatozoides móviles unidos por las cabezas, colas, o cabeza-cola (200 espermatozoides) - 10 campos, lejos de los bordes. - Aglutinación: Se adhieren entre si, sin otras células o detritus - Agregación: Hay células, detritus, espermatozoides inmóviles XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 22

23 Agregación y aglutinación espermática - PRUEBA DE ANTICUERPOS - La presencia de IgA unida a espermatozoides ocasiona una reducción de la capacidad para penetrar el moco cervical - Prueba SpermMAR: Partículas de látex recubiertas con IgG humana - Directa - Indirecta - Inmunobead: Microesferas de plástico con anticuerpos anti-ig humana unidas. - Indirecta - Directa XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 23

24 Agreación y aglutinación espermática Prueba SpermMAR Prueba Inmunobead 50% partículas adheridas XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 24

25 Concentración espermática Valores de normalidad OMS: 20 millones/ml o por encima de 40 millones (eyaculado) Observación previa : 6 µl observados a 400 en camara de Neubauer mejorada y realizar dilución. Esperm. Por campo de vision SWIM - UP 1 :1 < 15 1: : :20 >200 1:50 DILUCION XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 25

26 Concentración espermática Se cuentan 200 espermatozoides cabezas en alfiler se cuentan aparte Se cuentan espermatozoides sobre las líneas superiores e izquierdas XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 26

27 Concentración espermática Otras células: Detritus Glóbulos rojos Células epiteliales Células redondas Microorganismos Importante catalogar bien las muestras azoospérmicas Normal: <1 mill/ml de leucocitos <5 mill/ml de células redondas XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 27

28 Concentración espermática Leucocitos Peroxidasa intracelular Antígenos especificos Infecciones Pobre calidad espermática Células inmaduras Tinción de Bryan-Leishman Ausencia de peroxidasa intracelular Tinción de acrosoma Des. Espermatogénesis (hipo) Varicocele Alt. Cels Sertoli XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 28

29 Vitalidad espermática Evaluar porcentaje de espermatozoides vivos El estudio de vitalidad espermática se realiza cuando la movilidad espermática es 50%. (200 espermatozoides) Estado de la membrana plasmática Colorantes supravitales (Eosina Y) XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 29

30 Vitalidad espermática Capacidad de la membrana de responder a cambios osmóticos Normalidad <75% espermatozoides no teñidos >60% espermatozoides hinchados XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 30

31 Morfología espermática Se ha relacionado con: Capacidad del espermatozoide de atravesar la barrera vaginal (reacción acrosómica, proceso de capacitación) Alteración del desarrollo embrionario En casos de teratozoospermia, altos contenido de radicales libres Se recomienda Tinción de Papanicolau (OMS 99). Diff- Quick. XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 31

32 Morfología espermática Criterios de normalidad: Cabeza normal: Oval, 4,0 a 5,0 micras de longitud, 2,5 a 3,5 micras de ancho, Rel L/A 1,5 a 1,75. Región acrosómica bien definida (40-70%) Pieza intermedia: Delgado, ancho <1 micra, longitud 1,5 veces la cabeza, gotas de restos citoplásmicos (1/3) Cola normal: Recta, uniforme, 45 micras de longitud XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 32

33 Morfología espermática Recomendaciones OMS: Uso de ocular con micrómetro Cabezas solas no son tenidas en cuenta (aparte) Tasa de fertilización in vitro disminuye con los sémenes con un porcentaje de formas normales inferior al 15% Técnicas de tinción el Panóptico rápido Realizar dos extensiones XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 33

34 Morfología espermática Anomalías de la cabeza Anomalías de pieza intermedia Oval grande Oval pequeña Redonda Acintada De alfiler Piriforme Amorfa Múltiple Vacuolada Engrosada Adelgazada Con inserción asimétrica Inserción inclinada respecto a la cabeza Restos citoplasmico de tamaño superior a 1/3 del área de la cabeza Anomalías de la cola Cortas Enrrollada Múltiples Rotas Inserción superior a 90º Inclinadas XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 34

35 Morfología espermática XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 35

38 Marcadores bioquímicos Localizan afección del tracto genital en función de su disminución: EPIDIDIMO L-carnitina Alfa 1,4 glucosidasa neutra VESICULAS SEMINALES Fructosa PROSTATA Citrato Zinc Fosfatasa ácida XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 38

39 Cultivo de Semen Comparación de orina, semen, secreción prostática, frotis uretral. Positivo: más de 1000 UFC de una sola bacteria Indicaciones: Hipospermia y/o ph<7,0 Hemospermia Alts. Licuefacción Leucocitospermia Aglutinaciones espontáneas Asteno/oligo/teratozoospermia Descenso de marcadores prostáticos, vesículas seminales, epididimarios Antecedente de infecciones urogenitales Inclusión en programas de TRA XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 39

40 Cultivo de semen TIPO DE MUESTRA AGENTE CAUSAL DIAGNOSTICO Frotis uretral Chlamydia trachomatis IFD ELISA Sonda DNA-RNA PCR Cultivo celular McCoy Semen Semen Semen BACTERIAS Neisseria gonorrhoeae Haemophilus spp Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Gardnerella vaginalis Staphylococcus spp Streptococcus spp Micoplasma-ureaplasma Anaerobios LEVADURAS Cándida spp PARASITOS Trichomonas vaginalis Thayer-martin Agar chocolate (X;V) Agar McConckey Agar V Agar sangre U9 (caldo)/a7 (Agar) Agar Schaedler Saboraud Microscopio óptico Medio Roiron XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 40

41 Fisiopatología de la infección seminal Mecanismo obstructivo Mycobacterium tuberculosis Gonococo Micoplasma Ureaplasma Mecanismo atrófico Orquitis virales Mecanismo autoinmune Ureaplasma urealyticum Alteraciones en la calidad espermática Concentración, movilidad, vitalidad, morfología: E.coli, clamydia Penetración del ovocito por el espermatozoide Interferencia en el reconocimiento del espermatozoide-receptor del ovocito XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 41

42 Otras pruebas (avanzadas) Características funcionales de los espermatozoides Prueba de reacción moco cervical - esperma Análisis de los movimientos de espermatozoides asistido por ordenador (casa) Estudio de reacción acrosómica Prueba de fijación a la zona pelúcida Prueba de fecundidad heteroespecífica Pruebas para explorar la calidad del núcleo espermático Estudio por microscopia electrónica de espermatozoides XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 42

43 QUE HACER CON LOS RESULTADOS DE UN SEMINOGRAMA? XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 43

44 Resultados del seminograma Valoración en función de alteraciones del seminograma Bioquímica de la función endocrina testicular Estudio genético Resultados del seminograma: No justifican una esterilidad Podrían justificar una esterilidad Justifican una esterilidad EJE HIPOTALAMO- HIPOFISIS- GONADAL XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 44

45 Algoritmo Diagnóstico (OMS) Sexual and/or ejaculatory function Inadequate Sexual and ejaculatory dysfunction Adequate Antibody-coated spermatozoa yes Inmunological causes No Characteristics of spermatozoa Abnormal Causal factor Normal Yes Seminal Plasma Iatrogenic factor Normal Abnormal yes No demonstrable cause Isolated seminal plasma abnormalities Iatrogenic causes No causal factor Systemic and/or environmental fac Congenital factor Yes Yes Systemic causes Congenital causes Spermatozoa Absent Testicular volume FSH Normal Present Abnormal Acquired testicular factor Varicocele Criteria of infection Testosterone:low+FSH not elev or PrL elev Concentration Normal Motility Normal Morphology Testicular biopsy spermatogenesis Complete Yes Yes Yes Yes Abnormal Abnormal Abnormal Incomplete Obstructive azoospermia Acquired testicular damage Varicocele Accesory gland infection Endocrine causes Idiopatic oligozoospermia or cryptozoospermia Idiopathic asthenozoospermia Idiopatic teratozoospermia Idiopathic azoospermia XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 45

46 Indicaciones de evaluación endócrina Azoospermia Oligozoospermia severa Oligozoospermia asociada con: Escaso volumen de semen Atrofia testicular Ginecomastia Disminución de la líbido Impotencia Historia de criptorquidia o hipospadias Endocrinopatías conocidas: hipotiroidismo, etc. Sospecha clínica de hipoandrogenismo. XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 46

47 Eje Hipotálamo Hipófiso - Testicular Eje Hipotálamo - Hipófisis LH FSH Células de Leydig (Testículo) Células de Sertoli Receptores para LH Inhibina Transferrina Producción androgénica Espermátides a espermatozoos Maduración de espermatogonia XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 47

48 Determinaciones hormonales Determinación de LH, FSH, Testosterona (SHBG) En sospecha clínica de hipoandrogenismo, PrL Valoración funcional de la célula de Sertoli, Inhibina B A tomar en cuenta: Secreción pulsátil de LH y testosterona Ritmo circadiano de testosterona (6 y 10 am) Testosterona libre 2%, 50% unida a SHBG, 45% a albúmina, Situaciones que modifican la concentración de SHBG: AUMENTAN: Tirotoxicosis Hepatopatía crónica Hipogonadismo Estrógenos XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 48

49 DISMINUYEN: Obesidad Hipotiroidismo Andrógenos Nivel tisular: La acción biológica la ejercen testosterona libre y la unida a albúmina; la no unida a SHBG Secreción pulsátil, aumenta con estrés. Valorarla en pool y con el paciente en reposo. Inhibina B indica funcionalidad de célula de Sertoli. Utilidad diagnóstica y terapeútica. Buen indicador de espermatogénesis en azoospermia no obstructiva, subsidiaria de tratamiento con ICSI (superior a 40 pg/ml lo predice con S 90% y E 100%) XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 49

50 Valoración endócrina del varón infértil Valoración Clínica FSH LH Testostero na Espermatogénesis normal Hipogonadismo hipogonadotropo Espermatogénesis anormal Hipogonadismo hipergonadotropo (fallo testicular) Prolactinoma Uso de esteroides anabolizantes Prolactina Normal Normal Normal Normal Baja Baja Baja Normal Alta/norm al Normal Normal Normal Alta Alta Normal/Baja Normal Normal/B aja Normal/al ta Normal/B aja Baja Alta Baja Alta Normal XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 50

51 Diferenciación entre azoospermia obstructiva y no obstructiva Azoospermia FSH baja FSH normal FSH elevada Hipogonadismo Hipogonadotropo volumen seminal Cariotipo FSH + hcg Normal 2 ml Disminuido < 2 ml Biopsia Marcador BQ cítrico-fructosa Espermatogénesis conservada Espermatogénesis ausente Espermatogénesis focal Ecografía Obstrucción XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 51

52 Conclusiones 50% Infertilidad en el varón Estudio: Historia Clínica (Reproductiva) Examen físico Análisis de semen Pruebas adicionales de semen y esperma Estudio genético Tratamiento adecuado de TRA Tratar patología subyacente Unificar criterios de Laboratorio Adecuado control interno/externo Colaboración Laboratorio - Urólogo - Endocrinólogo XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 52

53 Gracias XIV Jornada Interhospitalaria de Laboratorio Clínico 53