MONITOREO HEMODINÁMICO

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1 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES HOSPITAL UYAPAR -POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA PEDIÁTRICA PUERTO ORDAZ, ESTADO BOLÍVAR, VENEZUELA MONITOREO HEMODINÁMICO EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINOS DE SEMANAS EN ESTADO DE SHOCK INGRESADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS (UCIPED) DEL IVSS, HOSPITAL UYAPAR PUERTO ORDÁZ, ESTADO BOLÍVAR, OCTUBRE MAYO ASESOR: DRA. ELOINA RODRÍGUEZ TRABAJO FINAL DE GRADO PRESENTADO POR: DRA. DELIANA ELIZABETH GÓMEZ GÓMEZ. COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE SUBESPECIALISTA EN MEDICINA CRÍTICA. PUERTO ORDÁZ, OCTUBRE DE 2013

2 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos UCIPED Hospital Docente Asistencial Uyapar Postgrado de Medicina Crítica Pediátrica Hoja De Evaluación De Tesis Grado TITULO TESIS: Monitoreo hemodinámico en recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar Octubre Mayo Autor: Dra. Deliana Gómez Tutor: Dra. Eloina Rodríguez Jurado: Dr. Pedro Macías Jurado: Dr. Orlando Rivilla Nota: 20 (Veinte) puntos Puerto Ordaz, 21 de Octubre de 2013.

3 DEDICATORIA A mis padres por la educación impartida en el logro de esta meta. A todas aquellas personas que hicieron posible este sueño. Dra. Deliana Gómez.

4 AGRADECIMIENTO Presento mi formal agradecimiento a todo aquel personal vinculado y ajeno a la salud que proporcionaron los instrumentos necesarios y brindaron su apoyo incondicional para la elaboración del arduo trabajo de investigación, recolección de datos e informaciones que permitieron conformar el contenido bibliográfico y estadístico del presente trabajo. Agradezco a mis asesores Dra. Eloina Rodríguez y Dr. Orlando Rivilla que constituyen pilares indispensables para el alcance de los objetivos propuestos, quienes a pesar de múltiples ocupaciones y compromisos han comprendido todas las inquietudes, haciéndome orientaciones y motivándome para la realización del presente trabajo.

5 RESUMEN Monitoreo hemodinámico en recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar Octubre Mayo Autor: Dra. Deliana Gómez. El recién nacido pretérmino se ve sometido a un proceso de transición entre el patrón circulatorio fetal al neonatal. Este proceso conlleva importantes cambios hemodinámicos intensos hace al recién nacido susceptible a presentar alteraciones circulatorias. El objetivo general consiste en establecer el monitoreo hemodinámico en RNPret de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar durante Octubre Mayo 2013, los cuales son la causa más común de ingresos. Se evidencia del total de pacientes ingresados 107, el grupo etario con mayor proporción (p < 0,001) son recién nacidos pretérminos que representan 39 (36,44%). El total de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock estudiados fue representado por 22 pacientes de los cuales 15 (68,18%) son de sexo masculino y 7 (31,82%) son femeninos. La mayoría se encontraron en estado de shock descompensado 12 (55,54%), ameritando apoyo inotrópico en todos los casos. El monitoreo hemodinámico del recién nacido pretérmino en estado de shock se realiza de forma básica ya que no contamos con tecnología avanzada. Es necesaria la creación de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) para el mejor manejo de los recién nacidos pretérminos en estado de shock. Palabras Claves: Recién nacido, Hemodinamia, Shock.

6 ÍNDICE Página DEDICATORIA.. iii AGRADECIMIENTO iv RESUMEN... v INTRODUCCIÓN 1 CAPÍTULO I. EL PROBLEMA Planteamiento del problema Objetivos de la investigación Objetivo general Objetivo específico Justificación de la investigación 5 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Fundamentos teóricos Definición de términos básicos. 22 CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO Tipo de investigación Diseño de la investigación Flujograma de actividades Recopilación de la información Generación de una base de datos Cálculo de la incidencia de recién nacidos Evaluar el monitoreo hemodinámico.. 28

7 Página Precisar diagnóstico y tratamiento oportuno Causas que prolonguen el tiempo de hospitalización Conclusiones y Recomendaciones Elaboración de un informe final Población de la Investigación Muestra de la investigación Técnica e instrumento de recolección de datos Técnica de recolección de datos Observación directa Revisión documental Instrumentos de recolección de datos. 32 CAPÍTULO IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Presentación de los resultados Análisis de los resultados Cálculo de la incidencia Resultados Discusión CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones Recomendaciones.. 68 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.. 69 ANEXOS 80

8 LISTA DE TABLAS Página 1. Edad y Sexo de Pacientes ingresados a la UCIPED Motivo de Ingreso de Pacientes a la UCIPED Distribución por Peso al Nacer y Sexo Distribución por Edad Gestacional y Sexo Distribución por Estado de Shock y Sexo Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Compensado Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Descompensado Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Descompensado con doble apoyo inotrópico Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Irreversible Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Descompensado con Recaída Distribución por Estado de Shock y Horas de vida al ingreso Distribución por Estado de Shock y Cardiopatías Congénitas 57

9 LISTA DE GRÁFICOS Página 1. Edad y Sexo de Pacientes ingresados a la UCIPED Motivo de Ingreso de Pacientes a la UCIPED Distribución por Peso al Nacer y Sexo Distribución por Edad Gestacional y Sexo Distribución por Estado de Shock y Sexo Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Compensado Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Descompensado Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Descompensado con doble apoyo inotrópico Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Irreversible Distribución por Parámetros Hemodinámicos y Días de Hospitalización en Shock Descompensado con Recaída Distribución por Estado de Shock y Horas de vida al ingreso Distribución por Estado de Shock y Cardiopatías Congénitas 58

10 INTRODUCCIÓN El monitoreo hemodinámico del recién nacido pretérmino en situación de shock consiste en el conocimiento detallado del deterioro, inestabilidad y variabilidad de sus funciones vitales. Es imprescindible disponer de una información continua, en tiempo real, que nos indique, no solamente cuál es el estado hemodinámico de recién nacidos pretérminos en un momento determinado, sino también cómo se está produciendo la evolución tras la terapéutica que estemos realizando 1. En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar de Puerto Ordáz, por ser un centro de referencia, se atienden anualmente más de 200 pacientes pediátricos en situaciones de shock de los cuales casi el 65% corresponden a recién nacidos críticos a términos y pretérminos 2. Debido a la demanda aumentada de dichos pacientes hacemos énfasis en la importancia de contar con un monitoreo hemodinámico básico que se irá incrementando en función del grado de inestabilidad de sus funciones vitales. El recién nacido pretérmino en estado de shock debe recibir un monitoreo hemodinámico estricto y continuo donde podamos reconocer el estado fisiopatológico agudo y complejo de disfunción circulatoria que lleva a una falla del organismo en aportar suficiente flujo sanguíneo y con ello cantidades disminuidas de oxígeno y nutrientes para satisfacer los requerimientos de los tejidos lo cual condiciona un daño tisular 3. El manejo adecuado del monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos en shock es una medida indispensable para mejorar la calidad de vida del paciente para ello debemos contar con tecnología avanzada necesarios para monitorizar todos los signos vitales del recién nacido, así como de personal

11 especializado en la atención del neonato crítico. Todo recién nacido ingresado en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos debe contar con una monitorización básica y avanzada para el manejo adecuado de su cuadro clínico 4. Considerándose pretérmino todo niño nacido antes de las 37 semanas de gestación, cuyos nacimientos tienen una alta incidencia en nuestro hospital ocupando gran parte de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) demandando el mayor cuidado y esfuerzo del personal de médicos y enfermeras. La sobrevida del recién nacido pretérmino en situaciones de shock ha ido aumentando con el paso de los años debido a todas las medidas implementadas en el monitoreo hemodinámico de las funciones vitales del paciente, además favoreciendo su desarrollo físico y emocional manteniéndolos en un ambiente lo más parecido al útero materno, evitando situaciones de estrés, alteraciones en sus signos vitales, termorregulación alterada, aumentos del consumo de oxígeno 5. El monitoreo hemodinámico del recién nacido pretérmino en situaciones de shock en unidades de cuidado intensivo es sin duda indispensable para el manejo racional de estos pacientes. Actualmente se cuenta con una gama amplia de parámetros hemodinámicos, cada uno de los cuales tiene un grado diferente de confiabilidad puesto que ellos varían influidos por múltiples factores como son el estado de volemia, resistencias vasculares, contractibilidad cardíaca, distensibilidad cardíaca, respuestas hormonales y mucho más, que deben tenerse en cuenta para interpretar adecuadamente dichos parámetros y por ende tomar decisiones terapéuticas también adecuadas 6. Es por ello la realización del presente estudio que nos permite establecer el monitoreo hemodinámico en recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar durante Octubre Mayo 2013.

12 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema A nivel mundial recién nacidos pretérminos en situaciones de shock están siendo salvados debido a los avances tecnológicos en cuanto al monitoreo hemodinámico que se está llevando a cabo en las unidades de cuidados intensivos neonatales y pediátricos. La morbimortalidad de recién nacidos pretérminos en situaciones de shock ha venido disminuyendo gracias a los avances tecnológicos disponibles a nivel mundial incluyendo Latinoamérica y entre ellos Venezuela debido a la incorporación de nuevas tecnologías las cuales proporcionan un manejo diagnóstico y terapéutico específico con monitorización continua en beneficio del paciente, reduciendo las estancias e incluso los ingresos a las unidades de cuidados intensivos. La Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar de Puerto Ordáz, Estado Bolívar es una unidad polivalente donde 65% de los pacientes corresponden a recién nacidos pretérminos en situaciones de shock cuyo monitoreo hemodinámico se inicia desde el momento que ingresa a la unidad y se incrementa de acuerdo al grado de inestabilidad de sus funciones vitales. Surge la necesidad de elaborar la presente investigación con el fin de ampliar el monitoreo hemodinámico básico a uno más avanzado en recién nacidos pretérminos en shock que incluya evaluación cardiovascular y equipos tecnológicos donde podamos reconocer en tiempo real el estado del paciente y disponer de criterios más adecuados para la elección del tratamiento más conveniente con la finalidad de orientar al intensivista y neonatólogo sobre el momento en el que es estado de shock se encuentre controlado.

13 1.2 Objetivos de la investigación Objetivo general Establecer el monitoreo hemodinámico en recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar durante Octubre Mayo Objetivos específicos 1. Calcular la incidencia de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock según edad gestacional y sexo ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) a través de monitoreo hemodinámico diario. 2. Evaluar el monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) según historia hemodinámica del paciente. 3. Precisar diagnóstico y tratamiento oportuno según cambios hemodinámicos en recién pretérminos de semanas en situaciones de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) según evaluación diaria del paciente. 4. Identificar las causas que prolonguen el tiempo de hospitalización de recién nacidos pretérminos de semanas en situaciones de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) según valoración continua del paciente.

14 1.3 Justificación de la Investigación Con el paso de los años el número de recién nacidos pretérminos en situaciones de shock se ha ido incrementando y es la causa más común de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar, por ser una unidad polivalente, permitiendo de esta manera la capacitación del personal médico y enfermeras así como el equipo tecnológico para la atención de dicho paciente en estado crítico, impartiendo herramientas necesarias para el monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos y así permitir el mayor control de sus funciones vitales. El ingreso de recién nacidos pretérminos en estado de shock es cada vez mayor debido a la inmadurez y a la transición de su sistema cardiocirculatorio, por ello es indispensable establecer un monitoreo hemodinámico durante la evolución de su cuadro clínico. Sin embargo no hay estudios, en nuestra unidad, que permitan conocer el monitoreo hemodinámico continuo como base fundamental para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Es necesaria la realización de la presente investigación para poder crear pautas en el manejo de estos pacientes y así intervenir precozmente en la recuperación de sus funciones vitales, que sirva como inicio para la realización de estudios posteriores.

15 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes de la Investigación La historia de la hemodinamia tiene sus comienzos en el siglo XIX con el advenimiento de la angioplastia y colocación de stents, constituyendo una especialidad pujante y en constante crecimiento. Se trata de una subespecialidad de la cardiología actualmente llamada Cardioangiología Intervensionista y que comprende diferentes procedimientos que se llevan a cabo tanto con fines diagnósticos como terapéuticos que son aplicados no solo a la patología cardiovascular sino que brindan ayuda a muchas de las especialidades médicas y quirúrgicas 7. El comienzo de la hemodinámica se remonta a 1844, cuando Claude Bernard introdujo catéteres en vena y arteria yugulares del caballo y los avanzó hasta ventrículos derecho e izquierdo respectivamente. Werner Forssmann en 1929 se autointrodujo por disección de vena braquial derecha un catéter y por vía retrógrada llegó hasta arterias pulmonares. En 1949, Hellens y colaboradores tomaron por primera vez las presiones de capilar pulmonar en vez de la presión venosa central en vena yugular. La importancia de la presión en capilar pulmonar, equivalente a la presión media de aurícula izquierda sigue siendo de gran utilidad en la Sala de Hemodinámica para obtener las presiones y resistencias pulmonares. La técnica de punción percutánea de arteria femoral fue realizada por Seldinger en 1953 y es la que utilizamos rutinariamente en los cateterismos izquierdos, fundamentalmente en la coronariografía 8. Llamamos hemodinamia a aquella parte de la biofísica que se encarga del estudio de la dinámica de la sangre en el interior de los vasos sanguíneos así como

16 también la mecánica del corazón propiamente dicha mediante la introducción de catéteres guiados por fluoroscopía y con adquisición de imágenes permanentes, nos permite estudiar las patologías congénitas o adquiridas del árbol vascular, y eventualmente también tratarlas, por esto actualmente existen equipos de hemodinamia de alta tecnología, cuyas imágenes dinámicas obtenidas son procesadas y digitalizadas por un sistema de cómputos, obteniendo así de forma más claras y nítidas imágenes y parámetros que nos permiten diagnosticar y tratar enfermedades cardiovasculares, además permitiendo a los pacientes ser tratados con menores riesgos y minimizando su estadía hospitalaria 9. El recién nacido en situaciones de shock se encuentra a menudo en un ambiente clínico y fisiológico cambiante. La selección e interpretación de los parámetros a monitorizar, son de utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clínico de la condición del paciente, basado en los elementos de la historia clínica, examen físico y otros auxiliares diagnósticos. La monitorización hemodinámica incluye tanto técnicas no invasivas como invasivas, que van desde la medición manual del pulso y presión arterial, hasta la medición del Gasto Cardíaco y de las presiones intracardíacas mediante cateterizaciones 10. La incidencia de shock séptico neonatal en el mundo desarrollado se encuentra entre 0,6% y el 1,2% de todos los nacidos vivos, pero en países en desarrollo puede alcanzar entre el 20 y el 40% de todos los nacidos vivos. Esta patología representa un desafío para los servicios de neonatología de todo el mundo; es imprescindible un diagnostico precoz, específico, y un tratamiento adecuado que nos permita reducir los índices de morbimortalidad 11. El manejo del recién nacido pretérmino es un desafío a nivel mundial. Además, la provisión de cuidados intensivos para prematuros representa una enorme carga económica para los sistemas de salud. Gracias a los avances en la tecnología y

17 la implementación de conductas agresivas y la utilización de cuidados intensivos neonatales oportunos, los países industrializados han logrado disminuir las cifras de mortalidad neonatal y reducir el rango de edad gestacional en la cual el recién nacido tiene 50% de probabilidad de sobrevivir. En estados Unidos, unidades de cuidados intensivos neonatales reportan el nivel de sobrevida de recién nacidos pretérminos en estado de shock ha ido aumentando en 41 a 48%. En Suramérica centros miembros del Neocosur (neonatología del cono sur que incluye Argentina, Uruguay, Chile y Perú) reportan un nivel de sobrevida del 20% incluyendo recién nacidos pretérminos de 26 semanas de gestación 12. En Venezuela el fallecimiento de un número elevado de neonatos en el Hospital Central de Maracay en Febrero de 2012, despertó el debate sobre la situación epidemiológica de la mortalidad neonatal y se presentó un reclamo importante para el mejoramiento de unidades de cuidados intensivos neonatales como una necesidad para aplicar medidas de atención destinadas a reducir factores de riesgo de mortalidad neonatal. Sin embargo la tasa de mortalidad neonatal ha ido en descenso según registro sanitario del año 2006 por parte de Ministerio del Poder Popular Para la Salud Fundamentos Teóricos Muchos recién nacidos requieren soporte cardiocirculatorio en los primeros días de vida, las razones de su indicación parecen estar más en la práctica de cada centro asistencial que en las características del recién nacido. Así, algunos neonatológos tratan al recién nacido en función de las cifras de tensión arterial, en tanto otros esperan a la presentación de hallazgos clínicos que nos ratifiquen la hipotensión. La principal peculiaridad del recién nacido prematuro es su nacimiento antes de que el desarrollo del sistema cardiovascular este completo. A nivel subcelular el miocardio del recién nacido prematuro difiere del miocardio del recién

18 nacido a término, fundamentalmente porque en aquel el retículo sarcoplásmico está ausente y el sistema de miofibrillas y túbulos esta menos desarrollado, además la inervación simpática esta disminuida. A pesar de todo ello el miocardio del prematuro opera con un alto nivel funcional, aunque con poca capacidad contráctil de reserva. Por tanto existe una respuesta limitada a drogas y a cambios en las condiciones de carga, con una elevada sensibilidad a los aumentos de postcarga 14. La unidad contráctil del corazón es el sarcómero, el cual tiene unas propiedades que son muy importantes como son excitabilidad, automatismo, dromotrospimo, inotropismo y lusinotropismo. La contractilidad no es más que la unión y separación entre la miosina que actúa sobre los filamentos de la actina por intermedio de la hidrolisis por acción enzimática. Se expresa como la fuerza de contracción generada por el músculo cardíaco independientemente de la precarga y la postcarga. Los factores que influyen en la función contráctil son el riego coronario y suministro de oxígeno, concentración de calcio intracelular, acidosis y alcalosis, trastornos hidroelectrolíticos, shock, sepsis, hipoglicemia y catecolaminas. Con el ecocardiograma se puede tener una apreciación cualitativa de la actividad contráctil global de los ventrículos y sus paredes a través de la determinación de fracción de eyección y acortamiento 15. En el recién nacido pretérmino, para tener una idea de cómo es el comportamiento de la contractilidad en el tiempo y el efecto que tiene posterior al nacimiento debemos conocer cómo es la circulación fetal, la cual es muy distinta a la del adulto y se caracteriza, entre otros hechos, por la presencia de diversos shunts arteriales y arteriovenosos fundamentales para la vida intrauterina y desaparecen en la vida postnatal. Durante la etapa intrauterina, el feto presenta un patrón circulatorio en paralelo y esto justifica el hecho de que existan tres orificios, ductus venoso, ductus arterioso, y el foramen oval que son los que marcan este patrón circulatorio 16.

19 La circulación fetal es en paralelo porque los volúmenes que manejan ambos ventrículos son desiguales y son los que contribuyen al gasto cardíaco fetal total que en el feto se conoce con el nombre de Gasto Ventricular Combinado. Además no hay diferencia entre las presiones de ambos ventrículos, ni entre las arterias pulmonares y la aorta, por ello el flujo por los diferentes órganos, está determinado por las resistencias vasculares. El flujo sanguíneo irriga mayores concentraciones de oxígeno al cerebro y corazón, mientras que menores concentraciones de oxígeno a nivel pulmonar lo que mantiene resistencias vasculares pulmonares aumentadas con PaO 2 25 mmhg 17. Posterior al nacimiento se igualan los volúmenes a nivel de los ventrículos, se cierran los ductos arteriovenosos, foramen oval, se oxigenan los pulmones y disminuyen las resistencias vasculares pulmonares se inicia la circulación sanguínea en serie 18. La transición normal de la circulación fetal a la postnatal o adulta está caracterizada por un aumento en la concentración de oxígeno a nivel pulmonar con una rápida disminución de las resistencias vasculares pulmonares y aumento de las resistencias vasculares sistémicas con el cierre del flujo arterial al pinzar el cordón umbilical. Estos cambios hemodinámicos causan el cierre funcional del foramen oval y de manera simultánea al aumento del contenido del oxígeno arterial resulta en la constricción del ductus arterioso. Estos eventos producen la separación de la circulación pulmonar y sistémica de circuitos en paralelo a circuitos en serie. Sin embargo si durante este proceso se produce persistencia de ductus arterioso, y foramen oval permeable, se mantienen una reversión al patrón fetal, las resistencias vasculares pulmonares permanecen más altas que las resistencias vasculares sistémicas, lo que condiciona un severo compromiso de la circulación pulmonar, aumento de las postcargas ventriculares derechas y de la demanda de oxígeno con disminución del aporte de oxígeno a nivel cardiovascular lo que permite que recién nacido se encuentre en estado de shock 19.

20 La inestabilidad hemodinámica del recién nacido pretérmino en estado de shock es de difícil manejo. Todo niño que no llore ni respire al nacer sus pulmones no se oxigenan adecuadamente, no exista cierre de ductus arterioso, sus resistencias vasculares pulmonares permanecerán aumentadas por lo tanto su circulación será transicional. Al pinzar el cordón umbilical se incrementa la presión sanguínea sistémica. El incremento del oxígeno y distensión de los pulmones conlleva a vasodilatación pulmonar, la sangre que previamente se desviaba a la aorta descendente posteriormente fluye hacia los pulmones, se invierten las presiones del lado izquierdo que en la etapa intrauterina era menor, pasa a ser una presión mayor y por eso desde el punto de vista estructural se cierra el foramen oval. El ventrículo izquierdo va a manejar más presiones que el derecho. A medida que pase el tiempo el ventrículo derecho se va adelgazando para ser una cámara de volumen y el izquierdo se va hipertrofiando para ser una cámara de presión 20. Las resistencias vasculares pulmonares disminuyen progresivamente después del nacimiento y al final del primer año de vida alcanza los valores del adulto. El pulmón pasa a ser una zona de alto volumen y bajas presiones. El corazón va a ir evolucionando de forma progresiva hasta estabilizarse hemodinámicamente. El corazón del recién nacido tiene un peso aproximado de 25 gr y sólo el 30% de su fibra muscular es contráctil es por ello que su frecuencia cardíaca es más alta en comparación a la del niño y el adulto, por otra parte las reservas cardíacas son menores, presentan baja distensibilidad ventricular, cardiomiocito inmaduro y reducida inervación simpática 21. Un elemento fundamental para evaluar y comprender la función cardiovascular es a través de la determinación de parámetros hemodinámicos. En clínica se puede determinar directamente las presiones de las cavidades cardíacas, el contenido arterial de oxígeno y el gasto cardíaco. La presión intracardíaca es la presión ejercida por la sangres contra la pared de las cavidades cardíacas y es el

21 resultado de varios factores: gasto cardíaco, resistencias vasculares sistémicas, distensibilidad de vasos y ventrículos, compliance ventricular, fuerza de contracción ventricular y la volemia. Dentro de los parámetros hemodinámicos que podemos medir tenemos: gasto cardíaco, índice cardíaco, fracción de eyección, presión arterial, presión capilar pulmonar, presión arterial pulmonar, presión venosa central, resistencias vasculares sistémicas, saturación venosa mixta, consumo y deuda de oxígeno 22. El gasto cardíaco es el volumen de sangre eyectado por el corazón en un minuto y está determinado por el volumen sistólico por la frecuencia cardíaca. El volumen sistólico está determinado por la precarga, contractilidad y postcarga. La precarga es el volumen ventricular al final de la diástole y depende de dos factores fundamentales: la volemia y la compliance ventricular. La contractilidad se expresa como la fuerza de contracción generada por el músculo cardíaco independientemente de la precarga y la postcarga, influyen los siguientes factores: riego coronario, suministro de oxígeno, concentración de calcio intracelular, acidosis, alcalosis, trastornos hidroelectrolíticos, hipoglicemia y sepsis. La postcarga es la resistencia a la eyección ventricular y está determinada por las resistencias vasculares sistémicas y compliance arterial 23. Estas variables están relacionadas entre sí, y la alteración aguda de alguna de ellas da lugar a la puesta en marcha de una serie de mecanismos compensadores y de adaptación, con el objetivo de mantener un gasto cardíaco normal. En el recién nacido cualquier causa que disminuya el volumen sistólico primer mecanismo compensatorio que se manifiesta es la taquicardia que podrá mejorar la tensión arterial durante unos minutos, pero que volverá a caer si la función miocárdica o el volumen manejado no son los adecuados y como segundo mecanismo aumentan las resistencias vasculares sistémicas para mantener las presiones arteriales, por lo tanto la hipotensión es un signo tardío de shock 24.

22 El recién nacido pretérmino, tras su nacimiento, tiene que hacer frente a una serie de problemas adaptativos de la circulación transicional que incluyen el incremento de las resistencias vasculares sistémicas, cortocircuitos intra y extracardíacos y la presencia de un miocardio inmaduro. Este estrés inmediato postnatal puede verse incrementado en presencia de shock, asfixia, sepsis, insuficiencia respiratoria, entre otros. El sistema cardiovascular neonatal tiene una serie de peculiaridades que hacen que la extrapolación de datos del adulto o de niños mayores sea inadecuada. El miocardio del recién nacido pretérmino carece de retículo sarcoplásmico y el sistema de túbulos t es inexistente o muy pobre, las miofibrillas son más cortas y redondas y están mal organizadas, la proporción de tejido fibroso no contráctil es elevada. Además, el sistema de adrenoreceptores no presenta un desarrollo completo hasta finales del tercer trimestre. Precisamente son estos los principales determinantes del fracaso en la adaptación hemodinámica precoz, y de allí el uso tan difundido de los vasopresores e inotrópicos para su tratamiento 25. Se define shock en el recién nacido como la imposibilidad del sistema circulatorio para suministrar a los tejidos la cantidad necesaria de oxígeno y nutrientes, y para eliminar del organismo los productos tóxicos del metabolismo asociados a presiones arteriales más de dos desviaciones estándar por debajo de los valores normales para el peso y la edad. El estado de shock en el recién nacido tiene múltiples causas que van desde el período perinatal, como el producido por un abrupto de placenta con el consecuente shock hipovolémico de alta mortalidad, hasta el período postnatal con el shock séptico. Lo más importante en esta patología es poder hacer una correlación clínica con el fin de identificar los pacientes de riesgo, reconocer las características clínicas del shock y la causa desencadenante. Se debe determinar la severidad del shock e instituir tempranamente un programa adecuado de tratamiento 26.

23 El concepto de shock es fisiológico y se basa en una serie compleja de acontecimientos clínicos que tiene lugar cuando hay un inadecuado o insuficiente transporte de oxígeno a las células para mantener su consumo y como consecuencia se desarrolla disfunción y muerte celular. En el recién nacido pretérmino en estado de shock se producen cambios en su organismo que se unen a la inmadurez de los diferentes sistemas que pueden hacer fracasar con más facilidad el establecimiento de los mecanismos utilizados para compensar el shock 27. Como se dijo anteriormente, la transición de la circulación fetal a la neonatal se asocia con modificaciones circulatorias al transferir el intercambio gaseoso de la placenta a los pulmones. El flujo sanguíneo pulmonar se eleva rápidamente, desaparece el flujo sanguíneo umbilical-placentario y comienzan a cerrarse los sitios de shunt fetales, por lo cual inmediatamente se produce un aumento del gasto cardíaco que se empareja entre ambos ventrículos haciendo que las circulaciones funcionen en serie y ya no en paralelo. Tanto el gasto ventricular derecho como el izquierdo se elevan significativamente hasta los 350 ml/kg/min y comienza a disminuir hacia la sexta semana de vida hasta alcanzar aproximadamente unos 150 ml/kg/min. De la misma manera, el neonato aumenta el consumo de O 2 de 8 a 15 ml/kg/min y luego acompaña el descenso del gasto cardíaco hasta 10 ml/kg/min 28. El ventrículo izquierdo fetal tiene una aparente disminución de la capacidad de aumentar el trabajo sistólico y el gasto cardíaco en respuesta a un incremento de las demandas. El miocardio del ventrículo izquierdo funciona al máximo de sus posibilidades con excelente contractilidad, sin embargo se cree que la reserva miocárdica está limitada. Cuando el gasto cardíaco en reposo disminuye con el correr de los días, aumenta la reserva miocárdica. El miocardio neonatal tiene la capacidad de elevar el gasto cardíaco con sobrecargas de volumen (a diferencia del feto) y quizá por el desarrollo morfológico de los betarreceptores su bloqueo no logra deprimirlo mucho en reposo. Por otro lado, las hormonas tiroideas (TSH, T3 y T4), aumentan

24 significativamente en las primeras 24 horas después del nacimiento y se considera que esto podría ser responsable del aumento en el gasto cardíaco y el consumo de oxígeno 29. En el neonato pretérmino, a diferencia del niño de término, tiene ausencia o disminución de la musculatura lisa en las arteriolas pulmonares, por lo que la caída de las presiones se hace brusca desde el nacimiento aun ante la hipoxia, la acidosis y la retención de CO 2. El 98% de los neonatos prematuros reciben algún tratamiento de soporte de presión sanguínea en algún momento del ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales. Si bien los parámetros de shock están bien definidos, los parámetros para definir hipotensión no son universalmente aceptados 30. El recién nacido pretérmino compensa y controla los gradientes de presión de la vasculatura a través de la liberación de hormonas que actúan sobre la contractilidad miocárdica o sobre la musculatura lisa de los vasos. Estas hormonas, producidas por las glándulas suprarrenales, también denominadas, catecolaminas son la dopamina, la epinefrina (adrenalina) y la norepinefrina (noradrenalina). Las glándulas adrenales liberan estas catecolaminas al sistema circulatorio y actúan sobre alguno de los cuatro receptores (α1, α2, β1, β2). Al estimularlos producen cambios clínicos en el paciente: vasoconstricción de las arterias coronarias, vasoconstricción periférica, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la contractilidad, vasodilatación periférica, entre otros 31. Definir normotensión en el recién nacido prematuro es difícil. El rango fisiológico normal de presión arterial es aquel que asegura adecuada perfusión a órganos vitales. La presión arterial depende de la edad gestacional, del peso al nacer, de la edad postnatal, de los fármacos o tóxicos maternos y de la vía del parto, entre otros. La presión arterial es directamente proporcional al peso al nacer y a la edad gestacional. La edad gestacional explica en mayor medida la variabilidad de la presión arterial media (PAM) observada en las primeras 24 horas de vida en recién nacidos pretérminos, con un incremento de 1,4 mmhg por cada semana de edad gestacional. En cambio, el peso al nacer explica en

25 mayor medida la variabilidad observada entre las 24 a 72 horas de vida, con un incremento de 1 mmhg por cada 100 gramos de peso adicional 32. El 75% de los prematuros con hipotensión presentan GC normal o elevado con baja RVS. El resto presenta bajo GC con aumento de la RVS. La PA en prematuros es más dependiente de la RVS que de la volemia o la contractilidad miocárdica. La hipoperfusión es frecuente en el primer día de vida; y puede ocurrir en un 20% de los RN. Los altos niveles de cortisol y catecolaminas postnacimiento mantienen la RVS elevada, y el miocardio inmaduro puede ser incapaz de mantener la perfusión adecuada de los órganos contra esta postcarga. Dadas las limitaciones de la PA como parámetro de valoración hemodinámica, en todo RN con PA pretérmino se debe evaluar en forma individual su estado hemodinámico: perfusión periférica, llenado capilar, gradiente de temperatura, función miocárdica y presencia de ductus por ecocardiografía, y si se pudiera, el flujo de vena cava superior (VCS) y tal vez el lactato sérico, antes de decidir inicio de tratamiento 33. El shock es un síndrome resultante de hipoperfusión e hipoxia tisular sistémicas caracterizado por un flujo sanguíneo inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas tisulares de oxígeno. La existencia de shock depende del flujo sanguíneo sistémico, del contenido de oxígeno de la sangre y de las demandas de oxígeno. El estado de shock puede ser evaluado usando variables hemodinámicas. El flujo varía directamente con la presión de perfusión e inversamente con la resistencia. Q= dp/r (Q = Flujo; dp = diferencia de presión; R = resistencia). Para todo el organismo, esto es: GC = (TAM-PVC)/RVS. Este principio rige para la perfusión de los distintos órganos. Algunos órganos poseen una autorregulación vasomotora que les permite mantener un adecuado flujo en estados de hipotensión, pero dicha autorregulación varía con la edad gestacional y el estado clínico (salud/enfermedad) del RN. El shock ocurre cuando el GC o la RVS son anormales. El GC depende del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. El volumen sistólico depende de la contractilidad, precarga y postcarga. El shock puede estar compensado, descompensado o ser irreversible 34.

26 La fase compensatoria o también llamada independiente Se define como la fase durante la que el consumo celular de O 2 no está limitado por el transporte. En ella los descensos del transporte de O 2 traducen en incrementos de la extracción periférica de oxígeno para compensar este descenso en el transporte. El shock descompensado o fase dependiente: Cuando se alcanza el límite en la extracción de O 2, los descensos del transporte no se acompañan ya de descensos de la saturación venosa mixta. En esta fase el consumo de O 2 depende del transporte O 2. El valor de transporte de O 2 que separa ambas fases es conocido como punto crítico de transporte de O 2. Shock irreversible está definido por la imposibilidad de recuperar la función celular aún tras adecuar de nuevo el transporte de oxígeno 27. Posterior a una agresión el organismo pone en marcha una serie de mecanismos compensatorios para mantener una oxigenación tisular adecuada en todos los tejidos (aumento de la extracción de oxígeno y del gasto cardíaco, movilización de sangre y líquidos para mantener la volemia, desplazamiento a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina). Cuando se agotan estos mecanismos, aparece deuda de oxígeno, pero no de modo generalizado 35. El organismo responde provocando una redistribución del flujo sanguíneo encaminada a preservar la función de órganos nobles como cerebro, corazón a expensas de disminuir la perfusión de órganos no vitales como la piel, tejido Esplácnico, comprometiendo el metabolismo aeróbico en estos tejidos y generando, por tanto, deuda de oxígeno concentrada o incluso confinada en el territorio esplácnico. A esta situación clínica (que puede durar minutos, horas o días) se le denomina fase de shock compensado u oculto, ya que suele pasar inadvertida para el clínico, al ser difícilmente detectada a través de los parámetros clínicos hemodinámicos (TA, FC, GC, perfusión periférica, diuresis) y de oxigenación global (DO 2, VO 2 ). Si sigue disminuyendo el aporte de oxígeno a los tejidos, el cuadro

27 evolucionará hacia el shock descompensado con aparición de hipotensión, taquicardia, vasoconstricción periférica, acidosis sistémica y oliguria 1. Los síntomas clínicos más frecuentes en el recién nacido están determinados según la fase de shock en la cual se encuentre el paciente. En shock compensado los signos clínicos se deben a la presencia de los mecanismos de compensación por el descenso del transporte de oxígeno. En la monitorización es evidente en este momento un incremento de la frecuencia cardiaca, la tensión arterial suele estar mantenida aun cuando son evidentes signos de mala perfusión periférica que en el recién nacido son habituales como la frialdad de extremidades, el relleno capilar lento y el gradiente térmico con cianosis periférica. En shock descompensado son evidentes los signos de hipoxia celular. Los mecanismos de compensación no son capaces de mantener la oxigenación celular y el shock es evidente. En esta fase la tensión arterial puede estar mantenida o no en función de la causa desencadenante y el grado de deterioro. El recién nacido puede mantener la presión de perfusión a base de aumentar la resistencia vascular sistémica, también es habitual que la resistencia vascular pulmonar se eleve, sobre todo si la causa es una infección. En el shock irreversible hay una incapacidad de recuperar la función celular 36. Por otra parte e shock séptico ha sido estudiado como una entidad aparte que puede comprender componentes de shock Hipovolémico (hipovolemia absoluta por pérdida de líquidos al exterior, hipovolemia relativa por fuga capilar, vasodilatación y disminución del llenado de las cavidades cardíacas), Obstructivo (incremento de las resistencias vasculares pulmonares y vasoconstricción periférica), Cardiogénico (alteraciones de la contractilidad y dilatación ventricular), Distributivo (hipoperfusión a pesar del incremento del gasto cardíaco, reducción del flujo esplácnico a nivel macrovascular y cortocircuitos en la microcirculación) y Citotóxico (incapacidad de las células para utilizar el oxígeno independientemente del suministro. El shock también puede clasificarse en hipodinámico con gasto cardíaco (GC) bajo, índice de

28 resistencias vasculares sistémicas (RVS) alto, diferencia arteriovenosa de oxígeno (Da-vO 2 ) mayor de 5, tasa de extracción de oxígeno (EO 2 %) aumentada 37. El recién nacido se ve sometido a un proceso de transición entre el patrón circulatorio fetal y el característico de la vida postnatal. Este proceso que se prepara durante la vida fetal y que se manifiesta en el momento del nacimiento conlleva importantes cambios hemodinámicos intensos en los territorios pulmonar y sistémico y hace al recién nacido particularmente susceptible a presentar alteraciones circulatorias. En el recién nacido pretérmino críticamente enfermo son muy frecuentes las alteraciones hemodinámicas. El mantenimiento de la presión arterial depende del volumen intravascular, del gasto cardíaco y del tono vasomotor. Se asume que en el recién nacido el shock cardiovascular se debe generalmente a la depleción de volumen intravascular y a la disfunción miocárdica secundaria a la hipoxia. Es por ello que aunque el tratamiento de la hipotensión viene determinado por la causa etiológica que se sospecha, habitualmente se inicia produciendo una expansión de volumen, seguida, cuando resulta necesario, de la administración de agentes inotrópicos y vasoactivos 38. El recién nacido pretérmino durante el proceso adaptativo de su circulación transicional que incluyen el incremento de la resistencia vascular sistémica, los cortocircuitos intra y extra cardíacos y la presencia de un miocardio inmaduro, es muy extendida la práctica de proporcionar soporte vasopresor en las primeras horas de vida. De hecho, en la mayoría de las ocasiones la decisión de iniciar un soporte vasopresor se establece esencialmente en base a la presencia de tensiones arteriales bajas en las primeras horas de vida 39. El objetivo fundamental para la estabilización hemodinámica del recién nacido pretérmino en estado de shock es restaurar la perfusión tisular y normalizar el metabolismo celular. En las primeras horas de vida el objetivo fundamental es

29 garantizar un adecuado flujo sanguíneo y oxígeno a los tejidos principalmente a los órganos nobles corazón y cerebro por lo cual se emplea el uso de vasopresores 40. El monitoreo hemodinámico del recién nacido en estado de shock es básico y debe de ser lo más completo posible incluyendo la tensión arterial en registro continuo, idealmente invasiva, las presiones de llenado del ventrículo derecho mediante un catéter en aurícula derecha o vena cava inferior. La medición de la temperatura y diuresis es importante. El tratamiento se basa en optimizar el transporte de oxígeno a los tejidos en la mejor medida posible, normalizando al máximo la concentración de hemoglobina y contenido arterial de oxígeno. Para ello es conveniente recordar que en el recién nacido los mecanismos de compensación son escasos. Posteriormente debemos mantener o incrementar el gasto cardíaco: para estabilizar la volemia utilizamos expansores de volumen con cristaloides, sangre o derivados según hemoglobina y coagulación, además de monitorizar la presión venosa central 41. Si existe aumento de las postcargas con resistencias vasculares pulmonares y sistémicas elevadas el uso de inotrópicos y vasodilatadores: dobutamina, milrinona, oxigenación alveolar correcta, si por el contrario presenta vasodilatación es necesario el uso de vasopresores: norepinefrina, dobutamina. En algunos casos de hipotensión con ausencia de respuesta al tratamiento vasopresor y muy especialmente en recién nacidos de muy bajo peso al nacer, es posible que exista cierta insuficiencia adrenal, por lo que puede ser útil asociar tratamiento con corticoides, aun cuando no hay suficiente evidencia científica para su recomendación. Igualmente en recién nacidos de muy bajo peso sigue siendo complejo cual debe de ser el objetivo en el soporte hemodinámico, ya que la dificultad en la monitorización más invasiva dificulta la toma de decisiones. Es probable que la respuesta a las drogas de soporte hemodinámico sea diferente que en el recién nacido a término 42.

30 Todo recién nacido pretérmino ingresado en UCI precisan una monitorización básica que será más o menos invasiva dependiendo del grado de gravedad e inestabilidad, en pediatría y neonatología debe potenciar la monitorización no invasiva siempre que la patología y las intervenciones terapéuticas nos lo permitan. El avance tecnológico actual está ayudando a controlar cada vez con mayor exactitud el seguimiento del niño grave de la forma menos lesiva para él. Los parámetros fisiológicos a evaluar en el recién nacido en cuanto a su monitoreo hemodinámico no invasivo son la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, la presión arterial por medio de manguito neumático, la temperatura periférica, y también se incluye actualmente la saturación de oxígeno mediante pulsioximetría. Los monitores recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente. En el caso de la FC mediante la amplificación de los potenciales eléctricos del corazón, en la FR magnificando los movimientos respiratorios del tórax, la PA y la SatO 2 dependerán de la intensidad del pulso 43. En un estudio hemodinámico es posible obtener también volúmenes, presiones, áreas, valorar la función ventricular tanto sistólica como diastólica. Todo esto lo podemos evaluar a través de Ecosonografía Doppler. Para este fin, actualmente contamos con herramientas que nos permiten además, obtener información anatómica, morfológica, fisiológica y desde luego hemodinámica. El principio básico se utiliza ultrasonido, se emiten señales de diferentes frecuencias, se recibe su rebote o su cambio de velocidad y mediante los filtros electrónicos adecuados se convierte la señal en imagen tomográfica en una, dos o tres dimensiones, si se trata del ecocardiograma, o de registros espectrales en las diversas variantes del Doppler: pulsado, continuo, codificado en color o tisular, también en sus diversas modalidades 44. Métodos sofisticados de análisis de la onda de pulso tales como Flo-Trac Vigileo, PiCCO y LiDCO permiten estimar el volumen sistólico a partir del área bajo

31 la curva de la onda de presión arterial y calcular su variabilidad con el ciclo respiratorio. Estos métodos automatizados entregan mayor comodidad y probablemente en el futuro cercano estarán incluidos en la mayoría de los monitores sin necesidad de emplear un catéter especial. Sin embargo, por ahora su uso requiere catéteres especiales de alto costo, lo cual puede no ser costo efectivo ya que el mismo tipo de información puede ser fácilmente obtenida con cualquier catéter arterial y monitor de UCI 1. La tecnología PiCCO está siendo utilizada mayormente en recién nacidos ya que permite la monitorización mínimamente invasiva de los parámetros hemodinámicos, por lo que ayuda de forma eficaz al usuario en el diagnóstico del estado general del paciente y en la elección del tratamiento adecuado. La tecnología PiCCO se basa en la termodilución transpulmonar y en el análisis del contorno de la onda de pulso. Evalúa el gasto cardíaco, volumen sistólico, frecuencia cardíaca, presión arterial, resistencias vasculares sistémicas, volumen global al final de la diástole, volumen de sangre intratorácica, variación del volumen sistólico, variación de la presión de pulso, agua pulmonar extravascular, índice de permeabilidad pulmonar vascular, fracción de eyección global, índice de función cardíaca, velocidad de aumento de la presión arterial Definición de términos básicos. Monitoreo: consiste en el conocimiento detallado del deterioro, inestabilidad y variabilidad de sus funciones vitales. Hemodinamia: es aquella parte de la biofísica que se encarga del estudio de la dinámica de la sangre en el interior de los vasos sanguíneos así como también la mecánica del corazón propiamente dicha mediante la introducción de catéteres.

32 Recién Nacido Pretérmino: todo niño nacido antes de completar las 37 semanas de gestación. Shock: desbalance entre el transporte y consumo de oxígeno a nivel tisular para satisfacer las demandas metabólicas. Gasto Cardíaco: es el volumen de sangre eyectado por el corazón en un minuto y está determinado por el volumen sistólico por la frecuencia cardíaca.

33 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 Tipo de investigación Son los diferentes pasos para llevar a cabo una investigación social y científica según Hernández, Fernández y Baptista (2005) 46. Los factores que influyen en esta investigación describen el estudio como prospectivo, descriptivo y correlacional. El estudio se apoya en una investigación de tipo descriptivo. Esta según Claret (2005) 46, se orienta a recolectar información relacionada con el estado real de las personas, objetos, situaciones o fenómenos, tal cual como se presentaron en el momento de su recolección. Describe lo que se mide sin realizar inferencias ni verificar hipótesis. En consecuencia los estudios correlaciónales según Danke (2002) 47 describe: la utilidad y el propósito principal de los estudios correlaciónales son saber cómo se puede comportar un concepto o variable conociendo el comportamiento de otras variables relacionadas. 3.2 Diseño de la investigación La estrategia concebida para alcanzar los objetivos de la investigación consideró el diseño no experimental y de campo. Según Hernández, Fernández y Baptista (2005) 46 : el diseño de la investigación no experimental, es la que se realiza sin manipular deliberadamente variables. Lo que se hace en la investigación no experimental es observar fenómenos tal y como se dan en su contexto natural, para

34 después analizarlos. No se destruye ninguna situación, sino que se observan situaciones ya existentes, no provocadas intencionalmente por el investigador. El diseño de la investigación de campo, consideró este tipo de estrategia para Hurtado. (2008) 47 aquel que se realiza mediante recolección de datos directamente de la realidad o del lugar donde se realiza el estudio mediante la aplicación de técnicas de encuestas o de observación directa. En la presente investigación se aplica el análisis de información y datos, basados en hechos ocurridos en la realidad; con el fin de establecer el monitoreo hemodinámico de los recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar; Puerto Ordaz a partir de la información obtenida durante la evaluación diaria del paciente. 3.3 Flujograma de actividades Para concretar los objetivos planteados en este trabajo, se desarrolló una metodología estructurada, con la finalidad de seguir un esquema de trabajo que permitió obtener los mejores resultados en el menor tiempo posible. La metodología empleada para llevar a cabo el presente estudio se ilustra en el flujograma de la Figura 1

35 Recopilación de la Información Generación de una Base de Datos Calcular la Incidencia de Recién Nacidos Pretérminos Semanas en Shock Evaluar el Monitoreo Hemodinámico Precisar el Diagnóstico y Tratamiento Según Cambios Hemodinámicos Identificar Causas que Prolonguen el Tiempo de Hospitalización Conclusiones y Recomendaciones Elaboración de un Informe Final Figura 1. Flujograma de actividades Recopilación de Información La presente investigación se inició con una constante búsqueda de información científica relacionada con el área de estudio, además revisión de publicaciones, fichas de investigaciones realizadas con anterioridad correlacionadas con el objetivos del estudio. Esta búsqueda bibliográfica se realizó con la intención de tener un mayor conocimiento sobre el monitoreo hemodinámico del recién nacido pretérmino en estado de shock y de esta manera facilitar el trabajo interpretativo.

36 Seguidamente se procedió a evaluar continuamente a los recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados la de Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz. Posteriormente se realizó una revisión detallada de dichos pacientes y se recopilaron los datos en cuanto al monitoreo hemodinámico diario Generar una base de datos a partir de la recopilación de información sobre el monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock Esta es una de las etapas más importantes, debido a que su desarrollo consistió en corroborar los datos disponibles en las historias hemodinámicas de los recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar; Puerto Ordaz que fueron objeto del estudio. Inicialmente se seleccionó la información necesaria para la realización del trabajo de investigación, donde se revisaron los datos generales de cada paciente (nombre, sexo, edad gestacional, peso, edad del paciente, factores de riesgo) así como datos hemodinámicos (presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, pulsos, llenado capilar, diuresis, balance hídrico, hematocrito, líquidos administrados, ecocardiograma, FE, PVC) y se procedió a organizar la información para un fácil manejo utilizado Microsoft Excel. De igual manera se elaboraron tablas que contienen la data generada en los registros Calcular la incidencia de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock Se ubicaron en las historias clínicas hemodinámicas realizadas diariamente la información seleccionada sobre los pacientes, que contienen todos los signos clínicos sobre las funciones vitales del recién nacido.

37 Luego de obtener toda la información correspondiente al monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos en estado de shock se realizó su descripción según edad gestacional y sexo, posteriormente se agruparon y compararon con estudios realizados anteriormente en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar Puerto Ordáz. Se procedió a organizar toda la información en la base de datos Evaluar el monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock A partir de la información proporcionada por la configuración de los datos hemodinámicos de investigación se estableció el momento oportuno para evidenciar los cambios hemodinámicos de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz durante su ingreso, evolución y egreso, haciendo énfasis en los cambios en cuanto a su presión arterial y frecuencia cardíaca como principales eventos para determinar mejoría o empeoramiento del cuadro clínico. Se recopilaron datos sobre el monitoreo hemodinámico a través de personal médico y enfermeros especializados en el manejo diario de recién nacidos pretérminos, así como equipo tecnológico, sensores, oxímetros adecuados para la edad gestacional y peso del paciente para evidenciar cambios en los signos clínicos hemodinámicos del paciente, además evaluación cardiovascular con ecocardiograma, elemento importante para el manejo del recién nacido crítico para realizar diagnóstico diferencial con cardiopatías estructurales como causa de ingreso, así como para medir contractilidad miocárdica.

38 3.3.5 Precisar diagnóstico y tratamiento oportuno según cambios hemodinámicos en recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock Para la interpretación del diagnóstico y tratamiento de los recién nacidos pretérminos en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, se elaboraron criterios para precisar situaciones de riesgo, evaluando continuamente al paciente, evidenciando, alteraciones de las funciones vitales, cambios hemodinámicos que nos permitieron realizar diagnóstico diferencial e individual de cada paciente como conocer alteraciones cardíacas estructurales, adaptar terapia de vasoactivos adecuada y tiempo de recuperación posterior a uso de dicho tratamiento Identificar las causas que prolonguen el tiempo de hospitalización de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock La información obtenida en la base de datos nos informa sobre la permanencia de recién nacidos pretérminos en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED), IVSS Hospital Uyapar, Puerto Ordaz y las causas que permiten que se prolongue el tiempo de hospitalización los cuales son descritas a través de tablas, gráficos para una interpretación adecuada de la investigación Conclusiones y Recomendaciones. Corresponde a la etapa final del tema de estudio, en la misma, se formularon conclusiones y recomendaciones basadas en la interpretación e integración de todos los análisis realizados durante el proceso del desarrollo del tema asignado como trabajo de grado.

39 3.3.8 Elaboración de un informe final. Esta etapa consistió en la elaboración de un informe técnico final siguiendo los reglamentos o lineamientos establecidos por el Instituto Venezolano de Seguros Sociales (IVSS), que contienen explícitamente y en forma gráfica, todos los pasos que se realizaron durante el desarrollo de este trabajo de grado, así como también la presentación y discusión de los resultados obtenidos en este estudio. 3.4 Población de la investigación La población está representada por el conjunto de unidades de las que se desea obtener información y sobre las que se generaron conclusiones. De acuerdo a Pallela (2006) 48, es el conjunto de unidades de los que se desea obtener información y sobre lo que se van a generar conclusiones. En la presente investigación, se adoptó como población de estudio, el total de recién nacidos pretérminos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar que correspondió a 39 pacientes. 3.5 Muestra de la investigación La muestra de acuerdo a Hernández, Fernández y Baptista (2005) 10 : es, en esencia, un subgrupo de la población, digamos que es un conjunto de elementos que pertenecen a este conjunto definido en sus características que llamamos población. Se seleccionó, de manera aleatoria, una muestra representativa de 22 pacientes recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar. En tal sentido la muestra quedará representada por un total de 22 pacientes.

40 3.6 Técnicas e instrumentos de recolección de datos Para el desarrollo de la investigación se requirieron de datos que permitieron estudiar el comportamiento de las variables involucradas, en este sentido, Pérez (2003) 12 define la recolección de datos como: procedimiento, instrumento o herramienta que utiliza el investigador para registrar y organizar posteriormente la investigación. Para la recolección de datos se requirió de la aplicación de técnicas e instrumentos que facilitaron la obtención de los mismos, a continuación se definen las estrategias utilizadas en la presente investigación: Técnicas de recolección de datos Las técnicas de recolección de datos son definidas por Palella (2006) 12 como: son las distintas formas o maneras de obtener la información, para el acopiado de datos se utiliza técnicas de observación, entrevistas, prueba, entre otras. Entre las técnicas más utilizadas para este fin tenemos: Observación directa Es definida por Tamayo (2003) 10 como aquella en la cual el investigador puede observar y recoger datos mediante su propia observación y participar activamente ya que juega un papel determinado dentro de la comunidad la cual se realiza la investigación. Se utilizaron con la finalidad de obtener toda la información concerniente a los registros de monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de

41 Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz que se encontraron en la base de datos de las historias hemodinámicas del paciente Revisión documental Por naturaleza del estudio se requirió la revisión documental, que se trata del acopio de los antecedentes relacionados con la información. Según Arias (2004) 10 la define como: un proceso basado en la búsqueda, recuperación, análisis crítica e interpretación de datos secundarios, es decir, los obtenidos y registrados por otros investigadores en fuentes documentales: impresas, audiovisuales o electrónicas. Mediante la revisión documental se pudo conocer todo lo relacionado al trabajo de estudio, así como las características del monitoreo hemodinámico de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de shock ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz investigando detalladamente en libros, tesis, publicaciones de trabajos de investigación en internet, fichas, entre otros materiales de búsqueda Instrumentos de recolección de datos Los instrumentos de recolección de datos son definidos por Sabino (2003) 12 como cualquier recurso del que se vale el investigador para acercarse a los fenómenos y extraer de ellos la información. La aplicación de las técnicas anteriores condujeron a la necesidad de guardar en un medio material la información, para su posterior procesamiento, los cuales son representados a través de los siguientes instrumentos: libreta de anotaciones, papel, lápices, marcadores, borrador, memoria USB (Pen drive), equipo computador, software de computadora (Microsoft Word, Microsoft Excel), impresora, fotocopiadora, internet, manuales y textos.

42 CAPÍTULO IV ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1 Presentación de los resultados El procesamiento de los datos obtenidos se realizó mediante tablas contentivas de los resultados obtenidos se mostraran en tablas numéricas de frecuencia simple, de una o doble entrada y gráficos que son producto del vaciado de los datos de cada una de las variables. Luego se procedió al cálculo de porcentajes, que permitió visualizar el comportamiento de cada una de las variables estudiadas contenidas en los objetivos de investigación. Esto permitió en primer lugar describir estadísticamente los datos y posteriormente analizarlos e interpretarlos según la observación realizada. 4.2 Análisis de los resultados El análisis de los datos obtenidos se realizó mediante la elaboración de cuadros utilizando las diferentes técnicas de la estadística descriptiva e inferencial; esto con la finalidad de dar respuesta a la fase descriptiva del estudio, mediante ella se infiere el comportamiento de cada variable y se interpretan dichas variables de forma que se puedan obtener los resultados analíticos. Las medidas de resumen serán el porcentaje y el promedio. La técnica utilizada para la verificación estadística de los resultados se basó en diversas pruebas de hipótesis según la naturaleza de los datos, prueba de independencia 2 o prueba de bondad de ajuste 2 para variables cualitativas, prueba de Friedman (comparación intragrupal) y prueba de Kruskall Wallis (comparación intragrupal) para variables cuantitativas (FC, TAM e inotrópicos) todas con un nivel de significación de 0,05 con un margen de seguridad de 0,05.

43 4.3 Cálculo de la incidencia de recién nacidos pretérminos de semanas en estado de ingresados en estado de shock En el período comprendido entre Octubre de 2012 y Mayo de 2013, ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz, Estado Bolívar 39 recién nacidos pretérminos de los cuales 22 se encontraron en estado de shock, de esta manera se describe la incidencia. Incidencia = Recién Nacidos Pretérminos en Estado de Shock = 22 = 56,41% Recién Nacidos Pretérminos Ingresados 39 Todos los recién nacidos pretérminos en estado de shock (22) ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar, Puerto Ordaz fueron incluidos en el presente estudio, los cuales representan una incidencia del 56,41% de los pacientes.

44 TABLA N 1 Edad y Sexo de Pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS Hospital Uyapar Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo 2013 Edad Sexo Total Femenino Masculino N % N % N % RN Pretérmino 14 13, , ,44 RN a Término 12 11, , ,17 Lactantes 6 5, , ,75 Preescolares 5 4,67 5 4, ,34 Escolares 5 4,67 5 4, ,34 Adolescentes 0 0,00 1 0,93 1 0,93 Total 42 39, , Fuente: Protocolo de estudio. Porcentajes calculados en base al total de pacientes. N = Número de pacientes. Para total por sexo, p = 0,016; para total por edad, p < 0,001; relación edad-sexo, p = 0,788.

45 GRÁFICO N 1 Edad y Sexo de Pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS Hospital Uyapar Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo % 9% 9% 37% RNPret RNAT 18% Lactantes Preescolares 26% Escolares Adolescentes Fuente: Protocolo de estudio. RNPret = recién nacido pretérmino, RNAT = Recién nacido a término.

46 TABLA N 2 Motivo de Ingreso de Pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS, Hospital Uyapar Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo Motivo de Ingreso Pacientes N % Shock Séptico 68 63,55 Quirúrgicos 21 16,62 TCE Severo 5 4,67 Otras causas 13 12,15 Total Fuente: Protocolo de estudio. Porcentaje calculado en base al total de pacientes. p < 0,001.

47 GRÁFICO N 2 Motivo de Ingreso de Pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED) del IVSS Hospital Uyapar Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo % 12% 20% 63% Shock Séptico Quirúrgicos TCE Severo Otros Fuente: Protocolo de estudio.

48 TABLA N 3 Distribución por Peso al Nacer y Sexo de Recién Nacidos Pretérminos de Semanas Ingresados en Estado de Shock a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED), IVSS Hospital Uyapar, Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo Sexo Peso al Nacer Total (gramos) Femenino Masculino N % N % N % , , , , , , , , , , , ,27 Total 7 31, , Fuente: Protocolo de estudio. Para total por sexo, p = 0,067; para total por peso, p = 0,980, relación peso-sexo, p = 0,813

49 GRÁFICO N 3 Distribución por Peso al Nacer y Sexo de Recién Nacidos Pretérminos de Semanas Ingresados en Estado de Shock a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED), IVSS Hospital Uyapar, Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo % 68% Femenino Masculino Fuente: Protocolo de estudio.

50 TABLA N 4 Distribución por Edad Gestacional y Sexo de Recién Nacidos Pretérminos de Semanas Ingresados en Estado de Shock a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED), IVSS Hospital Uyapar, Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo Sexo Edad Total Gestacional Femenino Masculino (semanas) N % N % N % , , , ,64 2 9, , ,09 1 4, , , , ,00 Total 7 31, , Fuente: Protocolo de estudio. Para total por edad gestacional, p = 0,050, relación peso-sexo, p = 0,119

51 GRÁFICO N 4 Distribución por Edad Gestacional y Sexo de Recién Nacidos Pretérminos de Semanas Ingresados en Estado de Shock a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED), IVSS Hospital Uyapar, Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo % Femenino 0 13,64 9,09 9,09 Masculino 13,64 9,09 4,54 40,91 Fuente: Protocolo de estudio

52 TABLA N 5 Distribución por Estado de Shock y Sexo de Recién Nacidos Pretérminos de Semanas Ingresados en Estado de Shock a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED), IVSS Hospital Uyapar, Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo Shock Sexo Total Femenino Masculino N % N % N % Compensado 3 13, , ,27 Descompensado 4 18, , ,54 Irreversible 0 0, , ,18 Total 7 31, , Fuente: Protocolo de estudio. Para total por tipo de Shock, p = 0,094; relación sexo-tipo de shock, p = 0,247

53 GRÁFICO N 5 Distribución por Estado de Shock y Sexo de Recién Nacidos Pretérminos de Semanas Ingresados en Estado de Shock a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPED), IVSS Hospital Uyapar, Puerto Ordaz Octubre 2012 Mayo % 27% 55% Compensado Descompensado Irreversible Fuente: Protocolo de estudio