INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR MANUEL ENCALADA ZUÑIGA NIVEL DE ESTUDIOS SUPERIORES

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1 FICHA SOCIO-ECONOMICA DATOS DE IDENTIFICACIÓN ACADÉMICA 1. INFORMACIÓN GENERAL Documento de Identificación: ( ) Cédula ( ) Pasaporte Nº Documento: Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Sexo: Hombre ( ) Mujer ( ) Carrera: Ciclo: Jornada: Paralelo: DATOS DEL ESTUDIANTE Nombres y Apellidos: Fecha de nacimiento: Dirección: Código Postal: Tipo de Sangre: País, provincia y cantón de nacimiento: Celular: Convencional: Etnia: En caso de ser extranjero ( ) Residente permanente ( ) Residente temporal ( ) Residente transitorio o no residente ( )Refugiado País, provincia y cantón de residencia: Estado Civil: ( ) Soltero ( ) Casado ( )Unión Libre ( )Divorciado ( ) Viudo Tiene Alguna Discapacidad: ( ) Si ( ) No Nro. Carnet CONADIS: Porcentaje de Discapacidad: Tipo: ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Visual Otra Especifique: Tipo de Matricula: ( ) Ordinaria ( ) Extraordinaria ( ) Especial Nombre de la Carrera: Título que otorga la Carrera: Tipo de Carrera: ( ) Tecnicatura ( ) Tecnología Modalidad de la Carrera: ( ) Presencial ( ) Semipresencial ( )Dual Jornada en la que Estudia: ( )Matutina ( )Vespertina ( )Nocturna Ha repetido al menos una materia: ( ) Si ( ) No Ha Perdido la Gratuidad: ( ) Si ( ) No 1

2 Ha realizado Prácticas Preprofesionales: ( ) Si ( ) No Nro. Horas de Prácticas Preprofesionales Realizadas: Tipo de Institución en el que se realiza Prácticas Pre profesionales: ( )Pública ( )Privada ( )Tercer Sector Usted o algún miembro de la familia recibe el bono de desarrollo humano: ( ) Si ( ) No Vive con: Ambos Padres ( ) Padre ( ) Madre ( ) Solo/a ( ) Hermanos ( ) Abuelos ( ) Tíos ( ) Esposo/a ( ) Otros ( ) En lo económico depende de especifique: 2. INFORMACIÓN ACADÉMICA SECUNDARIA (ESTUDIANTE) Colegio en que se graduó: Seleccione tipo de establecimiento: Particular ( ) Pensión USD Público ( ) Fisco-misional ( ) Especialidad: Calificación de grado: Año de inicio de carrera: SUPERIOR (ESTUDIANTE) Promedio académico: Total, materias matriculadas ciclo anterior: Aprobadas: Reprobadas: Ha solicitado beca anteriormente en otra Institución Educativa? SI NO Si la respuesta del literal anterior fue afirmativa especificar: Tipo de beca:.. Estudia otra carrera fuera del ITS? SI ( ) NO ( ) En qué institución? (nombre de la institución) tipo (público o particular) MÁXIMO NIVEL DE EDUCACIÓN ALCANZADO POR EL GRUPO FAMILIAR 2

3 INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR Sin Instrucción Primario Secundario Superior no universitario Superior Universitario Padre Madre Cónyuge Hermanos/as Abuelos Tíos Otros 3. CONTEXTO SOCIOECONÓMICO DEL GRUPO FAMILIAR GRUPO FAMILIAR No. de personas que conforman el grupo familiar: Situación laboral de los representantes: Empleado/a ( ) Negocio propio ( ) Desempleado/a ( ) Trabajo Ocasional ( ) Padres migrantes ( ) Padres fallecidos ( ) Nombres y apellidos Fecha de Nacimiento No. CI Estado civil Parentesco Nivel de educación Actividad Laboral u Ocupacional 3

4 TIPO DE VIVIENDA DEL GRUPO FAMILIAR Propia con servicios básicos Prestada Arrendada Propia sin acceso a servicios básicos De un familiar Otros 4

5 GASTOS MENSUALES VALOR VIVIENDA (arriendo, cuota, préstamo hipotecario) ALIMENTACIÓN EDUCACIÓN de los miembros del grupo familiar (primaria, secundaria, universidades, ITS, uniformes, útiles, libros, copias) TRANSPORTE Y MOVILIZACIÓN (buses, taxis, combustible, etc.) SALUD (medicina diaria, seguro médico, útiles de aseo) PAGO DE SERVICIOS (agua, energía eléctrica, teléfono, Internet, TV cable) OTROS GASTOS (préstamos, pensiones judiciales, tarjetas de crédito) TOTAL DE GASTOS El estudiante es cabeza de familia? SI ( ) NO ( ) El estudiante depende económicamente de sus padres u otras SI ( ) NO ( ) personas? DATOS ADICIONALES SITUACIÓN DE SALUD DEL GRUPO FAMILIAR: Existe algún problema de salud grave en el grupo familiar? SI ( ) NO ( ) PROBLEMA PARENTESCO DE QUIEN LO PADECE ESPACIO PARA EL/LA ESTUDIANTE: El siguiente espacio, lo puede llenar con comentarios o situaciones que no se hayan considerado en la ficha: Firma del Estudiante 5