PEGAR FOTO INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL SOLICITANTE. 1. Información del Solicitante: Nombre Completo: Paterno Materno Nombre (s) Domicilio:

Transcripción

1 PEGAR INFORMACIÓN SOCIOECONÓMICA DEL SOLICITANTE FOTO 1. Información del Solicitante: mbre Completo: Domicilio: Paterno Materno mbre (s) Calle y Número Colonia Población Municipio Estado Código Postal: Teléfono de Casa: Tel. Celular: 2. Cuenta con otra beca o apoyo diferente al solicitado: SI NO Tipo de Beca: Instituto que otorga( en caso de se económica indique la cantidad que recibe) : 3. Depende Económicamente de: Padres Tutores Usted mismo En caso de tutores, especifique parentesco: 4.Vive con: Padres Tutores Solo Conyuge Otros Especifique: 5. Trabajas Actualmente: SI NO 1

2 6. Lugar de Trabajo del solicitante: Empresa: Cargo o puesto que desempeña: Cuánto tiempo tiene laborando en la empresa: Teléfono: Domicilio de la empresa: 7. Viven sus padres: Edades: Ambos Sólo el Padre Padre: Ninguno Sólo la Madre Madre: 8. Estado Civil de los Padres: Casado (a) Unión Libre Viven Juntos Viudo (a) Divorciado (a) Si 9. Indique la Escolaridad máxima de sus Padres (aún cuando estén finados) Padre: Madre: 10. Cuál es la principal ocupación remunerada que tienen sus padres o tutores actualmente: Padre: mbre Completo: Lugar de Trabajo: Cargo o puesto que desempeña: -+- Cuánto tiempo tiene laborando en la empresa: Teléfono: Domicilio de la empresa: Madre: Lugar de Trabajo: Cargo o puesto que desempeña: Cuánto tiempo tiene laborando en la empresa: Teléfono: Domicilio de la empresa: 2

3 En caso de existir más personas que aporten al gasto familiar, especifique los siguientes datos: mbre Edad Escolaridad Parentesco Ocupación Lugar de trabajo Ingresos mensual 11. Cuántos hermanos tiene: viven el domicilio que usted habita: Si Cuantos: Cuantos: 12. Cuántas personas dependen económicamente de quien (es) sostienen la familia (incluyéndote tu): 13. Cuántas personas habitan la casa en que vives incluyéndote: mbre Completo Edad Parentesco Ocupación Estudio Máximo 14. En caso de que algún integrante de la familia esté estudiando, indique en qué Institución: N O M B R E NIVEL DE ESTUDIOS I N S T I T U C I O N 3

4 15. A que régimen de seguridad social se encuentra incorporado(a): ISSSTE IMSS Asistencia Pública Instituto de Seguridad Social Estatal Particular Otro, especifique 16. De las personas que viven en tu casa, cuántas trabajan o realizan alguna actividad por la cual ganen algún dinero: 17. De esas personas que trabajan, cuántas aportan al gasto familiar: 18. Cuál es el ingreso mensual de su familia (no considere impuestos): Ingreso propio: $ Ingreso del padre o tutor: $ Ingreso del cónyuge: $ Ingreso de la madre: $ Ingreso de los hermanos: $ Otros ingresos $ TOTAL DE INGRESOS POR MES: $ 19. Cuánto es el gasto mensual de tu familia en los siguientes conceptos: Alimentos $ Renta y/o predial $ Despensa $ Luz $ Productos de limpieza $ Agua $ Transporte $ Teléfono $ Servicio domestico: $ Teléfono celular $ Seguros de vida, auto, casa, medico: $ Cable $ Pago de crédito de automóvil: $ Internet $ Pagos de tarjetas de crédito y departamentales $ Gas: $ Pago de hipoteca: $ Ropa y calzado: $ Gastos médicos $ Gastos personales: $ Colegiatura del solicitante: $ Vacaciones: $ Colegiatura de otros miembros de la familia $ Diversiones y entretenimiento: $ Libros y materiales: $ Otros gastos: $ TOTAL DE GASTOS POR MES $ 4

5 20. Si es foráneo, indique la cantidad mensual que paga por los siguientes conceptos: Colegiatura: $ Ropa: $ Vivienda: $ Transportación Local: $ Libros: $ Lavandería $ Gastos Personales: $ Transportación Foránea: $ Comida: $ GASTO TOTAL MENSUAL: $ 21. De acuerdo a sus ingresos, en qué clase socioeconómica se ubicaría: Alta: Media Alta Baja Media Media baja: 22. La casa donde vive es: Propia: Rentada: Se está pagando: Otro, Especifique: Con cuántas habitaciones cuenta: Especifique con qué servicios cuenta: Agua Drenaje Otros: Luz Pavimento 23. Señale con cuántos de los siguientes bienes y aparatos cuenta en su casa: Sala: Internet: Ventilador: Comedor: Cable: Computadora: Lavadora: Impresora: Camas: Televisión: Secadora: Cochera: Baños: Teléfono: Estufa c/horno: Lavadero: Patio: Estéreo: Refrigerador: Jardín: Tel. Celular: Dvd: Micro hondas: Fax: 24. Señale los vehículos que poseen en su casa: Valor Comercial Marca: Modelo: Actual: Cantidad que se adeuda en pesos: Plazo en meses: $ $ $ $ $ $ $ $ $ Pago mensual: 5

6 25. La zona en la que vive es: 25. Rural: Urbano marginada: Urbana: Indígena: 26. Perteneces a alguna comunidad indígena: Si A cual: 27. Sufre de alguna discapacidad: Si Especifique: 28. Describa brevemente la situación actual de su familia; así como el objetivo que busca lograr con ésta Beca: BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD manifiesto que la información proporcionada es verídica, que cumplo con los requisitos establecidos en la Convocatoria. Autorizó al personal de la Dirección de becas para que pueda verificar los datos asentados en esta solicitud; y en caso de encontrar falsedad en los mismos, a que la beca se cancele, aún cuando ésta ya se haya otorgado. Firma del Solicitante 6