ESTUDIO SOCIOECONÓMICO.

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1 ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. Tulum, Q. Roo a de del I.-DATOS GENERALES DE LA PERSONA SUJETA A ESTUDIO: Nombre: Sexo: Edad: Curp: Fecha de nacimiento: Celular/ Casa: Estado Civil: Escolaridad: Ocupación: Domicilio: Colonia / comunidad: II.MOTIVO DE ESTUDIO: III.- ESTRUCTURA FAMILIAR: NOMBRE COMPLETO EDAD SEXO EDO. CIVIL PARENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

2 IV.- TIPO DE FAMILIA: EXTENSA ( ) NUCLEAR ( ) MONOPARENTAL ( ) HOMOPARENTAL ( ) ENSAMBLADA ( ) V.- CONDICIONES ECONOMICAS DE TRABAJO: NOMBRE NOMBRE DE LA EMPRESA PUESTO ANTIGUEDAD DOMICILIO TELEFONO NOMBRE DEL JEFE DIRECTO V.- INGRESOS MENSUALES: NOMBRE INGRESOS DESCRIPCION DE EGRESOS ALIMENTACION $ MONTO EGRESOS MONTO PRESTAMOS O CREDITOS $ RENTA $ COMBUSTIBLE $ GAS $ ROPA Y CALZADO $ AGUA $ TRANSPORTE $ CABLE $ TELÉFONO/MOVIL $ ELECTRICIDAD $ SERVICIO MEDICO $ TOTAL $ TOTAL $ TOTAL $ DESCRIPCIÓN DE APOYO: Solicito Apoyo por concepto de:

3 VII.- SALUD: SERVICIOS MEDICOS CON QUE CUENTA LA FAMILIA. IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) CENTRO SALUD ( ) PARTICULAR ( ) VIII.- DATOS DE LA VIVIENDA: RENTA ( ) DEPARTAMENTO ( ) CONDOMINIO ( ) PROPIA ( ) HIPOTECA ( ) DE LA FAMILIA ( ) CREDITO ( ) PRESTADA ( ) BAJO CUIDADO ( ) DISTRIBUCIONES DE LA VIVIENDA: SALA ( ) COMEDOR ( ) COCINA ( ) BAÑOS ( ) RECAMARA ( ) PATIO ( ) PORCHE ( ) JARDIN ( ) BODEGA ( ) UBICADA EN ZONA: URBANA ( ) SUB -URBANO ( ) RURAL ( ) MATERIAL DE CONSTRUCCION: PAREDES TECHO PISO BLOCK ( ) PAJA ( ) TIERRA ( ) PIEDRA ( ) CARTON ( ) LADRILLO ( ) TABLAROCA ( ) CONCRETO ( ) PISO FIRME ( ) PAJAREQUE ( ) LAMINA DE ZINC ( ) PISO GRUESO ( ) LAMINA DE ASBESTO ( )

4 IX.- CONDICIÓN DE ORGANIZACIÓN DE HIGIENE DEL HOGAR AL CRITERIO DEL TRABAJADOR SOCIAL: EXCELENTE ( ) BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( ) X.- MOBILIARIO Y ELECTRODOMESTICO: CAMA ( ) LITERAS ( ) TELEVISOR ( ) REFRIGERADOR ( ) JGO. DE SALA ( ) COMEDOR ( ) ESTUFA ( ) EQUIPO MODULAR ( ) PLANCHA ( ) LICUADORA ( ) LAVADORA ( ) HAMACAS ( ) COMPUTADORA ( ) HORNO ( ) AIRE ACONDICIONADO ( ) ROPERO ( ) BICICLETA ( ) MOTO ( ) COCHE ( ) VENTILADOR DE TECHO ( ) VENTILADOR DE PISO ( ) IPAD ( ) XI.- SERVICIOS PUBLICOS DE LA VIVIENDA DE TU: MUNICIPIO ( ) COMUNIDAD ( ) COLONIA ( ) AGUA POTABLE ( ) ELECTRICIDAD ( ) DRENAJE ( ) RECOLECCION DE BASURA ( ) PARQUES ( ) VIGILANCIA ( ) PAVIMENTO ( ) ESCUELAS ( ) ALUMBRADO PÚBLICO ( ) DEPORTIVOS ( ) XII.- ENUMERE DEL 1 AL 5 LOS PROBLEMAS MAS SENTIDOS EN SU FAMILIA EN ORDEN DE IMPORTANCIA: VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ( ) DESEMPLEO ( ) SALUD ( ) LEGALES ( ) VIVIENDA ( ) XIII.- EL PRESENTE ESTUDIO SE REALIZO MEDIANTE ENTREVISTAS CON: INVOLUCRADOS ( ) FAMILIARES ( ) VECINOS ( ) MAESTROS ( ) OTROS ( ) ESPECIFICAR:

5 Firmo bajo protesta de decir la verdad que toda la información proporcionada y manifestada en los cuestionamientos del presente estudio socioeconómico es real y doy mi consentimiento usar dicha información para fines correspondientes que la Dirección General de Desarrollo Social crea correspondiente. Firma o Huella de la Persona entrevistada SUPERVISO LA ELABORACIÓN DE ESTE ESTUDIO SOCIOECONÓMICO. NOMBRE FIRMA SELLO