ESTUDIO SOCIAL CORTO

Transcripción

1 ESTUDIO SOCIAL CORTO NOMBRE: CLASIFICACION: EDAD: SEXO: EDO. CIVIL: FECHA DE ESTUDIO: ESCOLARIDAD: OCUPACION: TEL. CELULAR : DOMICILIO: TEL. DOMICILIO: UBICACIÓN ENTRE CALLES: ENTIDAD FEDERATIVA: CODIGO POSTAL: PUNTO DE REFERENCIA: MOTIVODE ESTUDIO: NOMBRE DEL ENTREVISTADO: PARENTESCO: ESTRUCTURA FAMILIAR MIEMBROS DE LA FAMILIA NOMBRE PARENTESCO EDAD ESTADO CIVIL OCUPACION ESCOLARIDAD

2 SITUACION ECONOMICA INGRESO PADRE MADRE HIJO (A) PACIENTE ESPOSO TOTAL INGRESO EGRESO ALIMENTACION RENTA O PAGO DE CASA SERVICIOS DEL HOGAR ATENCION MEDICA EDUCACION TRANSPORTE RECREACION VESTIDO OTROS TOTAL CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA TIPO DE VIVIENDA COMPONENT E SERVICIOS TENENCIA TIPO DE CONSTRUCCION BARRERAS ARQUITECTONICAS INTERNAS EXTERNAS CASA SALA COMEDOR COCINA No BAÑOS No. RECAMARAS AGUA LUZ DRENAJE ALUMBRADO ALCANTARIADO PAVIMENTO TELEFONO TRANSPORTE SERVICIO D LIMPIEZA PROPIA RENTADA HIPOTECA INT. SOCIAL PARACAIDISTA OTRO TABIQUE O LADRILLO CARTON LAMINA OTRO ESCALERAS ESPACIO REDUCIDO FATA ADECUACION FALTA MOBILIARIO CALLE INACCESIBLE FALTA TRANSPORTE SIN PAVIMENTO PENDIENTES BARRANCAS DEPTO VECINDAD CUARTO OTRO DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA FAMILIA DIAGNOSTICO Y PLAN SOCIAL NOMBRE DE T.S. FIRMA SELLO DEL DIF

3 NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA UNIDAD DE REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL SUBDIRECCION DE REHABILITACION EDAD SEXO UNIDAD DE REHABILITACIÓN E INTEGRACION SOCIAL TEJUPILCO FECHA DIA/MES/AÑO HOJA FRONTAL DIAGNOSTICO NOSOLOGICO Y DE INVALIDEZ NOMBRE, FIRMA Y No. DE CREDENCIAL DEL MEDICO TRATANTE

4 SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA UNIDAD DE REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL SUBDIRECCION DE REHABILITACION HISTORIA CLINICA NOMBRE NUMERO DE EXPEDIENTE EDAD SEXO URIS TEJUPILCO INTERROGATORIO DIRECTO ( ) INDIRECTO ( ) A. H. F. A. P. P. P. A. EXPLORACION FISICA PESO TALLA F. C. T. A. TEMP. F. R. MARCHA: POSTURA: CABEZA Y CUELLO:

5 SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCION DE ATENCION A LA DISCAPACIDAD UNIDAD DE REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL CUESTIONARIO INFORMATIVO FAMILIAR TRABAJO SOCIAL CLASIFICACIÓN: NOMBRE FECHA: Nº DE EXPEDIENTE: EDAD: SEXO: EDO. CIVIL: OCUPACION: DOMICILIO: NOMBRE PARENTESCO EDAD SEXO ESCOLARIDAD OCUPACION LA CASA ES PROPIA: ( ) RENTADA: ( ) PRESTADA ( ) OTRO: ( ) SEGURIDAD SOCIAL IMSS ( ) ISEMMYM: ( ) ISSSTE: ( ) SEGURO POPULAR: (X ) TRANPORTE (PROBREMAS Y LEJANIA): SERVICIO URBANOS ( ) SUB URBANOS (X ) RURALES: ( ) INGRESOS EGRESOS PADRE: MADRE: HERMANOS: ESPOSO (A): OTROS: RENTA O PAGO DE CASA: ALIMENTACION : AGUA, LUZ Y TELEFONO: EDUCACION: PASAJES: OTROS TOTAL DE INGRESOS: TOTAL DE EGRESOS: OBSERVACIONES: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

6 SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DIRECCION DE ATENCION A LA DISCAPACIDAD UNIDAD DE REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL SUBDIRECCION DE REHABILITACION PROGRAMA DE UNIDADES OPERATIVAS TEJUPILCO ESTADO DE MEXICO A DE DE 2017 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Por este conducto DOY MI CONSENTIMIENTO para recibir la valoración y el tratamiento Médico Rehabilitatorio necesario, cada vez que el Medico responsable me explique los riesgos que pudiera presentar como consecuencia de mi padecimiento y del tratamiento rehabilitatorio, así mismo autorizo al personal de salud para la atencion de contigencias y urgencias del tratamiento. Me comprometo a RESPETAR las citas que me otorgue la Unidad de Rehabilitación e Integración Social, presentarme con carnet vigente y acudir a todos los servicios donde me envien. Asi mismo, tengo el derecho de acudir con mi Medico responsable, si esta Unidad para que me aclare mis dudad, en el consultorio y horario correspondiente. PACIENTE NOMBRE: DIAGNOSTICO: EDAD: SEXO: Nº EXPEDIENTE: DOMICILIO: COLONIA: C. P. TELEFONO: NOMBRE: CEDULA PROFESIONAL: TESTIGO NOMBRE: EDAD: PARENTESCO: FIRMA DEL PACIENTE FIRMA DE MEDICO FIRMA TESTIGO

7 NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA UNIDAD DE REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL SUBDIRECCION DE REHABILITACION HOJA DE ALTA EDAD SEXO FECHA DE INGRESO DIAGNOSTICO FINAL: SECUELAS: EXAMENES DE LABORATORIO: ESTUDIOS DE GABINETE: MOTIVO DE ALTA: SERVICIOS OTORGADOS: ALTA PARA FECHA DE ALTA NOMBRE, FIRMA Y Nº CREDENCIAL DIA: MES: AÑO:

8 NOMBRE Y No. DE EXPEDIENTE SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA UNIDAD DE REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL SUBDIRECCION DE REHABILITACION EDAD SEXO UNIDAD DE REHABILITACIÓN E INTEGRACION SOCIAL REGLAMENTO COMO PACIENTE DE ESTA UNIDAD ME COMPROMETO A: PRESENTARME CON MI CARNET DE CITAS, SIN ESTE NO PODRE RECIBIR ATENCION. PARA RECIBIR CUALQUIER SERVICIO QUE LA URIS ME OFRECE, PRIMERO DEBO DE EFECTUAR MI PAGO RESPECTIVO. ASITIR 15 MINUTOS ANTES DE MI TERAPIA FISICA O CONSULTA CON EL MEDICO ESPECIALISTA O PSICOLOGA. MI INPUNTUALIDAD EN LAS CITAS CON EL MEDICO ESPECIALISTA OCASIONARA BAJA TEMPORAL DE MIS TERAPIAS. EN EL AREA DE TRATAMIENTO DE TERAPIA FISICA, AL TENER DOS FALTAS SERA DADO DE BAJA TEMPORAL (HASTA PASAR NUEVAMENTE CON EL MEDICO ESPECIALISTA). PACIENTES MENORES DE 18 AÑOS DEBERAN ACUDIR DE UN FAMILIAR, ASI MISMO PACIENTES QUE CUENTEN CON UNA DISCAPACIDAD QUE LES IMPIDA REALIZAR SU TERAPIA POR SI MISMO. ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LAS CONDICIONES DE HIGIENE QUE SON LAS SIGUIENTES: N H700 - UÑAS DE MANOS Y PIES RECORTADOS - LIMPIEZA TOTAL EN LA PARTE DEL CUERPO QUE VA A RECIBIR

9 SOTICITUD DE APOYO NOMBRE DIRECCION: CIUDAD: MUNICIPIO: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ALTURA: PESO: SEXO: TIPO DE DISCAPACIDAD: CUÁNTO TIEMPO HA ESTADO DISCAPACITADO? : PARTE DEL CUERPO AFECTADA: EQUIPO QUE NECESITA: FOTOGRAFÍA

10 DIA: HORA: 9:00 A 14:00 REQUISITOS: 2 COPIAS DE LA CURP DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA CURP DEL TUTOR 2 COPIAS DE LA IFE DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA IFE TUTOR 2 FOLDERS TAMAÑO CARTA COLOR BEIGE SE PREGUNTAN FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR. COPIA DE COMPROBANTE DE INGRESOS COPIA DE RESUMEN CLINICO DIA: HORA: 9:00 A 14:00 REQUISITOS: 2 COPIAS DE LA CURP DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA CURP DEL TUTOR 2 COPIAS DE LA IFE DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA IFE TUTOR 2 FOLDERS TAMAÑO CARTA COLOR BEIGE SE PREGUNTAN FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR. COPIA DE COMPROBANTE DE INGRESOS COPIA DE RESUMEN CLINICO DIA: HORA: 9:00 A 14:00 REQUISITOS: 2 COPIAS DE LA CURP DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA CURP DEL TUTOR 2 COPIAS DE LA IFE DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA IFE TUTOR 2 FOLDERS TAMAÑO CARTA COLOR BEIGE SE PREGUNTAN FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR. COPIA DE COMPROBANTE DE INGRESOS COPIA DE RESUMEN CLINICO DIA: HORA: 9:00 A 14:00 REQUISITOS: 2 COPIAS DE LA CURP DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA CURP DEL TUTOR 2 COPIAS DE LA IFE DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA IFE TUTOR 2 FOLDERS TAMAÑO CARTA COLOR BEIGE SE PREGUNTAN FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR. COPIA DE COMPROBANTE DE INGRESOS COPIA DE RESUMEN CLINICO DIA: HORA: 9:00 A 14:00 REQUISITOS: 2 COPIAS DE LA CURP DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA CURP DEL TUTOR 2 COPIAS DE LA IFE DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA IFE TUTOR 2 FOLDERS TAMAÑO CARTA COLOR BEIGE SE PREGUNTAN FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR. COPIA DE COMPROBANTE DE INGRESOS COPIA DE RESUMEN CLINICO DIA: HORA: 9:00 A 14:00 REQUISITOS: 2 COPIAS DE LA CURP DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA CURP DEL TUTOR 2 COPIAS DE LA IFE DEL PACIENTE 2 COPIAS DE LA IFE TUTOR 2 FOLDERS TAMAÑO CARTA COLOR BEIGE SE PREGUNTAN FECHAS DE NACIMIENTO DE LOS INTEGRANTES DEL HOGAR. COPIA DE COMPROBANTE DE INGRESOS COPIA DE RESUMEN CLINICO

11 TRAMITAR AYUDA FUNCIONAL COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIADO COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIARIO COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO FOTOGRAFIA DE CUERPO COMPLETO DEL BENEFICIARIO, TAMAÑO POSTAL TRAMITAR AYUDA FUNCIONAL COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIADO COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIARIO COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO FOTOGRAFIA DE CUERPO COMPLETO DEL BENEFICIARIO, TAMAÑO POSTAL TRAMITAR AYUDA FUNCIONAL COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIADO COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIARIO COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO FOTOGRAFIA DE CUERPO COMPLETO DEL BENEFICIARIO, TAMAÑO POSTAL TRAMITAR AYUDA FUNCIONAL COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIADO COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIARIO COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO FOTOGRAFIA DE CUERPO COMPLETO DEL BENEFICIARIO, TAMAÑO POSTAL TRAMITAR AYUDA FUNCIONAL COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIADO COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIARIO COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO FOTOGRAFIA DE CUERPO COMPLETO DEL BENEFICIARIO, TAMAÑO POSTAL TRAMITAR AYUDA FUNCIONAL COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIADO COPIA DE LA CURP DEL BENEFICIARIO COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO FOTOGRAFIA DE CUERPO COMPLETO DEL BENEFICIARIO, TAMAÑO POSTAL

12 CUOTAS DE RECUPERACION TERAPIA FISICA Y PSICOLOGIA CLASIFICACION CUOTA A $ B $ C $ D $ E $ EXENTO $ 0.00 CONSULTA MEDICO ESPECIALISTA CLASIFICACION CUOTA A $ B $ C $ D $ E $ EXENTO $ 0.00 NOTA: CONSULTAS MEDICO ESPECIALISTA EN REHABILITACION CON EL DOCTOR OSCAR M. GARCIA ANAYA $ PACIENTES EN GENERAL. CONSULTA DE OPTOMETRIA: PACIENTES EN GENERAL $ CONSULTA MEDICINA GENERAL: PACIENTES EN GENERAL $ ESTUDIOS SOCIOECONOMICOS: PACINETES EN GENERAL $30.00