DIRECCIÓN GENERAL DE MISIONES UNIVERSITARIAS BECAS FICHA SOCIOECONÓMICA 1. DATOS PERSONALES

Transcripción

1 DIRECCIÓN GENERAL DE MISIONES UNIVERSITARIAS BECAS FICHA SOCIOECONÓMICA Antes de llenar el formulario por favor lea las siguientes instrucciones:. Este formulario debe contener toda la información solicitada y adjuntar los documentos que constituyen los requisitos para determinar su Beca de Ayuda Económica.. Se solicita llenar todos los campos del formulario minuciosamente, con letra clara y con total veracidad.. Si durante sus estudios se presentan en su grupo familiar situaciones de desempleo, fallecimiento, enfermedades catastróficas o endeudamiento fuerte, podrá solicitar revisión de su pensión presentando los justificativos pertinentes, según sea el caso.. Los estudiantes que suspendan sus estudios por un año o más tendrán la obligación de actualizar nuevamente sus datos antes de matricularse. 5. La Universidad se reserva el derecho de verificar la información y documentos. En caso de requerir mayor información se complementara con una entrevista personal y visita domiciliaria.. DATOS PERSONALES APELLIDOS: NOMBRES: TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: Cedula ( ) Pasaporte ( ) Nro. DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: ESTADO CIVIL: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Unión de hecho ( ) NACIONALIDAD: ETNIA: Afroecuatoriano ( ) Negro ( ) Mulato ( ) Indígena ( ) Montubio ( ) Mestizo ( ) Blanco ( ) Otro ( ) TELEFONOS: Convencional (domicilio): / / Código internacional Código de Área Número telefónico Ejemplo de Nro. en Loja Celular : Claro ( ) Movistar ( ) CNT ( ) personal: EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON: Apellidos: Nombres: Parentesco: Teléfono: Convencional: Celular: Nota: Si posteriormente algunos de los datos como teléfono de domicilio, celular o correos cambian; por favor actualizar sus datos en el sistema académico.

2 . DATOS ACADÉMICOS COLEGIO DEL QUE PROVIENE: Colocar el nombre como consta en el Título de Bachiller TIPO: Fiscal ( ) Fiscomicional ( ) Particular ( ) Municipal ( ) Ubicación del Colegio: / / / País Provincia Cantón Parroquia Zona rural ( ) Zona urbana ( ) TÍTULO DE BACHILLERATO: Colocar el nombre como consta en el Título de Bachiller AÑO DE GRADUACIÓN: CALIFICACIÓN DE GRADO: Rindió la prueba del SNNA (ENES)?: SI ( ) NO ( ) CENTRO DE APOYO EN EL QUE VA A ESTUDIAR EN LA UTPL: Modalidad de Estudio: Presencial ( ) Abierta y a Distancia ( ) Semipresencial ( ) TITULACIÓN: COMO FINANCIA SU CARRERA UNIVERSITARIA: Fondos propios ( ) Crédito Educativo ( ) Entidad financiera: Ayuda de sus padres ( ) Ayuda de terceras personas ( ). DATOS DE DOMICILIO.. DE SU LUGAR DE PROCEDENCIA PAÍS: PROVINCIA: CANTÓN: Parroquia: Barrio (o sector): Zona: Norte ( ) Centro ( ) Sur ( ) Zona rural ( ) Periferia ( ) DIRECCIÓN: / / Calle o Av. Principal Nro. Calle o Av. Secundaria.. DEL LUGAR DONDE VIVE (No completar en caso de vivir en el lugar de procedencia) PAÍS: PROVINCIA: CANTÓN: Parroquia: Barrio (o sector): Zona: Norte ( ) Centro ( ) Sur ( ) Zona rural ( ) Periferia ( ) DIRECCIÓN: / / Calle o Av. Principal Nro. Calle o Av. Secundaria.. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA DEL ESTUDIANTE PROPIA ( ) Dirección: Hipotecada: SI ( ) NO ( ) ALQUILADA ( ) Dirección: Pago mensual: SI ( ) NO ( ) CEDIDA ( ) Dirección: Nombre del propietario: Parentesco:

3 APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA/ PASAPORTE EDAD ESTADO CIVIL MIGRANTE ENFERMEDAD CATASTROFICA DISCAPACIDAD FALLECIDO VIVE. DATOS LABORALES TRABAJA: SI ( ) NO ( ) Empresa donde trabaja: Teléfono: En relación de dependencia ( ) Por cuenta propia ( ) (especifique) DIRECCIÓN: / / Calle o Av. Principal Nro. Calle o Av. Secundaria Provincia: Cantón: Parroquia: Cargo: Años de servicio: Ingreso mensual: 5. DATOS DEL GRUPO FAMILIAR 5.. DATOS PERSONALES Registre los nombres y apellidos de quienes forman su grupo familiar actual y dependen económicamente de los padres, empezando por el jefe de familia e incluyéndose el estudiante. No deben incluirse los hermanos casados. Si el estudiante está casado o en unión libre, anotará únicamente los datos de las personas que forman su grupo familiar inmediato, utilizando los términos correspondientes de padre, madre, hijo, etc. (Primer grado de consanguinidad y primer grado de afinidad). OBSERVACIÓN Nro

4 SI/N0 Rellenar en el caso de que el grupo familiar esté conformado por familiares en segundo y tercer grado de consanguinidad: Nro. APELLIDOS Y NOMBRES CEDULA/ PASAPORTE EDAD ESTADO CIVIL DATOS LABORALES DEL GRUPO FAMILIAR TRABAJA OBSERVACIONES RELACIÓN DE DPENDENCIA O CUENTA PROPIA TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO POR HORAS OCASIONAL CARGO NOMBRE DE LA EMPRESA AÑOS DE SERVICIO TELEFONO 6. CONTEXTO SOCIO-ECONÓMICO DEL GRUPO FAMILIAR Los datos incorporados en esta sección tienen carácter de declaración jurada, asumiendo la responsabilidad ética y jurídica correspondiente. (Incluirse el estudiante). 6. INGRESOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR (Ingreso nominal: Valor del sueldo/ salario menos Impuesto a la renta y Aporte Personal al IESS) (Valor en dólares). INGRESO NOMINAL HONORARIOS POR NEGOCIO POR ARRIENDOS POR PENSIONES AYUDAS FAMILIARES SUBTOTAL TOTAL INGRESOS NOMINALES FAMILIARES

5 6. EGRESOS MENSUALES DEL GRUPO FAMILIAR (Cálculo aproximado) DETALLE Alquiler de vivienda ( si arrienda) Servicios básicos (agua, luz, teléfono) Educación (otros miembros de la familia, excepto del estudiante) Transporte Salud Vestuario Cuota de crédito por vivienda TOTAL EGRESOS INGRESOS - EGRESOS = TOTAL 6. ACTIVOS DEL GRUPO FAMILIAR (Todo lo que posee) DETALLE CANTIDAD Efectivo/Bancos Inversiones (acciones, pólizas) Bienes inmuebles (vivienda, departamento, terreno; avalúo actual) Bienes muebles (vehículo avalúo actual) Bienes del hogar (electrodomésticos, juego de sala, etc.) TOTAL ACTIVOS DETALLE DE BIENES INMUEBLES DEL GRUPO FAMILIAR DETALLE Nro. RENTERA/ FAMILIAR DIRECCIÓN CASA DEPARTAMENTO OFICINA LOCAL COMERCIAL TERRENO TOTAL EXTENSION m (Avalúo) 5

6 Consumo Microcrédito Educativo Vivienda Comercial Otro DETALLE DE VEHICULOS DEL GRUPO FAMILIAR Nro. MODELO MARCA AÑO USO FAMILIAR/ PARA TRABAJO TOTAL DETALLE DE BIENES DEL HOGAR DEL GRUPO FAMILIAR DETALLE CANTIDAD UNITARIO TOTAL Cocina Lavadora Refrigeradora Computadora Televisor Juego de sala Juego de comedor TOTAL BIENES DEL HOGAR 6. PASIVOS DEL GRUPO FAMILIAR (Todo lo que adeuda) DETALLE CANTIDAD Préstamos bancarios Tarjetas de crédito Préstamo hipotecario Préstamo quirografario TOTAL PASIVOS DETALLE DE PASIVOS DEL GRUPO FAMILIAR TIPO DETALLE Nro. Nombre del titular Institución Financiera Años de duración (Actual) Préstamos bancarios Tarjetas de crédito 6

7 Otros TOTAL ACTIVOS - PASIVOS = PATRIMONIO DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIANTE, JUSTIFICANDO LA SOLICITUD DE BECA Nota: Este formulario debe ser firmado por el estudiante y su representante legal, quienes confirman que la información detallada anteriormente es verídica y correcta; facultando a la UTPL-Área de Becas para que sea verificada, en caso de ser necesario. Loja, de del Firma del Estudiante Firma del Representante 7