TRAUMATISMOS TORÁCICOS

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1 TRAUMATISMOS TORÁCICOS Vallejo Hernández R, Gómez González del Tánago P, Uehara Benites M, Panadero del Olmo LE, Panadero Carlavilla FJ. RESUMEN Los traumatismos torácicos constituyen un problema frecuente, consecuencia de lesiones originadas por actividades domésticas, laborales y, especialmente, accidentes de tráfico. Se pueden analizar desde diversos puntos de vista, considerando los más graves sobre todo en el contexto de los politraumatismos. Y también las peculiaridades de los traumatismos cerrados y los abiertos. Las fracturas costales son los traumatismos torácicos más frecuentes, su diagnóstico y tratamiento es sencillo, aunque pueden ser graves en casos de afectación de más de 3 arcos costales y cuando el paciente presenta morbilidad asociada importante. La contusión pulmonar es la lesión visceral más frecuente, que suele presentarse en traumatismos torácicos graves y asociada a menudo con otras lesiones torácicas e intratorácicas. Su tratamiento se basa en medidas de soporte general. Las complicaciones pleurales como el hemotórax y neumotórax se suelen presentar de forma frecuente. Su diagnóstico es también sencillo y su tratamiento se basa en el drenaje pleural. Existen otras situaciones complejas, como los traumatismos de la vía aérea, muy graves por lo general en los traumatismos torácicos cerrados y con menor repercusión e incluso susceptibles de tratamiento conservador en los iatrógenos por intubación traqueal; las roturas diafragmáticas, que suelen dar lugar a una hernia diafragmática y cuyo tratamiento es siempre quirúrgico; las contusiones miocárdicas, que deben sospecharse en otras anteriores y en fracturas de esternón, cuyo tratamiento es conservador. Otros traumatismos torácicos implican a los grandes vasos torácicos y esofágicos; aunque son menos frecuentes, revisten una especial gravedad. Un traumatismo torácico (TT) es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del tórax. Los TT pueden ser abiertos o cerrados y pueden producirse por incisión o por contusión. Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torácicos; entre las más frecuentes en nuestro medio están: accidentes de tráfico, caídas accidentales y laborales, heridas por arma blanca y por arma de fuego, accidentes deportivos, etc. En nuestro medio, los accidentes de tráfico y los laborales son las dos principales causas. EPIDEMIOLOGÍA Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y de mortalidad más importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las personas jóvenes. Los accidentes de tráfico (AT) suponen más 70% de los traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los traumatismos torácicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas múltiples, el 29% con traumas abdominales, y el 18% con traumatismos cráneo-encefálicos. CLASIFICACIÓN Generalmente los TT se dividen en abiertos y cerrados, atendiendo a que exista o no una solución de continuidad en la pared torácica, y en torácicos puros y politraumatismos, según la extensión del traumatismo. Traumatismos torácicos abiertos Son aquellos en los que existe una solución de continuidad de la pared torácica, con disrupción de la pleura visceral, acompañándose, generalmente, de laceración y contusión del pulmón subyacente. El 7-8% de los TT son abiertos, y están producidos generalmente por heridas por arma de fuego o arma blanca. Los traumatismos abiertos del tórax deben ser transformados en cerrados mediante la compresión con gasas o compresas impregnadas en vaselina. Posteriormente el tratamiento continuará con la colocación de un drenaje torácico para evacuar el hemoneumotórax que habitualmente acompaña a una lesión torácica penetrante. Estará indicada la realización de una toracotomía de emergencia si se produce una pérdida inicial de sangre por el tubo de drenaje de ml o si persiste un sangrado continuado a un ritmo superior a los 250 ml/h. Si el paciente está hemodinámicamente inestable o la existencia de un gran hemotórax que no pueda ser adecuadamente evacuado con un tubo torácico, también son indicaciones de toracotomía, aunque el momento adecuado para su realización es asunto de controversia. Otras indicaciones para una intervención quirúrgica urgente son las lesiones cardiacas,de aorta u otros grandes vasos, lesiones traqueales o de bronquios principales y lesiones esofágicas. Ante cualquier sospecha de taponamiento cardiaco se debe llevar a cabo una toracotomía de urgencia. Si la situación del paciente lo permite, la realización de una ecocardiografía sería la exploración indicada.

2 Traumatismos torácicos cerrados. En estos casos no hay solución de continuidad de la pared torácica. Existe una afectación de las estructuras osteomusculares de la pared torácica y/o de los órganos intratorácicos por diversos mecanismos de producción: contusión directa, mecanismos de desaceleración y cizallamiento, o aumento de la presión intratorácica. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE La evaluación de las lesiones torácicas es solo una parte de la evaluación total del paciente politraumatizado, no debiéndose perder de vista que la asociación con un traumatismo craneoencefálico y/o abdominal empeora considerablemente el pronóstico. El manejo inicial del TT es igual que el de cualquier otra forma de lesión grave, y consiste en la restauración de una adecuada función de los sistemas respiratorio y cardiovascular. Lo más prioritario será asegurar la presencia de una vía aérea permeable y que permita la correcta ventilación del paciente, el control de los puntos de sangrado externo y la existencia de una adecuada perfusión tisular. Los pacientes con lesiones torácicas importantes pueden presentar un severo distrés respiratorio o un franco fallo respiratorio, que haga necesaria la inmediata instauración de ventilación mecánica, incluso antes de disponer de datos analíticos y radiológicos. Así mismo, y de modo simultáneo, habrá que atender a la valoración de la estabilidad hemodinámica. Inicialmente el estado hemodinámico se evaluará mediante la palpación de los pulsos periféricos y la medición de la presión arterial. La existencia de hipotensión y taquicardia son signos de la presentación de un shock hipovolémico de causa hemorrágica, mientras no se demuestre lo contrario. El sangrado externo se controlará mediante compresión directa de los puntos de hemorragia. Otros datos clínicos como la ingurgitación de las venas del cuello, pueden orientar hacia la existencia de un taponamiento cardiaco o de un neumotórax a tensión. Una vez conseguida la estabilización hemodinámica del paciente, se procederá a la realización de estudios radiológicos y analítica (incluyendo la determinación de gases arteriales) urgentes, y cada tipo de lesión torácica se evaluará y tratará de manera específica. PRINCIPALES LESIONES ESPECÍFICAS TORÁCICAS ASOCIADAS CON LOS TRAUMATISMOS TORACICOS Traumatismos de la pared torácica Fracturas costales Se hallan presentes en el 35-40% de todos los TT y los arcos costales más afectados son del 3º al 9º. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico, seguidos de las caídas fortuitas, sobre todo en la población anciana. La manifestación clínica más importante es el dolor y el diagnóstico se realiza mediante radiografía simple (proyecciones de parrilla costal posteroanterior y lateral). El tratamiento debe dirigirse a paliar el dolor. Para ello se emplearán, fundamentalmente, antiinflamatorios no esteroideos, evitando la analgesia con opioides sistémicos ya que pueden producir depresión ventilatoria. La analgesia regional, a través de bloqueo intercostal, extrapleuralo con analgesia epidural, se ha mostrado eficaz en la mejoría de la mecánica respiratoria, lo que permite una tos productiva, la realización de fisioterapia respiratoria eficiente y espirometría incentivada, y movilización precoz. El uso de estos métodos de analgesia regional debe ser especialmente considerado en caso de pacientes con múltiples fracturas, edad avanzada o enfermedad pulmonar subyacente. Como factores de gravedad se hallan la asociación a fracturas de otros elementos óseos como la escápula y la clavícula, la afectación de los 2 primeros arcos costales, las fracturas de 3 o más arcos y la edad avanzada. Es necesario descartar lesiones abdominales en los casos de fracturas costales bajas (9-12 arcos). Determinadas situaciones requieren unas consideraciones particulares: - Fractura de primera y segunda costillas: la fractura de estas costillas indica un traumatismo de gran intensidad, ya que se tratan de costillas más cortas y robustas, y protegidas por la musculatura de la cintura escápulohumeral. La fractura de la primera costilla generalmente se asocia a lesiones de los vasos subclavios y/o plexo braquial ipsilaterales. Una fractura de primera costilla desplazada posteriormente o lateralmente conlleva, con gran probabilidad, una lesión de grandes vasos, que debe

3 ser descartada con una angiografía. - Fractura de costillas inferiores (9ª, 10ª, 11ª): debido a su movilidad es raro que se fracturen. Es necesaria la realización de una ecografía y/o TAC abdominal para descartar una lesión diafragmática hepática o esplénica. - Volet costal: se produce cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en dos o más puntos de las mismas. Da lugar a un tórax inestable, con movimiento paradójico de la zona de pared torácica afectada, el tórax se hunde hacia dentro en inspiración y se desplaza hacia la superficie en espiración. La disrupción del esternón o de los cartílagos costales están implicados en el 13% de los casos de volet costal. Mecánicamente, el fallo de un segmento de pared torácica produce una ventilación ineficaz, con disminución de volumen corriente y de la capacidad vital y, secundariamente, atelectasia del pulmón subyacente. El tratamiento se fundamenta en un buen control analgésico, enérgica fisioterapia respiratoria y el uso selectivo de ventilación mecánica, en caso de fallo respiratorio. La indicación de fijación quirúrgica solo se establece en casos de grandes deformidades y si se precisa la cirugía para tratar otras lesiones torácicas asociadas. Fractura esternal Generalmente resulta de un impacto directo en la pared anterior del tórax, frecuente en las colisiones de tráfico por golpe directo sobre el volante, aunque recientemente se ha descrito un aumento de las fracturas esternales asociadas al uso del cinturón de seguridad. La sintomatología principal es dolor, y solo el 15% de las fracturas de esternón son visibles en una radiografía inicial anteroposterior de tórax, y será la radiografía lateral la que, habitualmente, establezca el diagnóstico. En el 40% de los casos se asocian fracturas costales, y el tratamiento será, básicamente, el mismo que el de éstas. La existencia de una fractura esternal sugiere la posibilidad de contusión miocárdica, habitualmente de escasas consecuencias. La reducción quirúrgica raramente es necesaria, quedando reservada para aquellos casos de deformidad severa. Traumatismos pulmonares La contusión pulmonar tiene una incidencia del 30-75% en los TT cerrados de elevada intensidad. Suele estar asociada a otras lesiones, alcanzando en estos casos una mortalidad de hasta el 24%. Los signos más comunes son disnea, taquipnea, hemoptisis, cianosis e hipotensión, con crepitantes a la auscultación. La radiografía de tórax y sobre todo la TC evidencian infiltrados alveolares parcheados (hemorragia alveolar) que pueden confluir y llegar a afectar a todo un lóbulo pulmonar o incluso a la totalidad del pulmón. El tratamiento consiste en oxigenoterapia, analgesia y fisioterapia intensiva. Por su parte, las laceraciones pulmonares se forman por la rotura del parénquima pulmonar secundaria a un TT cerrado o abierto, y que crea un nuevo y patológico espacio aéreo, derivando en muchos casos en un síndrome de ocupación pleural. Pueden producirse laceraciones extensas o incluso estallidos pulmonares. Los hematomas se forman por la acumulación de sangre en el pulmón como consecuencia de una laceración pulmonar que sangra. Suelen evolucionar hacia la reabsorción y en ocasiones persiste una cicatriz pulmonar residual en forma de nódulo o neumatocele pulmonar. En los traumatismos pulmonares, la indicación de cirugía está limitada a casos de grandes destrucciones parenquimatosas, sangrado de un vaso importante o fístula broncovascular. Síndrome de ocupación pleural El neumotórax traumático se suele producir por una rotura del pulmón y pleura visceral que drena a la cavidad pleural. Las causas pueden ser diversas (herida torácica, laceración pulmonar o de víscera hueca, aumento súbito de la presión intratorácica que ocasiona una ruptura alveolar, defecto traumático de la pared torácica con entrada del aire desde el exterior). El aire puede penetrar en el mediastino, formándose el denominado neumomediastino, y puede asociarse a enfisema subcutáneo. El neumotórax a tensión se produce por la entrada de aire en la cavidad pleural, se establece un mecanismo valvular, lo que implica un constante y progresivo acúmulo de aire intrapleural, con el riesgo de colapso pulmonar que esto conlleva. El diagnóstico se realiza con radiografía simple y el tratamiento es el drenaje pleural. La cirugía está indicada cuando se constata una fuga aérea persistente o masiva y una falta de reexpansión pulmonar. El hemotórax traumático puede estar causado por cualquier tipo de lesión intratorácica, aunque su frecuencia aumenta de acuerdo a la gravedad del TT, pudiendo ser masivo en los casos graves. La mayoría de los casos

4 se resuelven con la colocación de un drenaje pleural. Las indicaciones de cirugía son un sangrado inicial mayor de ml, un débito menor pero con inestabilidad hemodinámica, o un drenaje de más de ml/h en 3 h. Si el paciente se encuentra estable y en los casos de hemotórax retenidos que no han sido drenados en un primer momento, puede estar indicada la videotoracoscopia. La combinación de neumotórax y hemotórax es frecuente, causando un hemoneumotórax, cuyo proceso diagnóstico y tratamiento es igual que en los casos anteriores. Finalmente, el quilotórax traumático es raro y está provocado por la rotura del conducto torácico. Aparece con mayor frecuencia en casos de traumatismos de la columna vertebral. Suele resolverse a las 2-3 semanas, con drenaje pleural y soporte nutricional con ácidos grasos de cadena media. Si estas medidas no son suficientes debe realizarse una ligadura del conducto torácico. Traumatismos de la vía aérea Pueden ser iatrogénicos y secundarios a TT, sobre todo cerrados. Los primeros suelen ser secundarios a una intubación orotraqueal y causan laceraciones de la cara membranosa de la tráquea cervical, mientras que los segundos ocasionan roturas cartilaginosas, irregulares o circunferenciales, más frecuentes en el bronquio principal derecho. Se suelen presentar con una insuficiencia respiratoria refractaria o dificultad para la oxigenación en la VM, desarrollando neumomediastino y enfisema subcutáneo, que puede ser masivo. La presencia de neumotórax es también muy frecuente y, tras la colocación del drenaje pleural, suele detectarse una fuga aérea persistente y falta de reexpansión pulmonar. Es fundamental realizar una broncoscopia para localizar la lesión, guiar la colocación del tubo orotraqueal y asegurar la vía aérea. En las roturas laringotraqueales puede ser precisa una traqueotomía. La tomografía computarizada está contraindicada en pacientes inestables y sin control de la vía aérea. En lesiones de la membranosa menores de 3 mm puede realizarse un tratamiento conservador, mientras que en las roturas por TT cerrado es siempre necesaria la cirugía. Es recomendable administrar antibióticos como profilaxis de la mediastinitis. La vía de acceso para las lesiones traqueales altas suele ser la cervicotomía, mientras que las heridas cercanas a la carina o bronquios principales se abordan por toracotomía derecha. La mortalidad de la cirugía es variable, mayor en los TT cerrados y cuando se demora la intervención. Traumatismos del diafragma La rotura diafragmática se suele producir en los TT cerrados, siendo más frecuente la rotura del hemidiafragma izquierdo. En los TT penetrantes se debe sospechar en heridas por debajo del cuarto espacio intercostal y por encima del ombligo. En muchos casos es asintomática y pasa desapercibida. Las manifestaciones clínicas pueden ser en forma de insuficiencia respiratoria y alteraciones gastrointestinales por efecto de las vísceras herniadas al tórax, al hemotórax y las lesiones asociadas que se produzcan. La radiografía de tórax puede tener escasa relevancia en el 50% de los casos. Suele mostrar alteraciones o borrado del contorno del diafragma, elevación de éste, presencia de imágenes aéreas y niveles hidroaéreos intratorácicos correspondientes a estómago, intestino delgado o grueso, trayecto anormal de la sonda nasogástrica una vez sondado el paciente y derrame pleural, entre otros signos. En ocasiones, para establecer el diagnóstico definitivo, son necesarias exploraciones radiológicas como la tomografía computarizada y la resonancia magnética e incluso una toracoscopia. El tratamiento de este tipo de lesiones es quirúrgico. Cuando se diagnostican en la fase aguda se debe realizar una laparotomía media. El acceso por toracotomía está indicado cuando el paciente presente patología torácica vital que se deba tratar a través de una toracotomía y puede ser útil en roturas del hemidiafragma derecho por el inconveniente que representa el hígado. En las lesiones diagnosticadas tardíamente el abordaje recomendado es la toracotomía. Traumatismos cardíacos Cuando se presenta un TT asociado a hipotensión arterial inexplicable, es conveniente realizar una monitorización cardíaca y una determinación seriada de enzimas marcadores de daño miocárdico. La lesión más común es la contusión miocárdica, que se produce con mayor frecuencia en el ventrículo derecho. La ecocardiografía transesofágica puede demostrar una disfunción ventricular. En los casos sintomáticos, los fármacos inotrópicos pueden ser útiles para el mantenimiento de la presión arterial. Los antiarrítmicos se administran si hay arritmias y el marcapasos cardíaco transvenoso temporal se utiliza en casos de bloqueo auriculoventricular de III grado.

5 El daño cardíaco valvular suele afectar a las cuerdas tendinosas y músculos papilares del aparato subvalvular, siendo la válvula aórtica la que más se afecta; su tratamiento es la reparación valvular quirúrgica. La ruptura pericárdica es rara y puede ir asociada a una rotura cardíaca y otras lesiones como el nervio frénico izquierdo. El daño de las arterias coronarias ocurre de forma muy infrecuente. La afectación más común es la de la arteria coronaria descendente izquierda. Si hay sospecha de rotura cardíaca o contusión miocárdica grave con trombosis, es conveniente realizar una cateterización cardíaca y una angiografía coronaria. En algunos casos es necesaria la reparación quirúrgica mediante un bypass coronario. Las heridas penetrantes cardíacas se deben sospechar en pacientes con inestabilidad hemodinámica y heridas torácicas anteriores o epigástricas. Las presentaciones clínicas más frecuentes son el taponamiento cardíaco y el shock hipovolémico por pérdida sanguínea masiva. La afectación más frecuente es la ventricular derecha. La esternotomía media es el abordaje estándar al corazón, pero la toracotomía anterolateral submamaria izquierda permite un acceso más rápido y la reparación de otras lesiones concomitantes. El tratamiento definitivo es la sutura de la herida miocárdica con monofilamento y refuerzo con parche de material bioprotésico. La toracotomía de resucitación queda reservada para pacientes en situación de inestabilidad hemodinámica y compromiso vital, con el objetivo de preservar y redistribuir el volumen sanguíneo para perfundir las arterias carótidas y coronarias, aumentando así la supervivencia. Traumatismos de los grandes vasos mediastínicos La afectación traumática de los grandes vasos mediastínicos da lugar a una importante mortalidad en la misma escena del traumatismo o durante el traslado que, en el caso de la rotura aórtica, llega al 85%. La presentación clínica suele ser en forma de inestabilidad hemodinámica y una hipotensión arterial marcada. El mecanismo de la rotura es, a menudo, la deceleración brusca o el cizallamiento, y en el caso de los traumatismos aórticos se afecta principalmente la aorta ascendente (istmo aórtico). El diagnóstico es complejo y, en muchos casos, podemos observar la existencia de falsos aneurismas. La radiografía de tórax presenta un valor predictivo negativo del 95-98%. La tomografía computarizada helicoidal con contraste presenta una sensibilidad y especificidad similar a la aortografía en algunas series, siendo, en la actualidad, el gold estándar para el diagnóstico de daño aórtico. El tratamiento de elección es la reparación quirúrgica mediante la resección de la zona afectada y la inserción de una prótesis sustitutiva. En la actualidad se están obteniendo resultados alentadores con la utilización de prótesis endovasculares que han dado lugar a buenos resultados, disminuyendo las lesiones isquémicas medulares más frecuentes en el tratamiento quirúrgico. Las lesiones de los vasos supraaórticos, vasos pulmonares y grandes vasos venosos (cava, ácigos) se pueden asociar a un taponamiento cardíaco o a un shock hipovolémico por hemorragia masiva. El tratamiento es también cirugía urgente. Traumatismos esofágicos Este tipo de traumatismos tiene una incidencia baja. Pueden ser diagnosticados secundariamente tras otras lesiones que han requerido atención urgente; suele afectarse con mayor frecuencia el esófago cervical. La sintomatología se produce en forma de disfagia, dolor torácico con o sin disnea, tos y hematemesis, aunque puede manifestarse de forma tardía como una mediastinitis y empiema pleural. La radiografía de tórax es fundamental para el diagnóstico precoz; suele mostrar un enfisema cervical y mediastínico que se visualiza mejor en la tomografía computarizada helicoidal. El esofagograma con contraste hidrosoluble es la prueba de elección, aunque tiene un 10% de falsos negativos. La esofagoscopia está únicamente indicada en casos de duda diagnóstica, debido a que conlleva el riesgo de aumentar la lesión. El tratamiento de elección incluye la amplia cobertura antibiótica y la intervención quirúrgica. Ésta debe llevarse a cabo en las primeras 24 h y debe consistir en un amplio desbridamiento mediastínico y cierre primario en 2 capas (mucosa y muscular), cubierto con un injerto vascularizado (pleura, músculo intercostal). Debe dejarse una sonda aspirativa nasoesofágica por encima de la sutura y alimentación enteral por sonda percutánea gastroyeyunal. Si la rotura esofágica se halla muy evolucionada, el desbridamiento mediastínico adquiere una especial importancia y se debe complementar con un drenaje o fistulización dirigida. En algunos casos es preciso realizar una exclusión esofágica para reinstaurar el tránsito posteriormente. Asfixia traumática La compresión brusca e intensa del tórax y abdomen superior produce un síndrome que se manifiesta con

6 cianosis, hemorragia petequial y edema de la cabeza, cuello, parte superior del tórax y conjuntivas, y en los casos más graves, edema cerebral. En el 80% de los pacientes ocasiona sintomatología neurológica. La producción de este síndrome estaría ocasionada por la severa hipertensión en el territorio venoso y capilar originada por la compresión de la vena cava superior. El tratamiento es el de las posibles lesiones asociadas, debiéndose vigilar el estado neurológico del paciente. El pronóstico a largo plazo, generalmente, es bueno. BIBLIOGRAFÍA - Harrison. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid Farreras-rozman rozman. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona Neira J, Reilly J. Traumatismos de Torax. Relato oficial de la Sociedad de Cirugía Torácica. 50º Congreso Argentino de Cirugía Torácica. Revista Argentina de Cirugía Freixinet Gilarta J, Ramírez Gilb ME, Gallardo Valerac G, Moreno Casado P. P Normativa SEPAR: diagnóstico y tratamiento de los traumatismos torácicos. Arch Bronconeumol 2011; 47: Ministerio de Salud (Chile). Guía Clínica Guía Clínica Politraumatizado. Santiago: Minsal, Porcel JM,, García-Gil Gil D. Urgencias en enfermedades de la pleura. Rev Clin Esp. 2013; 213(5):