2.5. Técnicas de tratamiento de las fracturas. Reducción. Inmovilización

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1 2.5. Técnicas de tratamiento de las fracturas. Los objetivos para curar una fractura son la: - Reducción, que debe completa, o suficiente para que exista una correcta alineación de los fragmentos - Inmovilización para permitir la consolidación - Recuperación de la función Reducción Los desplazamientos se producen por la tracción muscular al perder continuidad el hueso a nivel de la fractura. El traumatismo primero rompe el hueso y después lo desvía. La reducción es una maniobra manual o mecánica que permite colocar los fragmentos desplazados en una posición de total contacto, o en alineación, del segmento fracturado. De una manera muy simple, pero efectiva para reducir, primero se observan los desplazamientos y después se debe llevar el fragmento distan hacia el fragmento proximal encajando o alineando los fragmentos. En las luxaciones se busca la congruencia articular Inmovilización YESOS La inmovilización se consigue tradicionalmente con un vendaje enyesado. Es un sistema clásico y con muchas ventajas en la mayoría de las fracturas. El vendaje de yeso consiste en una venda de gasa endurecida por un almidón e impregnada con sulfato da calcio semihidratado. Al añadirle agua el sulfato de calcio cristaliza fraguando y desprendiendo calor. Se acelera el fraguado utilizando agua tibia o caliente pero no es muy recomendable ya que el yeso hay que moldearlo con detenimiento. La férula de yeso es un vendaje incompleto colocado de tal forma de inmoviliza una lesión o fractura, pudiendo ser de forma temporal o definitiva. 1

2 Los vendajes enyesados deben cubrir completamente los compartimentos osteomusculares para evitar el síndrome compartamental. Por su forma de aplicación: - Enyesado almohadillado: Es un vendaje compresivo, de grosor variable, sobre el cual se colocan unas vueltas de venda de yeso. - Enyesado sin almohadillar: Consiste en colocar el vendaje enyesado sobre la piel protegida y protecciones en los salientes óseos - Por la velocidad de fraguado: Fraguado rápido o fraguado lento Por su localización: Los diferentes tipos de yesos se denominan, generalmente, por la región anatómica que cubren - Extremidad superior - Vendaje en 8 para la clavícula 2

3 - Tóracobraquial: abarca tórax hasta crestas ilíacas y todo el brazo hasta los nudillos - Braquial: Desde el hombro hasta las metacarpofalángicas - Antebraquial: de codo a las metacarpofalángicas 3

4 - Yeso de Zancolli: para separar la primera comisura - Férula de dedo - Columna - Minerva. Abarca cuello y cráneo - Corsé tóracolumbar de tres puntos: Tórax y abdomen hasta cresta ilíacas dejando libre la región periumbilical 4

5 - Extremidad inferior - Pelvipédico: Pelvis y abdomen desde las últimas cosillas a toda la extremidad inferior y dedos del pie - Calzón: Igual pero llegando a la rodilla - Calza: Desde la raíz del muslo hasta tobillo - Inguinocrural o cruropédico: desde la raíz del muslo a los dedos del pie 5

6 - Botina: desde rodilla a los dedos del pie - Yeso conformado: En el yeso conformado se coloca muy poca protección y se ajusta bien al perfil muscular y óseo con el fin de ejercer fuerza muscular sobre los fragmentos óseos y facilitar la consolidación - Yeso articulado: Sobre el yeso conformado se pueden añadir bisagras para facilitar un cierto movimiento en la fase final de la consolidación 6

7 Decálogo de la colocación de un yeso 1. Tener preparadas las férulas y las vendas antes de colocar el yeso 2. Agua fría (o templada si se requiere moldear), nunca caliente 3. No deben caer gotas de agua sobre las férulas o vendas 4. Almohadillar con gasa, algodón o papel, sin apretar 5. Colocar la extremidad en posición funcional o de reducción de la fractura 6. Mojar la férula o la venda sujetándola por los extremos y escurrir sin apretar ni retorcer 7. Colocar la venda sobre la extremidad superponiendo 1/3 en cada vuelta sin torcerla 8. En cada vuelta pasar la mano sobre el yeso para unir las capas mediante el yeso que se expulsa 9. Recortar el yeso para dejar libre las articulaciones que no se inmovilizan 10.Limpiar la piel del yeso que haya caído y poder ver la coloración de los dedos Precauciones en la colocación o utilización de los yesos Han de estar bien almohadillados para no crear ulceras de presión. No han de quedar en la mitad del compartimento osteomuscular por el peligro de edema y síndrome compartamental 7

8 Abrir el yeso si existe gran edema, especialmente en el codo. Peligro de isquemia grave y amputación de la extremidad No se tiene que mojar ni apoyar sin protección 8

9 No se deben instroducir elementos extraños dentro del yeso por el peligro ulceras por decúbito. Tracciones La aplicación de tracción sobre una extremidad permite reducir el acortamiento y alinear los fragmentos mientras se consolida la fractura. Puede ser un tratamiento definitivo de las fracturas, pero requiere que durante todo el tiempo de la consolidación el paciente esté inmovilizado y cuando se trata de una extremidad inferior es necesario que permanezca hospitalizado. La tracción se puede utilizar de forma temporal en espera de un tratamiento definitivo, ortopédico o quirúrgico, y de forma habitual en la fractura diafisaria de fémur en el niño. Hay dos grandes tipos, según el punto de sujeción la tracción cutánea y la tracción esquelética. La tracción cutánea se realiza colocando un sistema semielástico adherido a la piel por lo que sólo se utiliza en niños o durante tiempos muy breves en el adulto. 9

10 El niño precisa de menor peso que el adulto para mantener su fractura reducida. La piel sólo tolera entre 3-3,5 Kg. de tracción y durante un breve período de tiempo. La tracción esquelética se realiza atravesando un hueso con un clavo rígido (Steinmann de 3,6 mm o con una aguja de Kirschner de 2 mm) y mediante un estribo se realiza la tracción. Deben colocarse perpendicular al hueso, alejado de las articulaciones y evitando puncionar vasos y nervios. 10

11 La aguja de Kirschner se tensa con el estribo para que no ocasione decúbito si se destensa, y el clavo de Steinmann se coloca en un estribo rígido que debe girar alrededor del clavo. En cualquier caso se atraviesa el hueso y eso puede provocar una osteítis, especialmente si el clavo o la aguja giran en su interior. Los cuidados de la entrada del clavo deben ser continuos. Para que la tracción sobre la extremidad inferior sea efectiva hay mantener levantados los pies de la cama con el fin de que el propio peso del pacienta haga que tracción se mantenga. 11

12 Si no se coloca la cama en posición de Trendelemburg el paciente continuamente se irá deslizando hacia abajo. Perkins en 1970 describió una tracción de extremidad inferior muy útil en situaciones de escasos recursos. Está indicada en las fracturas de fémur desde la zona metafisaria proximal a la distal, es decir en toda la diáfisis. El objetivo es utilizar la tracción mientras se moviliza la cadera y la rodilla. Para ello es necesario prepara la cama del paciente desenganchando la mitad distal del somier y en su lugar se colocan tablas bajo el colchón para poder retirarlas. Se coloca una tracción tibial proximal con estribo de Steinmann que pueda girar sin movilizar el clavo con un peso de Kg en pacientes peso o musculados y solo de 7 kg en los más delgados o pequeños. El paciente permanece 3-4 días en tracción longitudinal. A partir de ahí se estimula la flexión de la rodilla con el paciente sentado, 10 a 30 minutos tres veces al día, con lo que el fémur se realinea y la rodilla y la cadera se recuperan. 12

13 Tracción suspensión (balanced skeletal traction): Se trata de asociar la tracción a un sistema de poleas que permita tener la extremidad inferior (en menos ocasiones la superior) elevada del plano de la cama y flexionar las articulaciones de cadera y rodilla. La ventaja es que, en casos que se necesite realizar una tracción durante varias semanas, se puede iniciar la recuperación funcional de manera inmediata. La fuerza de tracción en la extremidad inferior es de Kg y la de suspensión de 5-10 Kg. En la extremidad superior es la mitad. 13

14 Osteosíntesis Osteosíntesis es el procedimiento quirúrgico que permite estabilizar fragmentos óseos mediante implantes metálicos en contacto directo con el hueso (fijación interna) respetando las reglas biológicas y biomecánicas. A la técnica de fijación que estabilizan las fracturas desde el exterior del cuerpo se les denomina osteotaxis y se realiza mediante fijador externo (FE). La osteosíntesis tiene como objetivo lograr una estabilidad suficiente y duradera de los fragmentos óseos que permita la función de la extremidad lo más rapidamente posible. La cirugía de las fracturas se indica cuando existe desplazamiento no controlable por maniobras externas o cuando se cree que una fijación interna dará mejores resultados. Está indicada principalmente en fracturas articulares en que la reducción completa es necesaria o en fracturas diafisarias en que una inmovilización con yeso provoca una recuperación funcional de forma incompleta. En resumen, se opera para mejorar los resultados de un simple enyesado. Si esta norma no se cumple no se obtiene el objetivo principal. AGUJAS DE KIRSCHNER Es un alambre de acero endurecido de longitud de 285 mm o de 150 mm y de grosor variable para diversas necesidades, 1 a 2,5 mm en las agujas largas y de 1,1 a 1,5 mm en las agujas cortas. La punta de la aguja tiene tres facetas en un ángulo de de 15º. Se recomienda colocarla con motor a baja velocidad. Además de su utilización para colocar tracciones esqueléticas se utiliza en la estabilización provisional durante la cirugía de los diversos fragmentos y para la 14

15 estabilización percutánea de algunas fracturas epifisarias o de huesos cortos, o arrancamiento de fragmentos óseos en apófisis. Una aguja sola en una fractura no confiere estabilidad y cuando se colocan dos no deben estar paralelas para evitar la traslación de los fragmentos, por lo cual se deben colocar siempre cruzadas. Al no dar una buena estabilidad se requiere un vendaje enyesado de apoyo, por lo tanto no es una osteosíntesis estable. Tiene una utilidad singular para realizar tracciones de los dedos. ALAMBRE. El alambre flexible de acero de varios grosores (los más utilizados de 0,8 mm a 1,2 mm) tiene muy poca resistencia en todas direcciones excepto a la tracción. Permite efectuar cerclajes óseos provisionales o definitivos, y se utilizan en la colocación de sistemas dinámicos de fijación como el obenque (tension band en literatura inglesa). Se utiliza con excelentes resultados en las fracturas de rotula, olécranon o maléolo. El obenque es un sistema dinámico de alambre colocado y tensado en un lado de la fractura, de forma tridimensional, y permite que durante la flexión el trazo de fractura se comprima y se facilite su curación. Si la fractura se sintetiza con agujas la reducción se mantiene, pero el efecto compresivo del obenque disminuye. Tiene el inconveniente de que la tensión debe ser uniforme, para lo cual es mejor utilizar dos bucles de tensión uno interno y otro externo, y otro inconveniente es el efecto corte al atravesar el alambre al hueso. La resistencia a la tensión del alambre aumenta de forma proporcional a su 15

16 diámetro, siendo de 15 Kg. Para una sección de 1 mm. El número óptimo de giros durante la torsión está entre cuatro y ocho vueltas para evitar que se produzcan muescas y surcos ya que con un surco del 1% de su diámetro puede reducir su vida de fatiga en un 63%. CLAVOS ELÁSTICOS DE RUSCH Rusch describió el uso a pares de clavos endomedulares flexibles para neutralizar las fuerzas de deformación por las fracturas. Se pueden utilizar para alinear fracturas distales de tibia o para diáfisis cortas como metacarpianos. En situaciones con pocos recursos puede ser una solución muy satisfactoria. PLACA ATORNILLADA. Las placas son dispositivos de fijación interna mediante tornillos roscados al hueso utilizados para estabilizar dos extremos óseos que han perdido continuidad (fracturas, osteotomías). Existen dos grandes tipos de tornillos, los de rosca completa y los de rosca incompleta (tipo tirafondo). Los de rosca completa generan fricción entre la placa y el hueso, son los llamados de cortical. Los segundos generan compresión entre dos fragmentos o entre la placa y un 16

17 fragmento al aproximarlo hacia la placa. La espira o rosca se colocan introduciendo una fresa con el grosor del núcleo o raíz del tornillo y se crea la rosca mediante una terraja del tamaño real de la rosca del tornillo. El poder de sujeción depende principalmente del diámetro externo de la rosca y del número de vueltas colocadas en el hueso a estabilizar. Los tornillos autoroscantes no precisan de un proceso previo de crear la espira en la primera cortical y poseen una punta de sección acanalada. La colocación de la placa y tornillos sobre una fractura o pérdida de sustancia debe hacerse de modo que no quede ningún agujero sin tonillo sobre el defecto ya que aumenta la posibilidad de fatiga, y que la distancia entre tornillos en ese punto sea la menor posible en relación al defecto. Los tornillos pueden estar canulados lo que permite colocar una aguja de Kirschner previamente para sujetar los fragmentos y guiar el tornillo en una posición previamente definida y sin errores. Para colocar la placa o tornillo hay que abrir el foco de fractura con lo que se pierde el hematoma y existe un enlentecimiento de la consolidación, con un callo generalmente poco voluminoso. Las placas son rectas o anguladas, estas últimas se llaman clavo-placa o lamina-placa, y tornillo-placa. El sistema de placa atornillada tiene por misión, una vez reducida la fractura, eliminar las fuerzas que tienden a separar los fragmentos (separación es equivalente a desplazamiento o movimiento). Esta 17

18 separación interfragmentaria es el factor que impide la consolidación de los fragmentos. Después de retirar la placa queda una zona de cortical osteoporótica por el mismo efecto de la placa, por la desperiostización realizada y por la falta de protección de los músculos desinsertados, lo que lleva a frecuentes fracturas durante los siguientes meses. La placa actúa mejor mecánicamente cuando se coloca en el lado sometido a tensión, es decir en el lado del hueso que se hace convexo cuando actúa una fuerza de flexión (en el fémur en el lado externo). Cuando en el lado contrario existe una importante pérdida de sustancia el sistema queda doblemente sobrecargado y rápidamente se produce el fallo. En estos casos actúa mejor mecánicamente un enclavado endomedular. ENCLAVADO Se entiende por dispositivo de fijación intramedular o enclavado cuando el clavo se sujeta firmemente al canal medular por su tamaño y grosor, para lo cual hay que darle al canal un tamaño uniforme mediante el fresado previo. El enclavado tiene una gran ventaja sobre la placa ya que no abre al exterior el foco de fractura, no se pierde el hematoma y no se retrasa la consolidación. Además actúa en el eje mecánico del hueso con lo que es un sistema muy estable. Los dispositivos de fijación endomedular son tubos metálicos huecos o macizos y sus propiedades estructurales dependen del material con que estén fabricados y de la geometría de su sección transversa. Para evitar la rotura el clavo debe ser de grosor superior a 12 mm y siempre dependiendo de la altura y peso del paciente. En personas bajas y delgadas puede ser suficiente un grosor de 9-10 mm. Un mayor fresado permite colocar un clavo más grueso que también será más resistente, lo que aumenta la estabilidad de la fijación. La indicación ideal para el clavo fresado es una fractura transversal o muy poco oblicua situada en el tercio medio de la diáfisis en que se puede realizar un buen contacto de los fragmentos y donde las fuerzas de 18

19 compresión actúan de forma longitudinal y aproximan los fragmentos. No quedan bloqueadas de forma efectiva las fuerzas de torsión que aparecen durante las transferencias de la cama a la silla, durante las movilizaciones en la fase de recuperación o durante la marcha. En fracturas espiroideas, oblicuas largas o conminutas el sistema fracasa porque las fuerzas de compresión, flexión y torsión separan los fragmentos. Las varillas de Ender son elásticas con doble curva para ejercer una presión sobre las paredes de un hueso largo y se han utilizado en fracturas de la parte proximal de fémur o de tibia. La idea es buena pero no logra una gran estabilidad, permite el acortamiento o el desplazamiento torsional de la fractura, pero tiene la ventaja de su rapidez de colocación pudiendo ser, en pacientes de edad y poca movilidad, una solución de recurso con un costo muy inferior a otras osteosíntesis. 19

20 CLAVOS ENCERROJADOS La combinación de clavo y tornillo es el clavo en cerrojo o encerrojado (interlocking nail) que permite dar una mejor sujeción a las fracturas diafisarias inestables (fracturas de fémur, tibia, húmero) bloqueando la torsión y el acortamiento. El sistema aporta una estabilidad que no depende del contacto entre el fémur y el clavo que en según que ocasiones (fractura conminuta) es mínimo sino que se realiza con los tornillos transversales que mantienen la longitud del hueso. Dependiendo de la lesión y del tipo de clavo se puede fresar o no. Se puede realizar un encerrojado dinámico bloqueando el clavo solamente en un extremo o un encerrojado estático bloqueando los dos extremos. El estático se puede dinamizar en el momento que la fractura está en vías de consolidación y no se prevean desplazamiento, o en el caso que necesitar compresión axial al final de la consolidación. La primera indicación del enclavado encerrojado son las fracturas diafisarias de huesos largos. 20

21 El clavo encerrojado cumple perfectamente dos funciones: alinear y mantener la longitud, añadiendo la ventaja de ser colocado a cielo cerrado, y en ello reside sus ventajas sobre otros sistemas. Para el retardo de consolidación y seudartrosis el tratamiento con clavo encerrojado es también una indicación excelente asociándola habitualmente a las técnicas biológicas de resección del tejido fibroso, perforaciones y aporte óseo, e incluso realizada de forma aislada. Fijadores externos Los Fijadores externos (FE) u osteotaxos sirven para estabilizar una fractura desde fuera. Se colocan una serie de clavos roscados perpendicular al hueso que se unen por un sistema externo que permite corregir, alargar o acortar el hueso. Están indicados en fracturas abiertas ya que permite curar las heridas a la vista, sin vendajes enyesados, y sin introducir elementos metálicos en el foco. El diseño de un FE se compone de un soporte externo, semicircular, circular o longitudinal que se sujeta al hueso mediante agujas de Kirschner o barras roscadas. En el primer caso estaríamos refiriéndonos al sistema Ilizarov y sus derivados y en el segundo caso tanto a los sistemas con 21

22 múltiples barras o a los monolaterales. Los sistemas bilaterales o tridimensionales acostumbran a atravesar el hueso de parte a parte (Ilizarov, Hoffman), y los monolaterales se enroscan con barras a un lado del hueso, generalmente su parte externa, por comodidad tanto del paciente como de su control y cuidados (Fijador Ortet). 22

23 Aunque una estructura tridimensional ofrece una buena estabilidad, los montajes monolaterales acostumbran a ser suficiente por la resistencia del sistema de unión externo y el grosor de las barras roscadas, con el valor añadido de la comodidad y la sencillez de su colocación. Se ha establecido que el diámetro y el número de agujas o barras influían más en la rigidez del montaje que la rigidez de la barra de unión. La configuración del soporte externo y la distancia al hueso influyen sobre la rigidez del montaje, es más estable mientras más cerca. Las barras roscadas soportan su mayor estrés en las espiras localizadas en la primera cortical. La estabilidad del montaje está influenciada por la estabilidad de los fragmentos de la fractura (tipo, trazo y separación), lo que puede llevar al aflojamiento de la rosca. Se aumenta la estabilidad si se realiza compresión, pero no aumenta la resistencia a la torsión. Se han diseñado FE que pueden permitir dinamizar progresivamente el sistema cuando la consolidación ya está en marcha lo que reduce la carga en flexión sobre las barras y logra la formación de un callo perióstico más uniforme. 23

24 El material de osteosíntesis tolerado puede no tenerse que retirar dependiendo de la edad y actividad del paciente y del lugar donde se ha colocado el implante (por ejemplo la columna). Está indicada la extracción básicamente en dos casos: material voluminoso, o paciente joven que puede tener otra fractura. En condiciones normales y osteosíntesis pequeñas no debe provocar molestias. Complicaciones de la osteosíntesis Los fallos de osteosíntesis son debidos a: - Una mala indicación, tanto por la fractura como el tipo de implante utilizado (Fig 44, 45) 24

25 - Una mala técnica 25

26 - Infección - Todas ellas Los sistemas de osteosíntesis se pueden romper por fatiga cuando se les solicita en exceso antes de la total consolidación de las fracturas. Eso sucede en fracturas inestables con perdida de fragmentos. Por eso se debe utilizar en ocasiones el complemento de un yeso ante una osteosíntesis insuficiente. Tanto la placa como el tornillo se pueden fracturar por fatiga durante el tiempo que permanezca colocado el implante, debido a la carga cíclica perpendicular provocada por la marcha o los movimientos habituales del segmento corporal, más raramente cuando la fractura ha consolidado. La resistencia de un tornillo depende del diámetro de su núcleo (zona central no fileteada). Si la placa queda separada del hueso las cargas sobre los tornillos aumentan y con ello la posibilidad de la ruptura por fatiga por transmitirse las cargas perpendiculares al eje del tornillo. La contaminación es un problema ya que puede desarrollar una osteomielitis crónica, mantenida por la presencia del material de osteosíntesis. El tratamiento es retirar la osteosíntesis y tratar la infección. 26

27 Lo esencial La primera atención es la importante. Más vale diferir, o esperar, a realizar tratamientos inadecuados o insuficientes. Recuperar la función es el primer objetivo ante una fractura, para lo cual la alineación ha de ser correcta y ha de existir una buena congruencia articular. La estética de la RX o de la consolidación es un aspecto secundario. En la extremidad superior se tolera acortamiento del húmero, pero no en la inferior ya que provocará una escoliosis secundaria a ala dismetría. Se tolera un varo-valgo o antecurvatum-recurvatum en las diáfisis siempre que no supere los 15º. No se tolera ninguna rotación. En las fracturas de antebrazo la reducción ha de ser perfecta ya que repercutirá en la pronosupinación. En la fractura articular se debe lograr una buena congruencia. Si se prevé que no va a ser así es mejor realizar tratamiento funcional. Solo se planteará una osteosíntesis si hay experiencia y medios. De lo contrario se aboca al fracaso y a la infección. No mezclar materiales de diversos orígenes, pueden no tener la misma calidad ni garantía. Es mejor un FE bien colocado que una mediocre osteosíntesis. La realidad Se descuida la posición funcional y la recuperación articular. Las fracturas abiertas no se cubren adecuadamente acabando en osteítis y amputación. Las curas de las heridas se alargan excesivamente cuando una buena, y precoz, cobertura estaría indicada. Un yeso cerrado o apretado aboca a sindrome compartamental. Se realizan las osteosíntesis sin medios ni experiencia. Los técnicos y especialistas deberían dominar las técnicas de FE y dejar la osteosíntesis para los centros preparados y con recursos. No se realiza la fisioterapia suficiente para recuperar la función. 27

28 Mi opinión Centralizar la adquisición o donación de equipamientos para homogeneizar los recursos. No debe haber mucho de una cosa y nada, o casi nada, de otra. Sistemas de osteosíntesis y fijadores externos estandarizados. Nunca mezclar diversos materiales de osteosíntesis, producto de diversas donaciones (todas con la mejor voluntad, pero no con la misma efectividad). Técnicas sencillas de osteosíntesis. Ante una fractura compleja puede ser mejor un tratamiento funcional. Los Técnicos quirúrgicos, salvo excepciones, no deben realizar osteosíntesis pero deben dominar perfectamente los recursos que proporcionan de los fijadores externos. El FE Ortet (ver Aportaciones) es simple, económico, y da buenos resultados. Los FE complejos deben ser utilizados por los especialistas. 28