. Pr?tesis removible,

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1 CUANDOY PORQUÉEL EMPLEODELA PRÓ-rESIS PARCIALREMOVIBL EN EL NIÑO When and Whya partial removable prosthesis should be used in children? Eduardo Silva Reggiardo 1 RESUMEN La odontología define a la prótesis parcial removible como aquel medio que restituye alguna pieza dental a fin de restaurar la función masticatoria y la estética facial del ser humano y que puede ser retirada sin gran esfuerzo por el usuario. Estosaditamentos se designan de este modo porque su uso no se interrumpe en algunos momentos del día; la condición de removible ilustra la no necesaria asistencia del profesional para su retiro. Palabras clave:. Pr?tesis removible, l. nmos Este artificio colocado en la boca del niño, constituye en sí, un mantenedor de espacio funcional que debe ser confeccionado cuando la pérdida de dientes temporales sucede en una época temprana y los gérmenes de los permanentes se encuentran en los estadíos anteriores al 7 u 8 de la clasificación de la Dra. Nolla " sobre normas para la maduración de los dientes permanentes, considerando que las niñas se adelantan a los niños en el desarrollo dental 2. Key Words: l. Childrens,. Prótesis partial removible ABSTRACT The dentistry defines to the partial prosthesis removible as that middle that returns some tooth in order to restore the function masticatoria and the facial esthetics of the human being and that can be withdrawal without great effort by the user. These accessoriesare appointed in this way because its use is not interrupted in some moments of the day; the condition of removible illustrates the not necessary assistance of the professional for its retreat. This device placed in the mouth of the boy, constitutes in itself, a mantenedor of functional spacethat should be concocted when the loss of temporary teeth happens in an early epoch and the germs of the permanent are found in the estadíos previous to the 7 or 8 of the classification of the Dr. Nolla, on norms for the ripening of the permanent teeth, considering that the girls are in advance of the children in the dental development. INICIODE LA OCLUSIONPRIMARIA La articulación dentaria se va produciendo secuencialmente, iniciándose en la parte anterior a medida que van apareciendo en la boca del niño los dientes temporales, produciéndose una ínter digitación de los incisivos, siguiendo con el resto de las piezas dentales hasta que se tiene una "oclusión estable", con la erupción de las segundas molares deciduas. En este estadío el niño mastica verticalmente, sin movimientos de lateralidad como consecuencia o anticipo del desarrollo y maduración de la articulación temporo mandibular en su movimiento transversal; sumado a los surcos profundos y cúspides prominentes. Esta situación está presente hasta cerca de los 6 años de edad en que se modifica con la erupción de la primera molar permanente, donde se establecen los movimientos de lateralidad en la masticación y la llave de la oclusión. De igual manera, una vez erupcionadas todas las piezas temporales, las superficies oclusales e incisales conforman un área plana en sentido antero-posterior, tanto como transversalmente (Fig.1); consecuentemente, la dentición temporal no presenta la curva de Spee ni la de Wilson, ya que, ellas se observan con la aparición de la primera molar permanente 3,4 con cierta inclinación 1 Past-Presidente y MiembroHonorariode la SociedadPeruanade Odontopediatria Odontol Pediatr Volumen6 W 2, Julio -Diciembre2007 ~

2 Eduardo Silva Las superficies oclusales de las piezas temporales posteriores conforman una área plana y no presentan la curva de spee ni la de wilson Fig. N 1 mesial y con la superficie de oclusión orientada hacia arriba y adelante, con una leve inclinación lingual que después se completa con la aparición del resto de piezas permanentes. RESPONSABILIDAD,DEL ODONTOPEDIATRA EN EL MANEJODELESPACIO El odontopediatra debe enfrentar el desafío de saber manejar con amplio criterio crítico, los espacios formados por la pérdida de algunos dientes temporales, debido a que esta ausencia puede con frecuencia conducir a la destrucción de la integridad de la oclusión normal. Siempre que se pierda un diente temporal en condiciones fuera de lo que ocurre en las épocas normales y que predispone al niño a una mala oclusión, deberá elaborarse algún aditamento que prevenga estos hechos. Sin embargo, no existen normas que determinen la aparición de una mala oclusión debido a la ausencia prematura de una pieza dental temporal. No obstante, existen algunos principiosque deben ser tomados en cuenta por el profesional, considerando que los dientes están desplazándose dentro de un mediocambianteen crecimiento5,10 y sometidos a diversas presiones de fuerzas que se contraponen, y que si alguna de ellas es alterada, se modificarán las relaciones del estado de equilibrio de los dientes adyacentes restantes con la aparición de problemas con el espacio 6,16. Cuando se pierden dientes temporales antes de la erupción de los permanentes, los dientes primarios restantes pueden mantener un paralelismo adecuado debido a su implante perpendicular sobre los rebordes alveolares y, a que las fuerzas musculares que actúan por medio del engranaje de sus superficies oclusales, no dan como resultado el componente anterior de fuerza, como si sucede en la dentición permanente 4,6;lo que facilita en gran medida el diseño y la confección de un aparato protésicomasestable 7, por lo tanto, ante la pérdida de una molar temporal, raramente se presenta el corrimiento de los dientes restantes al espacio vacío, salvoque esté en proceso de erupción activo la primera molar permanente. No obstante el preocupante deseo, i'ofesionalde rehabilitar la boca del niñ'o que ha perdido algunas piezas dentales, existen factores que pueden conducir al éxito como al fracaso en el uso de estos aparatos. El conocimiento, la capacidad y la habilidad del Odontopediatra deberá abarcar aspectos básicos de Crecimientoy Desarrolloy principios de Psicología. Otro matiz a considerar es la edad del pequeño paciente y de querer aceptar un tratamiento dental de esta naturaleza; sin embargo, es recomendable no intentar colocar este tipo de aparato en niños menores de tres años de edad en razón de una incompleta erupción de los molares y sobretodo, una insuficiente maduración neuromusculary psicoemocional que no les permite usar aparatos protésicos removibles. Hayque estar conscientes que todos estos aparatos que se elaboran al niño, son propensos a facilitar la retención de restos alimenticios y que pocosson los pequeñosque cumplen con mantener una meticulosa higiene oral y, aquellos que lo hacen encuentran cierta dificultad por la presencia de los aparatos dentales, por lo que es imprescindible efectuar controles periódicos. Por cierto que cuando se decide colocar una prótesis al niño, se debe considerar que exista un adecuado flujo salival, de tal forma que sirva para lubricar la interfase entre la base del aparato que toma contacto con la mucosa y esta, a fin de proteger este tejido de las fricciones que se producen al deslizarse la prótesis. Un cuidado especial será dirigido a aquellos niños portadores de prótesis removible y que acostumbran bruxar, pues ocasionan una fuerza adicional al presionar estos aparatos, aumentando la carga a los tejidos de sostén. Debidoal estímulo que importen las prótesis removibles sobre los tejidos de la zona desdentada, después que el diente primario es extraído y cuando el sucesor permanente ha iniciado movimientos activos de erupción, con frecuencia, aceleran la aparición de éstas piezas dentales en la boca del niño5,6fig. Nro.2. Hay que resaltar algunos aspectos favorables de la boca del niño para soportar este tipo de prótesis tales como: un epitelio bucal bastante hidratado y elástico, sumado a una profusa cantidad de glándulas salivales y una excelente resistencia a los pequeños traumas de los tejidos blandos. En contraste, el epitelio bucal de los mayores, tiende a La prótesis parcial removible puede estimular la erupción temprana de las piezas permanentes lo cual puede ser contra prod ucente. Fig. N I Odontol Pediátr Volumen 6 W 2, Julio - Diciembre 2007

3 Cuándoy porqué el empleo de la prótesis parcial removible en el niño La P.P.R. Puede fungir como recuperador de espacio y como mantenedor de espacio para guiar a la erupcion de la primera molar permanente Fig. N 3 Y 4 deshidratarse, a perder elasticidad, aunada a una disminución de la actividad de las glándulas salivales y a que lostejidos blandos por lo general presentan una reducción a resistir los traumatismos 8. Noobstante lo anteriormente mencionado, el profesional deberá tener en mente que el diseño de estos aparatos, las fuerzas tensionales que serán transmitidas al resto de dientes y a los tejidos de soporte, se hallen dentro de los límites fisiológicos permitibles 16, de tal manera que el soporte sea compartido por la mucosa y por los dientes (dentomuco soporte). IMPORTANCIAEN EL USO DE LA PRÓTESISPARCIALREMO- VIBLE POR EL NIÑO En términos generales, la prótesis removible suele emplearse cuando las circunstancias son contrarias a la utilizaciónde un aparato fijo o semifijo o cuando la removible ofrece algunasventajas. Lapreeminencia de este tipo de prótesis sobre las otras, es que se requiere menor número de citas y son de bajo costo. La utilidad, funcionalidad y practicabilidad de este medio es tal, que además de funcionar como mantenedor de espacio, en ciertas circunstancias puede actuar como recuperados de espacio 18)y de aparato intra-alveolar para guiar la erupción de la primera molar permanente. Fig. W 3 y 4. Otro aspecto de la versatilidad de estos aditamentos, es aquella en que cuando existen extracciones indicadas de los incisivossuperiores, se puede proceder a la toma de impresiones de la arcada, elaborar la prótesis y colocarla inmediatamente después de proceder a las extracciones; evitando de esta manera el periodo embarazoso durante el cual el niño estaría sin sus dientes, a la vez de que la dentadura actuará como una férula quirúrgica, favoreciendo la etapa de cicatrización y menos oportunidad de efusión sanguínea debido a que la prótesis protege los coágulos de sangre. REHABILlTACIONPROTESICA EN EL SEGMENTOANTERIOR Lacolocación de una prótesis removible en la porción anterior maxilar por pérdida temprana de los incisivos, puede satisfacer una necesidad estética y psicológica para el niño; sin embargo, muchas veces es una preocupación obsesiva de los padres por la situación del niño. Algunos autores consideran que ante la caída inesperada de los incisivoscomo consecuencia de un traumatismo dental, los niños se ven afectados y tienen la sensación que han perdido algo vital de su cuerpo; para otros, los padres de los niños son los mas afectados porque perciben que la estética de sus hijos ha sido dañada y que existen pocas implicancias psicológicosen el niño. Sea una u otra opinión de los autores, el odontopediatra deberá agotar sus procedimientos profesionales y proveer de una prótesis estética y funcional al pequeño paciente, ya que este como el adulto se desenvuelve dentro de la comunidad y la rehabilitación protésica le dará la oportunidad de un desarrollo mas seguro en medio de una sociedad competitiva; (Fig.5) toda vez que la apariencia física de su autoestima comienza muy temprano a tener una gran preponderancia e influyen en la formación de la personalidad y en la necesaria valoración positiva de sí mismo. Los apartas protesicos removibles pro-veen un aspecto estetico agradable en el nino. Fig. N 5 Mendoza anota que Gould indica que el mantenimiento del espacio no es necesario en la región anterior y aunque la pérdida de los dientes fuera temprana pueda causar pérdida de espacio, no siempre causa maloclusiones 11. PRÓTESISPARCIALREMOVIBLE EN LE SEGMENTOPOSTERIOR Los aparatos protésicos removibles encuentran su mayoraplicaciónen esta parte de la cavidad del niño; sobre todo, antes de la erupción de la primera molar permanente y donde deberá emplearse la mayor discreción al decidir cómo y cuándo deber{a ser resuelto el problema del espacio, pues funcionalmente, la indicación de esta prótesis es mas Odontol Pediatr Volumen6 N 2, Julio - Diciembre 2007 ocr-

4 Eduardo Silva importante que la rehabilitación protésica de la zona anterior; debido a que la carencia de los molares a ambos lados de las arcadas (Clase 1) obligará a los dientes del segmento anterior superior a soportar todo el esfuerzo masticatorio al no encontrar el apoyo posterior. Sin embargo, el uso de estos aparatos en el niño desdentado (Clase I y 11)7 deberá permitir el desplazamiento fisiológicode los caninos temporales hacia distal y bucal en el momento de la erupción de los incisivos permanentes y su acomodo en su etapa finalde erupción, dando oportunidad al aumento de la dimensión intercanina 4. Willett en 1932sugirió el uso de un aparato metálico, denominado de "zapata distal" como un mantenedor de espacio intralveolar para guiar el proceso eruptivo de la primera molar permanente cuando se perdía tempranamente la segunda molar temporal. Dicho ingenio fue posteriormente modificadopor Roche. Sin embargo, aquel aditamento conlleva algunas complicaciones en su aplicación, sobre todo, si ha pasado algún tiempo de la extracción de la molar temporal, pues la cicatrización y formación de nuevo hueso hace que la colocación del aparato sea un tanto traumático, aunado a la probable respuesta inflamatoria crónica y una solución de continuidad entre la herida y el elemento metálico que se introduce en el tejido gingival y hueso alveolar; además, puede existir contraindicaciones médicas tales como discrasias sanguíneas, defectos congénitos del corazón, fiebre reumática, etc.13.lasituación se complicaaún mayormente cuando se pierden la primera y segunda molar temporal lo que dificulta la confeccióndel mencionadomantenedor19. Si el mantenedor de espacio tipo zapata distal está contraindicado; dos cursos de acción se pueden seguir: dejar que la primera molar permanente siga su proceso eruptivo y posteriormente, corregir la probable maloclusión 12. La otra solución será la construcción de un aparato protésico removible con P.P.R.Con la zapata que aplica presion sobre la mucosa de la cresta alveolar para guiar la erupcion de la primera molar permanente Fig. W 6 y 7 una pequeña zapata de acrílico que aplique presión sobre la mucosa de la cresta alveolar hacia el ligamento periodontal mesial del germen de la primera molar permanente por erupcionar. Esta presión es absorbida por los receptores propioceptivos del ligamento, dando oportunidad a que el germen sea guiado en su erupción hacia la zona donde se aplica la presión 3.13,14.Fig. N 6 Y 7). Contrariamente a lo que se pudiese especular, la prótesis parcial removible no menoscaba el crecimiento de las paredes alveolares; más bien, el crecimiento puede obligar a reemplazar el aparato cada cierto tiempo 17. PREPARACiÓNDELA BOCA PARALA RECEPCIONDELA PRÓTESIS Esta etapa del proceso de la elaboración de estos aparatos comprende a todos aquellos procedimientos clínicos orientados a mejorar el medio oral a fin de crear las condiciones necesarias para permitir el soporte y la retención del aparato protésico sin que este cause lesión en los dientes y lostejidos de sostén 15. Enla preparación de la boca para recibir la prótesis, se dará mayor énfasis en la preservación de las piezas dentales lesionadas por procesos cariosos o por daños sufridos en los traumatismos dentales y que fueren de necesidad para servir de soporte o retención del futuro aditamento 16. La radiografía panorámica, es una ayuda invalorable para poder descubrir las diferentes etapas de desarrollo que presentan en ese instante las piezas reemplazantes; así como, observar la cantidad aproximada de reabsorción radicular que presentan las piezas temporales. Esta información será de gran ayuda al operador para determinar el momento mas o menos exacto de la erupción de las piezas permanentes y finalmente decidir si el niño podrá ser receptor de la prótesis. La evaluación del examen clínico y radiográfico nos dictará las pautas para avanzar en la impresión de la dentadura 1 ;así como, el curso aproximado de permanencia de la prótesis en la boca del niño en el tiempo necesario para su reemplazo por otra mas apropiada. VENTAJASY DESVENTAJASDE LA PRÓTESISREMOVIBLE. Lasventajas que ofrece este tipo de aparato está estrechamente ligadoa mantener el espacio, prevenir la extrusión de los dientes antagonistas, a la vez lograr el desarrollo normal del lenguaje, restablecer la estética y la función de la masticación, exigiendo una mínima supervisión y ser fácil de retirar para lograr una higiene adecuada de la cavidad oral del niño. Debido a su fina construcción son fáciles de romperse, debido a que 22 I Odontol Pediatr Volumen 6 N" 2, Julio - Diciembre 2007

5 Cuándo y porqué el empleo de la prótesis parcial removible en el niño el niño puede no usarla constantemente y retirarlo con relativa frecuencia dentro de los juegos infantiles, aunando a que la retención del aparato sea pobre debido a que las piezas pilares estén parcialmente erupcionadas. Los niños no toleran un dispositivo mal ajustado y tienden a no usarlo. Otro aspecto negativo de estos aparatos, es que se requiere la cooperación del niño e indudablemente la prótesis estará sujeta a ciertas condiciones orales y hábitos del portados de dichos aditamentos; pues un niño con deficiente flujo salival y con hábitos concurrentes de consumo frecuente de carbohidratos cariogénicos y pobre higiene oral será un riesgo mayor instalarle una prótesis removible. Puesto que la prótesis en el niño, no es un procedimiento definitivo, sino un aparto provisional, será necesaria la vigilancia constante a fin de corregir, retirar o confeccionar un nuevo aparato conforme se vayan produciendo cambios en el crecimiento y desarrollo en las bases óseas y de la oclusión 7. ÉXITOO FRACASODELA PRÓTESISPARCIALREMOVI- BLEENELNIÑO El éxito o fracaso puede tener muchos factores que esencialmente REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS podemos resumirlos en: A. La aptitud y conocimiento del odontopediatra. Cuando se asume la responsabilidad de trabajar con niños, se requiere adquirir y utilizar una serie de conocimientos odontológicos, muchos de los cuales son empleados para el adulto, pero gran parte es único y pertinente solo al niño. La odontología para el pequeño, requiere de algo más de conocimiento dentales comunes, pués la labor del profesional estará centrada en el tratamiento de un organismo en periodo de formación, con un crecimiento y desarrollo dinámico, donde el ser esta en constantes cambios psicológicos y somáticos. B. Edadcronológica dental y emocional. Hay poca bibliografía sobre el empleo de la prótesis en el niño que por caries o traumatismo dentales pierden sus dientes; sin embargo, por muchos años se ha empleado en forma empírica; sin considerar su edad dental. Estudios realizados por la Dra. Nolla, hoy nos sirven para calcular con cierto grado de aproximación el tiempo de erupción de las piezas permanentes. Muchos autores recomiendan el empleo de los aparatos protésicos removibles cuando el niño tenga dos años y medio de edad, asumiendo que ya se encuentran erupcionadas todas las piezastemporales y ante una pérdida, las piezas restantes tendrán el soporte adecuado para el aparto; sin embargo, es importante evaluar el estado de estabilidad emocional y el desarrollo neuromuscular y la conducta adaptativa del pequeño para decidir el tratamiento. C. Cooperación de los padres El odontólogo que va a realizar un tratamiento rehabilitador protésico en el niño, primero deberá contar con una completa cooperación de este. Tan solo podrá obtener esta cooperación si comprende el tipo emocional del niño y de sus padres. Si bien el manejo adecuado del niño en el consultorio dental es responsabilidad del odontopediatra; también es claro que condicionar al niño hacia el odontólogo y los servicios dentales, es función de los padres. Aquellos padres que no otorguen una cuidadosa atención al niño, despreocupados, indolentes y sin interés aparente por la salud del pequeño y que no estén cabalmente convencidos de la necesidad de la prótesis y el importante papel que deben desempeñarpara ayudar al niño a aprender a usarla, es probable, que el éxito esperado por el profesional no alcance el objetivo deseado. 1. GuedesPinto, C. Rehabilitación Bucal en Odontopediatría. Ed. Actualidades Médico- odontológicas Latinoamericana, C. A. Colombia Watson, E - Lowrey, G. Crecimiento y Desarrollo del Niño. Ed. Trillas, S.A. México Mendoza, A y Solano, E. Manejo del Espacio en Odontopediatria de Barberia y Col. Ed. Masson. Barcelona Escobar, F. odontología pediátrica. 2 o ed. Actualidades Medico - odontológicas latinoamericana C.A. Colombia Garber, T. Ortodoncia. Teoría y Práctica. 3o ed. Interamericana. S.a. México Moyers, R.E. Manual de Ortodoncia Ed. Mundi BuenosAires Silva, E. 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