Revisión Sistemática sobre la eficacia de la consejería nutricional a madres y cuidadoras en el estado nutricional de niños menores de 5 años

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1 Revisión Sistemática sobre la eficacia de la consejería nutricional a madres y cuidadoras en el estado nutricional de niños menores de 5 años Aníbal Velásquez y Renzo Zavala RESUMEN Antecedentes La familia y la madre en particular tienen una importante influencia en el estado nutricional de los niños de zonas pobres, en consecuencia, la persona responsable por el cuidado del niño debe tener el tiempo, los conocimientos y las destrezas adecuadas relacionadas con la adecuada distribución de los alimentos dentro de la familia, el suministro de ciertos alimentos a niños menores de dos años y medidas de higiene y cuidado del niño enfermo. Por esta razón las consejerías nutricionales han demostrado importantes efectos sobre el aumento de las coberturas de lactancia materna exclusiva, aunque menos para mejorar la alimentación complementaria. Objetivo El objetivo de la revisión sistemática fue actualizar la situación actual de la evidencia sobre el impacto de las consejerías en la reducción de la desnutrición de niños menores de dos años en países en desarrollo y en poblaciones de escasos recursos. Métodos La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline y Cochrane Library que fueron indizados al 05 de noviembre del Se utilizaron criterios de elegibilidad (madres y/o cuidadoras de niños de 0 a 24 meses expuestas a consejerías y que midieron su efecto en el estado nutricional. Luego se evaluó la calidad de los artículos que cumplían con estos criterios y finalmente se realizó un meta-análisis de los resultados de aquellos estudios seleccionados que tuvieron la información disponible. Resultados En Medline se encontró 544 referencias de los cuales se seleccionaron 31 artículos para su revisión del texto completo. Se evaluó la calidad de la investigación de estos artículos de los cuales quedaron 6 artículos que sirvieron para el meta-análisis y conclusiones de esta revisión. Estas investigaciones fueron publicadas entre 1992 y el 2008, cuatro de los estudios son experimentos con grupo control y asignación aleatoria, y dos de ellos, además fueron simple ciego. El meta-análisis de la eficacia de las consejerías en los puntajes Z de peso para la edad y puntajes Z de peso para la talla muestra que las consejerías nutricionales incrementan el peso correspondiente a cada edad y a cada talla más que en los niños de los grupos control. La ganancia de peso en los puntajes Z de peso para la talla es de (IC 95%: ; ) y la ganancia de peso en los puntajes de Z de peso para la edad es de (IC 95%: ; ). Tres de los estudios seleccionados mostraron impacto de las consejerías nutricionales en la ganancia de la talla de los niños. Conclusiones Las consejerías tienen un impacto positivo en el crecimiento de los niños. Las estrategias de consejería a través de los servicios de salud o por acción de personas de la comunidad o pares de madres con hijos son igualmente efectivas. Los mensajes de las consejerías basados en guías de la OMS y UNICEF son útiles para estos programas adaptándolas a los patrones culturales y nivel educativo de las madres. 1

2 Introducción La desnutrición es el resultado de múltiples factores determinados por condiciones socioeconómicas desfavorables, tales como dificultades en obtener alimentos, desempleo, limitado acceso a la educación y a los servicios de salud, y enfermedades debidas a las inadecuadas condiciones sanitarias. Sin embargo, algunas familias son capaces de hacer frente a esas condiciones tan adversas y mantener a sus hijos en un adecuado estado nutricional(reyes H, 2004). La familia y la madre en particular tienen una importante influencia en el estado nutricional de los niños de zonas pobres, debido a que dentro del hogar se desarrollan procesos que combinan conocimientos, recursos y comportamientos que pueden provocar enfermedad y mayor exposición a riesgos o recuperar y mantener la salud. Se ha reportado que el estado nutricional de los niños menores de dos años es mejor cuando son atendidos exclusivamente por sus madres y cuando las madres son mejor educadas(reyes H, 2004). Las madres mejor educadas pueden ser capaces de hacer un mejor uso de la información disponible acerca de la nutrición infantil y la salud, y por lo tanto pueden mejorar la calidad de los alimentos de los niños. Aparte de las mejores condiciones de crianza en el hogar, las mujeres instruidas del sector rural hacen un uso más eficiente de los servicios de salud, en los diferentes niveles de complejidad(reyes H, 2004). El impacto de la educación materna sobre la prevalencia de desnutrición crónica es demostrable en el entorno rural y urbano(reyes H, 2004; Smith L, 2000). Se ha reportado que la escolaridad primaria o la alfabetización funcional son suficientes para mejorar las prácticas de alimentación(charmarbagwala R, 2004). La alfabetización de las mujeres también parece tener efectos beneficiosos en el bienestar de los niños en términos de nutrición y mortalidad en Latinoamérica(Charmarbagwala R, 2004). El nivel educativo de la madre es importante para el cuidado del niño porque durante el primer año de vida del recién nacido, se llevan a cabo cambios fundamentales en la dieta y en los patrones de la alimentación y el tipo de alimentos, más que en cualquier momento en la vida(hendricks KM, 1992), lo que exige prácticas adecuadas por parte de los padres o cuidadores. Las prácticas adecuadas se refieren a la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida(american Academy of Pediatrics, 2005; Collaborative, 2000a; M. Kramer, 2001), la lactancia materna parcial con alimentación complementaria de 6 a 12 meses(hill, 2005) hasta llegar, a finales del primer año de vida de los niños y suministrarle la dieta familiar. La Organización Mundial de la Salud ha publicado evidencias sobre el impacto de la lactancia materna y la alimentación complementaria en la reducción de la desnutrición y mortalidad infantil (WHO, 1998). Las bajas coberturas de lactancia materna y alimentación complementaria se traduce en altas prevalencias de desnutrición en países en desarrollo (Hill, 2005). La baja ingesta de alimentos complementarios después de los 4 a 6 meses de edad es el resultado de las percepciones sobre las necesidades del niño de la madre o de los cuidadores, de la complejidad de la preparación de alimentos complementarios nutricionalmente adecuados, y del acceso limitado a los ingredientes adecuados (UNICEF, 1990). Además, las madres a menudo dejan de utilizar los alimentos complementarios durante la enfermedad por creencias y costumbres o porque asumen que la enfermedad puede estar relacionada con los alimentos consumidos. La importancia de los comportamientos relacionados con el cuidado de los niños fue reconocida por UNICEF (UNICEF, 1990) en particular para lograr una buena alimentación complementaria. Ahora 2

3 se conoce que no es suficiente el acceso a los alimentos adecuados de energía y nutrientes calidad, porque las prácticas de cuidado de los niños tienen importantes efectos en el estado nutricional del niño. Muchas veces los alimentos complementarios preparados por las madres o cuidadoras no se ajustan a las necesidades del niño, mostrando deficiencias en calidad y cantidad, y en ocasiones se los prepara, almacena y suministra en malas condiciones de higiene que provocan enfermedades diarreicas y deterioran la nutrición del niño (Caulfield LE, 1999). La persona responsable por el cuidado del niño debe tener el tiempo, los conocimientos y las destrezas adecuadas para la adecuada distribución de los alimentos dentro de la familia y debe conocer los alimentos que necesitan los niños menores de dos años. Además, es muy importante que las madres o cuidadoras procesen y manipulen los alimentos de manera higiénica y segura. Por esta razón, en todo el mundo, se desarrollan estrategias educativas para revertir la desnutrición crónica, las cuales son dirigidas a los padres y cuidadores de niños de hogares de escasos recursos (Cattaneo & Buzzetti, 2001). Así mismo, en el Perú existe una Guía Nacional sobre Consejería Nutricional que se está aplicando en los servicios públicos de salud(ins, 2010). En general, estas estrategias educativas se realizan sobre temas de alimentación y nutrición (preparación de alimentos, cantidad, frecuencia, consistencia y calidad de los alimentos), prácticas adecuadas de higiene y cuidado de los niños enfermos. Diferentes formas de consejería u orientación han demostrado tener eficacia diferente. Existen evaluaciones de intervenciones educativas para incrementar la lactancia materna y se ha reportado que el asesoramiento repetido durante el primer año de vida fue más eficaz que hacerlo por única vez después del parto, y que el uso de folletos o cualquier otra información escrita no aumentó el inicio o la duración de la lactancia materna(curro, Lanni, Scipione, Grimaldi, & Mastroiacovo, 1997; Loh NR, 1997). En contraste con la promoción de la lactancia materna, menos evaluaciones se han realizado sobre el efecto de la consejería en la alimentación complementaria. La provisión de alimentos complementarios adecuados no es tan simple, y es ahora reconocido como un factor crítico en la prevención de la desnutrición infantil y la sobrealimentación(hill, 2005). Hill (2005) realizó una revisión sobre las intervenciones que modifican el comportamiento de los padres a través de la consejería y concluyen que han logrado un éxito apenas moderado en los países en vías de desarrollo. Los resultados de estas intervenciones estuvieron condicionados por el nivel educativo de la madre, Guldan (1993) reportó que la consejería no tiene efectos cuando las madres son analfabetas. Se asume que los comportamientos activos en materia de alimentación pueden tener un impacto importante en la cantidad y calidad de alimentos ingeridos (Brown K, 1998). Se ha reportado que la consejería nutricional puede incrementar el consumo de calorías y mejorar la calidad de la ingesta de alimentos de niños menores de un año(bhandari, et al., 2005), y que las intervenciones que solo suministran alimentos no tienen mayor impacto que intervenciones educativas en países en desarrollo (Bhandari, et al., 2001; Simondon, 1996). Con el fin de actualizar la situación actual de la evidencia, se ha realizado una revisión sistemática para determinar el impacto de las consejerías nutricionales en el crecimiento de niños menores de dos años en países en desarrollo y en poblaciones de escasos recursos. Con este fin se ha realizado la búsqueda de investigaciones científicas en las bases de datos de MedLine y Cochrane. Los resultados de esta revisión se muestran a continuación. 3

4 Métodos Se realizó una revisión sistemática para responder a la pregunta: Cuáles es el impacto de la consejería nutricional a madres o cuidadoras en la reducción de la desnutrición infantil de niños de 0-24 meses? La búsqueda se realizó en las bases de datos Medline y Cochrane Library que fueron indizados al 05 de noviembre del Se utilizaron los siguientes criterios de elegibilidad: i) participantes: madres y/o cuidadoras de niños de 0 a 24 meses; ii) intervención: consejería o talleres de desviación positiva.; iii) comparación: madres de niños de 0 a 24 meses que recibieron consejería y /o talleres de comparación con las madres que no recibieron dicha intervención; iv) resultado: estado nutricional de niños menores de dos años; v) diseño de estudios: se consideró todos los tipos de estudios, sin restricción; vi) idiomas: no hubo restricción de idiomas; vii) publicaciones: artículos publicados en revistas científicas. Estrategia de búsqueda La búsqueda primaria se realizó en Medline y Cochrane utilizando los siguientes términos MeSH: MEDLINE : (1) couseling [MesH] (2) supplementary feeding [All Fields] Limite que se utilizo fue infantes que es definido de 0 a 23 meses de edad. COCHRANE: Se utilizaron los siguientes términos counseling AND supplementary feeding : Se encontraron 8 revisiones sistemáticas. Como estrategia de búsqueda secundaria se revisaron las referencias contenidas en los artículos seleccionados y si se encontraba artículos relevantes que no se estaban registrados en la búsqueda primaria inicial, fueron incluidos en la lista de estudios para la revisión a texto completo. No se efectuó búsqueda la literatura gris. Selección de estudios Se elaboró un listado de los artículos hallados en las bases de datos investigadas y se eliminaron aquellos repetidos. Posteriormente, dos investigadores en forma ciega e independiente revisaron los títulos y los resúmenes para seleccionar aquellos que cumplían con los criterios de elegibilidad propuestos. En caso de divergencia se discutía para ver su inclusión o exclusión según los criterios previamente establecidos. Las publicaciones seleccionadas fueron revisadas a texto completo, durante la cual se verificó nuevamente si cumplían con los criterios de selección. Recolección de datos En una base de datos previamente diseñada en Excel Microsoft se registraron las siguientes variables de cada artículo: autor, titulo, referencia, tipo de investigación, país de origen, fuente de obtención de la referencia, intervención o estrategia, resultado / outcome, sujetos de estudios, muestra basal, método de recolección de datos, frecuencia de observación del desenlace, técnica de 4

5 ajuste de confusores, valor del efecto o asociación, conclusiones, observación, calificación (según escala de Jadad o Strobe según corresponda). Meta-análisis Las investigaciones que fueron incluidas en el meta-análisis fueron aquellas que tenían datos sobre los indicadores de talla y peso (ganancia de peso, puntaje Z de peso para la edad, puntaje Z de peso para la talla y puntaje de Z de talla para la edad), el tamaño de la muestra, el promedio de la diferencia entre el grupo control y experimental y la desviación estándar de esta diferencia. El metaanálisis se realizó con el software Epi-dat 3.1 para diferencia estandarizada de medias. Este programa evalúa la heterogeneidad de los estudios mediante la Prueba de heterogeneidad de Dersimonian y Laird s, y el Gráfico de Galbraith. El software calcula las diferencias ajustadas por modelos de efectos fijos y por modelos de efectos aleatorios. Se utilizó los cálculos de las diferencias y sus intervalos de confianza al 95% del modelo de efectos aleatorios cuando había heterogeneidad de los estudios. Epi-dat también aplica la Prueba de Egg para evaluar el sesgo de publicación cuando existe heterogeneidad de los estudios. 5

6 Resultados En Medline se encontró 544 referencias que tenían los términos establecidos para esta revisión. Los títulos y resúmenes fueron revisados y se seleccionaron 29 artículos que cumplían con los criterios de inclusión, luego se revisó el texto completo de estos estudios. La lectura de texto completo permitió identificar 4 artículos más que respondían a la pregunta de investigación. Luego de evaluar la calidad de la investigación fueron seleccionados 6 estudios que no tienen sesgos que afecten el resultado. Estas investigaciones fueron publicadas entre 1992 y el 2008, cuatro de los estudios son experimentos con grupo control y asignación aleatoria, y dos de ellos, además fueron simple ciego. Las principales características de los estudios se muestran en la Tabla 1 y en la Tabla 2 se muestran los resultados obtenidos en cada estudio seleccionado. Tabla 1. Características de los estudios seleccionados para la revisión sistemática del impacto de las consejerías nutricionales en el peso y talla de niños menores de 24 meses de edad, 2010 Autor Diseño Lugar Participantes Intervención o estrategia Medición del desenlace Kramer y col. (2002) Diseño experimental controlado con asignación aleatoria. Un grupo experimental y un grupo control Hospitales de Bielorrusia Recién nacidos reclutados en hospitales, las consejerías fueron realizadas a las madres Consejería realizada por profesionales de salud en hospitales para promover el inicio precoz de la lactancia materna, promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses del bebé, atender a la mamá y al bebé en posteriores estadios y fomentar el establecimiento de grupos de apoyo de lactancia materna para que la madre se ponga en contacto con ellos. El estudio realizó el seguimiento de los niños del grupo experimental y control durante el primer año de vida y midieron su peso, talla y la ocurrencia de infecciones. Guldan y col. (2000) Cuasiexperimental con grupo control. Dos comunidades experimentales y dos de control Comunidades rurales de China Recién nacidos identificados en cuatro comunidades. Las consejerías fueron realizadas a las madres Consejerías para mejorar las prácticas de alimentación infantil y reducir la prevalencia de desnutrición. Las consejerías fueron realizadas educadores nutricionales de la comunidad, quienes realizaron visitas mensuales a los hogares de madres embarazadas o con niños recién nacidos. Brindaron consejería en alimentación complementaria Los educadores en nutrición realizaron visitas domiciliarias donde difundieron una guía de alimentación y tabla de crecimiento, informaron sobre lactancia materna, alimentación complementaria. En cada visita se pesó y talló a los niños. Brown y col. (1992) Cuasi- experimental con grupo control Comunidades rurales de Bangladesh Niños de 4 a 18 meses de edad La enseñanza fue orientada a la familia, con la participación del niño, madre, padre y abuela Consejerias de alimentación complementaria y demostraciones de recetas de cocina d a cargo de 8 personas de la comunidad, un supervisor, un antropólogo y un nutricionista se realizaron las consejerías y demostraciones de recetas de cocina. Los mensajes también alentaron la continuación la lactancia materna, la alimentación frecuente y persistente de los nuevos alimentos, higiene de los alimentos, lavado de manos y los utensilios antes de comer. Se recogieron datos mensualmente de antropometría, dieta y morbilidad en los niños, excepto en dos meses del año que hubo inundaciones. Bhandari y col. (2001) Experimento controlado con asignación aleatoria. Cuatro grupos de estudio: el experimental (suplemento de alimentos y consejería), otro solo consejería nutricional y visitas domiciliarias, otro con visitas domiciliarias y otro sin intervención Barrios pobres de Delhi, India familias de niños de 4 meses de edad Suplemento de alimentos enriquecidos (cereal a base de leche) con micronutrientes con el apoyo de consejería y visitas domiciliarias. El grupo de asesoramiento nutricional recibió 30 a 45 minutos de asesoría mensual por los nutricionistas capacitados, pero sin suplemento alimenticio. Con base en la disponibilidad alimentaria en los hogares se realizó un plan de alimentación para el niño. Se realizaron visitas dos veces por semana para la comprobación de morbilidad. Todos los niños fueron visitados en sus hogares a los 6, 9 y 12 meses de edad para preguntarles sobre la dieta de las 24 horas anteriores a la visita, pesaron y tallaron a los niños. Cada dos semanas se realizaron visitas para indagar sobre morbilidad en los niños (ocurrencia de tos, fiebre, diarrea, tiraje costal y signos de deshidratación). Santos y col. (2001) Experimento controlado con asignación aleatoria simple ciego. Un grupo experimental y uno de control Servicios públicos del Sur de Brasil Niños menores de 18 meses de edad Se reclutaron a niños menores de 18 meses que fueron pacientes de los médicos de los centros de salud seleccionados, tanto en el grupo experimental como en el control. Las consejerías se realizaron según los módulos adaptados de la consejería de la madre y el manejo del niño enfermo de AIEPI. Se focalizó la consejería en los relacionados con la lactancia materna y la alimentación complementaria después de 4-6 meses de edad. Se utilizó una tarjeta con las recomendaciones de la consejería. Los que realizaron la medición de los resultados estuvieron ciegos a la asignación de la intervención y evaluaron a los médicos y las madres. Las visitas domiciliarias se realizaron 8, 45 y 180 días después de la consulta clínica inicial. Se evaluaron los conocimientos maternos sobre las recomendaciones básicas de la consejería recibida y se notificó el cumplimiento de las prácticas de alimentación recomendadas. Se realizaron mediciones de peso y talla y el consumo dietético del consumo de alimentos Zaman y col. (2008) Experimento controlado con asignación aleatoria simple ciego. Un grupo experimental y uno de control Centros de salud de Lahore, Pakistán Niños de 6 a 18 meses de edad Consejerías realizadas por trabajadores de salud y visitas domiciliarias de pares de otras madres. En cada centro de salud, madres visitadoras de salud fueron entrenadas en consejería nutricional para la alimentación del lactante con el módulo de consejería de la OMS/UNICEF del curso de capacitación de AIEPI y también en el desarrollo de habilidades de comunicación y asesoramiento. Se utilizó la tarjeta de consejería nutricional de AIEPI adaptada al idioma de Pakistán. La tarjeta ayudó a las visitadoras de salud en el proceso de consejería, El trabajador de salud capacitado reclutó a los los primeros 10 niños de 6-18 meses, procedentes de consulta en cada centro de salud. Un equipo de observadores independientes que desconocían el estado de intervención o de control de las visitadoras de salud, recogió la información sobre el cumplimiento de las actividades de las visitadoras de salud, las prácticas de alimentación de los niños y midieron el peso y talla de los niños. Estos datos fueron recogidos durante las visitas a los hogares a los 15, 45 y 180 días después de que fueron reclutados. Kramer y col. (2002)(M. S. Kramer, et al., 2002) evaluó en Bielorrusia de Europa Oriental, mediante un diseño experimental controlado con asignación aleatoria, la consejería realizada por profesionales de salud en hospitales para promover la lactancia materna. La intervención forma parte de la iniciativa Hospitales Amigos de los Niños de la OMS y UNICEF que tiene por objetivo 6

7 dar consejería a las madres sobre cómo alimentar a su bebé recién nacido, apoyar el inicio precoz de la lactancia materna, promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses del bebé, cesar las ventas o donaciones de leches diferentes en los hospitales y atender a la mamá y al bebé en posteriores estadios y fomentar el establecimiento de grupos de apoyo de lactancia materna para que la madre se ponga en contacto con ellos. El estudio realizó el seguimiento de los niños del grupo experimental y control durante el primer año de vida y midieron su peso, talla y la ocurrencia de infecciones. Los resultados muestran que hubo mayor ganancia de peso para la edad en el grupo experimental que en el control del primer mes de nacido hasta los 9 meses de edad. La diferencia fue mayor en los niños de 3 meses (106 g de diferencia). De la misma forma el programa tuvo un efecto positivo en la talla para la edad, la talla fue mayor en el grupo experimental a los 2, 3, 6 y 9 meses de edad, siendo mayor la diferencia significativa a los 3 meses (0.50 cm de diferencia) y a los 6 meses de edad (0.46 cm de diferencia). Guldan y col. (G. S. Guldan, et al., 2000) realizaron una investigación con diseño cuasiexperimental con grupo control (dos comunidades experimentales y dos controles), en zonas rurales de China, sobre el impacto en la talla y peso de niños de un programa de consejerías nutricionales en lactancia materna y alimentación complementaria, estas consejerías fueron realizadas con visitas domiciliarias cada mes por educadores nutricionales. El objetivo fue mejorar el crecimiento infantil mediante la mejora de las prácticas de alimentación de todas las mujeres embarazadas y familias con niños recién nacidos de comunidades rurales. Los educadores en nutrición realizaron visitas domiciliarias donde difundieron una guía de alimentación y tabla de crecimiento, informaron sobre lactancia materna apropiada para su edad, alimentación complementaria, continuación de la lactancia y respondieron a las preguntas de las madres. En cada visita se pesó y talló a los niños. A lo largo del año de la intervención, se llevaron a cabo tres sesiones de capacitación para los educadores comunitarios sobre alimentación infantil con base en las guías de la UNICEF, la OMS y la UNESCO en China. En ambos grupos, el crecimiento fue muy similar para los niños que habían estado en el estudio de menos de 1 año. Los niños que recibieron consejería nutricional tuvieron mayor crecimiento en peso y talla que el grupo control solo a los 12 meses de edad, luego de 12 meses de intervención (puntaje Z de peso para la edad: -1,17 vs -1,93, p= 0,004; puntaje Z de talla para la edad: -1,32 vs - 1,96, p= 0,022). También se encontró que hubo menos niños con desnutrición moderada y severa en el grupo de consejerías que en el grupo de control. No se encontraron diferencias en el puntaje Z de peso para la talla entre el grupo de estudio y el control. En un modelo de regresión para explicar el puntaje Z del peso para la edad, las variables independientes que explicaron el 26% de la variación de este puntaje fueron la edad del niño y la interacción entre la intervención y la edad del niño. La regresión del puntaje Z de talla para la edad mostró que el 9% de la variación de este puntaje es explicado por la edad del niño, el ingreso económico del hogar, y la interacción entre la intervención y la educación de la madre (esta interacción es para controlar el efecto del nivel educativo de las madres que pudiese estar asociado a la intervención) 1. El modelo de regresión del puntaje Z de peso para la talla mostró que el 30% de la variación de este puntaje se explica por la edad del niño y la interacción de la intervención con la edad del niño. Después de 1 año de observación, las madres del grupo de estudio mostraron significativamente mayor conocimiento que el grupo control sobre las prácticas de nutrición infantil y se encontró mejor nutrición de sus hijos. Así mismo, los niños tuvieron menos anemia en el grupo de intervención que en el control (22% vs. 32%; P=0.008) y mayores tasas de lactancia materna (83% vs. 75%; P= 0.034). 1 Las interacciones en el modelo controlarían las posibles diferencias que pudiesen haber en el nivel educativo de la madre en el grupo expuesto a la intervención y el grupo no expuesto. Si habría menor nivel educativo (promedio de años de estudios) en el grupo experimental el efecto de la consejería en la nutrición podría ser menor. Como se indicó anteriormente las consejerías tendrían menor impacto en madres analfabetas, y el impacto es mayor en mujeres mejor instruidas. Con la interacción controlan este efecto, de tal forma que el coeficiente del impacto de la consejería en la nutrición es neto. 7

8 Tabla 2. Resultados de los estudios seleccionados de la revisión sistemática del impacto de las consejerías nutricionales en el crecimiento de niños menores de 24 meses, 2010 Estudio Indicador Grupos de comparación Tamaño de muestra (n1) Control Media de Desviación la muestra estándar de (n1) la muestra 1 Consejería nutricional Media de Desviación la muestra (n2) Tamaño de muestra (n2) estándar de la muestra 2 Diferencia Kramer y col. Ganancia de (2002) peso (g) 1 mes de edad m de edad < m de edad < m de edad < m de edad m de edad Valor P Ganancia de talla 1 mes de edad m de edad m de edad m de edad m de edad m de edad Guldan y col. Puntaje Z 12 m de edad (2000) Peso para la (luego de un año edad de intervención) Brown y col (1992) Bhandari y col. (2001) Z Peso para la edad Puntaje Z Talla para la edad 12 meses de edad Puntaje Z Despues de <0.001 peso para la meses de edad intervención Peso 26 sem (<7 meses) ganado (Kg) 38 sem (< meses) 52 sem (13 meses) Z Peso para sem la talla sem Talla ganada Z talla por edad Santos y col. Ganancia (2001) peso (Kg) Zaman y col. (2008) Z peso para la talla Z peso para la edad Z peso para la talla Z talla para la edad Z peso para la edad Z peso para la talla sem a 52 sem sem (<7 meses) sem (< meses) 52 sem (13 meses) sem sem sem a 52 sem a 18 m de edad despues de 180 dias de tratamiento 12 a 18 m de edad despues de 180 dias de tratamiento 12 a 18 m de edad despues de 180 dias de tratamiento 180 días después de la intervención 180 días después de la intervención 6 a 9 m de edad a los 180 días después de la intervención >12 m de edad a los 180 días después de la intervención >12 m de edad a los 180 días después de la intervención < < <

9 Brown y col. (1992) investigaron con un diseño cuasi-experimental con grupo control, en zonas rurales de Bangladesh, el impacto de la consejería nutricional en el peso y la talla de niños de 4 a 18 meses de edad. Se capacitaron voluntarios para enseñar alimentación complementaria a las familias de niños de 4-18 meses de edad. Con 8 personas de la comunidad, un supervisor, un antropólogo y un nutricionista se realizaron las consejerías y demostraciones de recetas de cocina. Se realizaron capacitaciones para el enriquecimiento de alimentos con energía, proteínas y otros nutrientes mediante la adición de aceite, miel, leche, pescado y harina de lentejas a los alimentos o el uso de verduras o frutas de temporada. Los mensajes también alentaron la continuación la lactancia materna, la alimentación frecuente y persistente de los nuevos alimentos, higiene de los alimentos, lavado de manos y los utensilios antes de comer. La enseñanza fue orientada a la familia, con la participación del niño, madre, padre y abuela. Se recogieron datos mensualmente de antropometría, dieta y morbilidad en los niños, excepto en dos meses del año que hubo inundaciones. Los resultados muestran que la desnutrición global severa se redujo con la intervención. La diferencia entre la medición basal y final fue 5% de prevalencia de desnutrición severa en el grupo experimental y 26% en el grupo control. Los niños del grupo experimental pesaron 0.5 Kg más que el grupo control después de 5 meses de intervención. Ellos concluyen que las intervenciones educativas que enseñan a las familias sobre alimentación e higiene, con recetas sencillas, alimentos baratos, complementación de alimentos a los niños alimentados con leche materna después de 5-6 meses de edad puede mejorar el crecimiento de los niños, incluso bajo condiciones de pobreza. El puntaje Z del peso para la edad fue similar en la medición basal y en ambos grupos existía en promedio una moderada desnutrición. Al final de la intervención, este puntaje fue mayor en el grupo de tratamiento que en el control (diferencia de las diferencias entre el grupo experimental y control del puntaje Z del peso para la edad= 0.46; P<0.001). Indicando que en el grupo que recibieron las consejerías los niños fueron 0.5 Kg más pesados que los del grupo control, lo que se traduce en una mejora de 460 g más en los niños después de 5 meses de intervención. Bhandari y col. (2001) investigaron, mediante un experimento controlado aleatorizado, en barrios pobres de Delhi en India, el efecto en el crecimiento físico de niños de 4 a 12 meses de edad atribuido al suministro de un suplemento de alimentos enriquecidos (cereal a base de leche) con micronutrientes con el apoyo de consejería y visitas domiciliarias comparado con otros tres grupos: uno con solo consejería nutricional y visitas domiciliarias, otro con visitas domiciliarias y otro sin intervención. Todos los niños fueron visitados en sus hogares a los 6, 9 y 12 meses de edad para preguntarles sobre la dieta de las 24 horas anteriores a la visita, pesaron y tallaron a los niños. Cada dos semanas se realizaron visitas para indagar sobre morbilidad en los niños (ocurrencia de tos, fiebre, diarrea, tiraje costal y signos de deshidratación). El grupo expuesto solo a consejería nutricional recibió 30 a 45 minutos de consejería mensual por los nutricionistas capacitados, pero sin suplemento alimenticio. Cada sesión se inició con un recordatorio del consumo realizado las últimas 24 horas para identificar problemas relacionados con la frecuencia de alimentación, tamaño de las porciones y la densidad de energía. Con base en la disponibilidad alimentaria en los hogares se realizó un plan de alimentación para el niño y se realizaron soluciones para los problemas detectados utilizando una guía de orientación nutricional adaptada culturalmente. Este grupo también tuvo visitas dos veces por semana para la comprobación de morbilidad. El grupo de niños que recibió solo visitas en casa, éstas fueron realizadas dos veces por semana para la evaluación de la morbilidad, sin dar ningún tipo de asesoramiento o consejo. Los niños con suplementos alimentarios y consejería ganaron 250 g más de peso que el grupo que solo recibió visita. Así mismo, los niños con suplemento y consejería tuvieron 0,4 cm más de talla 9

10 que el grupo que recibió solo visitas. En comparación con el grupo sin intervención, los niños que recibieron suplementos de alimentos ganaron 100 gramos más de peso (IC 95%: a 320 g) y 0,4 cm (IC 95%: a 0,87 cm) más de talla durante el estudio. El mayor impacto de la suplementación de alimentos se produjo entre 26 y 38 semanas de edad con un aumento de peso adicional de 250 g en comparación con el grupo que recibió solo visitas. Santos y col. (2001) evaluaron el impacto en el crecimiento infantil del componente de consejería nutricional del Programa de Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la infancia (AIEPI), llevando a cabo un experimento controlado con asignación aleatoria. El estudio se realizó en centros de salud públicos en una ciudad del Sur de Brasil. Se formaron pares de centros de salud y la asignación del tratamiento fue aleatoria. En el grupo de centros de salud seleccionados para la intervención se realizaron capacitaciones de 20 horas en consejería nutricional dirigida a los médicos. Se reclutaron a niños menores de 18 meses que fueron pacientes de los médicos tanto en el grupo experimental como en el control. Las consejerías se realizaron según los módulos adaptados de la consejería de la madre y el manejo del niño enfermo de AIEPI. Se focalizó la consejería en dos grupos de problemas: los relacionados con la lactancia materna y los relacionados con la alimentación complementaria después de 4-6 meses de edad. Se validaron las recomendaciones de alimentación para que sean aceptables, factibles y asequibles por las madres: aumentar la frecuencia de las mamadas y suministrar alimentación complementaria; dar proteína animal y alimentos ricos en micronutrientes (huevo, hígado de pollo, pollo desmenuzado y la carne), añadir el aceite a los alimentos, y aumentar la energía y la densidad de nutrientes de alimentos, dando el puré de frijoles en lugar del caldo y dando puré de papa en lugar de sopa. Se utilizó una tarjeta con las recomendaciones resumidas que fue utilizada para ayudar al médico en el proceso de consejería. Esta tarjeta se entregó a las madres para que les sirva de recuerdo. Los que realizaron la medición de los resultados estuvieron ciegos a la asignación de la intervención y evaluaron: los conocimientos de los profesionales de la salud acerca de la consejería nutricional y las habilidades de consejería; los conocimientos básicos sobre la nutrición materna; la aceptación materna a las prácticas de alimentación recomendadas (incluida la lactancia materna exclusiva durante 4-6 meses, la alimentación complementaria después de 6 meses, los tipos de alimentos complementarios y frecuencia de las comidas ); la ingesta alimentaria del niño; y el peso y la talla. Las visitas domiciliarias se realizaron 8, 45 y 180 días después de la consulta clínica inicial. Se evaluaron los conocimientos maternos sobre las recomendaciones básicas de la consejería recibida y se notificó el cumplimiento de las prácticas de alimentación recomendadas. Se realizaron mediciones de peso y talla y el consumo dietético del consumo de alimentos El efecto de la intervención fue más marcada en los niños que tienen de 12 a 18 meses de edad. Se encontraron diferencias significativas entre el grupo experimental y control en el peso de los niños, el puntaje Z del peso para la edad y el puntaje Z del peso para la talla después de una exposición a la intervención de 180 días. El aumento de peso entre el primer (8 días después de la consulta clínica inicial) y tercer seguimiento (180 días después de la primera consulta inicial) fue significativamente mayor en el grupo que recibió la consejería (1,48 kg) que en el grupo control (1,14 kg). El grupo de intervención, mejora en términos de puntaje Z, en el peso para la edad y peso para la talla en la tercera visita a los 12 a 18 meses de edad. Los niños de 12 a 18 meses de edad han mejorado en el aumento de peso y una mejora positiva pero no significativa en talla. Zaman y col. (2008) investigaron con un ensayo aleatorio controlado simple ciego la eficacia de las técnicas de consejería en la desnutrición crónica de niños de 6 a 24 meses de edad. Se seleccionaron 40 centros de salud de Lahore en Pakistán. Las consejerías fueron realizadas por trabajadores de salud y visitas domiciliarias de pares de otras madres. En cada centro de salud, madres visitadoras 10

11 de salud fueron entrenadas en consejería nutricional para la alimentación del lactante con el módulo de consejería de la OMS/UNICEF del curso de capacitación de AIEPI (Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia) y también en el desarrollo de habilidades de comunicación y asesoramiento. Se utilizó la tarjeta de consejería nutricional de AIEPI adaptada al idioma de Pakistán. La tarjeta ayudó a las visitadoras de salud en el proceso de consejería, destacando los alimentos recomendados y la frecuencia de la alimentación según la edad del niño y actuar como un recordatorio para las madres de las recomendaciones recibidas en el centro de salud. El trabajador de salud capacitado reclutó a los grupos objetivo (niños a participar en este estudio) después de obtener el consentimiento informado de las madres. Fueron seleccionados los primeros 10 niños de 6-18 meses, procedentes de consulta en cada centro de salud. Un equipo de observadores independientes que desconocían el estado de intervención o de control de las visitadoras de salud, recogió la información sobre el cumplimiento de las actividades de las visitadoras de salud, las prácticas de alimentación de los niños y midieron el peso y talla de los niños. Estos datos fueron recogidos durante las visitas a los hogares a los 15, 45 y 180 días después de que fueron reclutados. Las prácticas de alimentación infantil fueron significativamente mejores en el grupo intervención que en el grupo de control, incluso 180 días después de la intervención. No se encontraron diferencias en la talla y el peso entre los niños del grupo experimental y control a los 15 y 45 días después del reclutamiento. Sin embargo, en la tercera visita de los 180 días después del reclutamiento, el puntaje de Z del el peso para la edad fue significativamente mayor en el grupo de intervención (-1,1742 frente a -1,720, p = 0,012). No hubo diferencias significativas entre los grupos experimental y control en los puntajes de Z de la talla para la edad en ninguna de las tres visitas. Meta-análisis del impacto de la consejería nutricional en el crecimiento de niños menores de 24 meses En la tabla 2 se muestran los resultados de los estudios seleccionados y los parámetros necesarios para el meta-análisis. Los estudios de Kramer y col. (2002), Guldan y col. (2002) y Brown y col. no publicaron las desviaciones estándar de los promedios de peso y talla, y de los puntajes de Z por lo que no fueron incluidos en este análisis. Se realizó el meta-análisis de las diferencias estandarizadas entre el grupo de intervención con consejería nutricional y el grupo control de los indicadores ganancia de peso, puntaje Z del peso para la edad, peso para la talla, y talla para la edad. En la tabla 3 se muestra las diferencias combinadas para cada uno de estos indicadores de crecimiento infantil. La diferencia promedio combinada de la ganancia de peso de niños mayores de 12 meses entre el grupo de intervención y el grupo control no es significativa, en particular porque el estudio de Bhandani y col. (2001) muestra una pequeña diferencia de ganancia de peso cuando se compara los niños que recibieron consejería nutricional sola con los niños que no recibieron intervención. El estudio de Santos y col (2001) mostró en cambio que la consejería nutricional si tiene un impacto en la ganancia de peso. En cambio el meta-análisis de la eficacia de las consejerías en los puntajes Z de peso para la edad y puntajes Z de peso para la talla en los estudios de Santos y col. (2001) y Zaman y col. (2008) indica que las consejerías nutricionales incrementan el peso correspondiente a cada edad y a cada talla más que en los niños de los grupos control. La ganancia de peso en los puntajes Z de peso para la talla es de (IC 95%: ; ) y la ganancia de peso en los puntajes de Z de peso para la edad es de (IC 95%: ; ). 11

12 Tabla 3. Meta-análisis del impacto de la consejería nutricional en Resultados de los estudios seleccionados de la revisión sistemática Impacto de las consejerías nutricionales en el crecimiento de niños menores de 24 meses, 2010 Indicador Ganancia de peso Estudio Bhandari y col. (2001) Santos y col. (2001) Grupos de comparación Diferencia Diferencia combinada (IC 95%) 52 sem (13 meses) ( ; ) 12 a 18 meses de edad despues de 180 dias de tratamiento 0.34 Meta- análisis de las diferencias Peso para la talla Santos y col. (2001) Zaman y col. (2008) 12 a 18 meses de edad despues de 180 dias de tratamiento >12 meses de edad a los 180 días después de la intervención (0.1301; ) Z Peso para la edad Santos y col. (2001) Zaman y col. (2008) 12 a 18 meses de edad despues de 180 dias de tratamiento >12 meses de edad a los 180 días después de la intervención (0.2143; ) Z talla para la edad Bhandari y col. (2001) sem ( ; )} Zaman y col. (2008) 6 a 9 meses de edad a los 180 días después de la intervención No se encontró un impacto de las consejerías nutricionales en el puntaje Z de talla para la edad de los niños, aunque en el estudio de Zaman y col. (2008) si se reportó un impacto positivo de las 12

13 consejerías nutricionales en el puntaje Z de talla para la edad de los niños de 6 a 9 meses después de 180 días de intervención. Existen otros estudios que también reportan que las consejerías podrían mejorar la talla de los niños (M. S. Kramer, et al., 2002) y (Goldan y col. 2002, ver en la tabla 2). Discusión La evidencia recogida a través de esta revisión sistemática demuestra que los programas de consejería nutricional dirigida a madres y/o cuidadoras de niños menores de 2 años tienen impacto en el crecimiento de los niños de áreas de escasos recursos. Las investigaciones seleccionadas tienen una metodología rigurosa para controlar sesgos y variables confusoras. Cuatro de las investigaciones son estudios experimentales con asignación aleatoria y dos de ellos además son simple ciego (Santos, et al., 2001; Zaman, Ashraf, & Martines, 2008), lo que indica que las diferencias encontradas entre el grupo experimental y control se atribuyen a la eficacia del programa. Los estudios de Santos y col. (Santos, et al., 2001; Zaman, et al., 2008) tienen un diseño parecido que permitió determinar una diferencia promedio combinada o global más precisa para los puntajes Z de peso para la talla y los puntajes Z de peso para la edad. Prácticamente los resultados son los mismos, la variación entre los estudios es muy baja. De tal forma que la diferencia promedio combinada (global) fue de (IC 95%: ; ) para el puntaje Z de peso para la talla y de (IC 95%: ; ) para el puntaje de peso para la edad. En consecuencia, ahora existe fuerte evidencia del impacto de las consejerías nutricionales en peso de niños mayores de 12 meses de edad, después de seis a doce meses de intervención. Aunque con el meta-análisis de esta revisión no se ha podido probar que las consejerías tengan impacto en la ganancia de peso y la talla de los niños (debido a que no todos los artículos seleccionados tenían la información disponible para el meta-análisis), el impacto de las consejerías nutricionales en la talla y el peso ha sido demostrado mediante diferencias de la ganancia del peso (gramos o puntaje de Z de peso para la talla y de peso para la edad) y la talla (cm o puntaje Z de talla para la edad) de niños menores de 24 meses de edad que fueron expuestos a las consejerías menos los del grupo control. A continuación se muestra un resumen de las evidencias recogidas en esta revisión sobre el impacto de las consejerías en la talla y el peso. Evidencias sobre el impacto de la consejería nutricional en el peso de niños menores de 24 meses de edad Kramer y col. (2002)(M. S. Kramer, et al., 2002) muestran que en su investigación hubo mayor ganancia de peso para la edad en el grupo experimental que en el control, desde el primer mes de nacido hasta los 9 meses de edad la ganancia de peso oscila entre 58 y 106 gramos 2. La diferencia fue mayor en los niños de 3 meses (106 g de diferencia). G. S. Guldan, et al.(2000) reportaron que los niños que participaron del programa de consejería nutricional tuvieron mayor crecimiento en peso que el grupo control a los 12 meses de edad (diferencia de puntaje Z de peso para la edad = 0.76). En un modelo de regresión para explicar el puntaje Z del peso para la edad, las variables independientes que explicaron el 26% de la variación de este puntaje fueron la edad del niño y la interacción entre la intervención y la edad del niño. Brown y col. (Brown, 1992) concluyeron que los niños de 4 a 16 meses de edad del grupo experimental pesaron 0.5 Kg más que el grupo control después de 5 meses de intervención. (Bhandari, et al., 2001) probaron que los niños de niños de 26 a 38 semanas que recibieron suplementos alimentarios y consejería ganaron 250 g más de peso que el 2 Los niños participaron del estudió desde el nacimiento. Las madres llevaron a sus niños al policlínico que forma parte del estudio a los 1, 2, 3, 6, 9, y 12 meses de edad del niño. No se indica el tiempo de duración de la consejería. La consejería fue realizada por enfermeras y médicos del policlínico, y fueron entrenados ad hoc. 13

14 grupo que solo recibió visitas domiciliarias y 100 gramos más de peso cuando se comparó con el grupo sin ninguna intervención (control). Santos y col. (Santos, et al., 2001) reportaron que el efecto de la consejería en el peso fue mayor cuando los niños tuvieron de 12 a 18 meses de edad después de 180 días de intervención. El aumento de peso a los 180 días después de la primera consulta inicial fue significativamente mayor en el grupo que recibió la consejería (350 g más). El grupo de intervención mejora en términos de puntaje Z, en el peso para la edad y peso para la talla los 12 a 18 meses de edad. Las diferencias entre el grupo experimental y control fueron 0.31 para el puntaje Z de peso para la edad y de 0.28 para el puntaje Z de peso para la talla. Zaman y col.(zaman, et al., 2008) probaron que a los 180 días después del reclutamiento, el puntaje de Z del el peso para la edad fue significativamente mayor en el grupo de intervención (diferencia entre el grupo experimental y control = 0.546), y la diferencia del puntaje de Z del peso para la talla entre el grupo experimental y control fue Evidencias sobre el impacto de la consejería nutricional en la talla de niños menores de 24 meses de edad Kramer y col. (2002) probaron que las consejerías en lactancia materna incrementaron la talla en más de cm en niños de 3 a 9 meses de edad. Guldan y col.(2000) mostraron que los niños que recibieron consejería nutricional tuvieron mayor talla que el grupo control a los 12 meses de edad, mostraron una diferencia positiva en el puntaje Z de talla para la edad (0.64 de diferencia entre el grupo experimental y el control) y que el 9% de la variación de este puntaje es explicado por la edad del niño, el ingreso económico del hogar, y la interacción entre la intervención con consejerías y la educación de la madre. Bandhari y col. (2001) demostraron que los niños de 4 a 12 meses que reciben suplementos alimentarios y consejería ganaron 0,4 cm más de talla que el grupo que recibió solo visitas. Santos y col. (2001) no encontraron diferencias significativas en la ganancia de la talla de los niños expuestos a las consejerías nutricionales. Zaman y col. (Zaman, et al., 2008) encontraron diferencias en el puntaje Z de talla para la edad solo en el grupo de 6 a 9 meses de edad y luego de 180 días de intervención. Evidencias sobre el impacto de programas en reducir la desnutrición infantil Guldan y col. (G. S. Guldan, et al., 2000) mostraron que las consejerías nutricionales por educadores comunitarios reducen la desnutrición crónica y global. Con la intervención durante un año se redujo la desnutrición crónica total (puntaje Z de talla para la edad -2) en 3% comparado con el grupo control y la desnutrición global (puntaje Z de peso para la edad -2) se redujo en 3% también. Brown y col. (1992) reportaron que con las consejerías nutricionales realizadas por consejeros comunitarios durante seis meses tuvieron un impacto neto de reducción de la desnutrición global severa en 21% (diferencia de las diferencias de la medición basal y el grupo control). Marco conceptual explicativo del impacto de las consejerías nutricionales en el crecimiento infantil El impacto de las consejerías en la nutrición infantil se explica porque la desnutrición infantil en gran medida depende del cuidado que el niño recibe en el hogar (Reyes H, 2004). Se ha sostenido que las madres tienen un rol fundamental en este cuidado y que sus prácticas, creencias y tiempo dedicado al niño afecta la salud y nutrición de sus hijos (Reyes H, 2004). Es importante reconocer que sin modificar las condiciones económicas del hogar o de suministrar alimentos se puede mejorar la nutrición infantil. Esto se puede lograr mediante consejerías nutricionales dirigidas a las madres para mejorar los conocimientos, modificar las creencias y prácticas que ponen en riesgo la salud del niño, y proponer recomendaciones de soluciones prácticas para sostener la lactancia materna y mejorar la alimentación complementaria de los niños. Estas recomendaciones deberán ser 14

15 realizadas tomando en consideración las limitaciones de tiempo y recursos de la madre, la falta de acceso y disponibilidad de alimentos, los valores culturales y el nivel educativo de la madre (Borooah, 2002; Charmarbagwala R, 2004; Reyes H, 2004; Smith L, 2000). Así mismo, se reconoce que los programas de asistencia o seguridad alimentaria por sí solos tienen limitados efectos sobre la desnutrición si es que no se complementa con consejerías nutricionales (Bhandari, et al., 2001; Simondon, 1996). Bhandari y col.(2001) probaron que la suplementación de alimentos con consejería durante seis meses mejoraba el peso y la talla de niños mayores de 12 meses de edad. En la Fig. 1 se muestra un marco conceptual explicativo del impacto de las consejerías en el crecimiento infantil. Las consejerías nutricionales están dirigidas principalmente a reforzar la práctica de lactancia materna precoz y exclusiva durante los primeros seis meses de edad y luego mejorar la alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad. La baja prevalencia de lactancia materna y la inadecuada alimentación complementaria son causa de la mortalidad infantil y obviamente de la desnutrición infantil(hill, 2005; WHO, 1998), por consiguiente la lactancia materna reduce la morbilidad y mortalidad infantil y permite ganancia de peso y talla (Hill, 2005). Esto se sustenta en otros estudios que han probado el impacto de la lactancia materna en la reducción de la mortalidad y morbilidad de niños causadas por diarreas (Barros, 1995; Haider, et al., 1996; Morrow, et al., 1999); y el impacto de la lactancia materna en la ganancia de peso(ashworth, 2001). Asimismo, existe una fuerte asociación entre la alimentación complementaria y una reducción de la mortalidad en los niños entre los 6 y los 11 meses de edad. A medida que un bebé crece y empieza a ser más activo, la leche materna sola no es suficiente para satisfacer por completo sus requerimientos nutricionales. A partir de los seis meses se deben introducir mezclas convenientemente preparadas de alimentos semi-sólidos para complementar el consumo de leche materna y así suplir los requerimientos de nutrientes esenciales y energía(brown K, 1998). El consumo de cantidades suficientes de alimentos complementarios generalmente se traduce en un crecimiento adecuado del niño(brown K, 1998). Sin embargo, muchas veces los alimentos complementarios no se ajustan a las necesidades de densidad de energía y concentración o calidad de micronutrientes, además de que en ocasiones se los prepara, almacena y suministra de manera que aumentan el riesgo de enfermedad del niño (Caulfield LE, 1999). Por esta razón, las consejerías están centradas en modificar comportamientos para la alimentación de niños menores de 6 meses y de niños de 6 a 24 meses. No es sencillo modificar comportamientos en estos dos momentos críticos para el estado nutricional. En el caso de la lactancia materna, si la madre no recibe al niño a las pocas horas de nacido para la lactancia materna es muy probable que se reduzca la calidad y cantidad de leche materna (Hill, 2005). Mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses dependerá de las costumbres y el tiempo que la madre pueda disponer para efectuar esta práctica, así como de la forma cómo enfrenta las interrupciones de la lactancia que se producen por lesiones en las mamas o por enfermedad del niño(hill, 2005). A su vez, la alimentación complementaria adecuada depende del acceso y disponibilidad de alimentos, de los conocimientos, creencias, costumbres de las madres y la familia, así como del nivel educativo de la madre y el tiempo que la madre dispone para atender a sus hijos(hill, 2005). En la revisión de Hill (Hill, 2005) se han identificado los comportamientos que requieren ser tomados en cuenta para implementar programas de consejería que pretendan mejorar la alimentación complementaria (Ver Cuadro 1). Básicamente refiere que la persona responsable por el cuidado del niño debe tener el tiempo, los conocimientos y las destrezas adecuadas para la alimentación del niño vinculadas. Además debe saber procesar y manipular los alimentos de manera higiénica y segura. En el ámbito más general del hogar y la comunidad, los principales factores que 15

16 pueden influir en su capacidad para proveer un buen cuidado son: i) educación, conocimiento y creencias; ii) carga laboral y limitaciones de tiempo; iii) salud y estado alimenticio; iv) salud mental, nivel de tensión y confianza en sí mismo; v) autonomía y control de recursos y asignaciones dentro del hogar; vi) apoyo social por parte de miembros de la familia y de la comunidad (Brown K, 1998) Las intervenciones que modifican comportamientos tendrán que considerar también otros factores moderadores como son la higiene de los alimentos y el nivel educativo y hábitos culturales de las madres. Esrey y Feachem (Esrey SA, 1989) estudiaron la importancia de la higiene de los alimentos en la prevención de las muertes infantiles. Una buena higiene de los alimentos es esencial para romper el ciclo de desnutrición-infección y para promover un buen crecimiento. Es posible que los alimentos crudos alberguen patógenos, como también es posible que se introduzcan durante el procesamiento, preparación, suministro o almacenamiento después de cocinarlas. Entre las fuentes de contaminación figuran el agua contaminada, envases y utensilios de cocina sucios, manos contaminadas, ambiente contaminado (suelo, polvo, agua de riego y aguas negras, excretas humanas y animales, abono), animales domésticos, moscas y plagas (Brown K, 1998). Existen barreras efectivas contra la contaminación de los alimentos como son las técnicas simples de procesamiento y manipulación; tal es el caso del lavado de manos antes de preparar los alimentos, el consumo de alimentos recién preparados, y evitar el uso de biberones y chupones. Sin embargo, en las comunidades de bajos ingresos tienen limitaciones para una adecuada manipulación de los alimentos, como por ejemplo la carencia de jabón, agua limpia, falta de combustible necesario para el hervir el agua y cocinar bien los alimentos, ausencia de instalaciones para el almacenamiento seguro, y la escasez de tiempo y conocimientos(who, 1996b). Cuadro 1. Comportamientos de alimentación apropiados para los niños menores de 24 meses Comportamientos de alimentación apropiados Adaptación del método de alimentación a las capacidades psicomotoras del niño capacidad para manejar la cuchara capacidad de mascar o masticar uso de pequeños bocadillos que pueda agarrar con la mano Actividad del alimentador, a saber: estimular al niño para que coma ofrecerle alimentos adicionales instarlo a que repita Capacidad de respuesta del alimentador, a saber: relación afectiva entre el niño y el alimentador coordinación de la alimentación estilo de interacción positivo o de confrontación Ambiente en el que ocurre la alimentación, a saber: organización, frecuencia y regularidad de los momentos dedicados a la alimentación si el niño esta supervisado y protegido mientras come distracción durante los momentos dedicados a la alimentación Fuente: Brown, Dewey y Allen, 1998 (Reportado en Hill, 2005) A su vez, los resultados de las intervenciones que modifican el comportamiento están condicionados por el nivel educativo de la madre (G. Guldan, 1993). Esto se debe a que las madres mejor educadas pueden ser capaces de hacer un mejor uso de la información disponible para mejorar la calidad de los alimentos de los niños, hacer uso más eficiente de los servicios de salud 16

17 (Borooah, 2002; Reyes H, 2004; Smith L, 2000). También se ha reportado que la escolaridad primaria o la alfabetización funcional son suficientes para mejorar las prácticas de alimentación(charmarbagwala R, 2004) por lo que las intervenciones con consejerías pueden ser efectivas en áreas de escasos recursos y de bajo nivel educativo. Fig. 1. Marco conceptual explicativo del efecto de las consejerías en la nutrición infantil Rol de la madre Nivel educativo, conocimientos, prácticas, creencias y tiempo dedicado al cuidado del niño Acceso y disponibilidad de alimentos Consejería para mejorar prácticas Consejería para proponer soluciones adaptadas al contexto socioeconómico y educativo de la madre Lactancia materna Lactancia materna y alimentación complementaria adecuada Prácticas de higiene, control de niño sano y manejo del niño enfermo Estado nutricional < 6 meses de edad Estado nutricional del niño de 6 a 24 meses de edad Menor morbilidad por enfermedades transmisibles Estas circunstancias generan la necesidad de no solo informar a las madres sino de hacer un proceso intensivo y personalizado de atención de la madre y el niño menor de 2 años, que incluya consejerías nutricionales con visitas y demostraciones para mejorar las prácticas de lactancia materna, alimentación complementaria, higiene y cuidado del niño sano y enfermo. Dado que estas prácticas dependen del entorno familiar y de la comunidad es necesario que las consejerías incluyan propuestas de solución para mejorar las prácticas y hacer que las recomendaciones se implementen de forma efectiva. En consecuencia, es importante conocer cuáles son las estrategias para brindar las consejerías nutricionales que han demostrado impacto en el crecimiento infantil. A continuación se analiza las estrategias de consejerías nutricionales probadas en las investigaciones seleccionadas en esta revisión (Tabla 4). Estrategias y técnicas de consejería nutricional con impacto en el crecimiento de niños menores de 24 meses de edad Las investigaciones seleccionadas han probado diversas estrategias y técnicas para desarrollar las consejerías. Según lo mostrado en la Tabla 4 se pueden clasificar dos estrategias para implementar consejerías: i) consejerías realizadas por los servicios de salud (M. S. Kramer, et al., 2002; Santos, et al., 2001); ii) consejerías realizadas en los hogares(bhandari, et al., 2001; Brown, 1992; G. S. Guldan, et al., 2000); y iii) estrategias mixtas con consejerías en los servicios de salud y por consejeras madres (Zaman, et al., 2008). Las técnicas de consejería empleadas en las visitas domiciliarias fueron capacitaciones, demostraciones, toma de decisiones negociadas, uso de cartillas dirigida a las madres, cuidadoras y familia. 17

18 Tabla 4. Características de las estrategias y técnicas de las consejerías nutricionales realizadas en los estudios seleccionados de la revisión sistemática Impacto de las consejerías nutricionales en el crecimiento de niños menores de 24 meses, 2010 Estudio Kramer y col. (2002) Guldan y col. (2000) Población objetivo Recién nacidos y seguimient o hasta los 12 meses de edad Recién nacidos y seguimient o por un año Objetivo de la consejería Lactancia precoz, lactancia materna, prolongación de la lactancia materna y reducir las infecciones en los niños Reducir la desnutrición en áreas rurales y incrementar la prevalencia de la lactancia materna y mejorar la alimentación complementaria. Lugar y responsable de la consejería Hospitales que atienden partos Profesionales de la salud Los hogares de madres con niños recién nacidos (visitas domiciliarias) A cargo de educadores nutricionales de la comunidad Metodología, guía, protocolo de la consejería Iniciativa de Hospitales Amigos de los Niños de la OMS/UNICEF Curso a los jefes de obstetricia y pediatría. Programa de entrenamiento durante un año en cada servicio del hospital para los médicos y enfermeras Guía de alimentación y tabla de crecimiento A lo largo del año de la intervención, se llevaron a cabo tres sesiones de capacitación para los educadores comunitarios sobre alimentación infantil con base en las guías de la UNICEF, la OMS y la UNESCO en China. Intensidad de la consejería Consultas en el servicio a las madres a los 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses de edad del niño Visitas domiciliarias mensuales Brown y col (1992) Bhandari y col. (2001) Santos y col. (2001) Zaman y col. (2008) Niños de 4 a 28 meses de edad Niños mayores de 4 meses de edad Niños menores de 18 meses Niños de 6 a 24 meses de edad Desarrollar mensajes factibles para alimentación complementaria y lactancia materna Evaluar impacto suplemento alimenticio consejería nutricional el del con Mejorar alimentación del niño menor de 18 meses Mejorar alimentación del niño menor de 24 meses Visitas domiciliarias a cargo de trabajadores comunitarios capacitados en alimentación complementaria Demostraciones de recetas de cocina Visitas domiciliarias a cargo de nutricionistas entrenados Centros de salud a cargo de los médicos Las consejerías fueron realizadas por trabajadores de salud y las visitas domiciliarias estuvieron a cargo de otras madres Se realizaron capacitaciones a los trabajadores comunitarios La consejería fue orientada a la familia, con la participación del niño, madre, padre y abuela. Enfoque de enseñanza familiar 30 a 45 minutos de consejería nutricional mensual por los nutricionistas capacitados. Con base en la disponibilidad alimentaria en los hogares se realizó un plan de alimentación para el niño y se realizaron soluciones para los problemas detectados utilizando una guía de orientación nutricional adaptada culturalmente. Técnica de consejería: proceso de toma de decisiones negociadas con el médico para introducir cambios específicos y aplicables en la alimentación del niño Visitas domiciliarias Capacitaciones para los médicos en consejería nutricional. Las consejerías con base en los módulos adaptados de la consejería de la madre y el manejo del niño enfermo de AIEPI. Se utilizó una tarjeta con las recomendaciones resumidas que fue utilizada para ayudar al médico en el proceso de consejería. Esta tarjeta se entregó a las madres para que les sirva de recuerdo. En cada centro de salud, madres visitadoras de salud fueron entrenadas en consejería nutricional para la alimentación del lactante con el módulo de consejería de la OMS/UNICEF del curso de capacitación de AIEPI y también en el desarrollo de habilidades de comunicación y asesoramiento. Se utilizó la tarjeta de consejería nutricional de AIEPI adaptada Seguimiento mensual Visitas para consejerías 2 veces por mes Mediciones y seguimiento a los 6, 9 y 12 meses de edad Las visitas domiciliarias se realizaron 8, 45 y 180 días después de la consulta clínica inicial. Visitas a los hogares a los 15, 45 y 180 días después de que fueron reclutados. 18

19 Los mensajes de la consejería han sido diseñadas ad-hoc (Bhandari, et al., 2001; Brown, 1992), otras han utilizado el módulo de AIEPI de la OMS/UNICEF (Santos, et al., 2001; Zaman, et al., 2008), uno utilizó las guías de la Iniciativa de Hospitales Amigos de los Niños de la OMS/UNICEF y otro utilizó las guías de UNICEF/OMS/UNESCO(G. S. Guldan, et al., 2000). La intensidad de exposición a las consejerías fue diferente en los estudios, desde visitas dos veces por mes(bhandari, et al., 2001), mensuales(brown, 1992; G. S. Guldan, et al., 2000), según edad: 1, 2, 3, 6, 9 y 12 meses de edad del niño (M. S. Kramer, et al., 2002); y 3 visitas durante 180 días (Santos, et al., 2001; Zaman, et al., 2008). Los resultados del estudio de Kramer y col. (M. S. Kramer, et al., 2002) sobre la eficacia de las consejerías realizadas en Hospitales Amigos de los Niños para incrementar la cobertura de la lactancia materna exclusiva coinciden con otros estudios que probaron que mediante el cambio de prácticas hospitalarias se puede incrementar la lactancia materna. El estudio de Zaman y col. (Zaman, et al., 2008) que mostró un efecto de la consejería realizada por pares en el incremento de la lactancia materna también fue probado en otras investigaciones reportadas por Hill (Hill, 2005), en estos estudios las madres que recibían alguna ayuda o ayuda de personas no profesionales tenían menos probabilidades de suspender la lactancia materna exclusiva que aquellas que no recibían ninguna ayuda. Hill (Hill, 2005) en su revisión considera que las estrategias comunitarias y la Iniciativa de Hospitales Amigos de los Niños tienen efecto en la lactancia materna porque proporcionan a la madre apoyo accesible, oportuno y acorde con sus necesidades. Hill (2005) en su revisión reportó que las intervenciones que modifican el comportamiento de los padres, para mejorar la alimentación complementaria, a través de la consejería y un mayor apoyo familiar han logrado un éxito apenas moderado en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, en esta revisión se ha probado que la consejería nutricional tiene impacto en mejorar la alimentación complementaria y el crecimiento infantil en países en desarrollo como Brasil (Santos y col. 2001), Pakistán(Zaman, et al., 2008), India(Bhandari, et al., 2001), Bangladesh (Brown, 1992) y China (G. S. Guldan, et al., 2000). En conclusión, el aumento de la cobertura de la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y el aumento de la ingesta de alimentos de calidad a partir de los 6 meses de edad, con la prolongación de la lactancia materna hasta los 2 años, tiene como resultado un aumento sustancial en el aumento de peso entre 6 y 24 meses de edad. En este sentido, las consejerías tienen un impacto positivo tanto en mejorar los conocimientos de las madres, modificar comportamientos y las prácticas de alimentación de los niños menores de 24 meses, así como en mejorar el crecimiento de los niños. Las estrategias de consejería a través de los servicios de salud o por acción de personas de la comunidad o pares de madres con hijos son efectivas para mejorar las prácticas de alimentación y mejorar el crecimiento de los niños. Las técnicas que utilizan visitas domiciliarias con técnicas demostrativas de recetas de cocina y de toma de decisiones negociadas con planes de alimentación específicos parecen ser más efectivas para mejorar la alimentación y el crecimiento de los niños. Los mensajes de las consejerías basados en guías de la OMS y UNICEF son útiles para estos programas adaptándolas a los patrones culturales y nivel educativo de las madres. Las consejerías que incluyen temas para mejorar la higiene y el cuidado de los niños enfermos, además de la alimentación infantil, son más efectivas porque reducen la morbilidad de los niños. 19

20 REFERENCIAS 1. Ashworth, A. (2001). Impact of a breastfeeding peer counselling intervention on growth of infants. Nutrition & Metabolism, 45(Suppl.1) Barros, F. (1995). The impact of lactation centres on breastfeeding patterns, morbidity and growth: a birth cohort study. Acta Paediatrica., 84, Bhandari, N., Bahl, R., Nayyar, B., Khokhar, P., Rohde, J. E., & Bhan, M. K. (2001). Food supplementation with encouragement to feed it to infants from 4 to 12 months of age has a small impact on weight gain. J Nutr, 131(7), Bhandari, N., Mazumder, S., Bahl, R., Martines, J., Black, R. E., & Bhan, M. K. (2005). Use of multiple opportunities for improving feeding practices in under- twos within child health programmes. Health Policy Plan, 20(5), Borooah, V. (2002). The Role of Maternal Literacy in Reducing the Risk of Child Malnutrition in India. June Brown K, D. K., Allen L (1998). Complementary feeding of young children in developing countries: a review of current scientific knowledge. World Health Organization. 7. Brown, L. P. (1992). Breastfeeding and jaundice: cause for concern? NAACOGS Clin Issu Perinat Womens Health Nurs, 3(4), Cattaneo, A., & Buzzetti, R. (2001). Effect on rates of breast feeding of training for the baby friendly hospital initiative. BMJ, 323(7325), Caulfield LE, H. S., Piwoz EG (1999). Interventions to improve intake of complementary foods by infants 6 to 12 months of age in developing countries: impact on growth and on the prevalence of malnutrition and potential contribution to child survival. Food and Nutrition Bulletin., 20(2), Collaborative, T. S. (2000a). Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. Lancet, 355, (9209): Curro, V., Lanni, R., Scipione, F., Grimaldi, V., & Mastroiacovo, P. (1997). Randomised controlled trial assessing the effectiveness of a booklet on the duration of breast feeding. Arch Dis Child, 76(6), ; Discussion Charmarbagwala R, R. M., Waddington H, White H. (2004). The determinants of child health and nutrition: a meta- analysis. World Bank. 13. Esrey SA, F. R. (1989). Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of food hygiene. World Health Organization, (WHO/CDD/89.30). 14. Guldan, G. (1993). Maternal education and child feeding practices in rural Bangladesh. Social Science and Medicine., 36(7), Guldan, G. S., Fan, H. C., Ma, X., Ni, Z. Z., Xiang, X., & Tang, M. Z. (2000). Culturally appropriate nutrition education improves infant feeding and growth in rural Sichuan, China. J Nutr, 130(5), Haider, R., Islam, A., Hamadani, J., Amin, N. J., Kabir, I., Malek, M. A., et al. (1996). Breast- feeding counselling in a diarrhoeal disease hospital. Bull World Health Organ, 74(2), Hendricks KM, B. S. (1992). Weaning recommendations: the scientific basis. Nutr Rev 50(125-33). 18. Hill, Z. (2005). Prácticas familiares y comunitarias que promueven la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo del niño: Evidencia de las intervenciones Washington, D.C. P: INS. (2010). Consejería nutricional en el marco de la atención integral de salud materno infantil: documento técnico