Litiasis biliar en la edad pediátrica

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María Teresa Prado Martin
hace 8 años
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1 Litiasis biliar en la edad pediátrica

2 Introducción Fórmación y/o existencia de cálculos en la luz de la vía biliar intrahepática o extrahepática, que puede originar problemas de obstrucción al flujo biliar o infección.

3 Introducción o Incidencia entre % en < 16 años. o Aumento de casos diagnosticados. (identificación FR, mayor supervivencia patología predisponen, ecografía) o Hallazgo casual. o Predominan cálculos pigmentarios. Bilirrubinato cálcico (75-80%)

4 Composición de los cálculos Etiopatogenia Los cálculos se definen como la existencia de material cristalino o amorfo precipitado en la bilis 1. CALCULOS DE COLESTEROL Bilis sobresaturada de colesterol (blancos-amarillentos, >50% colesterol, radiolúcidos) Hipercolesterolemia y obesidad. 2. CALCULOS PIGMENTARIOS Sobresaturación bilirrubina no conjugada (Bilirrubinato cálcico, oxalato y/o carbonato cálcico) - Negros ( Múltiples y pequeños, < 10% colesterol, 50% radiopacos) hemolisis, NPT colestasis crónicas. - Pardos (10-30% colesterol) Estasis e infección biliar

6 Factores predisponentes Cálculos de colesterol Obesidad Resección ileal Enf. Crohn Fibrosis quística Defectos congénitos sales biliares Cálculos pigmentarios Hemólisis NPT prolongada y ayuno Colestasis crónica y/o cirrosis Miscelánea - antibióticos (Cefalosporinas) - bacterias (E. coli, salmonella, Klebsiela..) - parásitos Niños el 75% cálculos son pigmentarios

NPT prolongada y ayuno Colestasis crónica y/o cirrosis Miscelánea - antibióticos

7 Etiología 1. IDIOPÁTICA (50%) 2. SECUNDARIA - Enfermedades hematológicas Esferocitosis, hemoglobinopatías, enzimopatías, protoporfiria eritropoyética, hemólisis por isoinmunización - Enfermedades hepáticas Alteraciones de higado o vía biliar que provoquen colestasis - Enfermedades intestinales con afectación ileal (Cronh, resección intestinal) - Otras: Pancreatitis, FQ, obesidad, diabetes, hiperparatiroidismo, NP, sepsis, fármacos.

eritropoyética, hemólisis por isoinmunización - Enfermedades hepáticas Alteraciones de higado o vía biliar

8 Etiología o Trabajo de recopilación de Rubial et al analiza un total de 123 niños: 1. Idiopáticos 64% 2. Enfermedades hemolíticas 15% 3. Obesidad 7% 4. Otras 12% o Encuesta realizada por SEGHNP (259 niños) 51% idiopáticos. Rubial Francisco JL, Aleo Luján E, Álvarez Mingote A, Piñeiro Martinez E, Gómez Casares R. Colelitiasis en la Infancia: análisis de 24 pacientes y revisión de 123 casos publicados en España. An Esp Pediatr 2001;54:120-5 Escobar Castro H, García Novo MD, Olivares P. Litiasis biliar en la infancia: actitudes terapeuticas. An Pediatri 2004;60:170-4

Rubial Francisco JL, Aleo Luján E, Álvarez Mingote A, Piñeiro Martinez E, Gómez Casares R.

9 Clínica o Sintomas biliares - Cólico biliar (dolor intenso, súbito, en hemiabdomen superior, vómitos) o Síntomas inespecíficos - Dolor abdominal inespecífico - Síntomas dispépticos (flatulencia, plenitud posprandial, intolerancia a grasas..) o Litiasis asintomática (Hallazgo casual) o Complicaciones Colecistitis o colangitis, obstrucción de vía biliar, pancreatitis

dispépticos (flatulencia, plenitud posprandial, intolerancia a grasas.

10 Clínica Asintomática Sintomática Dispepsia Malestar Intolerancia grasa Dolor epigástrico Dolor hipocondrio derecho o periumbilical Cólico biliar COLECISTITIS AGUDA-COLANGITIS Fiebre-ictericia-dolor hipocondrio derecho Necrosis o perforación Empiema Obstrucción vía biliar Pancreatitis

biliar COLECISTITIS AGUDA-COLANGITIS Fiebre-ictericia-dolor

11 Diagnóstico ECOGRAFÍA (+ sensible y específico) - Localización y tamaño de los cálculos. - Valorar vía biliar. - Funcionalismo de vesícula. - No invasiva ni costosa.

12 Diagnóstico ECOGRAFÍA

13 Diagnóstico ECOGRAFÍA

14 Diagnóstico RADIOGRAFÍA SIMPLE - Utilidad limitada. - Cálculos radiopacos (alto contenido en calcio) - Dx 45-65% calculos en niños. Cozcolluela Cabrejas MR, Sanz Salanova LA, Martinez-Berganza Asensio MT, Gomez Herrero H, Mellado Santos JM. Colelitiasis en la Infancia en un hospital de Área. An Esp Pediatr 2007;66(6):611-4

Cozcolluela Cabrejas MR, Sanz Salanova LA, Martinez-Berganza Asensio MT, Gomez

15 Diagnóstico OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS - Alteraciones bioquímicas inespecíficas (GGT y FA ). - Colangiorresonancia si la ecografia no es concluyente. - CPRE o Colangiografía intraoperatoria.

16 Colangiorresonancia exploración exhaustiva de via biliar

17 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Util en dx de coledocolitiasis o extracción de cálculos. CPRE

18 Tratamiento 1. Actitud expectante 2. Cirugía - Colecistectomía electiva (abierta, laparoscópica) - Cirugía de urgencia - Colecistotomía 3. Tratamiento médico - Acido ursodeoxicólico - Acido quenodeoxicólico

19 Tratamiento Factores a considerar: 1. Existencia o no de síntomas 2. Edad del paciente 3. Composición, tamaño y localización del cálculo. 4. Etiologia y factores de riesgo.

20 Tratamiento ACTITUD EXPECTANTE en mayoría de niños con litiasis biliar (asintomáticos, síntomas inespecíficos) Desaparición espontánea (lactantes y niños) 18% de pacientes con litiasis asintomatica desarrollan síntomas o complicaciones. Mayor incidencia de cancer de colon en pacientes colecistectomizados y alteraciones de funcionamiento de esfinter de Oddi. CONTROLES ECOGRÁFICOS PERIÓDICOS Jacir WN, Anderson KD, Eichelberger M, Guzzetta P. Cholelithiasis in infancy: Resolution of gall stones in three of our infants. J Pediatr Surg. 1986;21:567-9.

Mayor incidencia de cancer de colon en pacientes colecistectomizados y alteraciones de funcionamiento de esfinter de Oddi.

21 Tratamiento CIRUGÍA 1. Pacientes de cualquier edad con sintomatología (cólico biliar) o complicaciones. 2. No recomendada en niños < 4-5 años asintomáticos o con clínica inespecífica 3. Valorable en > 4-5 años con sintomatología larvada (cálculos radiopacos, factores de riesgo- enfermedades hematológicas) Escobar Castro H, García Novo MD, Olivares P. Litiasis biliar en la infancia: actitudes terapeuticas. An Pediatri 2004;60:170-4

22 Tratamiento COLECISTECTOMÍA por vía laparoscópica Ruangtrakool R, Mungnirandr A, Laohapensang M, Sathornkick Ch. Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy in children. J Med Assoc Thai 2002;852:172-8

23 Tratamiento COLECISTOLITOTOMÍA extracción simple del cálculo preservando la vesícula biliar - No barro biliar ni > 3 cálculos biliares. - Vesícula con pared y motilidad normales. - No enfermedades litógenas. Roqués Serradilla JL, Gutierrez Cantó MA, Zambudio Carmona CA, Trujillo Ascanio A. Tratamiento quirúrgico de la colelitiasis en el niño. El papel de la colecistotomía. Cir Ped 2003; 16: Elias Pollina j, Delgado Alvira R, Gonzalez Martinez-Pardo N, Ros Mar L. Hay que cambiar el planteamiento quirúrgico en las litiasis biliares? Cir Ped 2008; 21: 96-99

24 Tratamiento TRATAMIENTO MÉDICO: Acido ursodeoxicólico Colesterol (ácido biliar) - Indicaciones: Litiasis sintomática y elevado riesgo quirúrgico Pacientes que rechazan la cirugía Pacientes oligosintomáticos, que reunan los criterios ideales - Requisitos específicos (radiotransparente, cálculos < 15 mm, vesícula funcionante) - Alta tasa de recurrencia. - Útil temporalmente para disminuir síntomas. Cuestionable en edad pediatrica

25 Tratamiento Actitud expectante Quirúrgico Lactantes y preescolares Cálculos (blandos, pequeños, únicos y escasos) Asintomáticos o escasa sintomatología Colesterol Niños mayores Cálculos -Grandes -Múltiples -Duros Factores de riesgo asociados Sintomáticos Ac. Ursodeoxicólico

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