UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE MEDICINA HUMANA VALOR DE LA FOSFATASA ALCALINA, BILIRRUBINA TOTAL Y TRANSAMINASAS COMO PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES CON COLELITIASIS SINTOMÁTICA ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO TESIS: PARA OBTENER EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA AUTOR ELDER RAÚL SEBASTIÁN LOZANO ASESOR DR. RONALD URIOL VALVERDE TRUJILLO PERÚ

2 DEDICATORIA A DIOS, por darme la fortaleza, la fe y el valor para seguir adelante, por haberme guiado y llenado de bendiciones a lo largo de estos años y de toda mi carrera. A MIS PADRES: LUTGARDO Y NOEMÍ, que con su ejemplo, guía, fortaleza, y sacrificio, han contribuido enormemente a mi desarrollo como persona y profesional. Gracias por su amor, apoyo y paciencia. A MIS HERMANOS: YENNY, WILLY Y SARA, por llenar de alegría mi vida con sus logros, por su constante cariño, paciencia y fraternidad. A CYNTHIA FIORELLA, por haber llenado mi vida de amor, esperanza y anhelos. Por su apoyo constante y compañía incondicional. 1

3 AGRADECIMIENTOS A MI ASESOR: Dr. Ronald Uriol Valverde, por su valiosa ayuda, disposición y asesoramiento en el desarrollo de este trabajo. A mis MAESTROS, por sus conocimientos y experiencias compartidas a lo largo de toda la carrera A mis AMIGOS, con quienes supe compartir momentos de satisfacción y angustia; hechos que ayudaron en mi formación humana y profesional. 2

4 ÍNDICE 3 RESUMEN 4 ABSTRACT 5 INTRODUCCIÓN 6 MATERIAL Y MÉTODOS 14 RESULTADOS 20 DISCUSIÓN 31 CONCLUSIONES 36 RECOMENDACIONES 37 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38 ANEXO 1 43 ANEXOS 2 Y 3 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN 45 3

5 RESUMEN Introducción: Objetivo: determinar el valor diagnóstico de la fosfatasa alcalina (FA), bilirrubina total (BT) y transaminasas (TGO y TGP) para predecir coledocolitiasis en pacientes con enfermedad vesicular litiásica sintomática. Material y métodos: se realizó un estudio analítico, retrospectivo de casos y controles, se revisaron 60 historias clínicas (20 casos y 40 controles) de pacientes atendidos e intervenidos quirúrgicamente por colelitiasis sintomática en el servicio de cirugía general del Hospital Belén de Trujillo durante el periodo Se determinó el valor de Odds Ratio con su respectivo valor de significancia (p), se calculó sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de cada uno de los factores bioquímicos en el análisis univariante. Se realizó un análisis, combinando los factores de mayor utilidad en el análisis univariado calculando también sensibilidad, especificidad, VPP y VPN. Adicionalmente se describió las variables edad, género, signos y síntomas principales y antecedentes patológicos, en medidas de promedio, frecuencias y porcentajes. Resultados: del total de pacientes 10 (16,7%) fueron hombres y 50 (83,3%) mujeres, de los pacientes con coledocolitiasis (20), 16 (80%) fueron mujeres. La edad promedio del total fue 46,87±15,7 años, en los casos el promedio de edad fue 40,7±15,7 años y en los controles 49,9±13 años. Los principales signos y síntomas en pacientes con coledocolitiasis fue: dolor abdominal con signo de Murphy en los 20 pacientes (100%), ictericia 18 (90%), náuseas y/o vómitos 17 (85%), coluria 8 (40%), hiporexia 6 (30%) y fiebre 4 (20%); Los principales antecedentes patológicos reportados fueron: HTA, diabetes mellitus y pancreatitis. En el análisis univariante de los parámetros bioquímicos elevados: FA>480 UI/L, BT> 1,8 mg/dl, TGO > 45 UI/L y TGP >45 UI/L establecidos como riesgo de enfermar, estuvieron asociados a coledocolitiasis, siendo todos estadísticamente significativos (p< 0,0001). La TGP mostró una alta sensibilidad (100%), pero especificidad y VPP bajos, la FA tuvo una alta especificidad (90%) y alto VPP (80%), la BT tuvo un alto VPN (94,6%). Al combinar la FA y TGP, se obtuvo una alta sensibilidad (100%), especificidad (90,3%) y VPN (100%). Conclusiones: La FA, BT y TGP son buenos predictores para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con enfermedad vesicular litiásica. Al combinar los parámetros bioquímicos predictores de coledocolitiasis, se obtiene mejor precisión diagnóstica. Palabras clave: colelitiasis, coledocolitiasis, predictores de coledocolitiasis. 4

6 ABSTRACT Objective: Determining the diagnostic value of alkaline fosfatase (FA), total bilirubin (BT) and transaminases (GOT and GPT) to predict choledocholithiasis in patients with symptomatic vesicular litiasic disease. Material and methods: we analytic study, retrospective of cases and controls, 60 medical records (20 cases and 40 controls) of patients attended and operated by cholelithiasis symptomatic in the service of general surgery of Belen Hospital of Trujillo during the period Was determined Odds Ratio's value with his respective value of significancy (p), after was estimated sensibility, specificity, predictive positive value (VPP) and predictive negative value (VPN) of every the biochemical factors in the univariate analysis. An analysis came true, combining the factors of bigger utility in the univariate analysis calculating also sensibility, specificity, VPP and VPN. Additionally was described variables age, sex, signs and symptoms principals and pathological background, in measures of average, frequencies and percentages. Results: of patients total, 10 (16.7%) were male and 50 (83.3%) female, of the patients with choledocholithiasis (20), 16 (80%) were female. The mean age of the total was 46,87±15,7 years, in the cases the mean of age was 40,7±15,7 years and in controls 49,9±13 years. The principal signs and symptoms in patients with choledocholithiasis: Abdominal pain with sign of Murphy in the 20 patients (100%), jaundice 18 (90%), nauseas and or vomits 17 (85 %), coluria 8 (40%), hiporexia 6 (30%) and fever 4 (20%); the principal pathological background find out: HTA, diabetes mellitus and pancreatitis. In the univariate analysis of the biochemical parameters elevated: FA>480 UI L, BT>1.8 mg/dl, TGO>45 UI L and TGP>45 UI L established risk to suffer illness be associated whit coledocolitiasis, and were statistically significant (p<0.0001). The TGP showed a height sensibility (100%), but low specificity and VPP, the FA show a height specificity (90%) and height VPP (80%), the BT show a height VPN (94.6%). When combining the FA and TGP, obtained a height sensibility (100%), specificity (90.3%) and VPN (100 %). Conclusions: FA, BT and TGP are good predictors for choledocholithiasis diagnosis in patients with vesicular litiasic disease. When combine the biochemical parameters predictors of choledocholithiasis, obtained better diagnostic precision. Key words: Cholelithiasis, choledocholithiasis, choledocholithiasis predictors. 5

7 I.-INTRODUCCIÓN 1.1 Antecedentes La enfermedad vesicular litiásica o colelitiasis se define como la presencia de uno o más cálculos en la vesícula biliar 1,2. Constituye un importante problema de salud pública cuya prevalencia varía a nivel mundial, la cual se explica en base a diferencias raciales y étnicas; así, en Norteamérica representa aproximadamente el 10 % de la población; en Europa, países como Italia presentan menos del 9 % y en Alemania el 7,5 %. En América Latina países como México presentan una prevalencia general de 14 % (8,5 % en hombres y 20,4 % en mujeres) y en Perú oscila entre el 10-15%. 3-7 Desde el punto de vista clínico, la colelitiasis puede ser asintomática o manifestarse con complicaciones tales como colangitis o pancreatitis biliar, que conllevan una alta mortalidad. Con la edad aumenta la incidencia de colelitiasis, y también la de complicaciones tales como colecistitis aguda, coledocolitiasis con colangitis y/u obstrucción biliar y pancreatitis. 8 Una Conferencia de consenso realizado en Estrasburgo (Francia) en 1991 dio la siguiente definición para colelitiasis sintomática: Se considera que litiasis biliar es sintomática cuando hay presencia de dolor biliar o de complicaciones. El dolor biliar puede ser distinguido con base a su localización (usualmente en el epigastrio y en el hipocondrio derecho), duración (de 10 min para 5 h) e intensidad (constante y severa durante la crisis). Los síntomas pueden incluir náusea y vómito. A falta de estos 6

8 síntomas clínicos, la colelitiasis es considerada asintomática. La definición de Estrasburgo continúa teniendo importancia y el dolor es el síntoma cardinal es decir que la cirugía está indicada, incluso aun si algunas observaciones induzcan a pensar en una litiasis biliar silente y no silente. 9 La coledocolitiasis (presencia de cálculos en el conducto biliar principal) es una complicación de la enfermedad calculosa vesicular y ocurre en aproximadamente el 20% de casos, además distintas series aceptan que hasta un 15 % de los pacientes con colelitiasis sintomática presentan coledocolitiasis en el momento de la colecistectomía. Esta complicación es muy temida pues puede derivar en colangitis, pancreatitis y muerte. 10,11 Thortin en 1891 fue el primero en describir la exploración abierta del colédoco en busca de cálculos, quien reportó la extracción de un cálculo con el uso de un espejo cóncavo para observar el interior del colédoco; y junto con Abbe demostraron la utilidad de la coledocotomia y la extracción de los cálculos biliares. En 1941 Mclever describió por primera vez el coledocoscopio óptico rígido. Un gran avance en este campo fue el desarrollo de la técnica de colangiografía transoperatoria por Mirizzi en 1934, la cual disminuyó la frecuencia de exploraciones falsas negativas de las vías biliares de 50% a 6 %. 12 La fisiopatología de la coledocolitiasis se explica por la obstrucción de la vía biliar, que suele ser incompleta en un 90% de los casos, mientras que en el resto de casos existe obstrucción completa. En ambas situaciones se pueden desarrollar cuadros clínicos de 7

9 obstrucción aguda o bien de obstrucción crónica intermitente de la bilis. La coledocolitiasis puede ser totalmente asintomática (y en estas situaciones influye el tiempo de permanencia de los cálculos) o sintomática, con la semiología conocida de dolor abdominal, indistinguible del dolor de la colelitiasis, ictericia y fiebre. 10 La coledocolitiasis se manifiesta clínicamente de forma muy variable, puede presentar incluso resoluciones espontáneas, por lo que su diagnostico supone un reto importante. 13 En el 30% de los adultos mayores la coledocolitiasis se presenta sin dolor abdominal pero con alteración de la bioquímica hepática. De allí que la coledocolitiasis puede predecirse hasta en el 95% de las veces, en pacientes mayores de 55 años con colédoco dilatado y anormalidad en la bioquímica hepática El manejo de la coledocolitiasis, previo a la introducción de la cirugía laparoscópica, era objeto de poco debate debido a la efectividad de la cirugía tradicional en la resolución del cuadro obstructivo. En la era de la colecistectomía laparoscópica no existe un consenso en la literatura mundial con respecto al manejo de la litiasis de la vía biliar común que ofrezca el mejor costo-beneficio para el paciente. La identificación preoperatoria de los pacientes con riesgo de ser portadores de coledocolitiasis tiene importancia en cuanto al tipo de estudios y/o manejo previo a ser sometidos a colecistectomía. De un 3 a un 33% de los pacientes con sintomatología originada por litiasis vesicular presentarán litos asociados en la vía biliar común, por lo que será necesario definir la estrategia de manejo de acuerdo al tipo de presentación clínica y a los recursos humanos y tecnológicos de cada institución. 17 8

10 La sospecha de coledocolitiasis comúnmente recae en pacientes que presentan colelitiasis sintomáticas y pancreatitis aguda biliar, con otras presentaciones como los cálculos de novo en el conducto biliar del paciente postcolecistectomizado, lo cual ocurre con menor frecuencia. La evaluación inicial ante la sospecha de coledocolitiasis debería incluir pruebas séricas de bioquímica hepáticas (alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina total) además de una ecografía abdominal del cuadrante superior derecho. 18 Estas pruebas bioquímicas hepáticas por lo general aumentan progresivamente con la duración y severidad de la obstrucción biliar. Como tal, los valores más anormalmente elevados darán como resultado una probabilidad aumentada de cálculos en la vía biliar común. Por Ejemplo, en un estudio, un nivel del bilirrubina de 1.7 mg/dl. o mayor predice coledocolitiasis con una especificidad del 60%, considerando una especificidad aumentada de aproximadamente 75% en un punto de corte de 4 mg/dl. Sin Embargo, el nivel medio de la bilirrubina en series de pacientes con coledocolitiasis ha sido reportado en 1.5 a 1.9mg/dl., y sólo una minoría (menos de la tercera parte) de pacientes con coledocolitiasis tendrá un nivel de bilirrubina de 4 mg/dl o más. 18 El punto de corte de los valores séricos de los laboratorios de función hepática, así como su uso diagnóstico es tema de debate: niveles de fosfatasa alcalina superiores a 1,5 veces, aminotransferasas elevadas (AST >45 U/L Y ALT>45 U/L), bilirrubina elevadas (entre mg/dl. y raramente mayores de 4 mg/dl.) y los niveles de gammaglutamiltransferasa (GGT) mayor tres (60 U/L) han sido propuestos como determinantes de situaciones patológicas

11 Casi todos los pacientes con coledocolitiasis tienen niveles elevados de fosfatasa alcalina y GGT. Así mismo, los niveles de bilirrubina y aminotransferasas están elevados en el % de pacientes al inicio de los síntomas. Sin embargo, valores normales en la bioquímica hepática no excluyen completamente la posibilidad de coledocolitiasis. La ultrasonografía transcutánea ha sido la prueba no invasiva tradicional de elección para diagnosticar coledocolitiasis. Desafortunadamente, su sensibilidad varia ampliamente (30-90 %), es altamente dependiente del operador y puede estar limitado si el paciente es obeso o si el aire intestinal está delante de los conductos biliares. Sin embargo, la ultrasonografía tiene una sensibilidad de 77%-87% para detectar dilación del conducto biliar, un hallazgo frecuentemente asociado con coledocolitiasis 18,además una ultrasonografía norma junto con niveles normales de bilirrubina total y fosfatasa alcalina han demostrado tener un excelente valor predictivo negativo (95%) para coledocolitiasis 22. Entre las formas de más sensibilidad y especificidad para la evaluación de la vía biliar tenemos a la Colangiografía intraoperatoria (CIO), la Colangiorresonancia magnética (CRM) y la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). La tendencia actual es tratar de seleccionar a los pacientes en grupos de bajo, mediano y alto riesgo, y de acuerdo a ello, someterlos o no a exploración invasiva de vía biliar CIO, CRM o CPRE. Si bien ningún modelo predictivo ha resultado tener gran sensibilidad, la clasificación de los pacientes en grupos de sospecha ha permitido dirigir el estudio de los casos hacia procedimientos con la mejor relación riesgo - beneficio según las probabilidades de cada grupo

12 La CIO es un procedimiento rápido, sencillo, con mínima morbilidad y una alta sensibilidad en la detección de cálculos en la vía biliar principal; la tasa de efectividad se encuentra entre el 90 y 95%. Anteriormente, durante la colecistectomía abierta en pacientes con litiasis vesicular, estaba indicada la realización de la CIO según la describió Mirizzi en 1931; actualmente su uso se reserva a determinadas situaciones como el caso de pacientes con litiasis vesicular y baja sospecha de coledocolitiasis, lo que ha dado paso al término colangiografía intraoperatoria selectiva que está indicada para aquellos pacientes con elevación discreta de la pruebas hepáticas o elevación aislada de la GGT Justificación: El rápido desarrollo de la tecnología médica, que induce a nuevas y casi siempre costosas opciones diagnósticas y terapéuticas, coexiste con recursos financieros cada vez más escasos de los sistemas de salud. La asignación óptima de estos recursos permite un uso racional, en beneficio del paciente. Este fenómeno fortalece el interés en pruebas diagnósticas no invasivas de bajo costo para enfermedades tales como la coledocolitiasis. El propósito de este trabajo es describir la utilidad de los parámetros bioquímicos casi siempre hechos de rutina en pacientes con enfermedad hepática y biliar, que se constituyen a la fecha en parámetros fácilmente disponibles, de uso fácil y práctico, con capacidad para realizar un diagnóstico correcto en un porcentaje importante de pacientes que presenten esta complicación relativamente frecuente de la enfermedad litiásica vesicular; a su vez que nos permita tomar decisiones más precisas en relación al manejo y tratamiento final de este tipo de pacientes. 11

13 1.3 Problema: Tienen la fosfatasa alcalina, bilirrubina total y transaminasas, valor predictivo para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática atendidos en el servicio de cirugía general del Hospital Belén de Trujillo? 1.4. Objetivos: Generales: Determinar si la fosfatasa alcalina, bilirrubina total y transaminasas tienen valor predictivo para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática en el servicio de cirugía general del Hospital Belén de Trujillo. Específicos: Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la fosfatasa alcalina en el diagnóstico de coledocolitiasis. Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la bilirrubina total en el diagnóstico de coledocolitiasis. Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de las transaminasas (TGO, TGP) en el diagnóstico de coledocolitiasis. 12

14 Determinar si los parámetros bioquímicos (fosfatasa alcalina, bilirrubina total, TGO, TGP) en conjunto son mejores predictores de coledocolitiasis. Describir las variables clínicas y epidemiológicas de los pacientes con coledocolitiasis. 13

15 II.-MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio analítico de casos y controles, el universo estuvo conformado por todos los pacientes atendidos por colelitiasis sintomática atendidos en el servicio de cirugía general del Hospital Belén de Trujillo, de los cuales se obtuvo dos grupos, el grupo de casos estuvo conformado por 20 pacientes intervenidos quirúrgicamente por patología biliar litiásica y que tuvieron diagnóstico postoperatorio de coledocolitiasis; y el otro grupo control estuvo conformado por 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente por patología biliar litiásica y que no presentaron diagnóstico de coledocolitiasis. Los datos fueron tomados de las historias clínicas del servicio de cirugía general del Hospital Belén de Trujillo, los cuales se registraron en la ficha de recolección de datos (ANEXO N 1). Tamaño muestral: se realizó el cálculo del tamaño muestral en función de la fórmula estadística para casos y controles, tomando como referencia las proporciones de un estudio previo realizado por Matos C. 24, a su vez la proporción entre casos y controles fue de 1 a 2 con lo cual se obtuvo la cantidad de 20 casos y 40 controles. Criterios de Inclusión: 1. Casos Historias clínicas de pacientes atendidos por colelitiasis sintomática, mayores de 18 años, con diagnóstico de coledocolitiasis, confirmada por el hallazgo intraoperatorio. Historias clínicas que cuenten con información completa respecto a: - Filiación: edad, sexo, procedencia y antecedentes personales. 14

16 - Hallazgos clínicos: dolor en cuadrante superior derecho, ictericia, coluria, náuseas y/o vómitos, fiebre. - Estudios de imágenes (ecografía abdominal, colangioresonancia magnética) - Estudios bioquímicos preoperatorios: fosfatasa alcalina, bilirrubina total, transaminasas. - Reporte operatorio que incluya: diagnóstico preoperatorio, técnica operatoria, hallazgos y diagnóstico postoperatorio. 2. Controles: Historias clínicas de pacientes atendidos por colelitiasis sintomática, mayores de 18 años, sin diagnóstico de coledocolitiasis, confirmada por el hallazgo intraoperatorio. Historias clínicas que cuenten con información completa respecto a: - Filiación: edad, genero, procedencia, antecedentes personales y hábitos nocivos. - Hallazgos clínicos: dolor en cuadrante superior derecho, ictericia, coluria, náuseas y/o vómitos, fiebre. - Estudios de imágenes (ecografía abdominal, colangioresonancia magnética) - Estudios bioquímicos preoperatorios: fosfatasa alcalina, bilirrubina total, transaminasas. - Reporte operatorio que incluya: diagnóstico preoperatorio, técnica operatoria, hallazgos y diagnóstico postoperatorio. 15

17 Criterios de exclusión para casos y controles: Historias clínicas incompletas. Historias clínicas de pacientes con antecedente de colecistectomía. Historias clínicas de pacientes embarazadas. Historias clínicas con antecedente de fractura reciente. Historias clínicas de pacientes con patología hepática de fondo: cirrosis hepática, hepatitis viral, cáncer de vías biliares. Descripción de variables y escalas de medición: Variable Naturaleza Escala de medición Coledocolitiasis Cualitativa Nominal Sí, No Indicadores Fosfatasa alcalina Cuantitativa Ordinal 480 UI/L, <480 UI/L Bilirrubina total Cuantitativa Ordinal 1.8 mg/dl, <1.8 mg/dl Transaminasas TGO TGP Cualitativa Cualitativa Ordinal Ordinal 45U/L, <45U/L 45U/L, <45U/L Edad Cuantitativa De razón 55, < 55 Género Cualitativa Nominal M, F Signos y síntomas Cualitativa Nominal Antecedentes Cualitativa Nominal Dolor abdominal, ictericia, coluria, náuseas y/o vómitos, fiebre. Diabetes, HTA, pancreatitis, etc. 16

18 Definiciones operacionales: Coledocolitiasis: presencia de cálculos en la vía biliar principal, confirmada por el hallazgo intraoperatorio, consignado en el reporte operatorio. Colelitiasis sintomática: pacientes con cálculos en la vesícula biliar que cursen con alguno de los siguientes signos o síntomas: dolor en cuadrante superior derecho, ictericia, coluria, náuseas y/o vómitos. Predictor: criterio bioquímico que tiene correlación positiva con la presencia de coledocolitiasis. Fosfatasa alcalina: Corresponde a un grupo de enzimas presentes en varios tejidos. A nivel hepático está presente en el dominio apical (canalicular) de la membrana plasmática del hepatocito y en el dominio luminal del epitelio del conducto hepático 24. Para el estudio se considerará valor normal de U/L y elevado, cualquier valor que se sitúe por encima del doble del valor normal. Bilirrubina total: Anión orgánico que proviene en primer término, del catabolismo de la hemoglobina 25. Se considera anormal por encima de 1mg/dl en sangre 26. Para nuestro estudio se considerará aquellos valores mayores a 1.8 mg/dl. Transaminasas: Transaminasa glutámico oxalacético (TGO) y Transaminasa glutámico pirúvico (TGP). Corresponde a enzimas hepáticas que participan en la gluconeogésis mediante la canalización de la transferencia de grupos amino para producir ácido oxalacetico y ácido piruvico respectivamente 25. Se consideró niveles séricos elevados por encima de 45 U/L. 17

19 Selección de los pacientes: En el departamento de Estadística del Hospital Belén de Trujillo se consignaron 3198 historias clínicas de pacientes con colelitiasis sintomática, atendidos e intervenidos quirúrgicamente durante los años , las cuales fueron ingresadas en una hoja de cálculo de Excel (Microsoft Office ver. 2007) y ordenadas de acuerdo al número de ubicación de la historia clínica. Posteriormente se procedió a la revisión de las historias clínicas y teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión se procedió al llenado de los datos en las fichas de recolección de datos (ver anexos) hasta completar el total de la muestra para ambos grupos (casos y controles). Procedimiento: Se ingresó la información obtenida desde las fichas de recolección de datos hacia una base de datos en hojas de cálculo de Excel 2007, el paquete estadístico SPSS 15 y Epidat versión 3.1 para su respectivo análisis. Análisis de Resultados: Se determinó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de la fosfatasa alcalina, bilirrubina total y transaminasas (TGO, TGP) para establecer aquel parámetro bioquímico que ofrezca mayor valor diagnóstico en pacientes con coledocolitiasis. Se aplicó a su vez la prueba estadística del chi cuadrado para establecer relación de causalidad, fuerza de asociación y significancia estadística de cada una de las variables bioquímicas establecidas para el diagnóstico de 18

20 coledocolitiasis. Además se calculó el Odds ratio como medida de posibilidad de enfermar, para las variables estadísticamente significativas en el análisis univariado. Finalmente se realizó un análisis multivariante tomando en cuenta los mejores parámetros bioquímicos en el análisis univariante; calculando de la misma manera la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo, y determinar si en conjunto son mejores predictores de coledocolitiasis. Para el análisis descriptivo las variables cuantitativas (edad) fueron definidas por el promedio y la desviación estándar, mientras que en las variables cualitativas (género, antecedentes, signos y síntomas) fueron definidas la frecuencia y el porcentaje. Aspectos Éticos: El presente estudio se realizó teniendo en cuenta los principios de investigación con seres humanos de la Declaración de HelsinskyII 27 para la investigación biomédica (no terapéutica), así como el artículo 95 del código de ética del Colegio Médico del Perú 28, además se contó con el permiso del Comité de investigación del departamento de cirugía del Hospital Belén de Trujillo así como el Comité de Investigación de la Facultad de Medicina de Universidad Nacional de Trujillo. 19

21 III.-RESULTADOS Durante el periodo 2001 al 2011 en el Departamento de Cirugía general del Hospital Belén de Trujillo, se consignaron 3198 historias de pacientes con colelitiasis sintomática, atendidos e intervenidos quirúrgicamente. De los cuales se obtuvo la población muestral de 20 pacientes con diagnóstico de coledocolitiasis para los casos y 40 pacientes sin diagnostico de coledocolitiasis sin diagnóstico de coledocolitiasis, ambos grupos cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. Del total, 10 pacientes (16,7%) correspondieron al sexo masculino y 50 (83,3%) al sexo femenino (GRAFICO N 1). De los casos (20), 4 pacientes (20%) correspondieron al sexo masculino y 16 (80%) al sexo femenino, en tanto que del total de controles (40), 6 pacientes (15%) fueron del sexo masculino y 34 (85%) del sexo femenino (TABLA N 1). La edad promedio del total de pacientes fue 46,87 ± 14,5 años (19-76 años), el promedio de edad en los casos fue 40,7 ± 15,7 años (18-64 años) y para los controles fue 49,9 ± 13 años (22-76 años). El promedio de edad en hombres fue 56,7 ± 12 años (33-72 años) y en mujeres 45 ± 14,4 años (18-76) años (TABLA N 2). En relación a los principales signos y síntomas presentados, en los casos se reportó al dolor abdominal con signo de Murphy en los 20 pacientes (100%) seguido de ictericia en 18 (90%) pacientes, náuseas y/o vómitos en 17 (85%), coluria en 8 (40%), hiporexia en 6 (30%), fiebre en 4 (20%) y acolia en 1 (5%) paciente. En los controles, los principales signos y síntomas fueron: dolor abdominal en 40 (100%) pacientes, náuseas y/o vómitos en 34 (85%), el signo de Murphy en 24 (60%) y la hiporexia en 4 (10%) pacientes. En el total de pacientes se reportó el dolor abdominal en los 60 (100%) pacientes y las náuseas y/o vómitos en 51 (85%) como los principales signos y síntomas, seguido del signo de 20

22 Murphy 44 (73,3%), ictericia 20 (33,3%), coluria 8 (13,3%) y fiebre 4 (6,7 %) (TABLA N 3). Los principales antecedentes patológicos reportados en los casos fueron: Hipertensión arterial 4 (20%) pacientes, diabetes mellitus 2 (10%) pacientes, pancreatitis 2 (10%) pacientes y otras (dislipidemia) 3 (15%) pacientes. Mientras que en los controles la Hipertensión arterial se reportó en 8 (20%) pacientes, diabetes mellitus 6 (15%) pacientes, pancreatitis 3 (7,5%) pacientes y otras (dislipidemia) 5 (12,5%) pacientes (TABLA N 4) El análisis univariante encontró que los parámetros bioquímicos elevados: fosfatasa alcalina >480 UI/L, bilirrubina total > 1,8 mg/dl, TGO > 45 UI/L y TGP >45 UI/L establecidas como riesgo de enfermar, estuvieron asociados a coledocolitiasis. FA [O.R: 36 I.C (95%) = 7,98 162,2], BT: [OR: 63 I.C (95%) = 11,1 357,3], TGO: [OR: 17 I.C (95%) = 4,1 70,38] y TGP: [OR: 105 I.C (95%) = 5,8-1886] siendo todos estadísticamente significativos (p< 0,0001) (TABLA N 5). Al evaluar la exactitud diagnóstica de los factores predictores de coledocolitiasis, los tres mejores parámetros para el diagnóstico de coledocolitiasis fueron: FA con sensibilidad 80%, especificidad 90%, VPP 80% y VPN 90%, seguido de BT con sensibilidad 90%, especificidad 87,5%, VPP 78,2%, VPN 94,6% y TGP con sensibilidad 100%, especificidad 72,5%, VPP 64,5% y VPN 100% (TABLA N 6). Finalmente se realizó el análisis multivariado, combinando primero los tres mejores parámetros bioquímicos (FA, BT y TGP) se obtuvo una sensibilidad de 100%, especificidad de 90,3%, VPP 82,3%, VPN 100% (TABLA N 7) y por último al combinar los dos mejores parámetros bioquímicos (FA y TGP) se obtuvo una sensibilidad de 100%, especificidad 90,3%, VPP 84,2% y VPN 100% (TABLA N 8). 21

23 Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 22

24 TABLA N 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS SEGÚN GÉNERO - DPTO CIRUGÍA GENERAL HBT CASOS (20) CONTROLES (40) TOTAL (60) SEXO n, % n, % n, % MASCULINO 4 (20 %) 6 (15%) 10 (16,7%) FEMENINO 16 (80%) 34 (85%) 50 (83,3%) Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 23

25 TABLA N 2. PROMEDIO DE EDAD Y DESVIACIÓN ESTÁNDAR, SEGÚN GÉNERO, EN PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS - DPTO CIRUGÍA GENERAL HBT CASOS (20) CONTROLES (20) TOTAL (60) GÉNERO X ± S años X ± S años X ± S años 53,7 ± 14,2 58,7 ± 11,2 56,7 ± 12 MASCULINO FEMENINO TOTAL (33 64) 38 ± 15,5 (18 65) 40,7 ± 15,7 (18 64) (45 72) 48,3 ± 12,8 (22 76) 49,9 ± 13 (22 76) (33 72) 45 ± 14,4 (18 76) 46,8 ± 14,5 (19-76) Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 24

26 TABLA N 3: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS SEGÚN PRINCIPALES SIGNOS Y SINTOMAS. DPTO. CIRUGÍA GENERAL HBT CASOS CONTROLES TOTAL SIGNOS Y SINTOMAS (20) (40) (60) n, frecuencia % n, frecuencia % n, frecuencia % DOLOR ABDOMINAL 20 (100%) 40 (100%) 60 (100%) MURPHY 20 (100%) 24 (60%) 44 (73,3%) N/V 17 (85%) 34 (85%) 51 (85%) ICTERICIA 18 (90%) 2 (5%) 20 (33,3%) FIEBRE 4 (20%) 0 (0%) 4 (6,7 %) COLURIA 8 (40%) 0 (0%) 8 (13,3%) ACOLIA 1 (5%) 0 (0%) 1 (1,7%) HIPOREXIA 6 (30%) 4 (10%) 10 (16,7%) Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 25

27 TABLA N 4: DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS SEGÚN SUS PRINCIPALES ANTECEDENTES PATOLÓGICOS - DPTO. CIRUGÍA GENERAL HBT CASOS CONTROLES TOTAL ANTECEDENTES HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES MELLITUS (20) (40) (60) n, frecuencia % n, frecuencia % n, frecuencia % 4 (20%) 8 (20%) 12 (20%) 2 (10%) 6 (15%) 8 (13,3%) PANCREATITIS 2 (10%) 3 (7,5%) 5 (8,3%) OTROS 3 (15%) 5 (12,5%) 8 (13,3%) Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 26

28 TABLA N 5: DISTRIBUCION DE PACIENTES CON Y SIN DIAGNÓSTICO DE COLEDOCOLITIASIS SEGÚN PARAMETROS BIOQUÍMICOS, VALOR DE ODDS RATIO Y GRADO DE SIGNIFICANCIA - DPTO DE CIRUGÍA GENERAL HBT FACTOR CASOS (20) CONTROLES (40) ODDS RATIO (OR) (IC 95%) SIGNIFI CANCIA PARAMETRO n, % n,% limites p BIOQUIMICO FOSFATASA ALCALINA 16 (80%) 4 (10%) 36 [7,98 162,2] 0,000 >480 UI/L BILIRRUBINA TOTAL 18 (90%) 5 (12,5%) 63 [11,1 357,3] 0,000 >1,8 mg/dl TGO >45 UI/L 17 (85%) 10 (25%) 17 [4,1 70,38] 0,000 TGP >45 UI/L 20 (100%) 11 (27,5%) 105 [5,8-1886] 0,000 Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 27

29 TABLA N 6: SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALORES PREDICTIVOS DE LOS FACTORES BIOQUÍMICOS PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS DPTO. DE CIRUGÍA GENERAL HBT FACTOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN PARAMETRO BIOQUIMICO FOSFATASA ALCALINA >480 UI/L BILIRRUBINA TOTAL >1,8 mg/dl % % % % 80% 90% 80% 90% 90% 87,5% 78,2% 94,6% TGO >45 UI/L 85% 75% 62,9% 90,9% TGP >45 UI/L 100% 72,5% 64,5% 100% Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 28

30 TABLA N 7: SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALORES PREDICTIVOS Y GRADO DE SIGNIFICANCIA AL COMBINAR TRES PARAMETROS BIOQUÍMICOS ELEVADOS - DPTO DE CIRUGIA GENERAL HBT FACTOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN SIGNIFI- CANCIA PARAMETROS BIOQUIMICOS ELEVADOS (FA, BT y TGP) % % % % P 100% 90,3% 82,3% 100% Fuente: Datos obtenidos por el investigador. 29

31 TABLA N 8: SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALORES PREDICTIVOS Y GRADO DE SIGNIFICANCIA AL COMBINAR DOS PARAMETROS BIOQUÍMICOS ELEVADOS - DPTO DE CIRUGIA GENERAL HBT FACTOR SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN SIGNIFI- CANCIA FA + TGP % % % % P ELEVADOS 100% 90,3% 84,2% 100% Fuente: Datos obtenidos por el investigador

32 IV.-DISCUSIÓN El diagnóstico preoperatorio de coledocolitiasis es impreciso y constituye un desafío para el cirujano, a pesar que los predictores de coledocolitiasis han sido ampliamente estudiados, estos poseen diferentes conclusiones y hasta el momento no existe reportado un algoritmo universalmente aceptado para el diagnóstico de coledocolitiasis 1,29,30. Se han descrito varios métodos para detectar la eficacia de las diferentes pruebas como predictores de coledocolitiasis; la mayor controversia es en relación al método óptimo para detectar cálculos en el conducto biliar común por pruebas no invasivas 29. No se justifica el uso de métodos invasivos, si antes no se correlaciona la presentación clínica, la alteración de parámetros bioquímicos y los hallazgos ecográficos, estos pueden orientar al diagnóstico de coledocolitiasis. Alguno de los factores de riesgo relacionados con coledocolitiasis son raza hispana, sexo femenino, edad mayor de 50 años, obesidad y perfil lipídico alterado (directamente asociado al nivel de triglicéridos e inversamente al nivel de HDL) 30. En diversas revisiones y literatura se ha demostrado al género femenino como factor de riesgo para enfermedad vesicular litiásica y coledocolitiasis, lo que indicaría que la formación de cálculos está relacionado con los estrógenos, evidencia de esto es el mayor riesgo con el uso de anticonceptivos orales, además durante el embarazo se forman cálculos biliares en 1-3% de mujeres y el barro biliar en más del 30% 5. En nuestro trabajo se encontró que el 83% de la población general fueron mujeres, de las cuales el 27% tuvieron coledocolitiasis. Resultados similares a los encontrados en las 31

33 publicaciones de Llatas y col. (58.8%) 16, Yrribery y col (58,9%) 11, Burmeister y col (85%) 30. El promedio de edad varía entre las diversas publicaciones, Parra y col 7 encontró en su estudio un promedio de edad 49 años (rango años), Velásquez y col años (20-76 años), Burmeister y col años (Rango: años). En nuestro estudio el promedio de edad fue 46,87 (18-76 años), resultado similar a los encontrados en estas publicaciones. En relación a los signos y síntomas principales presentes en pacientes con colelitiasis, a pesar que en nuestro estudio solo se incluyeron pacientes que presentaron sintomatología, se describió los signos y síntomas más frecuentes; así, el dolor abdominal fue el principal signo y/o síntoma, presente en el 100% de los pacientes, que en su mayoría (73,3%) se acompañó de signo de Murphy, las náuseas y/o vómitos se presentó en 85% de los pacientes, otro de los signos y síntomas más frecuentes fue la ictericia con 33,3% del total de pacientes, siendo mayor en pacientes con coledocolitiasis (90% de estos), la fiebre estuvo en el 6,7%. En un estudio realizado por Claros y col 1, se encontró que el dolor abdominal, se presentó en 94% pacientes, ictericia en 60,2% y alza térmica en 15,6%, resultados que concuerdan con nuestro estudio. La fosfatasa alcalina como factor predictor de coledocolitiasis ha sido estudiada en diversas publicaciones. En nuestro estudio, el análisis univariado determinó la relación entre la elevación de la fosfatasa alcalina mayor al doble del valor normal (>480 UI/L) y 32

34 la presencia de coledocolitiasis, aumentando el riesgo de ésta en 36 veces, siendo estadísticamente significativa. Además se determinó su utilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes con enfermedad vesicular litiásica con valores altos de especificidad (90%) y VPN (90%). Estos resultados son similares a los obtenidos por Yang MH et al 19 donde determinaron la utilidad de este parámetro bioquímico en el análisis univariante, con VPN de 97,4% aunque con baja sensibilidad y especificidad; sin embargo, en el análisis multivariante por regresión logística resultó junto a la GGT los mejores predictores independientes de coledocolitiasis. Otro estudio comparable al nuestro es el realizado por Yrribery y col 11 demostrando la utilidad de la fosfatasa alcalina, bilirrubina total y TGP como predictores de coledocolitiasis tanto en el análisis univariado como al combinar estos parámetros bioquímicos. La bilirrubina total es uno de los parámetros que en nuestro estudio demostró mayor utilidad como predictor de coledocolitiasis, encontrándose riesgo de la presencia de coledocolitiasis hasta en 63 veces en pacientes con colelitiasis siendo estadísticamente significativa, corroborando lo establecido por la guía de la ASGE 18 que establece a la BT> 1,8 mg/dl como un predictor fuertemente relacionado a la presencia de coledocolitiasis. Además la BT presentó valores altos de sensibilidad de 90%, especificidad 87,5%, VPN 94,6%, sin embargo baja con especificidad y VPP, esto posiblemente debido a una cantidad considerable de falsos positivos. Estudios como el antes mencionado realizado por Yang MH et al 19 establece a la BT como uno de los mejores parámetros bioquímicos predictores de coledocolitiasis con especificidad 87,5% y VPN 94,7%. Sin embargo estudios como el de Lagunes et al 17 donde encontraron que el dato más sensible (100%) fue la presencia de ictericia, seguido por la 33

35 determinación de bilirrubina sérica (92%) pero concluyeron que estos parámetros no tienen el suficiente valor clínico para detectar con precisión el riesgo de presentar coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis. La utilidad de las transaminasas (TGO y TGP) como predictores de coledocolitiasis es muy discutido, sin embargo diversas publicaciones han demostrado que la TGP es un parámetro útil para predecir coledocolitiasis 11,19,22,31,32. Nuestro estudio demostró que la elevación de la TGP en pacientes con colelitiasis aumenta el riesgo de coledocolitiasis en hasta 100 veces con correlación estadística significativa. Además es un parámetro útil para el diagnóstico de coledocolitiasis, con valores de sensibilidad de 100%, VPN 100%, sin embargo en nuestro estudio tuvo baja especificidad y VPP, posiblemente por una cantidad considerable de falsos positivos en la población. Al combinar los parámetros bioquímicos de mayor utilidad en el análisis univariado, es evidente la mejoría en la predicción diagnóstica de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis. Al combinar la FA, BT y TGP se obtuvo una sensibilidad del 100%, especificidad 90,3%, VPP 82,3% y VPN 100%, esto se demuestra en estudios previos como el realizado por Velásquez y col 29 donde en el análisis univariado FA, BT y TGP fueron los parámetros mas asociados con coledocolitiasis con valores predictivos por encima de 90% y sensibilidades por encima de 80%. Al combinar dichos parámetros se observa mejoría en el diagnóstico. Evidentemente existen diversas publicaciones que han estudiado a los factores predictores de coledocolitiasis (clínicos, bioquímicos, radiológicos), y parece ser que la probabilidad diagnóstica aumenta proporcionalmente al número de factores predictivos 34

36 positivos, sin embargo ningún modelo predictivo puede sustituir el juicio clínico, pero puede ser de ayuda para entender mejor la importancia de estos factores, identificando a los pacientes en riesgo alto o bajo de poseer cálculos en la vía biliar principal. Debido al avance de la tecnología las publicaciones más recientes tienden a establecer los factores predictivos de coledocolitiasis en pacientes que van a someterse a CPRE 1,7,13,16-19,29,31,32 y así evitar exploraciones innecesarias, sin embargo en nuestro medio, realizar una CPRE es aún limitada y no está disponible en nuestros hospitales, sin embargo se dispone de la colangiografía intraoperatoria que durante años se ha sido una opción eficaz, aun así es sabido que aumenta el tiempo operatorio y trae complicaciones postquirúrgicas asociado a morbilidad (10-15%) y mortalidad (menor a 1%) por lo que su realización es selectiva. Se considera por lo tanto que la determinación en forma temprana de estudios clínicos, bioquímicos y ecográficos, pueden orientar al diagnóstico y manejo de la coledocolitiasis en forma selectiva, confiable y específica. 35

37 V.-CONCLUSIONES La fosfatasa alcalina mostró una alta especificidad (90%) y el mejor VPP (80%), pero baja sensibilidad (80%) para el diagnostico de coledocolitiasis. La bilirrubina total mostró una alta sensibilidad (90%) y el mejor VPN (94,6%). La TGO mostró un alto VPN (90,9%) pero baja sensibilidad, especificidad y VPP. La TGP presentó una alta sensibilidad (100%), y el mejor VPN (100%) pero baja especificidad y VPP. Al combinar FA y TGP se logró la mejor precisión diagnostica para coledocolitiasis con sensibilidad 100%, especificidad 90,3%, VPP 84,2% y VPN 100%. Todos los parámetros bioquímicos se relacionaron con posibilidad de padecer coledocolitiasis, siendo todos estadísticamente significativos (p<0,001) Del total de pacientes, el género femenino correspondió al 83,3%, de las cuales el 26,7% tuvieron diagnóstico de coledocolitiasis. La edad promedio de todos los pacientes fue de 46,87 ± 14,5 años. La edad promedio en pacientes con coledocolitiasis fue 40,7 ± 15,7 años. Los signos y/o síntomas más frecuentes en los pacientes con coledocolitiasis fueron el dolor abdominal (100%), el signo de Murphy (100%) y la ictericia (90%). Los signos y/o síntomas más frecuentes en los controles fueron el dolor abdominal (100%) y las náuseas y/o vómitos 85%. El antecedente patológico más frecuente fue la hipertensión arterial (20%). 36

38 VI.-RECOMENDACIONES Realizar un estudio prospectivo, que incluya criterios clínicos, bioquímicos y ecográficos, realizando un análisis de regresión logística que permita concluir de manera más fidedigna sobre los predictores más útiles para predecir coledocolitiasis en pacientes con enfermedad vesicular litiásica, y establecer un protocolo de manejo para estos pacientes. 37

39 VII.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Claros N., Laguna R., Ponce R., Ferady I., Frequency of choledocholithiasis among patients with cholelithiasis and a clinical suspicion of common bile duct obstruction. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 2, Abril Hung SC. Et al. Risk factors associated with symptomatic cholelithiasis in Taiwan: a population-based study. BMC Gastroenterology 2011, 11: Chowdhury A, Lobo D. Gallstones. Hepatobiliary Surgery. Elsevier Surgery Vol 29:12 4. Ostrowska L, Czapska D, Karczewski JK. Body weight gain as the major risk factor of cholelithiasis in women and an important risk factor in man. Department of Hygiene and Epidemiology, Medical University of Białystok, Poland. Annales Academiae Medicae Bialostocensis. Vol. 50, 2005, Suppl Gonzales M., Bastidas B., Panduro A. Factores de riesgo en la génesis de la litiasis vesicular. Investigación en Salud Universidad de Guadalajara. México Vol. VII p Coelho J. Et al. Prevalence of Cholelithiasis in Patients Subjected to Liver Transplantation for Cirrhosis. Federal University of Parana. Brazil. J Gastrointestinal Liver Dis Vol.19 No 4, Parra V., Vargas G., Astete M., et al. Predictores de coledocolitiasis en pacientes de alto riesgo sometida a pancreatocolangiografia retrograda endoscópica en el Hospital Arzobispo Loayza. REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2007; 27:

40 8. Colpas L., Herrera F., Salas R., Mercado J. Morphology and composition of gallstones in 90 cholecystectomys performed at the hospital universitario del Caribe Rev. cienc.biomed.2010:1(2): Spina P, Gaverini G. Surgical Treatment of Cholelithiasis: Exclusion Criteria. Chapter García Calvo R. Choledocholithiasis. RevSocValencia PatolDig 2002;21(1): Yriberry S., Monge V. Pruebas de Laboratorio como Predictores de Coledocolitiasis en Pacientes Sometidos a CPRE: Experiencia en un Centro Privado Nacional. Rev. Gastroenterol Perú; 2007; 27: Pérez E, García V, Sobrino S, Abdo J. Tratamiento de la coledocolitiasis en el Hospital General de México. Rev. Gastroenterol Mex 1991; 56(3): Castellón CJ, Fernández M, Del Amo E. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y colangioresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6): Tazuma S. Epidemiology, pathogenesis, and classification of biliary stones (common bile duct and intrahepatic). Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006; 20(6): Stecevic V, Bruning V, Balasubramaniam D, Silverman A. Elderly Patients Have Asymptomatic Choledocholithiasis. Am J Gastroenterol. 2002; 97(9): S Llatas J., Hurtado Y., Frisancho O. Coledocolitiasis en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins ( ): Incidencia, Factores de Riesgo, Aspectos Diagnósticos y Terapéuticos. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-4:

41 17. Lagunes A, Sánchez R. Preoperative predictive factors in choledocholithiasis. Experience at the General Hospital of Mexico. Cir Gen 2007;29: ASGE Standards of Practice Committee. The role of endoscopy in the evaluation of suspected Coledocolitiasis Gastrointest Endosc Jan;71(1): Yang MH, Chen TH, Wang SE, et al. Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2008;22: Onken JE, Brazer SR, Eisen GM, Williams DM, Bouras EP, Delong ER, et al. Predicting the presence of choledocholithiasis in patients with symptomatic cholelithiasis. Am J Gastroenterol 1996; 91: Pereria-Lima JC, Jakoba R. The role of serum liver enzymes in the diagnosis of choledocholithiasis. Hepatogastroenterology. 2000;47(36): Glenn M. et al. An annotated algorithm for the evaluation of choledocholithiasis. American Society For Gastrointestinal Endoscopy. 2001,Vol. 53, N Kim JH, Kim MJ, Park SI, Chung JJ, Song SY, Kim KJ, et al. Cholangiography in symptomatic gallstones: accuracy according to clinical risk group. Radiology 2002; 224: Matos C. Factores predictivos para el diagnóstico de coledocolitiasis en pacientes operados en el Hospital Belen de Trujillo del Universidad Nacional de Trujillo Davern T, Scharschmidt B. Pruebas Bioquímicas Hepáticas. En: Feldman M, Friedman L, Sleisenger M. Enfermedades Gastrointestinales y Hepáticas. 7 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana p

42 26. Balcells A. La clínica y el laboratorio. Decimocuarta edición. Editorial MASSON. Barcelona Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Principios Éticos para las Investigaciones Médicas en seres Humanos. 59ª Asamblea General, Seúl,: Colegio Médico del Perú. Código de Ética y Deontología. Lima, Velázquez D., Medina A., Vega A. Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis. Cir Gen 2010;32: Burmeister R, Apablaza S, Soto D. Coledocolitiasis en el Hospital Clínico San Borja Arriarán: Estudio prospectivo. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 54 - Nº 2, Abril 2002; págs Hormaza N. Concordancia entre laboratorios serológicos y ultrasonografía hepatobiliar como pruebas diagnósticas en coledocolitiasis. Hospital Universitario de la Samaritana. Departamento de gastroenterología. Colombia Zare M, Kargar S, Akhondi M, Hussein M. Role of Liver Function Enzymes in Diagnosis of Choledocholithiasis in Biliary Colic Patients. Acta Médica Iránica, Vol. 49, No

43 ANEXOS 42

44 ANEXO Nº 01 HOJA DE RECOLECCION DE DATOS Valor de la fosfatasa alcalina, bilirrubina total y transaminasas como predictores de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis sintomática atendidos en el servicio de cirugía general del Hospital Belén de Trujillo Nº Fecha I. DATOS GENERALES: 1.1. Número de historia clínica: 1.2. Edad:. años 1.3. Sexo: Masculino ( ) Femenino ( ) II.-ANTECEDENTES: Pancreatitis ( ) Hipertensión ( ) Diabetes Mellitus ( ) otros. III.-ENFERMEDAD ACTUAL: Anamnesis: Dolor abdominal ( ) Murphy ( ) Ictericia ( ) Fiebre ( ) Coluria ( ) Náuseas y/o vómitos ( ) Otros IV.-EXAMENES AUXILIARES: Fosfatasa alcalina Bilirrubina total.. Transaminasas: TGO TGP. 43

45 Ecografía abdominal: Sugestiva de colelitiasis SI ( ) NO ( ) Dilatación de conducto biliar SI ( ) NO ( ) Diámetro. Otros Colangioresonancia magnética: Conclusiones V. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO: Colecistectomía convencional ( ) Colecistectomía laparoscópica ( ) Reporte operatorio: Diagnóstico preoperatorio Diagnóstico postoperatorio.. Técnica operatoria:... Colangiografía intraoperatoria SI ( ) Hallazgos NO ( ) VI.-DIAGNÓSTICO AL ALTA:.. 44

46 Anexo 2: EVALUACION DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS: DE LAS GENERALIDADES : El Título: Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema: