ALGUNOS ASPECTOS DE LA PATOLOGIA ADRENAL.

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1 ALGUNOS ASPECTOS DE LA PATOLOGIA ADRENAL. Dr. Severino Rey. Dr. Josu Zameza. Lic. Paula López A. El acceso cada vez mayor a estudios imagenológicos del abdomen como la TAC o la Resonancia nuclear magnética está aumentando considerablemente la detección de incidentalomas en las glándulas suprarrenales. Se define el incidentaloma adrenal, como todo tumor descubierto fortuitamente en un paciente, que es sometido a estudios de imágenes por otras razones (estadificación de tumores en otro sitio u otras causas no oncológicas) y que no tiene sintomatología asociada a las glándulas adrenales. La incidencia aumenta con la edad. Según series, la prevalencia varía entre un 1% y un 6% según series de TAC o autopsias respectivamente. Representan el 0,42 % entre los pacientes que son evaluados por síntomas no endocrinológicos. Ante un incidentaloma adrenal, la mayor interrogante radica en conocer su naturaleza, benigna o maligna. Es importante determinar si se trata de una lesión primaria o una metástasis de un primario ya conocido (pulmón, riñón, tubo digestivo, mama, etc). Según algunos reportes, se puede asumir que un tumor suprarrenal es benigno si no crece en el tiempo. El diagnóstico diferencial de un incidentaloma es amplio, ver Fig.1. Ante un incidentaloma adrenal, es aconsejable realizar una batería de exámenes de laboratorio e imagenológicos, entre ellos. 1- Exhaustiva historia clínica. 2- Test de supresión de Dexametasona (1mg) y medición de Metanefrinas libres en el plasma. 3- Medición de cortisol y catecolaminas. 4- Ultrasonido, TAC, RNM, PET. 5- Punción espirativa con aguja fina. 1

2 Adenoma Quistes, Pseudoquistes infecciones Carcinoma Cortical Metástasis Incidentaloma Diagnóstico Diferencial Neuroblastoma Ganglioneuro ma Nódulo predominante en la Hiperplasia Mielolipoma, Hemangioma Lipomas Fig.-1. Diagnóstico diferencial de un incidentaloma adrenal. El examen radiológico aporta una serie de datos que son de gran importancia que permiten orientar hacia la naturaleza del tumor.. 1- Tamaño. 2- Bordes del nódulo. Presencia o no de nodularidad. 3- Necrosis, vascularización. 4- Coeficiente de atenuación en la TAC sin contraste (indica contenido lipídico). 5- Invasión a otros órganos como riñón, hígado, etc. El tamaño del tumor es de vital importancia en la toma de decisión del tratamiento. Masas mayores a 6 cm., deben ser tratadas quirúrgicamente, siempre que las condiciones del paciente lo hagan posible. Entre 4 y 6 cm., todavía existen controversias sobre el manejo 2

3 quirúrgico. Para aquellos tumores menores a 4 cm., se aconseja el seguimiento médico cercano. El peso del tumor, ha sido desde mucho tiempo un criterio para diferenciar adenomas de carcinomas. Usualmente, los carcinomas pesan más de 100grs a diferencia de los 50 grs o menos que suelen pesar los adenomas. En pacientes pediátricos, los adenomas corticales pueden llegar a pesar hasta 500grs. El coeficiente de atenuación en la TAC sin contraste es expresado en unidades Hounsfield (UH) y es utilizado para diferenciar los adenomas y las hiperplasias de las lesiones malignas y los feocromocitomas. Un coeficiente de atenuación en una TAC no contrastada inferior a 10 UH descarta la metástasis y el carcinoma cortical. Cuanto menos contenido de grasa tenga un tumor, mayor será el coeficiente de atenuación. A modo general, los adenomas, tienen abundante grasa citoplasmática. Por el contrario, la grasa es escasa en las metástasis adrenales, los feocromocitomas y los carcinomas corticales. El consenso del National Institute of Health recomendó 10 UH como valor umbral, que según muchos autores lo han hallado 100% específico para descartar los tumores distintos a los adenomas. Se mantiene controversial el manejo quirúrgico de masas adrenales no funcionantes. Los cortes en T2 en la RMN son útiles para diferenciar adenomas (con baja intensidad) de las metástasis (intensidad intermedia) y los feocromocitomas (de muy alta intensidad). Por lo general, la resección quirúrgica debe ser considerada para todos los tumores funcionantes descubiertos de manera incidental. Aunque ninguna característica puede de manera definitiva diferenciar una lesión benigna de una maligna, algunos hallazgos tomográficos pueden ayudar a afinar el diagnóstico. Las lesiones benignas son usualmente más redondeadas, similares a la arquitectura glandular normal, se caracterizan por tener bordes bien definidos, suaves. Generalmente, no tienen calcificaciones y los extremos del tumor no se realzan después del contraste. Biopsia por aspiración con aguja fina. La obtención de una muestra (citología o biopsia Core) bajo visión eco o tomográfica, es muchas veces de vital importancia para diferenciar un tumor primario de una metástasis a la suprarrenal. Su principal uso en la actualidad es poder evaluar una masa adrenal en un paciente con tumor extra adrenal y que presenta una masa no funcionante en la glándula. En estos casos, la sensibilidad alcanza casi el 80% y la especificidad el 100% para detectar malignidad. Otras indicaciones específicas de la Punción espirativa de la adrenal son en los casos sospechosos de infecciones (Tuberculosis, Histoplasmosis) o de linfomas que comprometan la glándula, ya que en ambos casos, las implicaciones terapéuticas son de importancia. Es extremadamente difícil poder diferenciar adenomas de carcinomas a través del material obtenido por PAAF, ya que no existen criterios citológicos uniformes y bien establecidos, ya que muchas veces en ambas lesiones se sobreponen la alteraciones 3

4 citológicas. En todo caso, se hace necesario el estudio histológico de la pieza operatoria para tal evento. Siempre se debe descartar un feocromocitoma antes de realizar una PAAF. ADENOMA CORTICAL, CARACTERISTICAS GENERALES. 1- Proliferación neoplásica benigna, que casi siempre se asocia a hiperfunción endocrina. 2- Representan el 80% de todos los casos de hiperaldosteronismo y entre el 5-10% de los casos de síndrome de Cushing. 3- Son usualmente solitarios y unilaterales. Tienen en promedio menos de 5cm de diámetro. 4- Las células tienen citoplasma vacuolado u oxifílico. La mezcla de varios tipos celulares es común, incluyendo aquellas que contienen neuromelanina o lipofuccina. 5- Focos mielilipomatosos son comunes. 6- Cambios degenerativos son frecuentes. Los aspirados citológicos están caracterizados por la presencia de pequeños grupos de células bastante uniformes, con núcleos redondos, de cromatina fina y nucleolo inconspicuo. Núcleos desnudos pueden ser numerosos. El citoplasma varía desde vacuolado hasta finamente granular. El fondo citológico puede ser espumoso como consecuencia del contenido lipídico. Ocasionalmente, podríamos encontrar células con atipias, caracterizada por hipercromasia, nucleomegalia y anisonucleosis. No debe observarse necrosis ni figuras mitóticas atípicas. CARCINOMA SUPRARRENAL. 1-Es un tumor muy raro, representan el 0,02%. Es ligeramente más frecuente en mujeres. 2- Son bimodales. Primera y segunda décadas y quinta y séptima décadas. 3- Usualmente, pesan más de 300 grs. Pudiendo presentarse como una masa palpable abdominal. 4- Pueden ser funcionantes o no. El síndrome de Cushing es el síndrome endocrino más frecuente. 5- Las masas no funcionantes, son de mayor tamaño al momento del diagnóstico. 6- Son generalmente encapsulados, con crecimiento multinodular, con frecuente necrosis y hemorragias. La necrosis tiende a ser geográfica. 7- Tienen patrón de crecimiento difuso, sólido y trabecular. La presencia de bandas anchas de fibrosis (dando aspecto de nodularidad) es un importante criterio de malignidad. 8- Tienen carácter infiltrativo más que compresivo. 4

5 9- El componente de células claras (parecidas a las de la capa fasciculata) debe ser menor al 25% de las células que componen el tumor. Usualmente, los carcinomas corticales tienen más del 75% de sus células eosinofílicas. 10- Son positivos en inmunohistoquímica para Calretinina, Inhibina alfa y Melan A. Son Vimentina fuertemente positivos. Débil positividad a las citokeratinas. 11- Tienen alta expresión del Ki-67. La inmunoreactividad elevada del ki-67 se ha relacionado con pobre periodo libre de enfermedad y muerte. 12- Pueden expresar Toposoimerasa II alfa, factor de crecimiento insulina-like 2 (IGF2) y metaloproteínasa de matrix tipo II a diferencia de los Adenomas que no lo hacen. 13- El score de Weiss, después de 25 años y con cierta modificación (conocido como Score de Weiss modificado), todavía sigue siendo el mejor parámetro para diferenciar por criterios morfológicos los adenomas de los carcinomas corticales. Los aspirados citológicos tienen alta celularidad, están formados por células que tienen muy poca cohesividad. El espectro citológico puede variar de acuerdo al grado de diferenciación del tumor. Muchas veces, la citología es lo suficientemente blanda para confundirla con adenoma. En los carcinomas poco diferenciados, usualmente, las células tienen núcleos grandes, cromatina gruesa y tosca. Reforzamiento y engrosamiento de la membrana es notable. Células pleomorficas, fusadas y bizarras pueden ser reconocidas. El fondo citológico, frecuentemente es necrótico y hemorrágico. Varios sistemas han sido usados para categorizar los tumores corticales. El sistema de Weiss, constituye a mi juicio, el mejor de todos los sistemas para evaluar y categorizar un tumor originado en la corteza adrenal. Es práctico, fácil de usar y reproducible, a la vez, que ha demostrado tener una relación con el comportamiento biológico del tumor. Cada criterio, si está presente se le asigna 1 punto. Por lo tanto, el rango es de 0-9. Estudios recientes han demostrado, que el Score de Weiss tiene una sensibilidad y especificidad del 94% y 97% respectivamente en distinguir entre adenoma y carcinoma adrenal. Tabla # 1. Criterios de Weiss para tumores corticosuprarrenales. Alto grado nuclear (grado III-IV de Fuhrman) Indice de mitosis (5 X 50 CAM) Mitosis atípica Patrón difuso de crecimiento (>33% o más) Necrosis Invasión venosa Invasión capsular Invasión sinusoidal Células claras (25% o menos del tumor) Tres o más de estos criterios hace el diagnóstico de carcinoma adrenal, mientras que dos o menos son sugerentes de Adenoma. Según estudios, el 91% de los pacientes con tumores corticosuprarrenales que tenían tres o cuatro criterios de Weiss desarrollaron 5

6 metástasis y recurrencia. Los criterios de Weiss que mayor relevancia tienen en la predicción de sobrevida de los pacientes (con o sin metástasis) son el índice mitótico y las mitosis atípicas. El único criterio definitivo de malignidad es la invasión a otros órganos como riñón, hígado, etc (metástasis). En el 2002, Aubert y cols. modificaron el sistema de Weiss, eliminando dos criterios (la invasión sinusoidal y la venosa) y le asignaron 2 puntos al índice mitótico y dos puntos al citoplasma. Fig.-2. Aspecto Macroscópico de un Carcinoma adrenal. Note el gran tamaño y las áreas de necrosis. Dr. S. Rey. Tabla # 2. Score de Weiss modificado. Indice mitótico. 2 puntos Citoplasma (25% o menos de células claras) 2 puntos Invasión capsular 1 punto. Mitosis atípica 1 punto. Necrosis 1 punto. En la población pediátrica, ningún sistema usado para diferenciar adenomas de carcinomas de la adrenal, incluyendo el score de Weiss ha resultado aplicable enteramente. Los clásicos criterios de malignidad del adulto, como alto índice mitótico, necrosis, pleomorfismo nuclear y mitosis atípicas han sido encontrados en tumores que han tenido comportamiento biológico benigno. Recientemente el equipo de la AFIP ha demostrado, que ciertos criterios han tenido valor predictivo independiente en el 6

7 comportamiento de los tumores adrenales en pacientes pediátricos, entre ellos están: la invasión de la vena cava, el índice mitótico (>15 mitosis X 20 CAM) y la necrosis. Tabla# 3. Crietrios de la AFIP para neoplasias adrenales en pacientes pediátricos. Armed Forces Institute of Pathology criteria for separating benign from malignancy Adrenocortical neoplasms in Pediatric patients 1- Tumor weight > 400g 2- Tumor size > 10.5 cm 3- Extension into periadrenal soft tissue and/or adjacent organs 4- Invasion into vena cava 5- Venous invasion 6- Capsular invasion 7- Presence of tumor necrosis 8- > 15 mitoses per 20 high-power fields 9-Presence of atypical mitotic figures. Note: The presence of up to 2 criteria is associated with benign outcome; 3 criteria are considered indeterminate for malignancy; 4 or more criteria are associated with malignancy. Para aquellos tumores mayoritariamente formados por células oncociticas, los criterios son algo diferentes, ya que no todos los que incluye el score de Weiss son aplicables. Weiss y Bisceglia han elaborado un sistema específico para estas lesiones. Ellos catalogan las lesiones oncocíticas corticoadrenales en: 1- Carcinoma oncocítico adrenocortical: Presencia de cualquiera de los criterios mayores. 2- Tumor Borderline (potencial maligno incierto) por la presencia de cualquier criterio menor. 3- Oncocitoma: Ausencia de todos los criterios mayores y menores. Criterios mayores: índice mitótico mayor a 5 mitosis por 50 CAM, mitosis atípicas e invasión venosa. Criterios menores: Tamaño mayor a 10 cm o peso > 200grs.; necrosis, invasión capsular y sinusoidal. Los análisis moleculares han aportado ciertos aspectos en la identificación de carcinomas corticales, pero aún no es un estudio disponible en muchos lugares y no existen criterios validantes para una clasificación lo más fácil y reproducible adecuadas. 7

8 Bibliografía. 1- Weiss LM. Comparative histologic study of 43 metatasizing and nometastasizing adrenocortical tumors. Am J. Surg Pathol 1984, 8: Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery Jr AL. Pathologic features of prognostic significance in Adrenocortical carcinoma. Am J. Surg Pathol 1989; 13: Weiss LM, Sean K Lau. The Weiss system for evaluating adrenocortical neoplasms. 25 years later. Hum Pathol ;