ASPECTOS PRÁCTICOS EN SEDACIÓN PALIATIVA. María Varela Cerdeira

Transcripción

1 ASPECTOS PRÁCTICOS EN SEDACIÓN PALIATIVA María Varela Cerdeira

2 Concepto Evolución en nuestro país Actualización: -Síntomas refractarios: sufrimiento existencial -Implicaciones éticas -Toma de decisiones -Opinión profesionales, cuidadores -Aspectos culturales -España respeto a Europa Nuestra experiencia

3 Sedación terminal Enck RE Am J Hosp Palliat Care 1991;8:3-5 Sedación paliativa De Graeff and Dean JPalliat Med 2007;10:67-85 Quill Ann Intern Med 2000 Cowan Support Care Caancer 2001

4 Palliative Sedation Therapy in the last weeks of life: a literature review and recommendations for standards AD Graeff M Dean Journal of Palliative Medicine 2007 Revisión sistemática de la literatura en un panel de 29 expertos en cuidados paliativos Definen Terapia de Sedación paliativa como el uso de medicamentos sedantes para alivio de síntomas refractarios mediante la reducción de la consciencia Hablan de proporcionalidad, asegurarse de la refractoriedad del síntoma, el midazolan como fármaco de primera elección, individualizar la continuidad de la nutrición e hidratación Diferencias entre eutanasia y sedación Monitorización

5 Sedación Paliativa: Revisión de la investigación en la literatura Claessens et al JPSM 2008;36(3): Revisión sistemática sobre aspectos de sedación paliativa entre estudios, la mayoría unidades de cuidados paliativos, 2 en domiciilio y 3 en unidades de agudos 7 actitud de los profesionales y 2 experiencia de las familias Prevalencia: -Unidades de cuidados paliativos(3,1%-51%) -Domicilio(25%-52,5%) -Variación según países

6 Indicaciones: -60% delirium, disnea,dolor,naúseas y vómitos -36% sufrimiento psicoexistencial Supervivencia media después de iniciar sedación 48 horas 35-64% no hidratación Midazolam 34% Toma de decisiones: 55% de los estudios tienen información sobre toma de decisiones % se tiene en cuenta familia -75% de acuerdo en información recibida Actitud de los profesionales: -En 2 de 8 estudios defienden práctica sedación paliativa en caso de distres; 2 estudios los profesionales prefieren sedar por causa física -37% asocian sedación a acortamiento supervivencia Experiencia familias: 86% consideran que la sedación paliativa disminuye sufrimiento Eficacia y seguridad: 93% buen control en 60 min-48 horas

7 National Hospice and Palliative Care Organization(NHPCO) Position Statement and Commentary on the Use of Palliative Sedation in Inminently Dying Terminally Ill Patients Timothy W. Kirk et al Journal of Pain and Symptom Management 2010;39(5):

8 Problemas prácticos: -Abuso de sedación paliativa -No clara indicación -Inadecuada toma de decisiones, monitorización, inadecuada utilización de fármacos Plantean guías de sedación paliativa tras revisión de la literatura y guías previas.

9 Identificar síntoma refractario Evaluación interdisciplinar Consentimientos específicos requeridos Síntoma refractario, tratamiento recibido y limitaciones en otros tratamientos, objetivos de sedación, el método de sedación, anticipación de los efectos de la sedación, cuidados de enfermería, atención a la familia Monitorización, titular dosis y cuidados Individualizar la continuación de hidrataciónnutrición

10 Evolución en nuestro país: sociología y leyes caminan de forma paralela Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica Situaciones concretas, casos en la sociedad relacionados con sedación paliativa, rechazo de tratamiento y limitación de medidas de soporte vital Ley 2/2010 de derechos y garantías de la Dignidad de la persona en el Proceso de la muerte en Andalucía (art 5 art 12 art14) Pablo Simón Lorda Ética e los cuidados 2009 J Boceta Osuna Medicina Paliativa 2009 Simón Lorda P.Barrio Cantalejo IM Med Intensiva 2008

11 Noviembre 2011: Guía de Sedación Paliativa OMC-SECPAL Mayo 2012: Discusión desde la perspectiva humana, médica y jurídica de la realidad de España sobre la atención al final de la vida (poder judicial, iglesia, universidad, magistrados, políticos, docentes, estudiantes medicina, expertos ética y miembros de sociedades científicas)

12 Guía De Sedación Paliativa OMC y SECPAL Octubre 2011 Definición La sedación paliativa Puede ser continua o intermitente y su profundidad se gradúa buscando la el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático. La sedación paliativa en la agonía Síntoma refractario Síntoma difícil

13 Indicaciones 1-La aplicación de sedación paliativa: Sufrimiento intenso causado por síntomas refractarios. El enfermo o, en su defecto la familia, ha otorgado el adecuado consentimiento informado de la sedación paliativa.[1] Que el enfermo ha tenido oportunidad de satisfacer sus necesidades familiares, sociales y espirituales. 2- Sedación en la agonía: datos clínicos indican una situación de muerte inminente o muy próxima. [1] Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente. Art.9.3a

14 Procedimiento En el lugar donde se atiende al paciente: domicilio, hospital Fármacos usados Fármaco Dosis inicial Dosis máxima Vía Admon Observaciones Midazolam 30 mg(5mg c/4h) 200mg/día Sc o iv Tolerancia Reacciones paradójicas Levopromazina mg(12,5-25 mg/6h) 300 mg/día Sc o iv Efectos anticolinérgicos Sintomas extrapiramidales Fenobarbital 600mg(100mg/4h) 1600 mg/día Sc o iv Interacciones No se puede mezclar con otros fármacos Propofol Inducción:1-1,5 mg/kg Mantenimiento:2 mg/kg/h 4mg/kg/h Iv Uso hospitalario Mioclonías Aumenta riesgo de convulsiones

15 Fármacos: dosis y titulación El fármaco de elección: midazolam. Si la causa de sedación es el delirium: levopromazina como primera elección. Fenobarbital y propofol como sedantes de última elección. Iniciar a dosis bajas, incrementando gradualmente.

16 Evaluación y Seguimiento Tras la iniciación de la sedación: 1.Revisar periódicamente el nivel de sedación según la Escala de Ramsay 2-Evaluar y dejar constancia en la historia clínica de la evolución: temperatura, secreciones, frecuencia respiratoria, diámetro pupilar. 3-Evaluar estado emocional de la familia, dejando constancia en la historia clínica. Presencia, comprensión, disponibilidad y privacidad (habitación individual).

17 Escala de sedación de Ramsay Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Agitado, angustiado Tranquilo, orientado y colaborador Respuesta a estímulos verbales Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos doloroso No responde a toque frontal o estímulos auditivos fuertes

18 Aspectos éticos Indicación y práctica adecuada Intencionalidad: el objetivo es el alivio del sufrimiento Principio de proporcionalidad Principio de autonomía; el consentimiento verbal se considera suficiente. Si el paciente no es competente: 1º Consultar registro de Instrucciones previas 2º Si no existe valorar los deseos del paciente con la familia 3º Pactar la sedación con la familia. A.Azulay Tapiero Anales de Medicina Interna 2003 Josep Porta Actha Bioethica 2000 Comité de ética SECPAL 2002 Porta-Sales J et al Med Pal 2002

19 Marco de trabajo para sedación paliativa: discusión ética. Asociación Europea de Cuidados Paliativos Juth et al. BMC Palliative care 2010 Temas de controversia: -Sufrimiento refractario: subjetividad -Sedación continua paliativa al final de la vida y eutanasia : ambigüedad en el concepto de intención El interés y decisiones autónomas del paciente

20 Principio doble efecto: Alivio sufrimiento (efecto deseado) Pérdida de conciencia (efecto indeseado) Sedación y eutanasia Molly et al May Clin Proc 2010;85(10): Sedación Paliativa Eutanasia Objetivo Procedimiento Aliviar síntoma refractario Fármacos utilizados a dosis que se ajusten a la resuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el síntoma Provocar la muerte del paciente Fármacos a dosis y/o combinaciones letales que garanticen una muerte rápida BMC Palliat Care 2007;6-4 Emergencias 2005;17:39-40 BMJ Support Palliat Care 2012;2:9-11 Resultado El parámetro de respuesta(éxito) es el alivio del sufrimiento El parámetro de respuesta(éxito) es la muerte

21 ACTUALIZACIÓN

22 PREVALENCIA Domicilio 5-52% UCP/HOSPICE 3-52% ESH 1,3-26% HOSPITAL 3er Nivel 26,4 Crespo M. Rev Esp Geriatr Geront 2001 Miccinesi G et al JPMS 2006;31(2):122-9 Claessems et al JPMS 2008 Lancet 2012 Dinamarca 2,5% Suiza 4,8% Bélgica 8,2-15% Italia 8,5% Alemania 13-25% Holanda 10% España 19-22% Japón 48,3% Claessens J Pain Symptom Management 2011 Rietjens et al J Pain Symptom Management 2008 J Palliat Med 2012;16(6): Alonso A et al Pall Med 2010;24(5):486-92

23 Lancet cuestionarios a médicos que certificaron la muerte -se centra en decisiones al final de la vida -Aumenta alivio sintomas y sedación

24 Bilsen et al N Engl J Med 2009

25 Práctica de sedación continua hasta la muerte en Bélgica (Flandes) países bajos y UK: estudio comparativo Livia Anquinet et al J Pain Symptom Management países, cuestionarios a los médicos que han certificado la muerte Objetivo: comparar características de la sedación continua y explicar la variabilidad en frecuencia Holanda 11% Bélgica 20% y UK 17% Lugar: domicilio mas frecuente UK 19% Bélgica 10% y Países bajos 8% Pacientes jóvenes, hombres Conclusiones: diferencias en relación al lugar de muerte, duración sedación, país

26 CAUSAS SEDACIÓN Ventaff 1990 Morita 1996 Ojeda 1997 Stone 1997 Porta 1999 Morita 1999 Faisin2 000 Chiu 2001 Media Disnea Dolor Deliru m N/V Hg Det gral Ansieda d/ D. psicol

27 DELIRIUM 22% DISTRES PSICOLÓGICO 19% DISNEA 14% DOLOR 7% VÓMITOS 2% OTROS (HIPO, SAGRADO) 1% J Clinical Oncology 2012;30(2):

28 Sufrimiento existencial en cuidados paliativos; revisión Patricia Boston et al J Pain Symptom Management 2011 Revisión : AECP: sufrimiento que surge de una pérdida o interrupción del significado, propósito o esperanza Temas de vidaemergentes: significado de sufrimiento NHPCO: sentimiento existencial, que surge de diseños la falta de de estudio para sentido, investigar, desesperanza, necesidades miedo y arrepentimiento de los en pacientes que sienten la muerte próxima pacientes, medidas y manejo Investigación cualitativa de elección

29 Los pacientes y las familias españolas otorgan menor importancia a la preservación de la cognición intacta, en comparación con otros países como Canadá. En España elevado porcentaje de pacientes que requieren sedación por angustia existencial y familiar (41%): Poca información, conspiración de silencio Faisinger et al. A multicentre international study of sedation for uncontrolledsymptoms in terminally ill patients Palliat Med 2000 Nuñez Olarte et al. Cancer Control 2001

30 Implicación en la decisión de sedar Total Parcial Ninguna Paciente 17% 28% 52% Familia 85% 13% 1.8% Equipo 92% 8% 0% Porta et al Medicina Paliativa 1999;6:

31 Alemania,Noruega,Bélgica,Holanda,España, Italia y Portugal Revisión Los cuidados paliativos diferentes estadíos de desarrollo España: No concuerdan datos deseos fallecimiento, conspiración del silencio, dificultad en dar malas noticias,84% apoyo familia, país avanzado en IP pero poco conocimiento, posición intermedia entre público general en aceptación eutanasia, baja prevalencia de No RCP y no discusión con pte

32 Medical end-of-life decisions:does its use differ in vulnerable patients groups? A systematic review and metanalisis Soc Sci Med 2012;74(8): Rietjens et al.revisión sistemática de decisiones médicas al final de la vida.pacientes mayores, mujeres y menor nivel de educación mas frecuente retirada de tratamientos. End-of-life decision-making in Canada: the report by the Royal Society of Canada expert panel on end-of-life decision-making Schklenk et al Biotehics 2011.Panel de expertos en Canada revisan toma de decisiones al final de la vida en 5 capítulos: cuidados al final de la vida, ley, ética, experiencia internacional con suicido médicamente asistido, propósitos para reformar (cuidados paliativos, sedación)

33 Palliative sedation: ethical perspectives from Latin America in comparasion with European recommendations Manzini JL Curr Opin Support Palliat Care 2011 Analizar desde el punto de vista ético la sedación paliativa en Latinoamérica respeto a Europa La controversia se refiere a la terminología, la refractoriedad de los síntomas y el lugar del sufrimiento existencial en este contexto El posicionamiento ético entre América Latina y Europa es similar Los esfuerzos deben dirigirse a reforzar la integridad moral y profesional

34 Opinión de los médicos 78-94% a favor de la sedación Blandeau et al J Palliat Care 2005 Controversias en sedación por sufrimiento psicológico Kaldjian et al J Med Ethics 2004 Moyano et al Support Care Cancer 2008 Morita et al JPSM 2004 Estudio descriptivo de sedación continua en Reino Unido: 18,7% de los médicos la realizaron y la mitad solicitaron ayuda de cuidados paliativos JPSM 2010;39(1):44-53

35 Opinión de las enfermeras Enfermería perciben que acorta la vida, las enfermeras comunitarias hablan más con el paciente JPMS (5):870-9 Palliat Med 2005 Carga emocional de enfermería en la sedación paliativa Morita t. et al Palliat Med 2004;18(6);550-7 Consideran que tienen un papel importante en toma de decisiones Palliat Med 2009;23(7): JPSM 2011;41(5):870-9

36 39 estudios de 16 países diferentes ambitos Toma de decisiones: % participan en toma de decisiones Información adecuada: % Entienden % Decisión pte/famila final de vida: 75-82% Emociones: 25% distress 15% severo No hay estudios que reflejen soporte a familiares Sophie M.Bruinsman et al JPSM 2012;44(3):

37 BMJ 2011 Explorar toma de decisiones sobre sedación paliativa en hospital, unidades de cuidados paliativos y domicilio y entender las experiencias del staff clínico y cuidadores en dos fases: exploratoria y estudio

38 J.Rietjens BMJ 2008

39 J Clinical Oncology ESTUDIOS SELECCIONADOS DE HOSPITAL 1 DOMICILIO SEDACIÓN 14,6-66,7% SEDACIÓN PROPORCIONAL TERAPIA MÁS USADA SÓLO 2 ESTUDIOS REFLEJAN SUPERVIVENCIA DESDE INICIO SEDACIÓN HASTA EL FALLECIMIENTO, LA MAYORÍA SUPERVIVENCIA DESDE DÍA DE INGRESO MEDIA SUPERVIVENCIA SEDADOS 7-36 DÍAS MEDIA SUPERVIVENCIA NO SEDADOS 4-39,5 DÍAS

40 NUESTRA EXPERIENCIA

41 Sedación Paliativa en pacientes con cáncer: experiencia de un Equipo domiciliario Palliative Medicine 2010;24(5): Estudio retrospectivo entre Enero 2002 y Diciembre N=370 12%(29) sedación paliativa 93% midazolam y 7% con levopromazina Media de días 2.6 días(1-10) Monitorización: escala de Ramsay Hidratación : 2 pacientes. Toma de decisiones: 45% pte y familia, 45% familia y 10% no queda registrado. No diferencia en supervivencia entre pacientes sedados y no sedados Los pacientes sedados están mejor informados(86% frente a 68% de no sedados) y son más jóvenes

42 Table 1. Palliative sedation checklist Part A. Clinical Assessment of Patient and Preparation for Palliative Sedation 1. Criteria for patient selection: ( ) Irreversible advanced disease ( ) Apparent imminent death within hours, days, or few weeks ( ) Confirm that symptoms are refractory to other therapies that are acceptable to the patient and have a reasonable potential to achieve comfort goals. ( ) Describe main symptom that indicates palliative sedation: 2. Decision-making process and informed consent: ( ) Confirm consensus between PHCT nurse and physician ( ) Confirm consensus between primary care team and PHCT ( ) Patient informed and involved in decision-making process ( ) Family informed and involved in decision-making process 3. Discontinue interventions not focused on comfort ( ) Discontinue routine laboratory, imaging studies and other non-essential diagnostic tests ( ) Review medications, limit to those for comfort. Provide medications primarily by SQ route (either bolus or continuous infusion). ( ) Discontinue the use of nutrition ( ) Decide the use or withdrawal of hydration ( ) Provide comfort care Part B. Treatment 1. Provide sedating medication. Titrate to symptom control, using frequent reevaluation. ( ) Start sedation with midazolam: ( ) Induction dose of mg SQ. Continue with mg q4h or mg continuous infusion SQ if effective ( ) If not effective increase by 50% of prior scheduled dose until symptom control is achieved. Maximum daily dose: 200 mg/day ( ) If not effective, consider referring patient to hospital or initiating levopromazine ( ) Induction dose mg SQ. Continue with mg q6h or mg continuous infusion SQ ( ) If not effective increase by 50% of prior scheduled dose until achieve symptom control. Maximum daily dose: 300 mg/day ( ) If not effective, consider referring patient to hospital or initiating phenobarbital. ( ) Induction dose mg SQ. Continue with mg q6h or mg continuous infusion SQ ( ) If not effective increase by 50% of prior scheduled dose until symptom control is achieved. Maximum daily dose: 1600 mg/día ( ) If not effective, refer patient to hospital 2. Monitor both patient and relatives ( ) Check every 12 hours by phone and every 24 hours during home visit: ( ) Symptom control ( ) Level of consciousness using Ramsay Sedation Scale ( ) Family distress PHCT: Palliative home care team, SQ: Subcutaneous route.

43 Sedación en un Equipo de Soporte Hospitalario Hospital La Paz Madrid Y. Vilches, A. Alonso, L. Diez ESH-CP UCPA FRECUENCIA 14% 15% CAUSAS.Delirium y Disnea 42,9%.Sufrimiento psicológico 25%(causa secundaria).delirium 42%.Disnea 34%.Sufrimiento psicológico(1ª) 2,6%

44 Objetivo: medir fiabilidad y calidad en la práctica de la sedación paliativa Método: auditoria de la adherencia al seguimiento de una guía de sedación paliativa, con un programa de educación sobre la implementación de la estrategia previamente Resultados: concordancia 100% del procedimiento con las guías 100% consenso con paciente/familia

45 Implantación de un protocolo de Sedación Paliativa en el Hospital Universitario Virgen Macarena: Tesis Jaime Boceta Osuna Análisis de su aplicación asistida por el Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos Asume que la implantación de un Protocolo de Sedación Paliativa, y la disponibilidad de un Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos Hospitalario, permiten la correcta aplicación de la Sedación Paliativa en las plantas de hospitalización convencional Estudio descriptivo prospectivo

46 Objetivo principal: -Analizar la totalidad de sedaciones paliativas aplicadas según protocolo en un año ( ) -Prevalencia, síntomas refractarios, consentimientos informados, fármacos, profundidad y continuidad al inicio y sus cambios, motivo de finalización, duración de la sedación Objetivos secundarios: -Detectar áreas de mejora, características de la población

47 n=325 pacientes 27,6% sedación paliativa 49,5% sedación en la agonía 39,3% información completa 96% ptes oncológicos 24,6% información completa Consentimiento otorgado por pte: 11,2% 88,8% familia Síntomas refractarios: 31,1% dolor, 47,7% delirium,75,5% disnea, 21,1% sufrimiento psicológico, 13,3% vómitos refractarios Sufrimiento refractario(21,1%):28,8% situación últimos días y 71,4% situación terminal no agónica. En 84,6% otro síntoma refractario. Grado de sedación finalizada inducción se registró en 88,8%: sedación superficial(ramsay II-III) en 37,5% y sedación profunda(ramsay IV-VI) 62,5% Fármacos: 78% midazolam 19,5% levopromazina, 2,5% otros

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49 Conclusiones Variabilidad en frecuencia Los trabajos realizados por unidades de paliativos domiciliarios no muestran diferencias significativas en las indicaciones de sedación paliativa. La frecuencia es más baja en domicilio Aplicación de guías clínicas en nuestra práctica diaria, consenso en indicaciones y proceso de toma de decisiones La sedación paliativa por sufrimiento psicológico o existencial iniciada en situaciones excepcionales y consultando a un experto. Es esencial consignar todo el proceso de toma de decisiones respeto al tratamiento en la historia clínica. La sedación paliativa significa situación de gran ansiedad para el equipo terapéutico, no debe repercutir en las decisiones a tomar con el paciente La aplicación Hospitalaria de la Sedación Paliativa fuera de las unidades de cuidados paliativos está poco estudiado. Estudios descriptivos, prospectivos, multicéntricos, longitudinales y algunos analíticos como las encuestas transversales son muy adecuados

50 GRACIAS