Qué incisión quirúrgica abdominal debe utilizarse para el parto por cesárea?

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1 Octubre 2008 Resumen SUPPORT de una revisión sistemática Qué incisión quirúrgica abdominal debe utilizarse para el parto por cesárea? En un parto por cesárea, el recién nacido nace a través de una incisión quirúrgica en el abdomen y el útero de la madre. El tipo de incisión utilizado puede depender de varios factores que incluyen la situación clínica y las preferencias del operador. Mensajes clave Los índices de cesáreas han aumentado a nivel mundial en la última década. La evidencia disponible muestra una reducción del 65% en la morbilidad febril postoperatoria cuando se realiza la incisión Joel-Cohen en comparación con la incisión Pfannenstiel convencional en mujeres con parto por cesárea. A pesar de este beneficio, no se han proporcionado datos sobre otros resultados clínicos maternos relevantes y resultados a largo plazo, como problemas en las heridas (por ejemplo, hernia incisional y cicatriz hipertrófica) y complicaciones en embarazos posteriores. Para quién es este resumen? Para quienes toman decisiones relacionadas a morbimortalidad materna. Este resumen se basa en la siguiente revisión sistemática: M Mathai, GJ Hofmeyr. Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. Qué es una revisión sistemática? Un resumen de estudios que trata un tema claramente definido y que utiliza métodos explícitos y sistemáticos para identificar, seleccionar y evaluar de manera crítica la investigación relevante, y para recopilar y analizar los datos de los estudios incluidos. Este resumen incluye: Hallazgos clave de investigaciones basadas en una revisión sistemática Consideraciones sobre la relevancia de esta investigación para países de medianos y bajos ingresos No incluye: Recomendaciones La evidencia adicional que no está incluida en la revisión sistemática Descripciones detalladas de las intervenciones o de su implementación SUPPORT: una colaboración internacional fundada por el 6 Programa de la UE para apoyar el uso de las revisiones y de los estudios clínicos relevantes para las políticas con el fin de informar decisiones sobre la salud materno-infantil en países de medianos y bajos ingresos. Glosario de términos utilizados en este informe: summaries/explanations.htm Referencias de antecedentes sobre este tema: Vea la última página.

2 Antecedentes En una cesárea se pueden realizar varios tipos de incisiones en la pared abdominal. Entre ellas se incluyen las incisiones vertical y transversal, y existen variaciones en las maneras específicas en que estas incisiones pueden realizarse. Actualmente, las incisiones abdominales transversales bajas, que incluyen la Pfannenstiel, Maylard y Joel-Cohen, son adecuadas para la gran mayoría de las cesáreas. La incisión de Pfannenstiel es una incisión transversal que se realiza por debajo del ombligo y por encima de la sínfisis pubiana. En la incisión de Pfannenstiel tradicional, la piel y el tejido subcutáneo se cortan transversalmente pero la línea alba se abre verticalmente. Una variante de esta incisión es la de Maylard, en la cual los músculos del recto mayor del abdomen son seccionados transversalmente para permitir un mayor acceso a la pelvis. La incisión de Joel-Cohen se realiza más arriba que la tradicional de Pfannenstiel. Estas incisiones tienen la incidencia más baja de hemorragia durante la cirugía, así como también la menor probabilidad de rotura en embarazos posteriores. También tienen la ventaja de contar con la aprobación desde Cómo fue elaborado este resumen Después de buscar ampliamente revisiones sistemáticas que pudieran ayudar a basar las decisiones sobre los sistemas de salud, hemos seleccionado aquellas que brindan información que sea relevante para los países de medianos y bajos ingresos. Los métodos utilizados para evaluar la calidad de la revisión y para emitir los criterios sobre su relevancia se describen en: Saber lo que no se sabe es importante Podría ser que una revisión de buena calidad no encuentre ningún estudio de países de medianos y bajos ingresos o ningún estudio bien diseñado. Aunque sea decepcionante, es importante saber qué es lo que no se sabe y qué es lo que se sabe. el punto de vista estético. Sin embargo, las incisiones abdominales transversales pueden ser difíciles de realizar bajo anestesia local y de extenderse si se requiere ampliar el acceso. Acerca de la revisión sistemática que respalda este resumen Objetivo de la revisión: Evaluar los beneficios y los riesgos de los métodos alternativos versus los convencionales de las incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea Intervenciones Participantes Qué investigaron los autores de la revisión Estudios clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban diferentes tipos de incisiones abdominales para la cesárea. Mujeres embarazadas que experimentaron partos por cesárea. Qué hallaron los autores de la revisión Dos de cuatro estudios clínicos controlados compararon la incisión Joel-Cohen con la incisión Pfannenstiel tradicional. Un estudio pequeño evaluó la incisión Maylard con corte de músculo versus la incisión Pfannenstiel. Otro estudio aleatorizó a los participantes para la incisión Mouchel o la Pfannenstiel. No se incluyeron en la revisión estudios que compararan incisiones vertical versus transversal. Mujeres que experimentaron cesáreas electivas o de emergencia. Lugares No se especifica. India (1), Italia (1), Francia (2) y Suiza (1). Resultados Morbilidad febril postoperatoria, analgesia postoperatoria, transfusiones de sangre, pérdida de sangre, duración de la cirugía, complicaciones quirúrgicas y postoperatorias, nivel de hemoglobina y anemia postoperatorias, pirexia o infección postoperatoria, complicaciones en las heridas, satisfacción de la madre o del prestador, aspecto de la cicatriz, momento de inicio de lactancia materna, resultados neonatales y costos. Fecha de la búsqueda más reciente: Noviembre 2007 Limitaciones: Ésta es una revisión sistemática de buena calidad con limitaciones moderadas. El principal resultado informado fue la morbilidad febril postoperatoria (2 estudios). M Mathai, GJ Hofmeyr. Incisiones quirúrgicas abdominales para la cesárea. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas 2007, Número 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 2

3 Resumen de los hallazgos Se incluyeron cuatro estudios en la revision. Todos compararon incisiones abdominales transversales bajas. Los datos combinados de dos estudios (411 participantes) que compararon la incisión Joel-Cohen con la Pfannenstiel en mujeres con parto por cesárea mostraron una reducción del 65% en la morbilidad febril postoperatoria en el primer grupo. Otros beneficios informados en uno de estos estudios clínicos incluyeron menos pérdida de sangre intraoperatoria, menos dolor y necesidad de analgésicos postoperatorios, y estadía hospitalaria de menor duración. Otro estudio pequeño que comparó la incision Maylard con corte de músculo con la incisión Pfannenstiel no encontró diferencias en los resultados mencionados anteriormente. Sin embargo, los tamaños muestrales reducidos limitan la precisión de estos resultados. Ninguno de los estudios incluidos informó sobre muerte materna, morbilidad materna severa o la necesidad de reingreso al hospital de la madre o del recién nacido. No se encontró información acerca de resultados a largo plazo, como problemas en la herida y complicaciones en embarazos posteriores. No se evaluó la satisfacción de la madre con respecto al aspecto de la cicatriz. Sobre la calidad de la evidencia Alta: Es poco probable que otras investigaciones cambien nuestra confianza en la estimación del efecto. Moderada: Es posible que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y que puedan cambiar la estimación. Baja: Es muy probable que otras investigaciones tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación. Muy baja: No estamos muy seguros sobre la estimación. Para obtener más información, vea la última página. 1) Incisión Pfannenstiel versus incisión Joel-Cohen Morbilidad materna Pacientes o población: Mujeres que experimentaron parto por cesárea Lugares: India, Italia y Suiza Intervención: Incisión Joel-Cohen Comparación: Pfannenstiel Resultados Riesgos comparativos ilustrativos Riesgo asumido (rango) Riesgo correspondiente Efecto relativo N de participantes (estudios) Calidad de la evidencia Con incisión Pfannenstiel Con incisión Joel- Cohen Morbilidad febril postoperatoria 82 por por 1000 (11 a 71) RR 0,35 (0,14 a 0,87) 411 (2) alta IC: Intervalo de confianza RR: Riesgo relativo GRADE: Grados de evidencia del Grupo de Trabajo GRADE (GRADE Working Group) (ver arriba y última página) Riesgos comparativos ilustrativos El riesgo asumido SIN la intervención está basado en la incisión Pfannestiel. El riesgo correspondiente CON la intervención (y su intervalo de confianza del 95%) está basado en el efecto relativo general (y su intervalo de confianza del 95%). 3

4 2) Incisión Pfannenstiel versus incisión Maylard Morbilidad materna Pacientes o población: Mujeres que experimentaron parto por cesárea Lugares: Francia Intervención: Incisión Pfannenstiel Comparación: Incisión Maylard Resultados Riesgos comparativos ilustrativos Riesgo asumido (rango) Riesgo correspondiente Efecto relativo N de participantes (estudios) Calidad de la evidencia Con incisión Pfannenstiel Con incisión Maylard Morbilidad febril postoperatoria 19 por por 1000 (2 a 370) RR 1,26 (0,08 a 19,5) 97 (1) baja IC: Intervalo de confianza RR: Cociente de riesgos GRADE: Grados de evidencia del Grupo de Trabajo GRADE (GRADE Working Group) (ver arriba y última página) Riesgos comparativos ilustrativos El riesgo asumido SIN la intervención está basado en la incisión Pfannestiel. El riesgo correspondiente CON la intervención (y su intervalo de confianza del 95%) está basado en el efecto relativo general (y su intervalo de confianza del 95%). 1 Intervalo de confianza amplio que cruza la línea de no efecto debido al tamaño muestral pequeño. 4

5 Relevancia de la revisión para países de medianos y bajos ingresos Hallazgos APLICABILIDAD La incisión Joel-Cohen posee ciertas ventajas en comparación con la incisión Pfannenstiel. Estos resultados se basan en un estudio multicéntrico. EQUIDAD Los estudios incluidos no proporcionaron datos en lo que respecta a efectos diferenciales de las intervenciones para poblaciones carenciadas. CONSIDERACIONES ECONÓMICAS No existe información acerca de los costos para los prestadores de salud o los consumidores. MONITOREO Y EVALUACIÓN Interpretación* En caso de implementar una nueva incisión abdominal para la cesárea, debe considerarse la capacitación en las técnicas quirúrgicas. No existen razones plausibles para anticipar diferencias en la efectividad de esta intervención en ámbitos carenciados. Si bien no se obtuvo información acerca de la relación costoefectividad, se deben tener en cuenta los recursos necesarios para capacitar a los obstetras en esta técnica, especialmente en los países de medianos y bajos ingresos donde los recursos para la atención de la salud son escasos. No se proporcionaron datos. Se necesitan otros estudios clínicos aleatorizados bien conducidos para demostrar si una técnica quirúrgica es más conveniente y segura en comparación con las incisiones quirúrgicas abdominales tradicionales para un parto por cesárea. Estos estudios clínicos también deben evaluar resultados neonatales y maternos a largo plazo, incluyendo las complicaciones en embarazos posteriores. *Las opiniones emitidas por los autores de este resumen no son necesariamente aquellas de los autores de la revisión, y están basadas en los hallazgos de la revisión y de las consultas con investigadores y los responsables de la toma de decisiones en países de bajos y medianos ingresos. Para obtener detalles adicionales sobre cómo se emitieron estas opiniones visite: 5

6 Información adicional Literatura relacionada - Joel-Cohen S. Abdominal and vaginal hysterectomy. 2nd Edition. Philadelphia: JB Lippincott, 1977: O'Grady JP, Veronikis DK, Chervenak FA, McCullough LB, Kanaan CM, Tilson JL. Cesarean delivery. - En: O'Grady JP, Gimovsky ML editor(s). Operative obstetrics. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995: Resumen elaborado por: Yanina Sguassero, Luciano Mignini, Edgardo Abalos. Centro Rosarino de Estudios Perinatales, Rosario, Argentina. Conflicto de interés Ninguno declarado. Para obtener más detalles, visite: Agradecimientos Este resumen ha sido revisado por los siguientes expertos: Enrique Oyarzún, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile, Chile. Este resumen ha sido traducido al español por: María Isern, Marina Cavallera, Oscar Vicario, Sabrina Bitetti y Florencia Almeyda. Este resumen debe citarse como: Sguassero Y, Mignini L, Abalos E. Qué incisión quirúrgica abdominal debe utilizarse para el parto por cesárea? Resumen SUPPORT de una revisión sistemática Octubre Este resumen fue elaborado con el apoyo adicional de: Centro Rosarino de Estudios Perinatales Sobre la calidad de la evidencia La calidad de la evidencia es una opinión sobre el alcance hasta el cual podemos tener la certeza de que las estimaciones del efecto sean correctas. Estas opiniones son emitidas utilizando el sistema GRADE y son brindadas para cada resultado. Las opiniones se basan en el tipo de diseño del estudio (estudios clínicos aleatorizados versus estudios observacionales), el riesgo de sesgo, la coherencia de los resultados dentro de los estudios y la precisión de la estimación total en los estudios. Para cada resultado, la calidad de la evidencia se clasifica como alta, moderada, baja o muy baja utilizando las definiciones de la página 3. Para obtener más información sobre GRADE: summaries/grade.pdf Colaboradores SUPPORT: La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (BSR) es una biblioteca electrónica de revisiones que cubre el campo de la salud sexual y reproductiva. Se ha publicado anualmente desde 1997 por el departamento de Salud Reproductiva e Investigación en la Organización Mundial de la Salud. La BSR toma la mejor evidencia disponible sobre salud sexual y reproductiva de las revisiones sistemáticas Cochrane y las presenta como acciones prácticas para los médicos para mejorar los resultados de la salud, especialmente en los países en vía de desarrollo. The Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group (EPOC) es un Grupo Revisor Colaborador de la Colaboración Cochrane: una organización internacional cuyo objetivo es ayudar a que las personas tomen decisiones bien fundadas sobre la atención de la salud preparando, manteniendo y asegurando el acceso a revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones. Para obtener más información, visite: Para recibir novedades por sobre nuevos resúmenes SUPPORT: Para emitir comentarios sobre este resumen, visite: 6