TEMA 22 ENFERMERÍA A BASADA EN LA EVIDENCIA. AUTORES Profª. Raquel Luengo González Profª. Dra. María José de Dios Duarte Profª. Estela Muñoz González

Transcripción

1 TEMA 22 ENFERMERÍA A BASADA EN LA EVIDENCIA AUTORES Profª. Raquel Luengo González Profª. Dra. María José de Dios Duarte Profª. Estela Muñoz González

2 22.1. Fundamentos de la práctica clínica basada en la evidencia Actualmente, el concepto de Cuidados de Salud Basados en la Evidencia ha pasado a ser un medio totalmente justificado y necesario, cuyo principal objetivo es llevarnos a la excelencia de los cuidados. En una época de abundante información, los profesionales de la salud disponen de una cantidad enorme de información e investigación sobre cualquiera de los temas. Esta abundancia se traduce a su vez en un difícil proceso de búsqueda, evaluación y síntesis de los datos científicos disponibles para extraer información útil para tomar decisiones sobre los pacientes. La necesidad de mantenerse informados junto a la sobrecarga de trabajo clínico les inhibe para ejercer una práctica basada en la evidencia científica.

3 Origen de la Medicina Basada en la Evidencia El fenómeno de la PBE partiódel trabajo del epidemiólogo A. L. Cochrane relacionado con la medicina basada en la evidencia. Cochranellamóla atención sobre la falta de información de determinados efectos de la atención sanitaria y sostuvo además que en la atención sanitaria los recursos son limitados y deben utilizarse eficazmente (Cochrane, 1979). La medicina basada en la evidencia es la utilización meticulosa, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. Practicar la medicina basada en la evidencia significa integrar la competencia clínica personal con la mejor evidencia clínica externa existente derivada de la investigación sistemática. (Sackett et al., 1996)

4 Enfermería Basada en la Evidencia Medicina Basada en la Evidencia Enfermería Basada en la Evidencia Dado que la función de la enfermería es cuidar y teniendo en cuenta una visión holística del cuidado, la definición de EBE tenía que incluir: cuidado, pacientes, valores y preferencias de los pacientes, toma de decisiones y conocimiento enfermero. Es la aplicación consciente, explicita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible relativa al conocimiento enfermero para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, teniendo en cuenta sus preferencias y valores, e incorporando la pericia profesional en esta toma de decisiones.

5 Enfermería Basada en la Evidencia La EBE se desarrolla en cinco fasesque se desarrollan en un continuo dinámico como consecuencia de la necesidad de los profesionales de tomar decisiones en la relación con los pacientes. Alonso Coello P. et al. Enfermería Basada en la Evidencia

6 Desarrollo del concepto de qué es evidencia y sus críticas Primera crítica: uso de una evidencia de efectividad clínica procedente de investigación cuantitativa de ensayos clínicos (Gold Standard) y que supone una limitación en recopilar información sobre la experiencia y la condición humana. En la actualidad, la investigación cualitativa está considerada sin lugar a dudas fuente de evidencia científica en aquellas cuestiones que tienen que ver con la significación que los pacientes-clientes. Segunda crítica: la Enfermería y otras profesiones afines a la medicina han investigado menos o han empezado más tarde. Por lo que la crítica de que no existe evidencia disponible es más aplicable en estas profesiones. Tercera crítica: práctica más que conceptual en base a temas relativos a la accesibilidad de la información, y el hecho de que aunque dicha información llega al profesional sigue existiendo variabilidad en la práctica.

7 La práctica basada en la evidencia y los usuarios El movimiento basado en la evidencia también ha repercutido en los consumidores, que han tenido que contar con más información y participar en el desarrollo y en un uso generalizado de la información. Cada vez es más frecuente que las actividades de comunicación sanitaria y de toma de decisiones impliquen a los consumidores, lo cual está demostrado que es beneficioso ya que se traduce en: una mejora del cumplimiento de los tratamientos menos costes mejores resultados de salud mayor credibilidad y confianza en los cuidados menos pleitos asociados a la práctica asistencial

8 22.2. Investigación secundaria Para algunos problemas clínicos, los hallazgos de investigación no han sido sintetizados para ser utilizados en la práctica. Por ese motivo es necesario realizar una búsqueda en la bibliografía, sintetizar los hallazgos y determinar si la evidencia es adecuada para el problema que se nos plantea en la práctica asistencial. Alonso Coello P. et al. Enfermería Basada en la Evidencia

9 22.2. Investigación secundaria La necesidad de identificar y evaluar la investigación nos lleva a la principal herramientas de la EBE: la revisión sistemática. La revisión sistemática, de hecho, está considerada un modo de investigación, con frecuencia denominada investigación secundaria. Procedimiento que aplica estrategias científicas para limitar los sesgos en el proceso de recopilación, valoración crítica y síntesis de los estudios relevantes sobre un tema (Goodman C, 1996) Revisión sistemática Revisión narrativa

10 22.2. Investigación secundaria Diferencia de conceptos: Revisión sistemática cuantitativa es aquella que se realiza con estudios de naturaleza cuantitativa o estudios epidemiológicos (Ej.: ensayos clínicos). Primera parte revisión cualitativa (describiendo cada uno de los estudios incluidos) silo permiten los datos se realiza un análisis estadístico tipo: metaanálisis Si bien no toda revisión incluye un metaanálisis, ya que dependeráde la homogeneidad de los estudios incluidos, síque todo metaanálisisva a ir precedido de una revisión sistemática. Revisiones sistemáticas de la investigación cualitativa es aquella que se realiza con estudios de naturaleza cualitativa (Ej.: estudios fenomenológicos). Primera parte serealiza un análisis tipo: metasíntesis

11 22.2. Investigación secundaria La fase inicial de una revisión sistemática es fundamental para el buen desarrollo de la misma. Primero se debe comprobar que no existe una revisión previa de buena calidad en el campo de interés y que no hay ninguna en curso, ya que duplicaríamos esfuerzos. Una vez descartada la publicación de una revisión previa o una en curso se desarrolla un protocolo de revisión. El protocolo de revisión proporciona un plan predeterminado para garantizar el rigor científico y minimizar los riesgos potenciales de errores sistemáticos (sesgos) y aleatorios Las revisiones sistemáticas ofrecen una mejor precisión del tamaño de un efecto y más probabilidades de generalización de los hallazgos que los estudios individuales, por tanto son de gran utilidad en el contexto de la práctica.

12 22.2. Investigación secundaria

13 22.2. Investigación secundaria

14 22.2. Investigación secundaria Formato estándar de un protocolo de revisión sistemática: Antecedentes Objetivos Pregunta de Revisión Criterios para considerar estudios para esta revisión Tipos de participantes Tipos de intervenciones Tipos de resultados medibles Tipos de estudios Estrategia de Búsqueda Métodos de la Revisión Evaluación de la Calidad Metodológica Extracción de Datos Síntesis de Datos Cuanti o Cuali

15 22.3. La documentación dentro de la evidencia científica Las revisiones sistemáticas por tanto son particularmente susceptibles de convertirse en publicaciones vivas, que se actualizan en la medida en que va generándose nuevo conocimiento. La variedad de formatos de información es tan amplia que se hace difícil acotar las fuentes a consultar: una revista o libro un grupo de revistas de enfermería o de medicina una base de datos un meta buscador una página web de alguna especialidad Google, Medline, Cochrane la biblioteca digital de mi comunidad Clásicamente las fuentes de información se clasificaban en primarias (revistas), secundarias (bases de datos) y terciarias (libros).

16 22.3. La documentación dentro de la evidencia científica

17 22.4. Bases de datos bibliográficas, fuentes documentales de evidencia y revisión bibliográfica La estrategia de búsqueda se realiza a partir de las preguntas clínicas estructuradas Se realiza en varias de las bases de datos más importantes La primera búsqueda, como hemos comentado, comienza por el pico de la pirámide de Haydes hacia abajo Seleccionar la base de datos Cuantas más referencias contenga una base de datos, mayor exigencia de habilidades y dominio de las técnicas de búsquedas

18 Bases de datos secundarias La Cochrane Library Plus Metabuscadores de evidencia clínica: Trip Database y Excelencia Clínica Revistas de evidencia Bases de datos generales Guías de Práctica Clínica Basada en la Evidencia (GPC)

19 Bases de datos de fuentes de información primaria Medline: contiene más de 21 millones de referencias bibliográficas de artículos de revistas desde el año Cinahl: La base de datos de enfermería más conocida a nivel internacional. Contiene información de enfermería y de otras disciplinas relacionadas con las ciencias de la salud desde el año 1982 hasta el presente. Incluye revistas, de las cuales 517 son principalmente de enfermería. Cuiden: La base de datos CUIDEN ha sido elaborada por la FundaciónIndex. Incluye la producción científica de la enfermería española e iberoamericana en todas sus especialidades y con diferentes enfoques metodológicos, sociales y culturales.

20 Estrategia de búsqueda La mayoría de las bases utiliza la lengua inglesa independientemente del idioma original de los artículos originales. Por ejemplo en PubMed. Lo primero por tanto es formular la pregunta de forma estructurada para determinar los términos más adecuados de la búsqueda. Si por ejemplo quiero información sobre el efecto de la educación sanitaria para dejar de fumar sobre los pacientes con esquizofrenia. Esquizofrenia: Schizophrenia, Schizophrenia patients Dejar de fumar: smoking cessation, smoking reduction, tobacco dependence treatment, smoking abstinence, Educación sanitaria: healtheducation, patienteducation, cognitive-behavioral therapy

21 Estrategia de búsqueda Lenguaje libre Lenguaje controlado: Tesaurus - Términos MeSH(medical science health) Operadores booleanos Truncamiento con el símbolo * o $, por ejemplo cuid* rescataría todo lo que empiece por cuid- Limitadores por periodo de publicación, tipo de estudio, lugar de publicación, nombre de la revista, idioma, etc.

22 Estrategia de búsqueda Búsqueda de estudios cualitativos Dado que este tipo de estudios es menos abundante en las bases de datos de ciencias de la salud, es útil añadir un cajón más a los términos de la estrategia que tiene que ver con la metodología cualitativa, como: qualitative research, qualitative studies, deep interviews, focus group, group interviews, phenomenological research, ethnography, observational methos, grounded theory, etc. Asícomo buscar en otras bases de datos más humanísticas como PsycINFO(base de datos de artículos y revistas de la psicología) o SOCIOFILE (base de datos de artículos y revistas de las ciencias sociales y del comportamiento).

23 22.5. Instrumentos de la evidencia científica Herramientas para la lectura crítica de los estudios CASP-CriticalAppraisalSkillsProgramme. Surgióen el Reino Unido en 1993, en el InstituteofHealthSciencesde Oxford (Universidad de Oxford y NHS R&D). Es un programa para ayudar a adquirir habilidades en la lectura crítica de la literatura científica en salud. El CASP tiene ámbito internacional y en España estárepresentado por el Programa de Habilidades para la Lectura Crítica en español (CASPe) Otras parrillas similares y de libre acceso en español desarrolladas por el Joanna Briggs Institute, son las que están incluidas dentro del programarapidy que ofrece además un curso de iniciación a la lectura crítica Otra herramienta informática muy útil para los que comienzan a realizar lectura crítica son las desarrolladas por elservicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco OSTEBA

24 22.5. Instrumentos de la evidencia científica Herramienta para la realización de revisiones sistemáticas: Review Manager RevMan, de la Colaboración Cochrane. SUMARI, del Instituto JoannaBriggs. La formación la ofertan e imparten a través del Centro Colaborador Español del JBI.

25 22.6. Formulación de preguntas y búsqueda de respuestas sobre la práctica clínica El primer paso es definir con claridad y precisión dicha pregunta El tipo de pregunta viene condicionada por el paradigma desde elque se formula y, por lo tanto, condiciona el tipo de investigación que le da respuesta. Si lo que se pregunta es una búsqueda de efectividad clínica formato PICO

26 22.6. Formulación de preguntas y búsqueda de respuestas sobre la práctica clínica Si lo que buscamos es evidencia que tiene que ver con: Vivencias, significados y experiencias, los estudios más apropiados están dentro del paradigma cualitativo la fenomenología, la etnografía y la teoría fundamentada con la significación. Ejemplo: La experiencia de las mujeres embarazadas que intentan dejar de fumar. Tratamiento, gestión o coste los ensayos clínicos aleatorizados. Prevención los casos y controles. Diagnóstico y pronóstico cohortes.

27 22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica Evaluación Este proceso puede verse facilitado si nos guiamos por alguna delas listas de preguntas o parrillas de comprobación que ofrecen los recursos de lectura crítica antes citados: CASPe, Rapid. Todos evalúan la validez interna y externa de los mismos. La validez interna evalúa la rigurosidad con que se ha realizado el estudio independientemente del diseño. La validez externa hace referencia al grado en que los resultados de un estudio pueden ser generalizados a otras poblaciones distintas a las estudiadas, es decir, la utilidad de esos resultados y su aplicabilidad en nuestros pacientes.

28 22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica Evaluación En un ensayo clínico resulta imprescindible valorar la aleatorización, el enmascaramiento, el control y el seguimiento de los grupos de pacientes, asícomo la magnitud de los resultados. Mientras que un estudio cualitativo se pretende valorar la congruencia entre la pregunta, los objetivos, la metodología elegida y las técnicas utilizadas por el/los investigadores para asegurar que los hallazgos se derivan de losdatos, tales como la reflexibilidado la triangulación.

29 22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica Síntesis Tablas de Evidencia. Además de resumir las principales características y resultados de cada estudio, permite compararlos entre sí. Los programas informáticos permiten extraer y ordenar la información que se suele incluir en las tablas de evidencia. La tabla de evidencia debería incluir: Breve descripción del estudio: datos bibliográficos del estudio, tipo de estudio y número de pacientes. Características de los pacientes/población y contexto de realización. Intervenciones y comparadores. Medidas de resultados utilizadas. Resumen de los resultados principales. Comentario sobre los problemas específicos del estudio. Valoración general del estudio en cuanto a la calidad metodológica.

30 22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica Síntesis El último paso de una revisión sistemática suele ser la combinación estadística de los distintos estudios, si es posible. Solamente tiene sentido combinar estadísticamente los resultados si los estudios son lo suficientemente homogéneos. Si se decide realizar un metaanálisisy combinar los resultados hay que determinarse tipo de medida se utilizarápara obtener una estimación global del efecto y quéprocedimiento estadístico se aplicarápara calcular su magnitud y su intervalo de confianza. Habitualmente, el resultado de cada uno de los estudios individuales se muestra como una línea horizontal que representa el intervalo de confianza (IC) del95% de la estimación de la medida del efecto, con una señal que indica la estimación puntual observada en dicho estudio. A mayor amplitud del IC, menor precisión tienen los resultados y viceversa.

31 22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica Síntesis La línea vertical representa la ausencia de efecto (valor 1 cuando seutilizan medidas relativas como la oddsratio o el riesgo relativo, valor 0 cuando se utilizan medidas absolutas como la diferencia de incidencias).

32 22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica Sesgos de una revisión sistemática En una revisión sistemática pueden aparecer sesgos en diferentes fases, sobre todo en las de localización y selección de los estudios: sesgo de publicación, no todos los estudios tienen la misma probabilidad de ser publicados sesgo del idioma inglés, ya que muchas revisiones incluyen sólo estudios en inglés sesgo de las bases de datos, ya que las bases de datos no tienen la misma cobertura sesgo de citación, los estudios con resultados positivos se citan sesgo de publicación múltiple, los estudios con resultados significativos tienen a publicarse con más frecuencia y si no se identifican como publicación múltiple podemos incluir los datos duplicados y sobreestimar el efecto

33 22.7. Evaluación y síntesis de los hallazgos de la revisión bibliográfica Síntesis de estudios cualitativos Una revisión sistemática de estudios cualitativos debe ser sensible a la naturaleza de los mismos. Los métodos para realizar la síntesis final de los estudios cualitativos dependerán de la naturaleza de los mismos y de la pericia de los investigadores para compilar éstos datos. Las propuestas que pueden llevarse a cabo se basan en: métodos de agregación: descripción de la suma de las diferentes partes métodos de integración: re-interpretación de los diferentes resultados de los estudios individuales

34 22.8. Elaboración de informes sobre la información relevante encontrada Niveles de evidencia y grados de recomendación Los documentos son de muchos tipos como hemos visto: guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, resúmenes de evidencia, etc. Muchos de estos documentos gradúan la evidencia en función de los estudios de origen en que están basados (tipo de diseño y calidad del mismo). Otros documentos como las guías de práctica clínica además traducen el nivel de evidencia en recomendaciones graduadas directas para la práctica. Los grados de recomendación se derivan de los niveles de evidencia, de forma que un grado alto de recomendación viene derivado de un nivel alto de evidencia científica, o lo que es lo mismo, dicha recomendación se sustenta en estudios relevantes, de calidad y con diseños que los posicionan en niveles elevados de evidencia.

35 22.8. Elaboración de informes sobre la información relevante encontrada Niveles de evidencia y grados de recomendación Del ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork (SIGN)

36 22.8. Elaboración de informes sobre la información relevante encontrada Niveles de evidencia y grados de recomendación El problema surge a la hora de graduar dicha evidencia de los estudios cualitativos en función de la calidad de los mismos. Algunas aproximaciones: En algunos casos se optópor incluir sólo aquellos relevantes y de calidad e indicar con una Q aquellas recomendaciones procedentes de evidencia esos estudios cualitativos incluidos. Otras aproximaciones han sugerido graduar dichos estudios según su calidad metodológica etiquetando con Q- aquellos estudios con muy baja calidad y por tanto muy bajo nivel de evidencia, Q+ aquellos con baja calidad y baja evidencia y Q++ a los de alta calidad y nivel de evidencia. Otras aproximaciones han graduado el nivel de evidencia de los estudios cualitativos en tres niveles, según la relevancia y la calidad metodológica de los mismos: Inequívoca, Creíble, y No sustentada (JoannaBriggs Institute).

37 22.9. Integración de los resultados de la investigación secundaria a la práctica clínica Ventajas del uso de la EBE Promover el conocimiento de las experiencias de salud y enfermedad de los pacientes y sus familias. Facilitar información resumida Implementar intervenciones de enfermería efectivas Proporcionar cuidados eficientes (coste-eficacia) y de calidad en el sistema de salud. Minimizar la variabilidad en la práctica clínica. Favorecer el trabajo en equipo, incrementando la satisfacción laboral. Aumenta el interés por la educación continuada, la investigación y desarrolla la carrera profesional. Identificar fortalezas y debilidades de la investigación existente y orientando futuras líneas de investigación.

38 22.9. Integración de los resultados de la investigación secundaria a la práctica clínica Implementación de la EBE NO es tarea fácil. Las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad: Establecer un cronograma razonable. Decidir cómo se coordina el trabajo y quiénes serán los responsables. Reconocer la necesidad de nuevas habilidades y recursos. Mantenerse en contacto con las personas directamente afectadas por el cambio. Monitorizar el proceso y contrastarlo con la planificación establecida. Realizar las modificaciones que sean necesarias y mantener las mejoras. No ser demasiado ambicioso. Esperar lo inesperado y estar en condiciones de responder.

39 22.9. Integración de los resultados de la investigación secundaria a la práctica clínica Barreras y facilitadores de la EBE NO es tarea fácil. Las siguientes recomendaciones pueden ser de utilidad Barreras Escasez de resultados de investigación válidos en algunos temas. Impedimentos burocráticos Barreras financieras Los profesionales de la enfermería están poco dispuestas o poco formadas Los profesionales de la enfermería están a menudo poco dispuestas a modificar su práctica clínica habitual Facilitadores El soporte de los directivos Tiempo (para búsquedas, formación, entrenamiento, reuniones ) Soporte de los compañeros Motivación personal Creación de equipos de investigación que lideren la práctica basada en la evidencia El acceso a las recomendaciones Educación-formación de las enfermeras

40 Raquel Luengo González