UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES

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1 UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES UNIANDES FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO TEMA: INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE DEL AUTORA: ELVIA GUADALUPE PILAPANTA LALALEO ASESOR: DR. WALTER VAYAS AMBATO-ECUADOR 2015

2 CERTIFICACIÓN DEL ASESOR Dr. Walter Vayas, en calidad de Asesor de Tesis asignada por disposición de la Dra. Corona Gómez de Álvarez, Rectora de la Universidad Regional Autónoma de los Andes UNIANDES, CERTIFICA: Que la Srta. Elvia Guadalupe Pilapanta Lalaleo, estudiante de la Carrera de Medicina, ha concluido el trabajo de Tesis con el tema: INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EMBARAZADAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO DURANTE EL PERIODO JUNIO - DICIEMBRE DEL La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas y reúne los requisitos suficientes, por tanto autorizo la presentación para los fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad.

3 DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS Yo, Elvia Guadalupe Pilapanta Lalaleo, con CI , declaro que los resultados obtenidos en la presente investigación, como informe final, previo a la obtención del título de Médico Cirujano, son absolutamente originales y auténticos. La responsabilidad del contenido de este trabajo de titulación es exclusivo de: ELVIA GUADALUPE PILAPANTA LALALEO Y el patrimonio intelectual de la misma a la Universidad Regional Autónoma de los Andes

4 DEDICATORIA Esta tesis producto de mi esfuerzo y dedicación se lo dedico primero a Dios que es aquel que me da la fuerza y la vida necesaria para poder desarrollar y así concluir con un ciclo más de vida. Además a mis padres, hermanos y amigas quienes a lo largo de mi carrera demostraron su gran amor, comprensión, confianza incondicional y apoyo permanente para mi realización personal e hicieron posible llegar con éxito a la culminación de mi carrera y a la realización de una de mis metas. A la universidad que ha sido mi segunda casa donde encontré el saber, a mi tutor el Dr. Walter Vayas quien con su sabiduría, paciencia ha sabido encaminarme correctamente.

5 AGRADECIMIENTO Mi especial agradecimiento a Dios quien guía mis pasos, siempre está conmigo, dándome fuerza para seguir adelante y sabiduría para elegir el camino correcto. A mis Padres y hermanos por creer en mí, mostrándome con amor sus apoyos ilimitados e incondicionales en todo momento. Además agradezco al Dr. Walter Vayas por haber aceptado la tutoría de mi trabajo de pregrado, por su dedicación desinteresada para que el presente proyecto llegue a su culminación. A cada uno de mis maestros en la Universidad Regional Autónoma de los Andes los mismos que nos han impartido el conocimiento necesario, además de reforzar los principios adquiridos dentro de nuestros hogares para el desarrollo de nuestra formación. Al personal de estadística del Hospital Provincial Docente Ambato por facilitarme la información necesaria para la elaboración de la tesis.

6 INDICE GENERAL CERTIFICACIÓN DEL ASESOR DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS DEDICATORIA AGRADECIMIENTO RESUMEN EJECUTIVO EXECUTIVE SUMMARY INTRODUCCIÓN... 1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 5 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA... 8 OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN... 8 IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN... 8 OBJETIVOS:... 9 OBJETIVO GENERAL... 9 OBJETIVOS ESPECÍFICO... 9 IDEA A DEFENDER... 9 JUSTIFICACIÓN DEL TEMA... 9 METODOLOGÍA A EMPLEAR TIPOS DE INVESTIGACIÓN MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN... 11

7 PLAN DE RECOLECCION DE DATOS RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS CAPITULO I MARCO TEÓRICO COMPONENTES DEL CUIDADO OBSTÉTRICO Y NEONATAL ESENCIAL (CONE) EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD APARATO URINARIO Anatomía del aparato urinario Funciones generales del sistema renal Cambios fisiológicos y anatómicos del tracto urinario durante el embarazo INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Definición Epidemiologia Factores de riesgo Agentes causales Fisiopatología Formas de presentación clínica TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Uroanálisis Imagenología TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Bacteriuria asintomática o cistitis Pielonefritis COMPLICACIONES

8 Amenaza de aborto Aborto Amenaza de parto pretérmino Ruptura prematura de las membranas Corioamnionitis PREVENCIÓN CAPITULO II MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN Modalidad Tipos de investigación Métodos Método analítico sintético Método histórico - lógico Técnicas de instrumento Técnicas de investigación Instrumentos de investigación Recolección de la información Población y muestra Tratamiento de datos obtenidos Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Operacionalización de las variables... 51

9 2.3. RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN CONCLUSIONES RECOMENDACIONES CAPITULO III Propuesta Datos informativos Justificación Objetivos Antecedentes de la propuesta Desarrollo de la propuesta BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

10 INDICE DE TABLAS TABLA N 1: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD TABLA N 2: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL ESTADO CIVIL TABLA N 3: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN TABLA N 4: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA OCUPACIÓN TABLA N 5: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS TABLA N 6: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL TABLA N 7: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO QUE HAN PRESENTADO ALGUNA PATOLOGÍA TABLA N 8: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO SEGÚN EL TIPO DE COMPLICACIONES TABLA N 9: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO RECIBIDO TABLA N 10: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS QUE HA RECIBIDO INDICE DE FIGURAS FIGURA N 1: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD... 56

11 FIGURA N 2: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL ESTADO CIVIL FIGURA N 3: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL NIVEL DE INSTRUCCIÓN. 59 FIGURA N 4: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA OCUPACIÓN FIGURA N 5: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS FIGURA N 6: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LA EDAD GESTACIONAL FIGURA N 7: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO QUE HAN PRESENTADO ALGUNA PATOLOGÍA.. 65 FIGURA N 8: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO SEGÚN EL TIPO DE COMPLICACIONES FIGURA N 9: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON EL TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO RECIBIDO FIGURA N 10: PACIENTES EMBARAZADAS CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS ATENDIDAS EN EL HOSPITAL DOCENTE AMBATO EN RELACIÓN CON LOS TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS QUE HA RECIBIDO

12 RESUMEN EJECUTIVO Las infecciones de vías urinarias son un problema de salud pública, asociándose a morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal, afectado por el germen Eschericha coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones, por este motivo se realizó la investigación estudio con enfoque cualicuantitativo, descriptivo y retrospectivo en Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo Junio Diciembre del 2014 con el objetivo de diseñar una estrategia de intervención para prevenir las infecciones de vías urinarias en embarazadas, en la línea de investigación Promoción y prevención en salud y con una muestra de 96 embarazadas. Para ello se diseñó una ficha de recolección de datos, los datos fueron almacenados en Excel en base de datos y procesados en SPSS 22, además de ser expresados en forma de tablas y gráficos estadísticos. Resultados: De 96 pacientes gestantes con diagnóstico de infección de vías urinarias encontramos con más frecuencia en edades entre años con el 33%, estado civil unión libre que corresponde al 53%, instrucción con nivel secundario que representa el 55%, ocupación quehaceres domésticos con el 62%, antecedentes Gineco-Obstetricos partos representa el 68%, edad gestacional entre semanas con el 48%, comorbilidades ninguna representa el 98%; anemia el 1% y diabetes 1%, días de tratamiento antibiótico intravenoso entre uno - dos días corresponde al 64% y tratamiento recibido fue la Cefazolina corresponde el 44%. Palabras claves: infecciones de vías urinarias, Echericha coli, embarazo.

13 EXECUTIVE SUMMARY The urinary tract infections are a public health problem and is associated with high morbidity and mortality to maternal and fetal level, affected by the germ Escherichia coli is approximately present in 80-90% of infections, which is why he conducted the research study with qualitative and quantitative, descriptive and retrospective approach in Ambato Provincial Teaching Hospital during the period June - December 2014 with the objective of designing an intervention strategy to prevent urinary tract infections in pregnant women, in the research and prevention Promotion health and a sample of 96 pregnant. This requires a data collection sheet was designed, the data were stored in Excel database and processed in SPSS 22, besides being expressed in the form of statistical tables and graphs. Results: Of 96 pregnant patients diagnosed with urinary tract infection most commonly found in aged years in 33%, marital cohabitation which corresponds to 53%, with secondary level education representing 55% occupancy housework with 62%, gynecological and obstetric history births represents 68% between weeks gestational age with 48%, no comorbidities represents 98%; anemia diabetes 1% and 1%, days of intravenous antibiotic treatment between one to two days, which is 64% and treatment was received cefazolin accounts for 44%. Keywords: urinary tract infections, Echericha coli, pregnancy.

14 INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo; los cambios fisiológicos asociados al embarazo predisponen al desarrollo de complicaciones que pueden afectar significativamente a la madre y al feto. Estas incluyen la Bacteriuria Asintomática (BA), la Cistitis Aguda y la Pielonefritis Aguda. (1) Las infecciones urinarias agudas ocurren principalmente en mujeres, repercutiendo en gran medida en el período gestacional debido a los cambios anatomofisiológicos propios de esta. Para evaluar la Incidencia de la Infección del tracto Urinario durante el embarazo, en pacientes pertenecientes al área de salud de Naranjo Agrio, Sagua de Tánamo, Cuba, obteniendo un porcentaje elevado representando un 61% en aquellas que refirieron antecedentes de ITU, las pacientes de años fueron las más afectadas para un 30.2% y las multíparas mostrando un 40.6%, además de una incidencia durante el segundo trimestre del embarazo para un 56.25%. Llegando a la conclusión que el antecedente de haber presentado episodios de ITU sintomática o asintomática, fue un factor predisponente importante, los grupos etáreos fueron de 25 años o más, multíparas, con vida sexual activa, aquellas embarazadas principalmente en el segundo trimestre de la gestación, constituyeron un riesgo potencial de padecer la entidad por los cambios que se producen. (2) Tapia, publicó un estudio sobre la Incidencia de Infección del Tracto Urinario en gestantes asistentes al control materno del establecimiento de salud 1-3 José Antonio Encinas Puno, Perú, Junio 2008 a Junio Encontrando que la incidencia de las infecciones del tracto urinario es de 28 por cada 100 gestantes. Del 81 casos de análisis realizados, el 88.89% presentaron infección del tracto urinario, de los cuales 72.84% corresponden a gestantes en edades de 20 a 35 años, el 51,85% se encontraban cursando su gestación en el II trimestre de embarazo, 28,4% 1

15 el III trimestre y el 19.75% el primer trimestre. Además se ha encontrado que el 38.89% estaba cursando una infección moderada, el 37.50% infección leve y el 23.61% una infección grave. (3) La caracterización de la infección de las vías urinarias en mujeres embarazadas atendidas en una entidad de primer nivel de atención (Manizales, Colombia), De un estudio de 1429 pacientes estudiadas, 36,1% de las gestantes presentaron IVU; de estas el 45,9% fue detectado en el primer trimestre de edad gestacional, siendo la bacteriuria asintomática la más frecuente con un 9,1%. En un 95,1% no se encontraron complicaciones asociadas, el paraclínico más utilizado fue el parcial de orina con una frecuencia del 99,9%. Las pacientes que presentaron IVU recibieron tratamiento antibiótico con: penicilina sintética 47,7% y el 75,2% no requirieron hospitalización. Se puede concluir que la Infección de las vías urinarias es una de las patologías que con mayor frecuencia complica el embarazo. La penicilina sintética es el antibiótico empírico utilizado para el tratamiento de la mayoría de Infecciones Urinarias en el embarazo, este ha mostrado resistencia en otros estudios, lo que quiere decir que la población de gestantes de ASSSBASALUD ESE Manizales tiene un bajo perfil de resistencia y responde bien al medicamento instaurado. (4) Los criterios de Kass son los aceptados para definir presencia excesiva de bacterias en la orina obtenida por emisión uretral: 100 mil unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina indica infección urinaria en individuos sin uropatía. Dicho diagnóstico admite a su vez dos modalidades: en presencia de síntomas o signos clínicos se denomina infección sintomática, en ausencia de los mismos el término es bacteriuria asintomática. (5) La elección de un antibiótico para el tratamiento de la infección de vías urinarias durante el embarazo requiere un conocimiento de los gérmenes más frecuentes y su perfil de resistencia bacteriana al tratamiento en el Hospital General de Neira, Colombia. Con un total de 45 pacientes tuvieron urocultivo positivo. El germen más 2

16 frecuentemente aislado fue Eschericha Coli en un 64%, seguido de Klebsiella pneumoniae; con un porcentaje de resistencia de Eschericha Coli a la ampicilina del 82% y a la Gentamicina del 3%. La Ampicilina debe ser eliminada como opción terapéutica inicial dada la alta tasa de resistencia que presentan los patógenos más frecuentes. En nuestra población el conocimiento del perfil de resistencia de los gérmenes implicados con mayor frecuencia en la infección de vías urinarias durante el embarazo, nos permite elegir el mejor tratamiento disponible y garantizar una alta tasa de éxito terapéutico. (1) El Diagnóstico y tratamiento de infección de las vías urinarias en embarazadas que acuden a Emergencia y consulta externa del Hospital Bertha Calderón Roque en Managua, Nicaragua. El mayor porcentaje de infección urinaria fue causado por Eschericha coli; la edad más frecuente de aparición entre los 15 y 25 años; los antibióticos con mayor sensibilidad a los patógenos urinarios fueron Nitrofurantoína, Ceftazidina ei Imipenem; la ampicilina y la Gentamicina tuvieron una sensibilidad baja. (6) La Resistencia a antibióticos en aislamientos de Eschericha coli en infecciones del tracto urinario inferior adquiridas en la comunidad: diferencias en relación con la edad. (Ciudad de La Habana, Cuba). La población incluyó mujeres con edades entre 15 y 81 años. El objetivo fue determinar la sensibilidad de Eschericha coli a los antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de infección no complicada del tracto urinario y su relación con la edad. Se identificaron en general 138 Escherichia coli (71,5 %), 18 Proteus sp. (9,3 %), 17 Enterobacter sp. (8,8 %), 11 Klebsiella sp. (5,7 %) y 9 Citrobacter sp. (4,7 %). Los antibióticos empleados fueron: Ampicilina, Sulfametoxazol + Trimetropim, Ácido Nalidíxico, Ciprofloxacina, Nitrofurantoina, Amikacina, Cloranfenicol, Gentamicina, Cefazolina, Ceftriazona y Kanamicina. Casi la totalidad de los aislados de Escherichia coli fueron sensibles a Nitrofurantoina, por lo que constituye una alternativa eficaz a tener en cuenta, ante la elevada resistencia a otros agentes antimicrobianos. (7) 3

17 El diagnóstico temprano de una infección urinaria en el periodo gestacional disminuye la morbilidad obstétrica y perinatal. El examen general de orina es la prueba de escrutinio más útil para sospechar la presencia de una infección urinaria durante el embarazo. La corroboración del diagnóstico de bacteriuria asintomática sólo se puede llevar a cabo con los resultados del urocultivo. Durante el embarazo, todos los casos diagnosticados de bacteriuria asintomática deben de ser tratados con antibióticos. Un esquema de siete días de tratamiento antimicrobiano es suficiente para el manejo de una bacteriuria asintomática. El escrutinio de bacteriuria asintomática en embarazadas debe ser un procedimiento obligado dentro del cuidado prenatal. (8) En una investigación realizada por Chalá y Treder sobre la Incidencia de las infecciones de vías urinarias en mujeres en edad fértil de 20 a 40 años y su relación con la frecuencia de esta patología, que acuden al subcentro de salud la Esperanza Provincia de Imbabura, Ecuador, de Julio a Noviembre del La prevalencia de infecciones de vías urinarias no fue muy alta; el 49% de las mujeres manifestaron tener aunque sea una vez y otras señalaron varias veces tener IVU un 33% y un 18% no han tenido. Sus principales síntomas fueron disuria un 36%, Polaquiuria un 35,48, dolor de espalda un 35%. Además se notó una mala costumbre en el aseo genital, el 52% lo realizan en una forma incorrecta y el 32% lo hacen de la manera correcta. Los factores de riesgo que se pudo constatar son sin duda que son sexualmente activas, y ya han tenido al menos un hijo. En menor cantidad pero si de gran relevancia se puede considerar como factor que pocas de ellas han tenido cálculos renales, diabetes y algunas ya alcanzan la edad de la menopausia. (9) Se determinó que la frecuencia de infecciones de vías urinarias en mujeres embarazadas hospitalizadas en el área de Ginecología del Hospital Regional Isidro Ayora, Loja, Ecuador, fue de 8.88%, de las cuales las edades que con mayor frecuencia se presenta las infecciones urinarias son entre los años con 32 casos, son más frecuentes en el tercer trimestre, encontrándose con 42 casos (47,74%); esto debido a una obstrucción de las vías urinarias resultante de la 4

18 comprensión del útero grávido. También las principales manifestaciones clínicas fueron polaquiuria con 65,90%; seguido de disuria 57,95%. En lo que se refiere al control prenatal se demuestra que 55.69% de las pacientes no habían tenido un control prenatal; las IVU en mujeres gestantes se presentó en su mayoría en aquellas que no han tenido controles durante su periodo de gestación y la complicación que con mayor frecuencia se presentó en la por estudiada fue la Amenaza de Parto Pre-termino 38,63%, seguido de Amenaza de Aborto 32,95%. (10) La prevalencia de la infección de vías urinarias en las gestantes es de un 7% en el estudio del año , en el hospital Naval de Guayaquil, Ecuador, la edad promedio de presentación fue de años de las pacientes, se lo correlaciono con la sintomatología que presentaban además de los exámenes de orina donde se podía apreciar bacterias positivas y así poder comenzar con un tratamiento empírico pensando en los principales patógenos causales de la sintomatología que nos refiera la paciente. (11) PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se estima que la incidencia globalmente ocurre al menos 150 millones de casos de ITU por año. (12) En EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por ITU. (13) En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero es muy probable que sean similares a las de EE UU. (14) En la mujer la incidencia de infecciones a nivel del tracto urinario es mayor en los periodos de actividad sexual y embarazo. Durante el embarazo normal se producen cambios significativos tanto de la estructura y función de las vías urinarias, cuya dilación es una de las alteraciones anatómicas más significativas inducidas por el embarazo e involucra la dilatación de los cálices y la pelvis renales, así como de los uréteres. Estos cambios que son más prominentes en el lado derecho, son secundarios a factores hormonales y obstructivos mecánicos. Estos últimos provocan 5

19 la estasis de la orina que pueden llevar al desarrollo de infecciones urinarias. Otro factor que predispone a la infección es el aumento del reflujo vesicoureteral. (15) Desde el punto de vista microbiológicos existen al menos dos aspectos son importantes con relación al control de una población de embarazadas los microorganismos más frecuentemente involucrados en el cuadro patológico. Las enterobacterias son el grupo más importante, dentro de ellas Echericha Coli se describe en más del 80% de los casos. Además se encuentra la klebsiella, proteus, enterobacter, etc. Así mismo Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativa. (15) La incidencia de la pielonefritis aguda es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas pueden variar en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomática y de la eficacia del tratamiento de la misma (un tratamiento adecuado de la bacteriuria asintomática disminuye en un 80% la incidencia de pielonefritis). Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática. Complicaciones de mayor gravedad que pueden aparecer en el curso de una pielonefritis son las complicaciones respiratorias y el choque séptico (15-20% cursan con bacteriemia). (16) La Echericha coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones de vías urinarias y en el 95% de las pielonefritis agudas; otros gérmenes aislados son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae, también se han aislado gérmenes grampositivos, Streptococcus agalactiae y estafilococo, coagulasa negativo. En algunas series la resistencia bacteriana de Escherichia coli a antibióticos como ampicilina está entre 28-39%, a Trimetoprim-Sulfametoxazol 31%, a cefalosporinas entre 9 al 19% y a Cefuroxime en 1%. Por lo tanto, se ha cuestionado el uso de la ampicilina para el tratamiento inicial de la infección de vías urinarias por sus altas tasas de resistencia bacteriana en las distintas poblaciones estudiadas. Sin embargo, es poco lo que se conoce a nivel local acerca de la susceptibilidad antibiótica en pacientes embarazadas con infección urinaria. (1) 6

20 En el Hospital Universitario San José de Popayán, Colombia, al realizar un estudio sobre la prevalencia de la resistencia a la ampicilina es de 58%. Asimismo, no se encontró resistencia a la Ceftazidima, la Ceftriaxona ni la Cefotaxima. Además, se reportó baja resistencia para la Nitrofurantoina, la Amoxicilina-Clavulánico, la Gentamicina y la Cefalexina. Concluyeron que no se recomienda el uso de la ampicilina como antibiótico de elección en las gestantes con IVU. El porcentaje de resistencia encontrado (58%) sobrepasa el límite máximo recomendado por los expertos (20%). (17) El Subcentro de Salud Carlos Elizalde, ubicado en el sector Baños, Cuenca - Ecuador. Se encontró que el 22.5 % de pacientes presentaron ITU, siendo el principal agente causal Eschericha coli (E.coli) con %, en segundo lugar Enterobacter aglomerans (11.1 %), seguido de Klebsiella (8.8 %), en menor porcentaje Enterococcus faecalis(4.4 %), finalmente Citrobacter y Streptococcus agalactie con el 2.2 % cada uno. La susceptibilidad a los antibióticos utilizados en el caso de E. coli, fue frente a Ampicilina 40%; Ampicilina + Sulbactam sensible %, Amoxicilina + Ácido Clavulánico sensible 70 % y una sensibilidad intermedia del 20 %; para el caso de la Cefazotina se obtuvo una sensibilidad del % y una sensibilidad intermedio del 20 %; finalmente a la Nitrofurantoína fue sensible en un 100 % Concluyendo que para el patógeno de mayor prevalencia y agente causal de ITU que fue E. coli el tratamiento de elección sugerido en el período de gestación es Ampicilina + Sulbactam. (18) Prevalencia de bacteriuria asintomática y factores asociados en embarazadas de la consulta externa de ginecología y obstetricia, Hospital José Carrasco Arteaga, Cuenca, Ecuador, 2010 concluye que la prevalencia de BA fue más alta que la reportada en la literatura médica. De los múltiples factores estudiados, algunos de ellos incluidos en nuestro estudio tuvieron una asociación similar a la reportada en otros estudios en donde las condiciones sociales y culturales parecen tener un papel determinante. (19) 7

21 La presencia de E. Coli en infección de vías urinarias en mujeres embarazadas que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato en el periodo marzo mayo La investigación fue documental-bibliográfica, en cuanto se buscó datos documentados para contextualizar el problema como estadísticas y cuadernos de notas para conocer la presencia de E. coli en las infecciones de vías urinarias en mujeres embarazadas que acuden a consulta externa del Hospital Provincial Docente Ambato. El mejor diagnóstico que se puede realizar para ayudar en un correcto tratamiento de las infecciones urinarias en mujeres embarazadas es siguiendo los protocolos de diagnóstico microbiológico. La población investigada fue de 100 mujeres embarazadas, a las 100 gestantes se les realizó urocultivos y se determinó que 58 de ellas presentaban una infección urinaria causada por la presencia de E. coli lo cual correspondió al 58%. La prevención de las infecciones de vías urinarias causada por E.coli consiste en extremar medidas de higiene y en educar a este grupo social. (20) FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. La alta incidencia de las infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Docente Ambato en número de 96 durante el periodo Junio- Diciembre del DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Esta investigación se realizara en mujeres embarazadas que presentan infecciones de vías urinarias, atendidas en el Hospital Docente Ambato durante el periodo Junio Diciembre Con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materno fetal. OBJETIVO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN Objeto de Investigación: Embarazadas con infecciones de vías urinarias. Campo de Acción: Incidencia de las infecciones de vías urinarias IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN Línea de investigación: atención primaria de salud 8

22 Sublínea: Promoción y Prevención de Salud OBJETIVOS: OBJETIVO GENERAL Determinar la incidencia de infección de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Docente Ambato durante el periodo Junio Diciembre OBJETIVOS ESPECÍFICO 1. Determinar el número de pacientes con infecciones de vías urinarias y comorbilidades en los diferentes trimestres. 2. Establecer el tipo de antibiótico utilizado en las infecciones de vías urinarias y el manejo para la co-morbilidad en las pacientes. 3. Analizar los tratamientos utilizados para infecciones de vías urinarias y comorbilidad. IDEA A DEFENDER Al determinar la incidencia en pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato se podrá orientar a la prevención y disminuir la morbi-mortalidad materno fetal. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA Es fundamental realizar el presente trabajo de investigación, que tiene como finalidad determinar la incidencia de infección de vías urinarias, las mismas que se presentan en el período gestacional debido a los cambios anatomofisiológicos propios de esta esta patología. Por lo tanto al disminuir las complicaciones obstétricas relacionadas con la infección urinaria como son: amenaza de aborto, aborto, parto pretérmino, restricción en el crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, pre eclampsia, anemia gestacional, malformaciones fetales, mortalidad perinatal, etc. Razón por la cual se pretende con ésta investigación determinar las causas de la infección urinaria y tratarla a tiempo para disminuir la morbimortalidad. 9

23 Las infecciones de vías urinarias son un problema de salud pública; por lo que se debe establecer estrategias para el adecuado manejo, mejorando así la calidad de vida materna fetal con disminución de las hospitalizaciones. Se justifica la necesidad de establecer el diagnóstico precoz, oportuno de infección urinaria durante el control prenatal, administrar los antibióticos de elección que se utiliza durante el embarazo de manera correcta y adecuada para así evitar resistencia y complicaciones graves que producen la morbimortalidad materno fetal. METODOLOGÍA A EMPLEAR Modalidad Esta investigación sobre la cual se desarrolla este proyecto investigativo es cualicuantitativa con predominio cuantitativa porque a través de datos estadísticos y al analizar la relación entre ellos se busca identificar la Incidencia de infecciones de vías urinarias en el grupo de estudio, aportar con la prevención y la disminución de las complicaciones para evitar la morbi-mortalidad materno fetal. TIPOS DE INVESTIGACIÓN La presente investigación de acuerdo al problema y los objetivos se plantea que es de tipo descriptivo y retrospectivo ya que se recolectaran datos específicos de las historias clínicas de los pacientes en una fecha determinada, con el propósito de conocer la incidencia de infección de vías urinarias en embarazadas. MÉTODOS TEÓRICOS DE INVESTIGACIÓN Método analítico sintético. Porque está vinculado al objeto en sus diferentes partes como son la incidencia a nivel urinario durante el embarazo, se obtendrá mayor conocimiento de los diferentes tratamientos y complicaciones para después reunir toda la información obtenida que tiene relación y lógica entre sí para comprobar y demostrar la realidad de la patología en estudio. Método histórico lógico. Este método me permitirá la recolección de datos ya existentes, también permite fundamentar el marco teórico basándose en 10

24 fundamentos científicos además de estar vinculado al conocimiento, a la evolución natural de la enfermedad, y la Incidencia de esta patología durante el embarazo. TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN La técnica que se va a emplear es la observación directa ya que la información de la investigación se la obtendrá directamente de las Historias Clínicas de los pacientes que fueron atendidos en el servicio de Gineco-obstertricia durante el lapso de tiempo establecido. INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN Ficha de recolección de datos.- A través de la cual se obtendrán datos relacionados con el tema de la investigación así como características especiales y específicas de la población de interés para el investigador. ANEXO 1 PLAN DE RECOLECCION DE DATOS Se procedió a recopilar información de las Historias Clínicas de las mujeres embarazadas con infecciones de vías urinarias con el propósito de identificar la incidencia de esta patología en este hospital, esta información de recopilara con la ficha de recolección de datos aplicada a la historia clínica. (Anexo 1) La información recopilada se trasladará a Microsoft Excel para el diseño de la hoja de cálculo inicial que se migrara a SPSS.20 en el cual se tabulará la información con la elaboración de tablas y gráficos estadísticos, esta información se pasará a Microsoft Word donde se realizara el análisis y la interpretación de los resultados obtenidos. RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS Capítulo I Se desarrolla el marco teórico acerca de las infecciones de vías urinarias, el cual abarca novedades, fundamentos científicos, que aportan el presente trabajo. Capitulo II 11

25 Explica la metodología empleada y el instrumento aplicado facilitando la recolección de información durante la investigación. Representando gráficamente los resultados. Capitulo III Se realiza un análisis de los resultados obtenidos el hospital docente Ambato de las embarazadas parar realizar en base a los mismos en un propuesta en el mejoramiento y cuidado de los pacientes a futuro. APORTE TEÓRICO, SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTÍFICA APORTE TEÓRICO Esta investigación brindara información actualizada de los diferentes tratamientos utilizados en Hospital Docente Ambato y se confrontara con resultados obtenidos en otros hospitales para desarrollar el mejor manejo en tratamientos de dicho Hospital. SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA Los resultados obtenidos de esta investigación, se utilizara para que el personal que labora en el servicio de Gineco-Obstetricia del Hospital Docente Ambato concientice la importancia de un tratamiento adecuado y se rija a normas y protocolos en el manejo de infecciones de vías urinarias. Teniendo como aportaciones a nivel científico con información actualizada y validadas a nivel mundial como nacional que permitirá una mayor resolución, y adecuada prevención, manejo y tratamiento de infecciones de vías urinarias, y aportación a nivel social, porque permitirá formarnos como profesionales de calidad y brindar cuidados oportunos para disminuir la incidencia y la recurrencia de la infecciones de vías urinarias en las embarazadas, de esta manera aportamos a nivel económico disminuyendo el presupuesto financiero designado para dicha patología. 12

26 NOVEDAD CIENTÍFICA La novedad de este trabajo se centra en el diseño, socialización y aplicación de una guía para generar entornos con prácticas saludables para la prevención de infecciones de vías urinarias en embarazadas, esta guía será creativa y concientizara acerca de la importancia de tomar ciertas precauciones durante el embarazo. Sobre todo disminuir las posibles complicaciones que puede causar la morbimortalidad materno infantil. 13

27 CAPITULO I MARCO TEÓRICO 1.1. COMPONENTES DEL CUIDADO OBSTÉTRICO Y NEONATAL ESENCIAL (CONE) EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Mejorar la calidad de los servicios de cuidado obstétrico y neonatal esencial provistos como parte de la red coordinada de establecimientos de salud. Mejorar el escenario de políticas que faciliten la coordinación entre trabajadores comunitarios de salud, instituciones de salud, y organizaciones comunitarias/sociales. Mayor disponibilidad / acceso a una atención continua, materno-neonatal de alto impacto, a nivel domiciliario y en la red de establecimientos. Mejorar el conocimiento sobre la demanda de servicios comunitarios e institucionales de salud basados en la evidencia, incluyendo mejoras en las prácticas domiciliarias de promoción de la salud materna y neonatal. (21) 1.2. APARATO URINARIO Anatomía del aparato urinario. Constituido por dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra. Riñones. Son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la región lumbar, uno a cada lado de la columna vertebral y algo por delante de ésta. Su tamaño es de 11 x 3 x 5 cm, aproximadamente y su peso oscila entre 110 y 180 gramos. En forma de habichuela el riñón presenta dos bordes, uno externo y otro interno en el que se localiza una hendidura central denominada hilio renal. El riñón derecho está ligeramente más bajo que el izquierdo, ya que el hígado lo desplaza hacia abajo. Uréteres. Son dos largos tubos, uno izquierdo y otro derecho, que comunican por su extremo superior con la pelvis renal y por su extremo inferior con la vejiga urinaria. Tienen una longitud aproximada de 30 cm. 14

28 La pared ureteral está formada por las siguientes capas: una capa mucosa, que tapiza internamente la luz del tubo, una capa de músculo liso y una capa externa o adventicia. Vejiga. Es una especie de saco membranoso que actúa como reservorio de orina entre cada dos micciones. Situada detrás de la sínfisis del pubis tiene forma de pera. Presenta una base ancha de forma triangular, en cuyos vértices superiores desembocan los uréteres. En el vértice inferior tiene su comienzo la uretra. Uretra. Representa la parte final de las vías urinarias. En la mujer la uretra es muy corta (4 cm aproximadamente). En el varón mide unos 20 cm aproximadamente. (22) Funciones generales del sistema renal. 1. La regulación de la presión arterial mediante la secreción de factores vasoactivos como la renina. La renina interviene en la formación de angiotensina II que es el vasoconstrictor más potente de nuestro organismo, por lo tanto regula nuestra presión arterial. 2. La regulación de la osmolaridad y del volumen de los líquidos corporales. 3. La regulación del equilibrio ácido-base corporal (ph constante) principalmente mediante la excreción de ácidos. 4. La regulación de la eritropoyesis mediante la formación de eritropoyetina. 5. La regulación de la vitamina D3. Porque a nivel renal se produce la formación más activa de esta vitamina que es el 1,25- (OH)2 D3, también llamado calcitriol y que es el metabolito activo de la vitamina D3 y que se sintetiza a nivel renal. 6. La gluconeogénesis a nivel renal se sintetiza glucosa a partir de aminoácidos y otros componentes en situaciones de ayuno prolongado. 7. Formación de la orina en el riñón. La formación y eliminación de la orina contribuye a la regulación del medio interno. 8. Transporte de la orina hasta la vejiga urinaria a través de los uréteres. 9. Almacenamiento de la orina en la vejiga. (23) 15

29 10. Eliminación de la orina a través de la uretra. (22) Cambios fisiológicos y anatómicos del tracto urinario durante el embarazo. Riñón. Su estructura histológica no se modifica con respecto a la no embarazada. Funcionalmente, desde las primeras semanas de embarazo se observa aumento del flujo sanguíneo y del flujo plasmático renal (alrededor de 300ml y 200ml, alcanzando hasta 1400 y 800ml/min, respectivamente). Los aumentos del flujo plasmático y sanguíneo podría deberse, al menos en parte, al incremento del volumen minuto cardiaco y del volumen sanguíneo y plasmático circulante, mientras que la disminución posterior estaría relacionada con la obstrucción del árbol urinario de la vena cava inferior. La velocidad de filtración glomerular aumenta hasta 140ml/minen las primeras semanas de embarazo. La fracción de filtración aumenta progresivamente durante todo el embarazo, alcanzando valores máximos de alrededor de 0,25 hacia el final. La filtración de sodio y agua al principio del embarazo se eleva pero luego disminuye progresivamente hasta alcanzar valores muy por debajo de lo normal hacia el final. La filtración de glucosa, aminoácidos, yodo y ácido fólico aumenta. También se incrementa la depuración de urea, creatinina y ácido úrico. Uréteres. Anatómicamente se observan dilatación, acodadura y desplazamiento lateral por encima del estrecho superior. Estos cambios son bilaterales, pero más acentuados en el lado derecho y aparecen después de la 19 semana. El útero comprime los uréteres, especialmente el del lado derecho, acumulándose en los uréteres hasta 200 ml de orina. Este estancamiento urinario favorece el crecimiento de las bacterias. Funcionalmente los uréteres no modifican su frecuencia contráctil. La amplitud de las contracciones desciende en zonas muy cercanas a la vejiga, en las cuales la disminución es a veces tan acentuada que los uréteres presentan abolición completa de su peristaltismo. (24) 16

30 Vejiga. Anatómicamente elongación y ensanchamiento de la base del trígono, con los meatos ureterales muy separados, edematosos y congestivos. En el tercer trimestre de la gestación alrededor del 3% de las embarazadas tienen reflujo vesicoureteral durante la micción. Este es causa por la falta de elasticidad del uréter intramural como consecuencia del edema y del aumento del tejido conectivo que impide una adecuada oclusión en dicha porción intraparietal. Orina. La diuresis disminuye durante todo el embarazo. Los valores a las 40 semanas se encuentran por debajo de lo normal, sin sobrepasar de los 1000ml. Se cambia el ph de la orina y se hace más alcalino. La diuresis nocturna es mayor que la diurna; en ello podría influir la posición de la embarazada. Cuando esta se acuesta y permanece fundamentalmente en posición latera, se reabsorben los edemas y aumenta la diuresis. (24) 1.3. INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Definición. La infección en el tracto urinario durante el embarazo se define como el recuento de gérmenes patógenos por encima de 10 5 Unidades Formadoras de Colonias (UFC)/mL tomada por micción espontánea. Se clasifica en infección urinaria baja, que puede ser asintomática (bacteriuria asintomática) o sintomática (cistitis), e infecciones altas (pielonefritis). La bacteriuria asintomática ocurre en 4-7% de las embarazadas, y en un 20-40% de los casos progresa a pielonefritis. (25) Las personas con anomalías urogenitales o con sobre distención de la vejiga debido a obstrucciones del flujo de salida, mal funcionamiento o presión del útero grávido, son muy sensibles a las infecciones urinarias ascendentes. Existe una íntima relación entre la gestación y las patologías que afectan al aparato urinario tanto las preexistentes al embarazo como las aparecidas durante el mismo. (26) Se encuentran entre las infecciones más comunes padecidas por la mujer embarazada. (27) 17

31 Epidemiologia. En el boletín Epidemiológico de la Secretaría de Salud se reportó en el año 2007 un total de 3, 076,468 casos de infecciones del tracto urinario, de los cuales 2, 294,451 (74.5 %) fueron en mujeres y 749,755 (23%) se presentaron en hombres. En 2013, las infecciones de vías urinarias se mantienen como una de las primeras causas de morbilidad. Echericha coli es el principal agente causal con más del 90% de este tipo de infecciones, seguida por otros géneros bacterianos, como son Klebsiella, Proteusy Staphylococcus. Es muy probable que el número de casos de infecciones en el tracto urinario en nuestro país sea mucho mayor que lo reportado, por lo que se considera un problema frecuente de salud pública. (28) En efecto, las estadísticas muestran que las infecciones en vías urinarias afectan al 20% de las mujeres de entre 20 y 50 años, y sólo al 0.1% de los varones en idéntico rango de edad, pero también dejan claro que el género masculino presenta incremento considerable en la incidencia de éstas a partir de la quinta década de vida, debido a que su proceso de envejecimiento se acompaña de circunstancias que dificultan el tránsito de orina y favorecen la reproducción de microorganismos. (29) En Corea del Sur, la incidencia de PN (pielonefritis) se ha estimado en 36 casos por personas (12,6 en varones y 59,0 en mujeres). La incidencia de PN aumenta con la edad y en los meses de verano. Tras un primer episodio, el riesgo de padecer un segundo episodio en el año siguiente es del 9% en mujeres y del 5,7% en varones. Los factores de riesgo más importantes de PN (relaciones sexuales, historia personal y familiar de ITU, diabetes e incontinencia) son similares a los de cistitis. (29) En Estados Unidos se calcula que cada año hay unos casos de pielonefritis (PN), que se da con mayor frecuencia en mujeres. En un estudio poblacional reciente, realizado en mujeres de 18 a 49 años de edad, se estimó una incidencia de PN de 28 casos por , de los que el 7% precisó hospitalización. (29) 18

32 En un estudio realizado entre 2002 y 2003 en Colombia por un grupo de investigación de la Universidad Nacional se encontró que cerca del 6.3% del motivo de consulta en una población es infección de vías urinarias de los cuales el 84.4% correspondieron a mujeres entre los 15 y 44 años de edad, lo que la convierte en una causa importante de morbilidad en mujeres, con repercusiones importante en la calidad de vida si no es tratada correctamente. (29) En Ecuador 7.8 de tasa por habitantes, de infección de vías urinarias fueron reportados en el año 2009 según datos del Ministerio de Salud Pública. (29) Según datos de la Dirección Provincial de Salud de Manabí en el 2009 se reportaron casos de infección de vías urinarias en mujeres. Seguidas de casos en varones. (29) Las infecciones de vías urinarias son las principales causas de consulta y hospitalizaciones en pacientes de todas las edades, desde recién nacidos hasta ancianos; su frecuencia varía con la edad. Durante la adolescencia la presencia de estas infecciones se incrementa de forma significativa, estimándose una incidencia del 1 al 3% del total de mujeres adolescentes. (8) Después del inicio de vida sexual activa la diferencia en frecuencia de infección de vías urinarias entre hombres y mujeres se hace más marcada; en etapa de edad reproductiva la incidencia de infección de vías urinarias es aproximadamente 30 veces más frecuente en mujeres que en hombres. La incidencia de cistitis durante el embarazo es aproximadamente de 1-2%. (8) Factores de riesgo. Las modificaciones fisiológicas que se observan en organismo materno durante la gestación constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la patología. Entre ellos podemos señalar: Dilatación ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de gestación y continúa hasta el término de la misma. Esta dilatación es más marcada del lado derecho, en razón de la dextrorrotación uterina, que determina 19

33 una compresión del uréter de ese lado, en su entrada al estrecho superior de la pelvis. Además la vena ovárica derecha también puede comprimir al uréter, cuando lo cruza en su dirección hacia la vena cava inferior, lo que trae como consecuencia estasis urinario en ese lado. (30) Elevación de la vejiga. Esta se produce por el crecimiento uterino que tracciona a la vejiga y por ende eleva al trígono vesical, con acortamiento de la porción intramural de los uréteres que producen mayor reflujo vesico-ureteral. Hipotonía de la musculatura del sistema renal (vejiga, uréter, pelvis renal) por acción de la progesterona placentaria, lo que produce la transformación de la orina contenida en el uréter, en una columna estática que facilita la migración ascendente de las bacterias hacia el tracto urinario superior, después que se produce la colonización bacteriana de la vejiga. Glucosuria. Esta, es producto del aumento del índice de filtración glomerular de la glucosa, en combinación con una disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa filtrada; esto transforma a la orina en un medio de cultivo favorable para la replicación bacteriana. Alcalinización del ph urinario. Este se presenta en etapas avanzadas de la gestación y es producto de la hiperventilación materna con eliminación de CO 2 y que como mecanismo compensatorio, se produce eliminación de bicarbonato renal con mayor alcalinización de la orina. Otros factores son: bajo nivel socio económico, mala higiene genital, multiparidad, actividad sexual, raza, antecedentes de infecciones urinarias. Inherentes al embarazo son: edad materna, paridad, obesidad sobre todo previa a la gestación, tipo de embarazo (múltiple). (30) Inherentes al sistema urinario son: alteraciones anatómicas y antecedentes de patologías diagnosticadas previas al embarazo por 20

34 ejemplo: estrechez de la unión ureteropiélica, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, infecciones urinarias, etc. Comorbilidades. Diabetes mellitus, enfermedades neurológicas (vejiga neurogénica), anemia falciforme, enfermedades autoinmunes, enfermedades de transmisión sexual (VIH). Sexo y actividad sexual. El coito propicia la introducción de bacterias en la vejiga y se asocia temporalmente al inicio de cistitis. Orinar tras el coito, disminuye el riesgo de cistitis. El uso de compuestos espermicidas con un diafragma, o de preservativos recubiertos de espermicida, modifica la flora bacteriana normal de la zona genitourinaria, y se ha asociado a un aumento de infecciones urinarias. (30) Agentes causales. Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la flora perineal normal y en general se trata de los mismos gérmenes que fuera del embarazo. Los gérmenes aislados habitualmente son los bacilos gramnegativos, aunque también se pueden observar grampositivos, que suelen ser los responsables del 10-15% de las infecciones sintomáticas agudas de la mujer joven. En general los gérmenes causantes de infecciones del tracto urinario durante la gestación. Gram negativas (-) Escherichia coli (80-90%) Klebsiella Neumoniae (5%), Enterobacter Species (3%), Proteus Mirabilis (5%). Gram positivos (+) Streptococus Grupo B (1%) Staphilococus saprophiticus (2%) y otros organismos menos comunes como enterococos Gardnerellavaginalis y Ureaplasmaureolyticum. 21

35 Chlamydia Trachomatis está asociada con piuria estéril y ocurre más del 30 % de las IU No bacterianas. (31) En la gran mayoría de los casos, se trata de infecciones monomicrobianas y predominan los bacilos gramnegativos. Los agentes pueden variar según la edad, sexo y patología subyacente. El agente más frecuente es Escherichia coli. En las infecciones de pacientes ambulatorios predomina E. coli, seguido de Klebsiella spp., Proteus spp. y otros bacilos gramnegativos y cocos grampositivos, como S. saprophyticus, Enterococcus spp. y Streptococcus agalactiae. Proteus spp. Suele asociarse a anomalías de la vía urinaria, especialmente litiasis. (32) Más raramente Haemophilus influenzae se aísla de infecciones comunitarias. En infecciones hospitalarias, pacientes con enfermedad urológica subyacente o portadores de sondas, la frecuencia relativa de E. coli disminuye y se aíslan Pseudomonas spp., otros bacilos gramnegativos no fermentadores, enterobacterias como Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. y levaduras. Suele tratarse además de cepas más resistentes a los antibióticos. Infecciones por S. aureus o Salmonella spp. Indican generalmente infección renal metástasica en el curso de una bacteriemia. Cabe recordar que Mycobacterium tuberculosis también puede producir infección renal por vía hematógena. (32) Fisiopatología. Los cambios fisiológicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana 20, facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo, su evolución a formas sintomáticas, que no se produce en la mujer no gestante, en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. La resolución de estas modificaciones se produce lentamente después del parto, hasta completarse tras 6-8 semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y el tercio restante a los 2 meses). 22

36 Factores mecánicos. El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el uréter se desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a medida que el útero aumenta su volumen también comprime la vejiga, favoreciendo la aparición de residuo posmiccional. La dilatación comienza en la pelvis renal y continúa de forma progresiva por el uréter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200ml de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatación suele ser mayor en el lado derecho por la dextro posición uterina y porque la vena ovárica derecha dilatada cruza el uréter, actuando como una brida, mientras que la izquierda transcurre paralela al uréter. La mayor intensidad de los efectos mecánicos sobre el lado derecho hace que 9 de cada 10 pielonefritis se localicen en ese lado. Factores hormonales. La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del esfínter ureterovesical y del uréter, favoreciendo el reflujo vesicoureteral, estancamiento de la orina y migración bacteriana ascendente. Éste se ha observado en el 3,5% de las gestantes, siendo más frecuente al final de la gestación. Los estrógenos pueden inducir una hiperemia en el trígono favoreciendo la adherencia de los gérmenes al epitelio. Factores funcionales. Aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, que producen un incremento del flujo plasmático renal y de la filtración glomerular de alrededor del 40%. También aumenta la reabsorción tubular. El índice de filtración glomerular aumenta progresivamente desde la 15-36ª semana. La disminución de la capacidad de reabsorción tubular de la glucosa causa glucosuria, que se considera fisiológica siempre y cuando la glucemia sea normal, aunque no debe de eliminarse la posibilidad de una diabetes. Disminución de la concentración de creatinina y urea en plasma. 23

37 La actividad peristáltica de la vía urinaria está disminuida en el 80-90% de los casos por la dilatación de la misma. Otros factores son: Aumento de la longitud renal en 1 cm. Cambio en la posición de la vejiga (más abdominal que pélvica). Aumento del ph de la orina por el incremento de la excreción de bicarbonato y la mayor concentración urinaria de azúcares, estrógenos y aminoácidos, favoreciendo así el crecimiento bacteriano. Menor actividad del sistema inmune. El ambiente hipertónico de la médula renal inhibe la fagocitosis, la migración leucocitaria y la actividad del complemento. Se ha demostrado que la producción de IL6 y la respuesta antigénica específica para Echereicha coli es menor en gestantes. (31) Formas de presentación clínica Bacteriuria asintomática. Es la colonización de bacterias en el tracto urinario con más de colonias/ ml en una sola muestra de chorro medio de orina, en ausencia de síntomas específicos. (33) En el embarazo, debido a la coexistencia de diferentes factores mecánicos y hormonales, se producen cambios anatómicos y funcionales que elevan el riesgo de BA y de ITU. La BA es detectable al inicio de la gestación y su incidencia alcanza el 2-11% de embarazos. Aunque la mayoría de las mujeres con BA la presentan de forma previa al embarazo, el riesgo de aparición de la misma también aumenta conforme progresa la gestación, del 0,8% en la 12ª semana hasta el 1,93% al final de la misma. (34) Fisiopatología. Debido a la acción de factores mecánicos y hormonales, en el embarazo se produce una dilatación y ureterohidronefrosis, lo que eleva el riesgo de BA y de ITU. Entre los factores mecánicos destacamos la compresión mecánica del útero y de la vena 24

38 ovárica sobre el uréter derecho, que se inicia al final del primer trimestre, así como la dextro rotación uterina y la interposición del colon sigmoideo en el lado izquierdo. Estos factores favorecen el predominio derecho de la compresión ureteral y explican que nueve de cada diez pielonefritis afecten al lado derecho. A nivel hormonal, debido a la acción de la progesterona y de algunas prostaglandinas, el tono y la contractibilidad del uréter están disminuidos, lo que favorece el reflujo vesicoureteral. El vaciado vesical incompleto facilita también el reflujo y la migración bacteriana ascendente y, por influencia de los estrógenos, se produce una hiperemia del trígono que favorece indirectamente la adherencia de los gérmenes al epitelio. Otros factores que favorecen el crecimiento bacteriano son el aumento en la concentración urinaria de azúcares, aminoácidos y estrógenos, así como el aumento del filtrado glomerular por incremento del volumen circulante, lo que favorece la estasis urinaria. Así pues, la patogenia implica una colonización ascendente resultado de las modificaciones gravídicas, junto con alguno o varios de los factores de riesgo. (34) Factores de riesgo. El principal factor de riesgo es el antecedente de ITU previo al embarazo, de manera que entre el 24-38% de las mujeres que presentan BA en la gestación tienen antecedentes de ITU sintomática. Otros factores de riesgo conocidos son el nivel socioeconómico bajo (las gestantes en esta situación presentan una incidencia 5 veces mayor de BA durante la gestación), la drepanocitemia (afecta fundamentalmente a la raza negra y duplica el riesgo de adquirir BA), la diabetes mellitus (incluida la diabetes gestacional), la paridad y la actividad sexual. Otras patologías predisponentes incluyen aquéllas no específicas de la gestación: trasplantadas renales, pacientes con alteraciones del tracto urinario, o gestantes con lesiones medulares o portadoras de reservorios ilegales. (34) 25

39 Efectos de la bacteriuria sobre el embarazo. La BA representa un riesgo importante para la salud de la embarazada, por lo que su detección y tratamiento son fundamentales. La BA predispone a la progresión a pielonefritis aguda (PA) y sepsis, de forma que hasta el 40% de las BA desarrollarán una PA si no reciben tratamiento, mientras que éste reduce la incidencia de progresión a PA al 3-4%. Además, la BA aumenta el riesgo de parto pretérmino, de bajo peso al nacer y de mortalidad perinatal. Un meta análisis publicado por Romero et al., demuestra que las gestantes con BA tratada reducen el riesgo de parto pretérmino a la mitad (5,28% vs. 9,02%) y en dos tercios el riesgo de tener un recién nacido de bajo peso (7,8% vs. 13,3%). Otros efectos adversos de la BA sobre el embarazo incluyen la anemia materna y la hipertensión arterial. (34) Diagnóstico. El Urocultivo al principio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre a inicio del segundo entre las 9 y 17 semanas. Si éste revela más de UFC/ ml de un solo agente uropatógeno, en dos muestras consecutivas de la primera orina de la mañana, bajo las condiciones de asepsia, tomadas de la mitad del chorro miccional en mujeres embarazadas sin sintomatología urinaria. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de contajes entre y UFC/ ml debe repetirse el cultivo. (35) En caso de un urocultivo negativo, el control se hará mensualmente con examen general de orina. Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre, desarrollen una infección sintomática. En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico y se realizará control con urocultivo y examen general de orina a las 2 semanas de terminado el tratamiento, y continuará con urocultivo y examen general de orina mensuales 26

40 durante el resto del embarazo. La persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal. (35) Criterios diagnósticos bacteriuria sintomática de las vías urinarias. Es diagnosticada por cualquiera de los dos siguientes criterios: Presencia de uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor supra púbico y cultivo de orina con 105 UFC/mL con no más de dos especies de organismos. Presencia de dos de los siguientes signos o síntomas: fiebre (> 38ºC), tenesmo, polaquiuria, disuria o dolor supra púbico, más cualquiera de los siguientes: Nitratos o leucocito positivo. Piuria > 10 leucocitos/ml. Visualización de microorganismos en la tinción de Gram. Dos urocultivos con > 103 UFC/mL del mismo germen. Urocultivo con 105 UFC/mL de orina de un solo patógeno en paciente tratado con terapia antimicrobiana apropiada. (15) Cistitis. La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa. Se define como una ITU que afecta a la pared vesical, que cursa con síndrome miccional sin alteración del estado general. (31) Epidemiología. La incidencia de cistitis aguda es del 1,5% durante la gestación, siendo más baja que la de bacteriuria asintomática, manteniéndose invariable a pesar del cribado y tratamiento, ya que no tiene su origen en aquella. En casi el 90% de los casos, la infección queda localizada en la vejiga, sin que exista bacteriuria renal. Por esta razón, no es habitual que la cistitis aguda progrese a pielonefritis. 27

41 Los casos de cistitis aguda se presentan de modo predominante en el 2º trimestre de gestación, mientras que en la mayoría de los casos de pielonefritis aguda aparecen en el 1-3º trimestre, y que casi todos los casos de bacteriuria asintomática se encuentran el 1º trimestre de la gestación. Desde un punto de vista microbiológico los gérmenes implicados son los mismos que los de las bacteriurias asintomáticas. En el 95 % de los casos la infección es monomicrobiana. La vía de infección más común suele ser ascendente debido a que la menor longitud de la uretra femenina facilita el ascenso de las bacterias hacia la vejiga. Factores de riesgo. Prendas íntimas poco aireadas y sin higiene. Enfermedades que disminuyen las defensas. Infecciones de otras partes del aparato genitourinario (vaginitis). Utilización de diafragma o DIU. Uretra estrecha debido a infecciones anteriores u obstrucciones en el uréter. Escaso consumo de líquidos. Malformaciones o prolapsos uroginecológicos. (31) Cuadro clínico. El cuadro clínico presenta clínica miccional de aparición repentina. El síndrome miccional no es exclusivo de la infección urinaria y puede observarse en cistitis de causa no infecciosa. Alrededor del 40-50% de las mujeres con cistitis presentan hematuria, hecho que no se considera predictivo de infección de vías urinarias complicada. Pero si tiene síntomas relacionados con el Aparato Excretor Urinario, caracterizado por uno o varios de estos síntomas: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor retro o supra púbico y en la uretra durante o después de la micción. La orina suele ser de aspecto turbio (presencia de leucocitos) y con poso purulento (leucocitos en gran cantidad o piuria). En las fases agudas puede presentar hematuria macroscópica. La hematuria microscópica aparece hasta en el 60% de las cistitis. (31) 28

42 Diagnóstico Bent y col. Realizaron una revisión sistemática de la literatura entre los años 1996 y 2001, seleccionando artículos que evaluaban la exactitud de la historia clínica y del examen físico en el diagnóstico de la vías urinarias, describiendo cuatro síntomas y un signo que incrementan significativamente la probabilidad de infección urinaria: Disuria, Polaquiuria, Hematuria, Dolor lumbar, Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. (35) El diagnóstico se basa en la clínica descrita, la ausencia de sintomatología del tracto urinario superior y apoyado en las pruebas complementarias: Sedimento urinario con leucocituria (>10 leucocitos/ml en cámara o > 3-5 leucocitos/ campo de 40 aumentos). Urocultivo positivo (> UFC/ml) confirma el diagnóstico. La cistitis asociada a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre afectación renal. Hasta en un 50% de mujeres con clínica de cistitis, el urocultivo es negativo y estos casos se denominan síndrome uretral agudo o cistitis abacteriúrica y están asociados en ocasiones a Chlamydias. El diagnóstico microbiológico del síndrome uretral requiere una muestra del primer chorro de orina sin contaminación (lo que puede necesitar sondaje o punción supra púbica) y usar métodos especiales de cultivo o bien técnicas de amplificación genética (PCR), cuyo rendimiento diagnóstico es incluso superior al cultivo del exudado uretral. (34) Pielonefritis aguda. Es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, que suele presentarse durante el segundo-tercer trimestre de la gestación y es casi siempre secundaria a una bacteriuria asintomática no diagnosticada o tratada incorrectamente, y que ocasiona signos y síntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente. Es la indicación más común de hospitalización durante el embarazo. (34) Se asocia a morbilidad materna y fetal importante, siendo la forma 29

43 más severa de infección del tracto urinario y la indicación más común de hospitalización durante la gestación. Debe ser considerada, por tanto, como una situación seria, ya que pueden aparecer complicaciones como distrés respiratorio y choque séptico (15-20% cursan con bacteriemia). Además puede asociarse a parto pretérmino y crecimiento intrauterino restringido. Factores predisponentes para la pielonefritis son los cálculos ureterales y renales, así como la bacteriuria asintomática. (31) Epidemiología. Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas varían en dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomática y de la eficacia del tratamiento de la misma. Resulta más frecuente durante la segunda mitad del embarazo; el 4% sucede en el 1ºtrimestre, el 67% en el 2-3ºtrimestre y el 27% en el postparto. Casi un tercio de las mujeres que padecen una pielonefritis aguda en la gestación presentarán una infección recurrente y/o anomalías estructurales renales a lo largo de su vida. Se asocia con más frecuencia a nuliparidad y a una menor edad de la gestante. El riesgo de recurrencia durante la misma gestación es del 15%. (31) Se considera que el tamizaje y el tratamiento de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática reducen el riesgo de desarrollar pielonefritis en comparación con no tratarla, pasando el riesgo de ser de un 20-35% a un 1-4%. (36) La pielonefritis en el embarazo ocurre principalmente preparto, existe un pequeño porcentaje de casos postparto. Un 10 a un 20% de los casos son diagnosticados en el primer trimestre y la mayoría restante son diagnosticados en el segundo y tercer trimestre, cuando la estasis y la hidronefrosis son mayores. (36) Etiología. Escherichia coli del serotipo 0 es la bacteria responsable del 80% de las pielonefritis agudas. Grupos específicos de Echericha coli se han relacionado con la aparición de pielonefritis aguda, cicatrices parenquimatosas, infecciones recurrentes y fallo renal. 30

44 Las cepas responsables de las pielonefritis agudas presentan factores de mayor virulencia que las implicadas en las bacteriurias asintomáticas. El ambiente favorecedor que existe en la gestación para la colonización bacteriana del tracto urinario facilita que sean capaces de sobrevivir cepas con escasa expresión de factores de virulencia, lo que les permite eludir la respuesta inmune responsable de la piuria. Pero en aproximadamente la tercera parte de los casos se trata de cepas virulentas que pueden desembocar en una pielonefritis aguda. Las cepas más virulentas de Echericha coli, causantes de pielonefritis agudas en pacientes con un tracto urinario anatómicamente normal, poseen toxinas y adhesinas que les permiten adherirse al urotelio, como las fimbrias. Estas protegen en gran medida a la bacteria del lavado urinario permitiendo así la multiplicación bacteriana y la invasión del tejido renal, asociándose a pielonefritis aguda y a una mayor tasa de partos pretérmino. (31) Diagnóstico. El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La sintomatología incluye, al margen de la clínica típica de la cistitis, alteración del estado general, fiebre alta (cursa con picos debido a la liberación de toxinas y pirógenos), sudoración, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. La exploración física presenta una puño percusión lumbar unilateral positiva (hipersensibilidad del ángulo costo vertebral), pudiendo ser también dolorosa la palpación de la fosa iliaca y el fondo vaginal del mismo lado. En el 90% de los casos, el lado derecho es el afectado y puede ser bilateral (25%). El diagnóstico clínico se confirma con el urocultivo con: > UFC/ml en orina de micción limpia, 1 o 2 bacterias por campo en una muestra de orina obtenida por cateterismo, ó 20 bacterias por campo en una muestra centrifugada. En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer también cilindros leucocitarios, proteinuria y hematíes. (31) 31

45 Se debe realizar diagnóstico diferencial con trabajo de parto, corioamnioitis, apendicitis, desprendimiento prematuro de placenta o leiomiomas infartados. (36) 1.4. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO Uroanálisis. Es una prueba básica de rutina y es el primer paso para el diagnóstico precoz de algunos problemas renales y/o infección del tracto urinario. En una gestante, el parcial de orina se hace de manera rutinaria. Los resultados de las pruebas de laboratorio son proporcionales a la calidad de la muestra: solo es posible tener resultados confiables de muestras adecuadas. (37) Preparación del paciente El médico debe indicar sobre todo la suspensión de algunos medicamentos o el aplazamiento de la iniciación de antibióticos u otros medicamentos que puedan interferir con la prueba. La muestra ideal para el uroanálisis es la primera de la mañana, al momento de levantarse, siguiendo las instrucciones, antes de desayunar o desarrollar cualquier actividad. Ésta muestra debe llevarse lo más pronto posible al laboratorio clínico. Las muestras que requieren investigación microbiológica deben ser examinadas en menos de dos horas, y si esto no es posible se deben refrigerar sin preservativos y examinadas en menos de 24 horas. (37) Examen físico. Dentro de los diferentes aspectos físicos de la orina, el laboratorio clínico debe evaluar lo siguiente: Aspecto. El aspecto normal de la orina es transparente o límpido y cualquier variación a este criterio debe ser analizado y comprobado por estudios complementarios, incluso en el microscopio. El aspecto turbio puede estar relacionado con piuria, en infecciones masivas bacterianas o por hongos (recuento microbiano >107/mL), en presencia de síndrome 32

46 nefrótico o en caso de proteinuria masiva. La neumaturia, presencia de finas burbujas de gas, clínicamente es un síntoma poco frecuente que indica la presencia de una fístula entre el tracto urinario y el intestino, usualmente con fecaluria (materia fecal en la orina). Color. La orina normal tiene un color ámbar (amarillo claro) característico. Se pueden encontrar colores anormales debido a la presencia de elementos anormales en la orina como por ejemplo sangre, medicamentos, alimentos y otros pigmentos. Olor. El olor normal de la orina es «sui generis», se describe como urinoide, este olor puede ser más fuerte en muestras concentradas sin que esto implique infección. (37) Examen químico. Densidad.- Esta varía en razón directa a la cantidad de sólidos, principalmente cloruros, urea, sulfatos, la densidad normal va de ph.- Es el reflejo de la acidez de la orina. El ph normal va de Proteínas. Valores de referencia: negativo (< 10 mg/dl). Se pueden encontrar varias clases de proteínas pero la más importante es la albúmina. Hay proteinurias, es decir, presencia de proteínas en la orina, llamadas fisiológicas asociadas a fiebres, exposición al frío, stress emocional, ejercicio intenso. Desde el punto de vista práctico, la proteinuria detectada por la tira reactiva cualitativamente, en cruces, se correlaciona cuantitativamente en la siguiente escala: 1+ (una cruz) corresponde aproximadamente a 30 mg/dl de proteína, ++ corresponden a 100 mg/dl, +++ a 300 mg/dl ++++ a mg/dl10. Hemoglobina. Es una proteína sanguínea que no se debe encontrar en orinas normales, su presencia puede ser causada por procesos hemolíticos, agentes 33

47 tóxicos, accidentes transfusionales, quemaduras, etc. La presencia de hemoglobina y proteínas ambas altas indican que hay un daño glomerular. Glucosa. Valores de referencia: negativa (< 30 mg/ dl). En condiciones normales se elimina por la orina cantidades no detectables por los métodos usuales, cuando el nivel de glucosa sobrepasa el umbral renal (180 mg/dl) de detecta su presencia en una muestra de orina. La glucosuria que se observa frecuentemente durante el embarazo (en el 5% a 10% de los casos) se debe por a una reducción del umbral renal. Nitritos. Valores de referencia: negativo. Los nitritos normalmente no se encuentran en la orina, se producen cuando las bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos por la enzima reductasa. La mayoría de los organismos Gram negativos y algunos Gram positivos son capaces de realizar esta conversión, por lo que un resultado positivo indica que estos microorganismos están presentes en una cantidad considerable (más de por ml). Leucocitos. Valores de referencia: negativo (menos de 10 leucocitos por ml). Los leucocitos excretados en la orina son casi exclusivamente granulocitos (polimorfonucleares neutrófilos y eosinófilos). (37) Sedimento urinario. Permite detectar los elementos que se encuentran presentes en la orina (leucocitos, bacterias, hematíes, células epiteliales, levaduras). Se trata de la prueba de elección ante la sospecha de infección del tracto urinario. Células. Es posible identificar dos tipos de células en el sedimento urinario de acuerdo con su origen: las que proceden del tracto urinario y las que proceden de la sangre. Células procedentes del tracto urinario. En la orina de individuos normales es habitual encontrar algunas células derivadas de la descamación del tracto urinario, con morfología característica de acuerdo con el epitelio de donde se originan: las tubulares o renales, las de transición y las escamosas. (Valor de referencia: 0 a 2 34

48 células por campo de alto poder) y su aumento se asocia con un daño tubular desencadenado por diferentes situaciones como la necrosis tubular aguda y la pielonefritis. Células procedentes de la sangre. Los eritrocitos y leucocitos que se observan en el sedimento urinario pueden proceder de cualquier sitio del tracto urinario, desde el glomérulo hasta la uretra. Eritrocitos. Valores de referencia: 0 a 3 por campo de alto poder. Glóbulos rojos y cilindros de glóbulos rojos. Los glóbulos rojos pueden confundirse con gotas de grasa, levaduras o células epiteliales degeneradas. Cuando hay presencia de coágulos en la orina debe sospecharse que el origen de la hematuria está en las vías excretoras. La presencia de cilindros de glóbulos rojos, hemáticos o eritrocitarios, cuyo significado es el mismo, siempre indican enfermedad renal parenquimatosa. Leucocitos. La orina normalmente tiene algunos leucocitos (valores de referencia: 0 a 4 por campo de alto poder). La mayoría de los leucocitos observados en la orina son polimorfonucleares neutrófilos. La presencia anormal de leucocitos en orina (leucocituria) debe hacer pensar en la posibilidad de una infección urinaria como en la uretritis, la cistitis y la pielonefritis. Eosinofiluria. Se pueden encontrar eosinófilos en la orina en pacientes con nefritis intersticial aguda, usualmente inducida por fármacos, en la glomerulonefritis aguda, en la nefropatía por IgA, en la pielonefritis crónica y otras. Cilindros. Los cilindros son estructuras longitudinales formadas en los túbulos renales. Los cilindros pueden ser utilizados para localizar el sitio específico del tracto urinario donde ocurre la enfermedad. Bacterias. Valor de referencia: negativo. Los estafilococos, los estreptococos y los Gram negativos se pueden diferenciar por sus características en el campo de alto poder. Su significado clínico está marcado de la siguiente forma de reporte: +: Escasa o poca 35

49 ++: Baja cantidad +++: mediana cantidad ++++: abundante o infección de gran cantidad. A partir de 3 cruces de Bacterias en el Sedimento Urinario se lo debe asociar directamente con la presencia de Leucocitos y Piocitos para dar paso a un diagnóstico de Infección, ya que ciertas veces existen casos especiales en donde encontraremos 3 o 4 cruces de Bacterias y menos de 10 Leucocitos por campo microscópico. En las mujeres, cinco o más bacterias por campo de alto poder reflejan o más unidades formadoras de colonias por mililitro, criterio de diagnóstico clásico de bacteriuria asintomática y muy compatible con una infección del tracto urinario. En pacientes sintomáticos, una cantidad de unidades formadoras colonias tan baja como de 100 por mililitro, se correlaciona con una infección del tracto urinario por lo que debe considerar el inicio de tratamiento antibiótico. (37) Imagenología Ultrasonido abdomino-pélvico. El cual es un método no invasivo de fácil acceso y aporta información básica la cual pudiese ser usada como patrón de seguimiento. Se recomienda tanto en bacteriuria asintomática como en la sintomática, incluso en los casos con sospecha de infección urinaria baja y en primo infección, a cualquier edad de embarazo, pero sobre todo, en infección urinaria alta y en la recurrencia. Ultrasonido Doppler renal. Este se indica con la finalidad de precisar el índice de resistencia vascular y diagnosticar un problema obstructivo posrenal. Resonancia magnética nuclear. Con efecto urográfico en T2, cuando existe sospecha de infección urinaria secundaria a obstrucción posrenal, Rx de abdomen simple. Se indica o recomienda después de la semana 20 del embarazo y cuando exista sospecha de obstrucción uretral por litiasis que no haya podido ser diagnosticada por los estudios mencionados previamente y sea esta el factor predisponente de la infección urinaria. (30) 36

50 1.5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS En el embarazo el uso de antibióticos, se rige por el patrón de resistencia pero teniendo en cuenta por la seguridad de prescripción en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. Además se debe considerar la función renal (filtración glomerular) en el embarazo, la tolerancia clínica individual, las comorbilidades, la severidad de la infección y si la adquisición es nosocomial o en la comunidad. (30) Medidas generales: Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual Corrección de hábitos intestinales (constipación) Higiene anal hacia atrás, en la mujer Tratar infecciones ginecológicas Bacteriuria asintomática o cistitis. Cistitis: La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar Urocultivo en los adultos. Excepto en la mujer embarazada siempre se debe tomar una muestra de Urocultivo e iniciar el tratamiento antibiótico dirigido a los patógenos más frecuentes y luego rotar el mismo según sensibilidad del micro- organismo aislado durante 5-7 días. Antibioticoterapia inicial, por 72 horas, inicio previa toma de muestra para urocultivo, con uno de los siguientes antibióticos: Ampicilina mg VO c/6 horas o Cefalexina mg VO c/6 horas o Eritromicina mg VO c/6 horas o Amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas, o Nitrofurantoína mg cada 6 horas (no sobre 37 semanas), o 37

51 Fosfomicina 3 g. VO dosis única, o Ampicilina Sulbactam 375 mg VO cada 12 horas, o Amoxicilina/clavulánico 250 mg VO cada 6 horas, o Trimetoprim/Sulfametoxasol 160/180 mg cada 12 horas (solo en II trimestre) o 320/1600mg en dosis única. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el cambio apropiado de antibiótico para completar mínimo 7 días de tratamiento. Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia hasta 4 a 6 semanas del postparto. (33) Esquema de tratamiento: BA o cistitis 1. Trimestre: Primera opción: Amoxicilina/ Clavulánico 500 mg/cada 8 horas durante 5-7 días o Ampicilina/ Sulbactam 375 mg (VO c/ 12 horas por 7-10 días) o Cefalexina 500 mg (VO c/ 6 horas por 7-10 días) Segunda opción: alternativa o alergia a betalactámicos Nitrofurantoína 100mg (VO c/ 6 horas por 7-10 días). Debe evitarse en el último trimestre 2. trimestre: Se utilizan los mismos antibióticos y con mismo esquema o Trimetoprima/ Sulfametoxazol mg (VO c/ 12 horas por 7 días) 3. trimestre: Ampicilina/ Sulbactam, Amoxicilina/ Clavulánico o Cefalexina con los mismos esquemas citados anteriormente. (35) 38

52 Pielonefritis Una vez que se establece el diagnóstico de ITU es necesario tratarla, esto a pesar de no contar con la confirmación del agente etiológico por medio del cultivo, por lo que el tratamiento inicial antibiótico es empírico. Los antibióticos que se han asociado efectos teratogénicos son las quinolonas Trimetroprim-Sulfametoxazol, Clorafenicol y Tetraciclina. Los antibióticos que comúnmente son utilizados para tratar la ITU durante el embarazo son los betalactámicos, como las penicilinas y cefalosporinas. La Pielonefritis aguda es una de las más comunes indicaciones para hospitalización preparto2, sin embargo hay evidencia de estudios que respaldan el tratamiento ambulatorio en algunas embarazadas. En término generales deben ser mujeres que se encuentren por debajo de las 24 semanas de edad gestacional, conocidas sanas, que se encuentren hemodinámicamente estables, sin síntomas o signos de insuficiencia respiratoria o de sepsis, y sin evidencia de parto pretérmino. Las pacientes que cumplen estos criterios y son manejadas ambulatoriamente deben completar un período de observación inicial, donde se realiza hidratación intravenosa, administración de antibióticos intravenosos o intramusculares y estudios de laboratorio. Usualmente se recomienda administrar dos dosis de 1g de Ceftriaxona intramuscular con 24h de intervalo.4 Si los estudios son normales y la paciente puede tolerar la vía oral, se egresa con seguimiento por parte del médico gineco-obstetra o se le indica retornar en 24h para la dosis adicional de antibiótico intramuscular. Si a las 24 horas la paciente se encuentra bien y mejorando, se puede indicar antibióticos orales por 10 días. Posterior a completar el esquema antibiótico, se debe de realizar un urocultivo con el objetivo de demostrar la resolución de la bacteriuria. (36) Si la paciente debe ser hospitalizada se maneja con sueros intravenosos Manejo hospitalario. Reposo relativo según estado general. Dita blanda más líquidos abundantes. 39

53 Control de ingesta y excreta. Bajar temperatura por medios físicos. Acetaminofén 1 g vía oral si la temperatura > Curva térmica. Control de signos vitales maternos y fetales. Líquidos intravenosos: solución salina 0.9% 1000 cc IV 125 cc/hora según hidratación. (33) Valoración obstétrica. Exploración vaginal y Test de Bishop, monitorización de la frecuencia cardiaca fetal y dinámica uterina, ecografía para valorar estado fetal. Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos. Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento. Monitorización periódica de signos vitales. Hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora. Correcto balance hídrico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica. Es conveniente realizar ecografía renal. Control de posibles complicaciones. (35) Antibioticoterapia inicial: por 72 horas, inicio previa toma de muestra para urocultivo. Con el resultado del urocultivo y antibiograma valore la continuidad o el cambio apropiado de antibiótico para completar 7 días de tratamiento: Cefazolina 1-2g IV cada 6-8 horas. 40

54 Gentamicina 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5 mg/kg IV cada día. Cefuroxima 0,75 1,5 g IV cada 8 horas. Ceftriaxona 1-2 g IV o IM cada día. Mantener el tratamiento intravenoso mientras persista la fiebre, si la sintomatología remite se puede hacer la conversión a tratamiento oral hospitalario y luego ambulatorio por 7 a 14 días. (33) Esquema de tratamiento 1º, 2º, 3º trimestre: Amikacina 1 gr (IV c/ 24 horas) más Ceftriaxona 1gr (IV c/ 24 horas) Esquema alterno: Claritromicina 500 mg (IV c/ 12 horas) más Amikacina 1 gr (IV c/ 24 horas). (35) Antibiótico especifico. Si la paciente presenta signos de gravedad: sepsis, alteraciones respiratorias iniciar un segundo antibiótico como Gentamicina (2 mg/kg dosis inicial y luego 1.5 g/kg cada 8 horas) o Aztreonan ( mg IV cada 8 horas). Seguimiento: con cultivo de orina a los dos semanas del episodio agudo (prueba de cura) y cada mes (para ver recurrencia); si urocultivo positivo dar tratamiento en base a antibiograma e iniciar terapia supresiva hasta 4 a 6 semanas del postparto. Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento) podría ser recomendada en casos de recurrencia. (33) La Nitrofurantoína es el antibiótico recomendado con una dosis de 100 mg en la noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de anemia hemolítica en el recién nacido, la duración de la terapia debe ser cuidadosamente evaluada. (30) 41

55 1.6. COMPLICACIONES. Las complicaciones obstétricas relacionadas con la infección urinaria son múltiples, pero las más frecuentes son: Amenaza de aborto. La amenaza de aborto consiste en un cuadro clínico caracterizado por sangrado de origen endouterino, generalmente escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. Al examen obstétrico se encuentra el cuello largo y cerrado. Se considera que 50% de las amenazas de aborto terminan en aborto a pesar de cualquier medida terapéutica. (38) Por lo menos 20-30% de las embarazadas tienen hemorragia en el primer trimestre. Se cree que representa un sangrado por la implantación. El cérvix se mantiene cerrado y puede haber una ligera hemorragia, con o sin dolor cólico. El aborto espontáneo ocurre sólo en un pequeño porcentaje de mujeres que tienen sangrado vaginal durante el embarazo. (39) El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente. También pueden utilizarse analgésicos antiespasmódicos para aliviar el dolor. (38) En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo, si existe embrión y si está vivo. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnóstico. En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado o sacos de implantación baja. Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo anembrionado) debe procederse a la evacuación, mediante dilatación cervical y curetaje. Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable, el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe; cuando el desprendimiento es pequeño el pronóstico generalmente es bueno, desaparece el sangrado y la gestación continua su curso. En 50% de los casos 42

56 evoluciona hacia el aborto con tres cuadros clínicos: el aborto retenido, el aborto incompleto o el aborto completo. Conducta. 1. Ecografía para descartar una mola o un embarazo ectópico y precisar si existe o no una vida embrionaria o fetal. 2. Determinación de BHCG 3. Mientras no se cuenta con el resultado de estas exploraciones, reposo en cama. Hospitalizar si existen presiones familiares, se trata de aborto a repetición o el embarazo ha sido calificado previamente de alto riesgo. 4. Abstención del coito. 5. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. (38) Aborto. La Organización Mundial de la Salud ha definido el aborto como: la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto que pese 500 gramos o menos. Este peso corresponde a una edad gestacional entre semanas. El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Se calcula que 20-30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo; sin embargo, hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40-50% y aun hasta 80% de todas las gestaciones cuando se incluyen embarazos muy tempranos. (40) Aborto espontáneo. Es la complicación más común del embarazo, y una de cada cuatro mujeres embarazadas experimenta la pérdida del fruto de la gestación. La mayoría son pérdidas tempranas que ocurren antes de las 12 semanas de gestación. Las pérdidas tardías son mucho menos frecuentes y se presentan en el 1,2% de los embarazos. Un estudio observacional prospectivo de 200 mujeres encontró una tasa de aborto espontáneo en el 31% de las mujeres, durante el primer trimestre. La tasa de aborto de embarazos reconocidos clínicamente se ha incrementado como 43

57 consecuencia de la detección temprana de la gestación mediante pruebas caseras disponibles comercialmente, que se caracterizan por su alta sensibilidad y por la disponibilidad de la ultrasonografía obstétrica transvaginal. Sin embargo, se desconoce el número de mujeres que presentan un aborto espontáneo en su casa y que puede confundirse con una alteración del ciclo menstrual que no tiene implicaciones clínicas o requiere de asistencia médica. (41) Aborto recurrente. Esta es una entidad menos frecuente. La incidencia de abortos espontáneos recurrentes es variable según la definición utilizada: es decir si se consideran dos o si se consideran tres o más pérdidas consecutivas de la gestación. Cuando se evalúa como la pérdida de tres o más embarazos consecutivos, alcanza una incidencia del 1 %. Si se considera el aborto espontáneo como un evento aleatorio y la incidencia de la pérdida de embarazo clínico es del 15%, el riesgo teórico de experimentar tres abortos espontáneos sucesivos debería ser del 0,34%. Sin embargo, se ha encontrado que el riesgo de aborto espontáneo aumenta directamente con el número de abortos espontáneos previos o con las características propias de la gestación perdida (cariotipo, la morfología embrionaria o fetal, etc.). Un estudio con 500 parejas con historia de aborto recurrente encontró una historia de muerte fetal o muerte neonatal previa en el 6%, interrupción del embarazo por anomalía fetal en el 2 % y un 5 % tenía historia de un embarazo ectópico previo. Además, la mitad de las parejas que tenían hijos vivos registraban historia de parto prematuro y bajo peso al nacer. La tercera parte de estas parejas tenían problemas de fertilidad. (41) Amenaza de parto pretérmino. La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y 37 semanas de gestación. Este hecho se debe asociar al menos a una de las 44

58 siguientes circunstancias: modificación progresiva del cérvix y dilatación cervical a 2 cm y borramiento 80%. La prevalencia del parto pretérmino es del 7-10%. Supone un 65% de muertes perinatales y la principal causa de morbilidad neonatal. El 80% de las consultas por APP no terminarán en un parto prematuro. Dos tercios de las APP no parirán en las siguientes 48 horas, y más de un tercio llegarán a término. (38) Ruptura prematura de las membranas. La ruptura prematura de membranas es definida como espontánea cuando dicha ruptura ocurre antes del inicio de la labor de parto. Si dicha ruptura ocurre antes de las 37 semas de gestación se denomina ruptura prematura pretérmino de membranas ovulares. Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir según la edad gestacional en tres grupos: RPPM cerca del término, que son aquellas pacientes con ruptura de membranas entre las 34 y 37 semanas. RPPM lejos del término que son aquel grupo de embarazadas que presentan ruptura de membranas con edad gestacional entre las 24 y 34 semanas. RPPM pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas o antes del límite de viabilidad, que puede variar según la institución u hospital donde laboramos. (42) En Europa se calcula que 5 al 9% de los nacimientos son pretérmino y en Estados Unidos de Norte América este porcentaje alcanza el 12-13%. Desconocemos porcentajes en América Latina, sin embargo estadísticas de algunos hospitales confirman que es cerca de 11 al 15%. Se estima que un 25 a 30% de esos pretérminos son producto de ruptura prematura de membranas. Los nacimientos pretérminos conllevan a grandes discapacidades como por ejemplo parálisis cerebral infantil, dificultades en el aprendizaje y conducta. Por lo tanto evitar los nacimientos pretérminos es de prioridad en salud obstétrica. (42) 45

59 Corioamnionitis. Es la inflamación aguda de las membranas placentarias (amnios y corion), de origen infeccioso que se acompaña de la infección del contenido amniótico, esto es, feto, cordón y líquido amniótico. La incidencia de la corioamnionitis no se conoce claramente. Algunos estudios indican que esta patología complica el 0,5-10% de todos los embarazos y aproximadamente del 0,5 al 2% de los embarazos a término. Es causa importante de morbilidad materna y fetal, incluyendo el parto prematuro y la sepsis neonatal. (43) Clásicamente el diagnóstico de corioamnionitis es clínico, existe una repercusión materna y se basa, según los criterios expuestos por Gibbs en 1982, en la asociación de: 1. Fiebre materna > 37.8º C 2. Dos o más de los siguientes criterios clínicos menores: 2.1 Taquicardia materna (>100 latidos/minuto). 2.2 Taquicardia fetal (>160 latidos/minuto). 2.3 Leucocitosis materna (>15000 leucocitos/mm3) Irritabilidad uterina (definida como dolor a la palpación abdominal y/o dinámica uterina) Leucorrea vaginal maloliente. (43) Ante el diagnóstico de corioamnionitis clínica o bien con sospecha y confirmación por las pruebas complementarias, en general se finalizará la gestación bajo cobertura antibiótica de amplio espectro (Ampicilina 2g/6h + Gentamicina 80 mg/8h + Azitromicina 1g monodosis). Sin embargo, si no existe repercusión materna (no fiebre y buen estado general), puede considerarse la edad gestacional y el potencial germen para indicar una actitud más expectante. (43) 46

60 1.7 PREVENCIÓN Las pacientes con factores de riesgo deben recibir recomendaciones preventivas. Las recomendaciones preventivas comprenden: Ingesta de líquidos de rutina 1 o 2 litros/día. Micción lo más pronto posible cuando se presenta la urgencia urinaria. evitar la contaminación de la uretra con materia fecal Limpieza suave genital diaria, evitar aceites o jabones perfumados y desodorantes vaginales, lubricación adecuada durante la relación sexual. Evitar la contaminación después de la relación sexual anal Desocupar la vejiga antes y lo más pronto posible después de la relación sexual Uso de ropa interior en algodón poco ajustada para mantener la textura seca del área genital y urinaria Control de la glicemia en pacientes diabéticas. El consumo de vitamina C. (25) 47

61 CAPITULO II MARCO METODOLÓGICO Y PLANTEAMIENTO DE LA PROPUESTA 2.1. CARACTERIZACIÓN DEL SECTOR El 4 de junio de 1965 el Hospital Provincial Docente Ambato fue inaugurado como el centro hospitalario más moderno del país para atender las necesidades de salud de la población de la provincia de Tungurahua y la zona de influencia. Son 49 años de continua labor atendiendo las necesidades de salud de la comunidad con entrega, profesionalismo y abnegación, tiempo durante el cual se fueron incorporando nuevas especialidades, áreas físicas paralelo al avance tecnológico, crecimiento de la población y usuarios de los diferentes servicios que oferta tomando conciencia que son grupos vulnerables de la sociedad. Actualmente el servicio de consulta externa y fisioterapia se encuentra atendiendo en el ex Policlínico de la Universidad Técnica de Ambato; los demás servicios como laboratorios, hospitalización, emergencia, se mantienen en las instalaciones del hospital, adecuándose a espacios físicos conforme avanza el proceso de construcción. La construcción del hospital contempla tres fases, la primera comprende los bloques de rehabilitación, lavandería, cocina-comedor, planta de tratamiento de desechos sólidos, de gases, casa de máquinas, mantenimiento y bodegas. La segunda fase: El subsuelo con parqueadero, planta baja: farmacia, laboratorio, medicina transfusional, imagenología, consulta externa, estudios endoscópicos, admisión, archivo, emergencia, despacho choferes de ambulancia, hemodiálisis, docencia, dispensación del hospital, salas de espera, etc. En la tercera fase: Neonatología, centro obstétrico, hospitalización quirúrgica, hospitalización convencional médica, hospitalización ginecológica, entre otros. Cuando haya culminado la construcción, el Hospital Provincial Docente Ambato funcionará como un Hospital de Nivel de Especialidades para la Zona Tres que 48

62 comprende las provincias de Tungurahua, Chimborazo, Cotopaxi y Pastaza, con una capacidad instalada, acorde a las necesidades del pueblo, razón del Hospital. (44) Ubicación. El Hospital Provincial Docente Ambato se encuentra ubicado en la Provincia de Tungurahua, cantón Ambato, Parroquia la Merced, calles avenida Pasteur y Unidad Nacional DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO METODOLÓGICO PARA EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACIÓN Modalidad. Esta investigación sobre la cual se desarrolla este proyecto investigativo es cualicuantitativa con predominio cuantitativa porque a través de datos estadísticos y al analizar la relación entre ellos se busca identificar la Incidencia de infecciones de vías urinarias en el grupo de estudio, aportar con la prevención y la disminución de las complicaciones para evitar la morbi-mortalidad materno fetal Tipos de investigación. La presente investigación de acuerdo al problema y los objetivos se plantea que es de tipo descriptivo y retrospectivo ya que se recolectaran datos específicos de las historias clínicas de los pacientes en una fecha determinada, con el propósito de conocer la incidencia de infección de vías urinarias en embarazadas Métodos Método analítico sintético Porque está vinculado al objeto en sus diferentes partes como son la incidencia a nivel urinario durante el embarazo, se obtendrá mayor conocimiento de los diferentes tratamientos y complicaciones para después reunir toda la información obtenida que tiene relación y lógica entre sí para comprobar y demostrar la realidad de la patología en estudio. 49

63 Método histórico - lógico Porque este método me permitirá la recolección de datos ya existentes, también permite fundamentar el marco teórico basándose en fundamentos científicos además de estar vinculado al conocimiento, a la evolución natural de la enfermedad, y la Incidencia de esta patología durante el embarazo Técnicas de instrumento Técnicas de investigación La técnica que se va a emplear es la observación directa ya que la información de la investigación se la obtendrá directamente de las Historias Clínicas de los pacientes que fueron atendidos en el servicio de Gineco-obstetricia durante el lapso de tiempo establecido Instrumentos de investigación Ficha de recolección de datos.- A través de la cual se obtendrán datos relacionados con el tema de la investigación así como características especiales y específicas de la población de interés para el investigador. ANEXO Recolección de la información Se procedió a recopilar información de las Historias Clínicas de las mujeres embarazadas con infecciones de vías urinarias con el propósito de identificar la incidencia de esta patología en este hospital, esta información de recopilara con la ficha de recolección de datos aplicada a la historia clínica. (Anexo 1) La información recopilada se trasladará a Microsoft Excel para el diseño de la hoja de cálculo inicial que se migrara a SPSS.20 en el cual se tabulará la información con la elaboración de tablas y gráficos estadísticos, esta información se pasará a Microsoft Word donde se realizara el análisis y la interpretación de los resultados obtenidos. 50

64 Población y muestra El cálculo del tamaño de la muestra se realizara con un población de 96 embarazadas que presentaron infección de vías urinarias. Por no ser un universo números, no se procederá a tomar muestra y se trabajará con toda la muestra Tratamiento de datos obtenidos Los resultados reflejados en los datos se procesaron estadísticamente, y se representa en gráficos de modo que el análisis sea objetivo, rápido y concreto. Se obtuvieron los datos y la información directa de las historias clínicas Criterios de Inclusión Pacientes gestantes con diagnóstico de infección de vías urinarias. Pacientes atendidas durante el periodo de la investigación Junio Diciembre del Criterios de Exclusión Pacientes que no se encontraban en periodo de gestación. Pacientes atendidas fuera del periodo de estudio Operacionalización de las variables 51

65 Variable Dependiente: Incidencia de infecciones de vías urinarias. Definición Dimensiones Indicadores Ítems Técnicas Es la aparición de bacterias en la orina que afecta el sistema urinario desde el tracto tanto inferior como superior, o ambos. Incidencia de infección del tracto urinario. Edad Estado civil Instrucción < 15 años años años años años >35 años Soltera Unión libre Casada Divorciada Primaria Secundaria Superior Historia clínica Historia clínica Historia clínica 52

66 Ocupación Quehaceres domésticos Estudiante Comerciante Otro Historia clínica Trimestre de embarazo I Trimestre II Trimestre III Trimestre Historia clínica 53

67 Variable Dependiente: Atención en el servicio de Gineco-Obstetricia. Definición Dimensiones Indicadores Ítems Técnica Complicaciones Complicaciones Amenaza de aborto durante el embarazo maternas Amenaza de parto Historia clínica El tratamiento tanto en pretérmino las Cistitis como en las RPPM Pielonefritis, el Ninguna tratamiento empírico debe iniciarse Anemia inmediatamente antes Patologías más Diabetes Historia clínica de disponer el Comorbilidades frecuentes durante la HTA resultado del gestación ITS urocultivo y Ninguna antibiograma. La elección del antibiótico y la duración del Ampicilina tratamiento dependen Fármacos Ampicilina Sulbactam Historia clínica 54

68 de su historia clínica y del tipo de bacteria que está causando la infección Tratamiento intravenosos Nitrofurantoina Cefazolina Ceftriazona Nitrofurantoina Clindamicina Días de aplicación 1-2 días 3-4 días 5-6 días Historia clínica 55

69 2.3. RESULTADOS FINALES DE LA INVESTIGACIÓN Mediante la tabulación de datos obtenidos a través análisis de historias clínicas de mujeres embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Provincial Docente Ambato durante el periodo Julio-Diciembre del 2014, se presenta a continuación los siguientes cuadros estadísticos con su respectivo análisis. Tabla N 1: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con la edad. EDAD FRECUENCIA % > TOTAL Figura N 1: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con la edad. EDAD >35 10% 1% 28% 28% 33% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta 56

70 Análisis e interpretación. De 96 pacientes del Hospital Docente Ambato con respecto a la edad en el estudio observamos que 32 corresponde al 33% se encuentra entre 20 a 25 años; 27 corresponde al 28% se encuentran entre 15 a 19 años; 27 corresponde al 28% se encuentra entre 26 a 30 años; 9 corresponde al 10% se encuentra entre 31 a 35 años; y 1 corresponde al 1% se encuentra en mayores de 35 años. Observamos en este estudio un mayor porcentaje en edades de años que han presentado infecciones de vías urinarias durante la gestación. La prevalencia de infecciones de vías urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario de Puebla. La prevalencia es de 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con la literatura encontrada, y el grupo de edad más vulnerable es el de años. (45) En cuanto a la edad donde más se presenta el embarazo y por ende la infección de vías urinarias, es de años correspondiente al 45%. Hay que recalcar que la edad es considerada como un factor de riesgo dentro de las infecciones de vías urinarias ya que datos indican que la mayoría de éstas son frecuentes en mujeres en edad fértil y en periodo de gestación. (46) 57

71 Tabla N 2: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con el estado civil. ESTADO FRECIENCIA % CIVIL Soltera Casada Unión libre Divorciada 2 2 TOTAL Figura N 2: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con el estado civil. ESTADO CIVIL 2% 53% 16% 29% Soltera Casada Unión libre Divorciada Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta Análisis e interpretación. Los datos obtenidos en relación al estado civil observamos que el 53% son unión libre; 29% son casadas; 16% son solteras; y el 2% son divorciadas. En un estudio de caso control incidente, de los factores de riesgo conductuales para bacteriuria asintomática en gestantes reportaron que el estado civil de mayor incidencia fue unió libre de 216 casos representa el (69,2%) y en controles de 241 que es el (73,9%). (47) 58

72 Tabla N 3: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con el nivel de instrucción. INSTRUCCIÓN FRECUENCIA % Primaria Secundaria Superior 5 5 TOTAL Figura N 3: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con el nivel de instrucción. INSTRUCCIÓN Primaria Secundaria Superior 5% 40% 55% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta Análisis e interpretación. El 55% de las pacientes tienen un nivel secundario; 40% nivel primario y el 5% nivel superior. El mayor porcentaje obtenido es de nivel de educación secundaria y no se obtuvieron datos de pacientes que no tengan ningún tipo de educación. 59

73 Tabla N 4: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con la ocupación. OCUPACIÓN FRECUENCIA % Quehaceres domésticos Estudiante Comerciante 9 9 Otros 9 9 TOTAL Figura N 4: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con la ocupación. OCUPACIÓN Comerciante 9% Otros 9% Estudiante 20% Quehaceres domésticos 62% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta 60

74 Análisis e interpretación. En este estudio observamos que mayor porcentaje es 62% de pacientes que se dedican a los quehaceres domésticos; el 20% son estudiantes; 9% comerciantes; y el 9% que laboran otras actividades. Se compara en un estudio de caso control incidente, Los factores de riesgo conductuales para bacteriuria asintomática en gestantes con relación a las ama de casa reportaron 203 representa el (65,1%) en estudio de caso y controles de 235 que es el (72,1%). (47) Con este estudio se puede comparar que hay un alto porcentaje de mujeres gestante que se dedican a los quehaceres domésticos. 61

75 Tabla N 5: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en Obstetricos. ANTECEDENTES el Hospital Docente Ambato en relación con los antecedentes Gineco- GINECO- OBSTETRICOS FRECUENCIA % Partos Cesárea Abortos 3 4 TOTAL Figura N 5: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con los antecedentes Gineco- Obstetricos. ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS Partos Cesarea Abortos 28% 4% 68% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta 62

76 Análisis e interpretación. De las pacientes con antecedentes gineco-obstetricos; partos 68%; cesáreas 28%; y abortos al 4%. Del grupo de pacientes que se ha realizado el estudio se obtiene un mayor porcentaje de partos, si bien la aplicación de estas prácticas puede ser más fácil si la atención ocurre en un ambiente fuera del hospital como un centro de parto independiente o en casa es posible estimular el parto normal y preservar su fisiología en el ámbito hospitalario. Ofrecer a la mujer prácticas de atención basadas en evidencias, como opciones para la comodidad y valorización del parto como evento emocional y familiar, pero con el avance de la tecnología las cesáreas han aumentado según la OMS, recomienda una tasa máxima del 15% de cesáreas en cualquier país. (48) 63

77 Tabla N 6: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con la edad gestacional. EDAD GESTACIONAL FRECUENCIA % 1-12semanas semanas semanas TOTAL Figura N 6: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con la edad gestacional. EDAD GESTACIONAL 1-12semanas 20% 29-40semanas 48% semanas 32% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta Análisis e interpretación. Según este grafico nos indica que el 48% de las pacientes se encuentran en el último trimestre del embarazo; el 32% de semanas; y el 20% entre la semana Se puede observar que en el último trimestre del embarazo las pacientes presentan con más frecuencia infecciones de vías urinarias que pueden complicar el embarazo. 64

78 Tabla N 7: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato que han presentado alguna patología. PRESENTA PATOLOGÍA ALGUNA FRECUENCIA % Anemia 1 1 Diabetes 1 1 Hipertensión arterial 0 0 ITS 0 0 Ninguna TOTAL Figura N 7: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato que han presentado alguna patología. PRESENTA ALGUNA PATOLOGÍA Diabetes 1% ITS 0% Anemia 1% Hipertensión arterial 0% Ninguna 98% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta 65

79 Análisis e interpretación. De los datos obtenidos el 1% presentaron anemia; otro 1% presento diabetes; y el 98% no presenta ninguna otra patología adyacente. En esta investigación podemos observar que tenemos un porcentaje bajo de patologías que puedan comprometer la vida materno-fetal. Pero en otros estudios hay altos porcentajes que presentan anemia como en Conde- Agudelo demuestran en un estudio retrospectivo en Latinoamérica, reportó las complicaciones en embarazadas menores de 25 años, evidenciando que el riesgo de anemia es común y severo en el grupo de adolescentes menores de 15 años. Se conoce que la anemia puede ser una causa importante de otras complicaciones en el embarazo adolescente, como el parto pretérmino. Briggs realizó un estudio retrospectivo con 207 primigestantes adolescentes y 415 primigestantes adultas comparando, entre otras variables, las mediciones de hemoglobina en tres momentos del embarazo. Encontró que las adolescentes tenían hemoglobina más baja en las tres mediciones y que, además, ésta disminuía a lo largo del embarazo. De igual manera, entre la semana 26 y 35 de gestación, las adolescentes tenían 2.6 veces más riesgo de presentar anemia que las primigestantes adultas. Si las pacientes eran fumadoras se adicionaba un riesgo de 1.4. (49) 66

80 Tabla N 8: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato según el tipo de complicaciones. TIPOS COMPLICACIONES DE FRECUENCIA % Amenaza de Aborto Ruptura prematura de 5 5 membranas Amenaza de parto pretérmino Ninguna TOTAL Figura N 8: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato según el tipo de complicaciones. TIPOS DE COMPLICACIONES 53% 13% 5% 29% Amenaza de Aborto Ruptura prematura de membranas Amenaza de parto pretermino Ninguna Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta 67

81 Análisis e interpretación. En este gráfico nos demuestra que el 53% no presentaron ningún tipo de complicaciones causadas por las infecciones de vías urinarias durante el embarazo; pero un cierto porcentaje presento amenaza de parto pretérmino con el 29%, otro 13% presento amenaza de aborto y el 5% corresponde a ruptura prematura de membranas. La prevalencia de infección de vías urinarias en el Hospital de la Mujer de Culiacán, Sinaloa, la amenaza de parto pretérmino es mayor que la nacional y que su coexistencia incrementa el riesgo de complicaciones materno-fetales. (50) 68

82 Tabla N 9: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con el tiempo de tratamiento antibiótico recibido. DÍAS DE ANTIBIOTICOS FRECUENCIA % uno-dos tres-cuatro cinco-seis 2 2 TOTAL Figura N 9: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con el tiempo de tratamiento antibiótico recibido. DÍAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO uno-dos tres-cuatro cinco-seis 2% 34% 64% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta 69

83 Análisis e interpretación. Durante el tratamiento hospitalario el 64% recibieron medicación intravenosa entre uno y dos días; el 34% que corresponde entre tres y cuatro días; y un 3% entre cinco y seis días. Se observa que el tratamiento intravenoso se utiliza por pocos días representando un 54% y una minoría que representa el 3% que se encuentran con más días de hospitalización y administración de medicación intravenosa debido a que la infección compromete la vida materna y fetal. 70

84 Tabla N 10: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con los tratamientos antibióticos que ha recibido. TRATAMIENTO FRECUENCIA % ANTIBIOTICO HOSPITALARIO Cefazolina Ampicilina/sulbactam Nitrofurantoina 7 7 Ceftriazona Clindamicina 2 2 Ampicilina 8 8 TOTAL Figura N 10: Pacientes embarazadas con infección de vías urinarias atendidas en el Hospital Docente Ambato en relación con los tratamientos antibióticos que ha recibido. TRATAMIENTO HOSPITALARIO Cefazolina Ampicilina/sulbactam Nitrofurantoina Ceftriazona Clindamicina Ampicilina 21% 2% 8% 44% 7% 18% Fuente: Fichas de recolección de datos. Realizado por: Elvia Pilapanta 71

85 Análisis e interpretación. Dentro de los fármacos más utilizados durante el estudio corresponde el 44% es Cefazolina; 21% es la Ceftriazona; 18% corresponde a la Ampicilina/sulbactan; 8% corresponde a la Ampicilina; 7% corresponde a la Nitrofurantoina; y al 2% corresponde a la utilización de la Clindamicina. En la reevaluación de la sensibilidad antimicrobiana de patógenos urinarios en el embarazo. Las cefalosporinas, agentes betalactámicos, se han convertido en elementos de gran aplicación en la práctica clínica. Son de baja toxicidad, y útiles en gran cantidad de infecciones. En infección urinaria se han utilizado preferentemente las cefalosporinas de primera generación, tanto por vía oral como parenteral. Son de excreción renal, útiles en infecciones altas y bajas. También existe experiencia en embarazo con cefalosporinas de segunda y tercera generación. En el primer período de nuestra experiencia (1988), la sensibilidad in vitro de las cefalosporinas de primera generación era de 100%. A partir de esos resultados se inició su uso en nuestro centro. Catorce años después, con un amplio uso de estos agentes, tanto por nosotros como en general por diferentes centros, la resistencia es de 11. (51) 72

86 2.4. CONCLUSIONES En este estudio se confirmó que las infecciones de vías urinarias se presentan en pacientes con más frecuencia en edades entre 21 a 25 años que corresponde al 33%. Las embarazadas que presentan más vulnerabilidad de infecciones de vías urinarias se encuentran dentro del tercer trimestre de embarazo con el 48%. Las pacientes que presentan infecciones de vías urinarias con mayor frecuencia, se encuentran en un estado civil unión libre con el 53%, instrucción secundaria el 55%, y quehaceres domésticos con 62%. Se comprobó que el índice que comorbilidad en pacientes con diabetes y anemia es encuentran en un 1% lo cual reduce complicaciones en mujeres gestantes. Con respecto al tratamiento hospitalario se concluye que el fármaco más utilizado es la Cefazolina que corresponde al 44%, debido a que son de baja toxicidad, y útiles en gran cantidad de infecciones, son de excreción renal, útiles en infecciones altas y bajas. 73

87 2.5. RECOMENDACIONES Es recomendable realizar el urocultivo y antibiograma en todas las mujeres embarazadas, el cual debe ser aplicado desde el primer trimestre de gestación. Brindar educación a las pacientes en cada control prenatal sobre la importancia y la manera correcta de realizar un aseo genital. Enseñar el procedimiento adecuado para una correcta recolección de muestra de orina para la obtención de resultados confiables. Dar charlas de cómo prevenir las infecciones de vías urinarias y consejería en salud sexual y reproductiva; y así disminuir el riesgo de complicaciones durante el embarazo. Realizar un adecuado manejo y control de la normativa para el tratamiento antibiótico de las mujeres que presenten infecciones de vías urinarias en el embarazo. Difundir la información en instituciones públicas y privadas sobre educación sexual, prevención de embarazo y sus posibles complicaciones. 74

88 CAPITULO III 3. Propuesta 3.1. Datos informativos Título de la propuesta Concientizar sobre las infecciones de vías urinarias en embrazadas que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato haciendo énfasis en mejorar las acciones preventivas intra y extra hospitalarias, normatizando la recolección de la muestras y el proceso del laboratorio en el 100% de embarazadas antes de tener de tener tratamiento exagerados. Institución ejecutora Hospital Provincial Docente Ambato Beneficiarios Con esta propuesta se verán beneficiados las embarazadas que acuden al Hospital Provincial Docente Ambato. Ubicación Hospital Provincial Docente Ambato 3.2. Justificación La concientización es de suma importancia ya que al observar los resultados obtenidos en esta investigación tenemos una clara visión de los factores de riesgo de las infecciones de vías urinarias en el embarazo y se debe enfocar en la prevención y recolección adecuada de la muestra, sobre todo para que las pacientes no lleguen a presentar las complicaciones que esta ocasiona especialmente la amenaza de parto 75

89 pretérmino. Se justifica por el incremento de atención en el servicio de Ginecoobstetricia del Hospital Provincial Docente Ambato. Con esta estrategia se podrá contribuir a un mejor estilo de vida tanto materno como fetal, además reducir las hospitalizaciones Objetivos General Proponer la concientización a través de charlas educativas de infecciones de vías urinarias en embrazadas, la recolección adecuada de las muestras de orina y el flujo de la muestra al laboratorio en el Hospital Provincial Docente Ambato Específicos Educar a las mujeres embarazadas sobre la prevención de infecciones de vías urinarias Concientizar a las mujeres de las posibles complicaciones que pueden afectar tanto a la madre como al feto si no se realiza el control adecuado. Informar la manera adecuada la recolección de muestra de orina para el urocultivo Antecedentes de la propuesta La infección de vías urinarias es una de las complicaciones médicas más frecuentes en el embarazo, con el germen más frecuente la Eschericha coli se encuentra presente aproximadamente en el 80 a 90% de las infecciones. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos las infecciones de vías urinarias continúa asociándose a morbimortalidad elevada a nivel materno y fetal. La relación entre las infecciones de vías urinarias, parto prematuro y bajo peso al nacer está ampliamente documentada. Cerca de un 27% de los partos prematuros han sido asociados con algún tipo de infección de vías urinaria. (28) 76

90 Si no existen enfermedades concomitantes, el riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multípara, y de bajo nivel socioeconómico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento, el 30 al 50% evolucionarán a pielonefritis, ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. La mortalidad fetal más alta se presenta cuando la infección ocurre durante los 15 días que anteceden al parto. Con nuestro estudio podemos corroborar a esta información con las encuestas realizadas observamos que el 46% presentaron infecciones de vías urinarias durante el tercer trimestre de gestación. (35) Por lo tanto es necesario se inicien charlas educativas dentro del servicio de Gineco- Obstetricia del Hospital Provincial Docente Ambato a toda mujer embarazada, así podremos abarcar a la población gestante para su educación, y disminuir la aparición de infección de vías urinarias y con ello minimizar sus posibles complicaciones Desarrollo de la propuesta Saludo y presentación Buenos días tengan ustedes, mi nombre es Elvia Pilapanta. Hemos venido a hablarles sobre un tema que estamos seguros les va a gustar. Tema infección de vías urinarias en embarazadas. 77

91 Planificación de la charla Actividades Descripción Responsable Taller sobre la prevención de infección de vías urinarias Objetivo: Educar a las mujeres embarazadas sobre la prevención de infecciones de vías urinarias Descripción: recibirán información básica sobre las infecciones de vías urinarias durante el embarazo. Elvia Pilapanta Capacitación sobre las posibles complicaciones Capacitación sobre la recolección de la muestra de orina. Objetivo: Concientizar a las mujeres de las posibles complicaciones que pueden afectar tanto a la madre como al feto si no se realiza el control adecuado. Descripción: recibirán información básica de las posibles complicaciones Objetivo: Informar la manera adecuada la recolección de muestra de orina para el urocultivo Descripción: recibirán material didáctico orientados a la prevención y la adecuada recolección de la muestra de orina. Elvia Pilapanta Elvia Pilapanta 78

92 Exposición del tema. Infecciones de vías urinarias en embarazadas. La infección del tracto urinario es una infección causada por bacterias que se presenta en la vejiga, los riñones y en la uretra. Las más frecuentes son: Bacteriuria Asintomática. Se trata de unas bacterias que se presentan en la orina pero que no tienen síntomas, por lo que se descubren y diagnostican con las pruebas pertinentes. Esta infección puede dar lugar a un retardo del crecimiento intrauterino y recién nacidos con bajo peso al nacer, anemia, eclampsia e infección del líquido amniótico. Cistitis. Es una infección de la vejiga que hace que se vaya constantemente al baño y que al hacerlo produzca escozor, dolor leve e incluso escalofríos. También es posible que aparezca algo de sangre, aunque no es frecuente. Infección de riñón. Es la más peligrosa de las infecciones urinarias. Se conoce con el nombre de Pielonefritis y hace que la gestante se sienta verdaderamente enferma, la infección del riñón se presenta con escalofríos, fiebre, dolor en la parte inferior de la espalda, vómitos, etc. Causas. Hay muchos motivos que causan infecciones de las vías urinarias en la mujer. La mayoría de las causas se deben a bacterias en el recto y la vagina a tener relaciones sexuales o a problemas con las vías urinarias. Las bacterias en los intestinos viven en la piel cerca del ano o en la vagina. Estas bacterias se pueden propagar y entrar en las vías urinarias por medio de la uretra. Relaciones sexuales. La abertura de la uretra se encuentra delante de la vagina. Durante las relaciones sexuales, las bacterias cerca de la vagina pueden entrar en la uretra debido al contacto con el pene, los dedos o algunos aparatos. Cuando la vejiga no se vacía completamente. Debido a una obstrucción (un cálculo o una piedra) en los uréteres, los riñones o la vejiga que impide el flujo de orina por las vías urinarias. Infección de las vías urinarias anteriormente. 79

93 Ha tenido varios hijos. Diabetes. Obesidad. Síntomas de una infección urinaria Dolor o sensación de ardor al orinar. Necesidad de orinar frecuentemente. Después de orinar, se continúa con el deseo de orinar un poco más. Sangre o moco en la orina. Dolor o contracciones en la parte baja del vientre. Dolor durante el acto sexual. Escalofríos, fiebre, sudoración profusa, incontinencia. Cambio en la cantidad de orina, ya sea a más o a menos. La orina tiene un aspecto turbio, huele mal o el olor es muy concentrado. Dolor, sensación de presión o sensibilidad extrema en la zona de la vejiga. Cuando la bacteria se disemina a los riñones, se puede tener dolor en la parte baja de la espalda, escalofríos, fiebre, náusea y vómito. Complicaciones Amenaza de aborto. Presenta sangrado escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dolor lumbar y dolor tipo cólico menstrual. El tratamiento es el reposo absoluto en cama, con sedación según el estado de ansiedad de la paciente. Aborto. Es la expulsión de su madre de un embrión o feto, corresponde a una edad gestacional entre semanas. El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Amenaza de parto pretérmino. Es la presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos, entre la 22 y 37 semanas de gestación. Ruptura prematura de las membranas. Es espontánea cuando dicha ruptura ocurre antes del inicio de la labor de parto. Estas pacientes con RPPM se pueden subdividir según la edad gestacional en tres grupos: 80

94 Ruptura prematura de las membranas cerca del término, que son aquellas pacientes con ruptura de membranas entre las 34 y 37 semanas. Ruptura prematura de las membranas lejos del término que son aquel grupo de embarazadas que presentan ruptura de membranas con edad gestacional entre las 24 y 34 semanas. Ruptura prematura de las membranas pre-viable cuando la ruptura ocurre antes de las 24 semanas o antes. Recolección de la muestra de orina. La muestra ideal para el uroanálisis es la primera de la mañana, la que toma el paciente después de una noche de cama, inmediatamente al momento de levantarse, siguiendo las instrucciones, antes de desayunar o desarrollar cualquier actividad. Lávese las manos con agua y jabón durante 30 segundos. Abra el paquete que contiene las toallitas desechables y póngalas en un lugar limpio y seco. Destape el frasco para recoger la muestra y coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa. 81

95 Siéntese en el inodoro, lo más hacia atrás que pueda. Realizar aseo de región perineal con agua y jabón. Separe los labios vaginales con una mano, y mantenga los pliegues separados. Usando las toallitas, limpie bien la zona entre los labios y alrededor de la uretra, vaya de adelante hacia atrás. Use una toallita nueva en cada pase. Orine una pequeña cantidad de líquido en el inodoro. Después de pasar 1 o 2 segundos, coloque el frasco debajo del flujo urinario y recoja aproximadamente 1 onza de orina (30 ml) en el recipiente. No deje que el frasco toque la piel en ningún momento. 82

96 Tapar el frasco inmediatamente finalizada la recolección. Realizar lavado de manos. Hacer anotaciones respectivas. Nombre, apellido, número de historia clínica y fecha de la recolección de la muestra. (37) Manejo de la muestra La muestra debe llevarse lo más pronto posible al laboratorio clínico. Si se toma la muestra en su domicilio u otro lugar, lleve el frasco a la Unidad de toma de Muestras antes de 1 a 2 horas después de obtenida la muestra. Coloque el frasco con la muestra en una bolsa y amárrela. Luego introduzca esto en otra bolsa que contenga hielo y amarre la bolsa. (37) Tratamiento contra las infecciones. El tratamiento normal en la mayoría de los casos consiste en la administración de antibióticos para evitar que la infección se vuelva más peligrosa. Prevención de las infecciones urinarias. Beber de 6 a 8 vasos de agua diariamente. Eliminar las comidas refinadas, los jugos de frutas, la cafeína, el alcohol y el azúcar. Tomar vitamina C. 83

97 Desarrollar el hábito de orinar en el momento en el que tienes ganas y vaciar completamente tu vejiga. Orinar antes y después de las relaciones sexuales. Evitar las relaciones sexuales durante el tratamiento de una infección urinaria. Después de orinar, secarse sin friccionar y mantener el área genital limpia. Asegurarse de limpiarse siempre de adelante hacia atrás. Evitar usar jabones fuertes, duchas, cremas antisépticas y polvos de higiene femenina. Cambiarse diariamente la ropa interior y procurar que sea de algodón. Evitar usar pantalones demasiado ajustados. 84

98 Tríptico para las pacientes Tratamiento contra las infecciones. El tratamiento normal en la mayoría de los casos consiste en la administración de antibióticos para evitar que la infección se vuelva más peligrosa. Prevención de las infecciones urinarias. a) Beber de 6 a 8 vasos de agua diariamente. b) Eliminar las comidas refinadas, los jugos de frutas, la cafeína, el alcohol y el azúcar. c) Tomar vitamina C. d) Desarrollar el hábito de orinar en el momento en el que tienes ganas y vaciar completamente tu vejiga. e) Orinar antes y después de las relaciones sexuales. f) Evitar las relaciones sexuales durante el tratamiento de una infección urinaria. g) Después de orinar, secarse sin friccionar y mantener el área genital limpia. Asegurarse de limpiarse siempre de adelante hacia atrás. h) Evitar usar jabones fuertes, duchas, cremas antisépticas y polvos de higiene femenina. i) Cambiarse diariamente la ropa interior y procurar que sea de algodón. j) Evitar usar pantalones demasiado ajustados. INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EMBARAZADAS 85

99 Qué es una infección de vías urinarias en las embarazadas? Es la infección del tracto urinario causada por bacterias que se presenta en la vejiga, los riñones y en la uretra. Causas. Relaciones sexuales Cuando la vejiga no se vacía completamente. Diabetes. Debido a una obstrucción (un cálculo o una piedra) en los uréteres, los riñones Infección de las vías urinarias anteriormente. Ha tenido varios hijos. Obesidad. Síntomas Dolor o sensación de ardor al orinar. Necesidad de orinar frecuentemente. Después de orinar, se continúa con el deseo de orinar un poco más. Sangre o moco en la orina. Dolor o contracciones en la parte baja del vientre. Dolor durante el acto sexual. Escalofríos, fiebre, sudoración profusa, incontinencia. Cambio en la cantidad de orina. La orina tiene un aspecto turbio, huele mal o el olor es muy concentrado. Dolor, sensación de presión o sensibilidad extrema en la zona de la vejiga. Complicaciones Amenaza de aborto. Presenta sangrado escaso, que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación, acompañado de dolor lumbar y dolor tipo cólico menstrual. Aborto. Es la expulsión de su madre de un embrión o feto, corresponde a una edad gestacional entre semanas. El aborto puede ser espontáneo o inducido (provocado). Amenaza de parto pretérmino. Es la presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos, entre la 22 y 37 semanas de gestación. Ruptura prematura de las membranas. Es espontánea cuando dicha ruptura ocurre antes del inicio de la labor de parto. Recolección de la muestra de orina. La muestra es la primera de la mañana, la que toma el paciente después de una noche de cama, inmediatamente al momento de levantarse, siguiendo las instrucciones, antes de desayunar o desarrollar cualquier actividad. Lávese las manos con agua y jabón durante 30 segundos. Abra el paquete que contiene las toallitas desechables y póngalas en un lugar limpio y seco. Destape el frasco para recoger la muestra y coloque la tapa con el lado plano hacia abajo. No toque el interior del recipiente o de la tapa. Siéntese en el inodoro, lo más hacia atrás que pueda. Realizar aseo de región perineal con agua y jabón. Separe los labios vaginales con una mano, y mantenga los pliegues separados. Usando las toallitas, limpie bien la zona entre los labios y alrededor de la uretra, vaya de adelante hacia atrás. Use una toallita nueva en cada pase. 86 Orine una pequeña cantidad de líquido en el inodoro. Después de pasar 1 o 2 segundos, coloque el frasco debajo del flujo urinario y recoja aproximadamente 1 onza de orina (30 ml) en el recipiente. No deje que el frasco toque la piel en ningún momento. Tapar el frasco inmediatamente finalizada la recolección. Realizar lavado de manos. Hacer anotaciones respectivas. Nombre, apellido, número de historia clínica y fecha de la recolección de la muestra. Manejo de la muestra La muestra debe llevarse lo más pronto posible al laboratorio clínico. Si se toma la muestra en su domicilio u otro lugar, lleve el frasco a la Unidad de toma de Muestras antes de 1 a 2 horas después de obtenida la muestra. Coloque el frasco con la muestra en una bolsa y amárrela.