BLOQUEOS CENTRALES EN CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA PEDIÁTRICA. UTILIDAD, VENTAJAS E INCONVENIENTES SON NECESARIOS?

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1 BLOQUEOS CENTRALES EN CIRUGÍA CARDIOTORÁCICA PEDIÁTRICA. UTILIDAD, VENTAJAS E INCONVENIENTES SON NECESARIOS? Dolores Cárceles Barón Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca Servicio de Anestesiología y Reanimación. Murcia. España El tratamiento del dolor tras la cirugía cardiovascular, es objeto de un gran interés en la actualidad. La extubación traqueal en quirófano o a las pocas horas de la cirugía (en Cuidados Intensivos) FAST TRACK es una práctica bastante habitual (Figueira 2003, Myles 2003, Uricella 2001, Wallace 2003, Chaney 1997, Marianeschi 2000). Esto implica evitar la utilización de grandes dosis de opioides sistémicos durante y después de la cirugía, porque ocasionan depresión respiratoria. Se requiere, por tanto, una aproximación multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio. Durante los últimos años se han publicado numerosos artículos que refieren la utilidad de la asociación de bloqueos centrales (subaracnoideo y epidural), (Cantó-Sánchez 2003, Beattie 2001, Chaney MA 2006, Bösenberg 2003, Hammer 2005,Tobias 2004) en combinación con anestesia general, para facilitar la rápida extubación traqueal, en niños sometidos a cirugía cardiaca extracorpórea (Figueira 2003, Uricelle 2001, Peterson 2000). El empleo de estas técnicas puede producir una reducción significativa de la respuesta adversa fisiológica de estrés que se observa durante y después de las intervenciones cardiovasculares y que es particularmente intensa en recién nacidos y lactantes (Anand 1990), ocasionando taquicardia, hipertensión, vasoconstricción pulmonar y sistémica, alteración del metabolismo y de la respuesta inmune, así como activación plaquetaria. Adicionalmente mejoran la función pulmonar y producen mayor estabilidad hemodinámica (Fawcett 1997), posibilidad de extubación precoz (Chaney 1997), excelente analgesia postoperatoria y reducción de la estancia hospitalaria y de los costes (Cantó 2003). Las complicaciones más importantes asociadas a su uso, son la depresión respiratoria y la posibilidad de producción de hematoma epidural, ya que la hipotensión, al contrario que en el adulto, es poco frecuente en el lactante y niño pequeño. La contraindicación más importante es la existencia de coagulopatia preexistente. A pesar de las posibles ventajas de la realización de los bloqueos centrales, persiste la controversia sobre el peligro latente de sangrado por la anticoagulación, con producción de hematoma epidural y el consiguiente riesgo neurológico. A continuación realizamos una breve revisión de las técnicas específicas regionales utilizadas y de los beneficios/riesgos de las mismas en la cirugía cardiaca abierta (by pass cardiopulmonar). 315

2 TÉCNICAS ANESTÉSICAS REGIONALES Desde los años 90, una gran variedad de publicaciones han informado sobre los distintos bloqueos centrales asociados a la anestesia general, en niños sometidos a intervenciones cardiovasculares, que incluyen técnicas subaracnoidea y epidural (torácica, lumbar y caudal en dosis única o con catéteres). 1. TÉCNICA SUBARACNOIDEA El empleo de anestésicos locales asociados a mórficos por vía subaracnoidea, se utiliza para atenuar la respuesta de estrés y disminuir la inestabilidad hemodinámica en las operaciones cardiovasculares (Humphrey 2005, Imbelloni 2006, Katznelson 2005, Taylor 1996). A diferencia del adulto, los niños menores de 3 años, poseen un mayor requerimiento y una menor duración de acción de los anestésicos locales, debido al mayor volumen del líquido cefalorraquídeo (4 ml/kg vs 2 ml/kg en el adulto), al mayor diámetro de las raices nerviosas y a su mayor velocidad de eliminación. Se consiguen con facilidad niveles T2-T4 (Rosen 1997), siendo rara la hipotensión y la bradicardia debido a la inmadurez del sistema simpático y la reducción de la actividad vagal eferente. Así lo refiere el estudio de Finkel et al en En este estudio, 30 niños entre 7 meses y 13 años, recibieron morfina mezclada con tetracaína, tras la inducción de la anestesia general y la intubación traqueal.la punción se realizó entre L4-L5, porque la médula espinal puede llegar en los niños hasta L3-L4. Dicha punción se realizó lo más distante posible en el tiempo, de la heparinización intraoperatoria. La dosis de tetracaína fue ajustada de acuerdo a la edad y el volumen estimado de líquido cefalorraquídeo. EDAD (años) TETRACAÍNA (ml/kg) < >4 0,5 La tetracaína fue mezclada con dextrosa 10 % para obtener una solución hiperbárica 0,5 % y todos los pacientes recibieron morfina libre de conservante en dosis de 5-10 microgr/kg. Los pacientes fueron colocados en posición de Trendelemburg a 30º, durante 10 minutos tras la administración de la solución intratecal. No hubo hipotensión ni bradicardia significativas. Hammer el al (2000) también informaron de una gran estabilidad hemodinámica, tras la administración intratecal de tetracaína/morfina en los niños sometidos a cirugía cardiaca. Cuando se administra morfina intratecal aislada, sin anestésico local, no se atenúa la respuesta de estrés asociada a la cirugía, pero sí la del periodo postoperatorio. Se necesita vigilancia continua durante al menos 12 horas después de la analgesia espinal con morfina (Jones, 84). 316

3 La administración de opiáceos, tanto a nivel subaracnoideo o epidural (torácica, lumbar o caudal), evita el paso por la sangre y la barrera hematoencefálica y coloca al fármaco directamente en el LCR que baña a los receptores opioides de la médula espinal y cerebral, lo que reduce la cantidad de fármaco necesaria para aliviar el dolor y produce una profunda y prolongada analgesia (en ocasiones de hasta 24 horas), en el caso de la morfina intratecal. Los opiáceos hidrosolubles como la morfina, permanecen ionizados en el líquido cefalorraquídeo, difundiendo rostralmente y produciendo una analgesia supraespinal. Su efecto analgésico se obtiene a dosis menores que por vía sistémica y la duración de su acción a nivel espinal es más prolongada (Krane 89). 2. TÉCNICA EPIDURAL En 1989, ROSEN informó por primera vez de la utilización de morfina por vía epidural en niños operados de corazón, desde entonces numerosos artículos han informado de sus ventajas. La técnica, más utilizada en pediatría, es la inyección por vía caudal, utilizando una cánula venosa o una pequeña aguja peridural con bisel corto. La cánula debe introducirse con el estilete para evitar el transporte de células epiteliales hacia el espacio peridural, con la posibilidad de desarrollar tumores epidermoides. Se adiministra una dosis única de morfina, que oscila de 50 a 100 microgramos/kg. También podría insertarse un catéter peridural por vía caudal y hacerlo avanzar 10 a 20 cms. hasta un nivel alto, que permita la inyección de anestésicos y morfina cerca del área quirúrgica. En los niños mayores, puede insertarse directamente el catéter por la vía clásica (lumbar o torácica), (Shayevitz 1996). En este caso, se administra bupivacaína 0,25 % asociada a mórficos. Estas técnicas con catéter, se utilizan sobre todo en cirugía torácica. Durante la cirugía cardiaca extracorpórea infantil, el mantenimiento de catéteres, supone un grave riesgo adicional, por la heparinización intraoperatoria. La duración de la analgesia postoperatoria, con las técnicas epidurales, suele oscilar entre 6-12 horas, pero se ha comprobado que sólo se necesitan pequeñas cantidades de analgésicos, durante las primeras 24 horas. VENTAJAS DE LOS BLOQUEOS CENTRALES EN LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR PEDIÁTRICA Entre los beneficios derivados de la utilización de técnicas combinadas (Anestesia General asociada a Bloqueo Central), en los pacientes sometidos a operaciones cardiovasculares, se incluyen: 1. Analgesia intensa sin opiáceos sistémicos Permite una rápida recuperación de la conciencia y de la ventilación mecánica. Posibilidad de extubación precoz y mejor función pulmonar postoperatoria. Analgesia postoperatoria Menor incidencia de naúseas e íleo postoperatorio. Reducción de la estancia postoperatoria en cuidados críticos. 317

4 2. Ventajas relacionadas con la administración de Anestésicos Locales A. ABOLICIÓN DE LA RESPUESTA AL ESTRESS QUIRÚRGICO (Wolf 1993), que produce estabilidad hemodinámica (por reducción de liberación de aminas, Fawcett 1997). Disminución de la producción de hormonas catabólicas (favoreciendo la recuperación del paciente, Ganapathy 2001). Abolición de la inmunosupresión humoral y celular. Impiden la hipercoagulabilidad (reducen la incidencia de oclusión de injertos, Gruber 2001) B. REDUCCIÓN DE LA ACTIVIDAD SIMPÁTICA, por disminución de la liberación de aminas desde la médula suprarrenal. Protección frente a la isquemia, siempre que exista bloqueo simpático a nivel del área de inervación simpática cardiaca (T1-T5), produciéndose: Reducción de la demanda de O2 (reducción de FC, de resistencias sistémicas, del retorno venoso y disminución de TA). Aumento del aporte de O2 (Vasodilatación coronaria- Redistribución flujo coronario subepicárdico a subendocárdico. Inhibición de la estenosis coronaria). COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS CENTRALES EN CIRUGÍA CARDIACA Las complicaciones más importantes asociadas al empleo de bloqueos centrales, combinados con la anestesia general en cirugía cardiovascular, son: hematoma epidural, hipotensión y la depresión respiratoria. Otros efectos colaterales relacionados con la administración de opioides neuroaxiales y de menor relevancia, son las naúseas, vómitos, prurito, somnolencia y retención urinaria. 1. HEMATOMA EPIDURAL La complicación que más preocupa, es la posibilidad de formación de hematoma epidural sintomático, lo que en teoría es posible en cualquier técnica que implique punción del neuroeje, con anticoagulación posterior completa. Se han realizado multitud de estudios al respecto y en cirugía cardiaca, hay publicados casos de punción intratecal (Goldstein 2001) y 6000 casos de punción y cateterización epidural (Cantó 2003), sin que se describiera ningún caso de hematoma clínico. Esto sugiere que el riesgo es menor de lo que se preveía en un principio, con una incidencia de 1: tras anestesia espinal y 1: tras anestesia epidural, (Cantó 2003). A pesar de todo, cuando valoramos las consecuencias de un hematoma epidural clínico evolucionado con paraplejía, dependencia de un respirador de por vida o fallecimiento, nos damos cuenta de que es una complicación muy seria y que debemos ser cautos y respetar en principio siempre, una serie de medidas de seguridad, aceptadas por consenso internacional (Ho 2000, Vandermeulen 1999). Como precauciones deseables, se incluyen: Seleccionar pacientes con una función normal de coagulación Realizar la técnica de forma muy cuidadosa, utilizando agujas de pequeño calibre. 318

5 Abandonar la técnica anestésica regional si dificultad en colocación de aguja. Retrasar la cirugía, si aparece sangre en la aguja o el catéter epidural. El intervalo entre la colocación de la aguja y la administración de heparina, debe maximizarse cerca de 60 minutos. Los catéteres epidurales deben retirarse sólo después de que la función de la coagulación se haya normalizado tras la cirugía. El conocimiento de estas normas de seguridad y su fundamento, debe presidir la iniciativa de aplicar técnicas neuroaxiales en pacientes que reciben posteriormente una anticoagulación completa. Prácticamente todos los estudios siguen estas medidas, no obstante, algunas de estas normas de seguridad, empiezan a ser cuestionadas y transgredidas: En los primeros estudios de Epidural Torácica, el catéter se INSERTABA EL DIA PREVIO A LA CIRUGÍA. Sin embargo, en la actualidad, numerosos autores lo insertan en quirófano. La justificación dada, es: Durante la consulta preanestésica se ha descartado patología hemostática. El tiempo de hemorragia normal, es de 2-10 min., por lo que el intervalo de 60 min. entre punción y la ulterior heparinización, da margen para que cualquier lesión venosa que hayamos producido, coagule (la heparina no destruye coágulos ya formados). SUSPENDER LA CIRUGÍA SI APARECE SANGRE EN LA AGUJA O EN EL CATÉTER. Diversos autores realizan otras alternativas: Realizar Resonancia Magnética Nuclear (RMN): descartar hematoma Esperar más de 1 hora, para dar tiempo a la aparición de clínica de compresión medular (la estrechez del espacio epidural torácico, haría muy precoz esta clínica) Analizar la po2 de la sangre obtenida, para descartar que sea arterial: * Si venosa: se coloca catéter en otro espacio y se continúa la cirugía (parte dorsal de espacio epidural torácico tiene escasos vasos arteriales y el sistema venoso es de baja presión y deja de sangrar pronto). En la resonancia se evidencian hematomas asintomáticos, probablemente venosos. La punción hemática es más frecuente a nivel lumbar y caudal. * Si arterial: se suspende la cirugía y se realiza vigilancia estrecha del paciente NO REALIZAR LA PUNCIÓN, SI NO SE HA RETIRADO LA ANTIAGREGACIÓN PLAQUETA- RIA, una semana antes de la intervención : Los Salicilatos y los AINE, parecen inocuos en este sentido. Los nuevos antiagregantes más potentes no están contrastados. Se debería esperar a estudios en los que se confirme su inocuidad, de hecho, Rosen (2004) ha descrito un hematoma epidural en un paciente adolescente en el que tras transcurrir la cirugía cardiaca y el postoperatorio sin problemas, se le instauró anticoagulación de forma prematura. 2. HIPOTENSIÓN La hipotensión arterial sistémica, es una complicación que se presenta frecuentemente en los adultos, tras la anestesia subaracnoidea o epidural. Sin embargo, en los lactantes y niños pequeños no se produce hipotensión arterial ni alteraciones de la frecuencia cardiaca, con blo- 319

6 queos altos a nivel de T3-T5. Lo anterior es consecuencia de la inmadurez del sistema nervioso simpático, y de la menor innervación simpática en las extremidades de los lactantes y niños pequeños (Finkel 2003). 3. DEPRESIÓN RESPIRATORIA La incidencia de depresión respiratoria es baja y se relaciona con la dosis administrada (Finkel 1997). Aumenta cuando se asocian opiáceos potentes iv o midazolam durante la anestesia (Chaney, 1997, Hammer 2002). La dosis óptima de morfina que produciría analgesia sin opiáceos sistémicos y extubación precoz es todavía objeto de controversia. Esta complicación se observa más con morfina que con fentanilo, debido a la migración rostral de morfina con llegada a centros superiores 4. OTRAS COMPLICACIONES Las naúseas, vómitos y el prurito, son muy raros en los niños menores de 3 años. La retención urinaria es bastante habitual durante las primeras 24 horas del tratamiento, durante las que la mayoría de los pacientes tienen colocados catéteres vesicales. CONCLUSIONES El uso de técnicas centrales, subaracnoidea y epidural en lactantes y niños, atenúa la respuesta al estrés y, por tanto, contribuye a la reducción de la morbimortalidad asociada con la cirugía cardiaca (Rosen, 2002). En suma, la utilización de técnicas de anestesia regional durante y después de la cirugía cardiaca, puede producir una mejora de la función pulmonar, mayor estabilidad circulatoria y mejor control del dolor postoperatorio, comparado con la anestesia general y la analgesia con opioides intravenosos postoperatorios. (Rathmell, 2005, Rodgers 2000). La utilización generalizada de bloqueos centrales, puede facilitar la extubación traqueal, inmediatamente después de la cirugía (en quirófano) y evitar las complicaciones y los costes asociados con la ventilación mecánica en el periodo postoperatorio, con reducción de su estancia en cuidados críticos, así como un rápido retorno a su domicilio. Las expectativas creadas por los bloqueos centrales en cirugía cardiaca son de gran interés, pero tenemos pocos datos para realizar valoraciones de relación riesgo/beneficio fiables. Se precisa desarrollar en un futuro estudios para: Proporcionar información adicional acerca de la relación dosis-respuesta de los fármacos utilizados en los bloqueos centrales, en pacientes bajo cirugía cardiaca (Tamayo 2002). Modulación de la respuesta al estrés en neonatos (por ejemplo, utilizando anestesia espinal total). Estrategias para reducir la incidencia de efectos colaterales. 320

7 Hacen falta ensayos multicéntricos, aleatorizados, bien diseñados, con muestras adecuadas y de objetivos clínicos (resultados finales, no intermedios), para conocer si vale la pena generalizar el uso de bloqueos centrales en cirugía cardiaca y si así fuera, asignar a cada uno su indicación precisa. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. ANAND KJS.; HANSEN DD; HICKEY PR. Hormonal metabolic stress responses in neonatos undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 1990; 73: BEATTIE WS; BADNER NH; CHOI P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis. Anesth-Analg. 2001; 93: BÖSENBERG A. Neuroaxial blockade and cardiac surgery in children. Paediatric Anaesthesia 2003; 13: CANTÓ M. Anestesia regional en cirugía cardiaca. Expectactivas o realidad? Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: CANTÓ M, SÁNCHEZ MJ, CASAS MA, MATEU J., BATALLER ML. Thoracic epidural analgesia in coronary artery bypass graft surgery: seven year s experience. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2003; 17: CHANEY MA. Intrathecal and epidural anesthesia and analgesia for cardiac surgery. Anesth. Analg. 2006; 102: CHANEY MA, FURRY PA, FLUDER EM ET AL. Intrathecal morphine for coronary artery bypass grafting and early extubation. Anesth. Analg. 1997; 84: FAWCET WJ, EDWARDS RE, QUINN AC ET AL. Throracic epidural analgesia started after cardiopulmonary bypass. Adrenergic, cardiovascular and respiratory sequelae. Anaesthesia 1997; 52: FIGUEIRA A, PENSADO A,VÁZQUEZ A, FERNÁNDEZ C, DIEGUEZ M, SANDUENDE ET AL. Extubación precoz con morfina caudal tras cirugía cardiaca pediátrica. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003; 50: FINKEL JC, BOLTZ MG, CONRAM AM. Hemodynamic changes during espinal anesthesia in children undergoing open heart surgery. Anesth. Analg. 1998; 86:S FINKEL JC, BOLTZ MG, CONRAM AM. Hemodynamic changes high during espinal anaesthesia in children having open heart surgery. Paediatr. Anesth. 2003, 13: FINKEL JC, DOYLE JM, CONRAM AM. A comparison of 3 intrathecal morphine doses during spinal anesthesia in children having open heart surgery. Anesthesiology 1997; 87: GANAPATHY S, MURKIN JM, DOBKOWSKI W, BOYD D. Stress and inflammatory response after beating heart surgery versus conventional bypass surgery: The role of Thoracic epidural anesthesia. Heart Surg. Forum 2001; 4: GOLDSTEIN S, DEAN D, KIM SJ, COCOZELLO K, GROFSIK J, SILVER P ET AL. A survey of spinal and epidural techniques in adult cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2001; 15: GRUBER EM, LAUSSEN PC, CASTA A ET AL. Stress response in infants undergoing cardiac surgery: A randomized study of fentanyl bolus, fentanyl infusion, and fentanyl-midazolam infusion. Anesth. Analg. 2001; 92: HAMMER GB. Regional Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery. En: CHANEY MA. Regional Anesthesia for Cardiothoracic Surgery. A Society of Cardiovascular Anesthesiologist monograph. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2002: HAMMER GB,NGO K, MACARIO A. A retrospective examination of regional plus general anestesia in children undergoing open heart surgery. Anesth. Analg. 2000; 90: HAMMER G, RAMAMOORTHY CH, CAO H ET AL. Postoperative analgesia after spinal blockade in infants and children underogoing cardiac surgery. Anesth. Analg. 2005; 100: HOAM-M, CHUNG DC, JOYNT GM. Neuroaxial blockade and hematoma in cardiac surgery. Estimation the risk of a rare adverse event that has not (yet) occurred. Chest 2000; 117: HUMPHREYS N, BAYS S, PARRY AJ, PAWADE A, HEYDERMAN R,WOLF AR. Spinal anesthesia with and indwelling catheter reduces the stress response in pediatric open heart surgery. Anesthesiology 2005; 103:

8 21. IMBELLONI LE, VIEIRA EM, GUIZELLINI RH, TOLENTINO AP. Spinal anesthesia in children with isobaric local anesthetics: Report on 307 patients under 13 years of age. Pediatric Anesthesia 2006; 16: JONES SEF, BEASLEY JM, MC FARLANE DWR ET AL. Intrathecal morphine for postoperative pain relief in children. Br. J. Anaesth. 1984; 56: KATZNELSON R, MISHALY D, HEGES TH, PEREL A, KEIDAN I. Spinal anesthesia for diagnostic cardiac catheterization in highrisk infants. Paediatric Anaesthesia 2005; 15: KRANE EJ, TYLER DC, JACOBSON LE. The dose response of caudal morphine in children. Anesthesiology 1989; 71: MARIANESCHI SN, SEDDIO F, MC ELHINNEY DB ET AL. Fast-track congenital heart operations: A less invasive technique and early extubation. Ann Thorac. Surg 2000; 69: MYLES PS, DALY DJ, DJAIANI C ET AL. A systematic review of the safety and effectiveness of fast-track cardiac anesthesia. Anesthesiology 2003; 99: PETERSON KL, DE CLAMPI WM, PIKE NA ET AL. A report of two hundred twenty cases of regional anesthesia in pediatric cardiac surgery. Anesth. Analg. 2000; 90: RATHMELL J, LAIR TR, NAUMAN B. The role of intrathecal drugs in treatment of acute pain. Anesth. Analg. 2005; 101: RODGERS A, WALKER N, SCHUG S, MC KEE A, KEHLET H, VAN ZUNDERT A. ET AL. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from over view of randomised trials. Br M J 2000; 321 (7275): ROSEN DA, HAWKINBERRY DW, ROSEN KR ET AL. An epidural hematoma in adolescent patient cardiac surgery. Anesth. Analg. 2004; 98; ROSEN KR, ROSEN DA. Caudal epidural morphine for control of pain following open heart surgery in children. Anesthesiology 1989; 70: ROSEN DA, ROSEN KR, MATHENY JM. Maintenance of T3 levels in children undergoing cardiac surgery. Anesthesiology 1997; 87: A ROSEN DA, ROSEN KR, HAMMER GB. Pro: regional anesthesia is an important component of the anesthetic technique for pediatric patientes undergoing cardiac surgical procedures. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2002; 16: SHAYEVITZ JR, MERKEL S, O KELLY SW ET AL. Lumbar epidural morphine infusions for children undergoing cardiac surgery. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1996; 10: TAMAYO E, ÁLVAREZ J, DE TERMINO R, MARTÍNEZ A, FLOREZ S. What is the optimal morphine dose to be administered intrathecally in postoperative analgesic of cardiac surgery? J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2002; 16: TAYLOR A, HELLY M, MC CARROLL M, MORIARTY DC. Intrathecal morphine: one year s experience in cardiac surgical patients. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 1996; 10: TOBÍAS JD. A review of intrathecal and epidural analgesia after spinal surgery in children. Anesth. Analg. 2004; 98: URICELLA LA, DEARANI JA, GUNDRY SR ET AL. Ultra-fast track in elective congenital heart surgery. Am. Ann. Torac. Surg. 2001; 69: VANDERMEULEN E. Is anticoagulation and central neural blockade a safe combination? Current Opinion in Anesthesiology 1999; 12: VANDERMEULEN EP. VAN AKEN H, VERMYLEN J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth. Analg. 1994; 79: WALLACE AW. Is it time to get on the fast track or stay on the slow track? Anesthesiology 2003; 99: WOLF AR, EYRES RL, LAUSSEN PC ET AL. Effect of extradural analgesia on stress responses to abdominal surgery in infants. Br. J. Anaesth. 1993; 70: