Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 1 de 40

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1 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 1 de 40

2 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 2 de 40

3 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional en la población gestante en el departamento de Antioquia Gerencia de Seguridad Alimentaria y Nutricional MANA Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 3 de 40

4 Sergio Fajardo Valderrama Gobernador de Antioquia Esteban Gallego Restrepo Gerente Seguridad Alimentaria y Nutricional Lina Marcela Chavarriaga Maya Director de Gestión EQUIPO SISMANÁ Paula Andrea Taborda Restrepo Nutricionista Epidemióloga Lina Mabel Vélez Ramirez Gerente de sistemas de información Edición Paula Andrea Taborda Restrepo -Gerencia de MANA Diego Orlando Ossa Alarcón - Gerencia de MANA Johana Elena Cortés Torres -Dirección Seccional de salud de Antioquia Juan Pablo Serna - Gerencia de MANA Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 4 de 40

5 Contenido Presentación 8 Definición de Objetivos y Metas 9 Objetivo general 9 Objetivos específicos 9 Alcance 9 Definición de responsabilidades 10 Proceso de vigilancia epidemiológica 13 ENTRADA 15 Definición del Evento a Vigilar 15 Malnutrición 16 Clasificación de la Malnutrición 16 Malnutrición por déficit 16 Malnutrición por exceso 16 Caracterización epidemiológica de la malnutrición 17 Definiciones operativas 18 Estrategias de la vigilancia epidemiológica 20 Fuentes de Información y registros 22 PROCESO 23 Análisis de datos 23 Comités de análisis 23 Unidades de análisis 25 PRODUCTO O SALIDA 30 Orientaciones para el diseño y el seguimiento del plan de mejoramiento 30 Orientaciones para realizar seguimiento al plan de mejoramiento 30 Definición de acciones técnicas Orientación de la acción 31 A nivel individual e institucional 31 Para fortalecer la articulación: 32 Para fortalecer la atención con calidad: 32 Nivel comunitario Error! Marcador no definido. Estrategias de promoción de la salud y prevención de la malnutrición en la población gestante: 34 Anexos 36 Anexo 1. Formato de identificación extramural de gestantes con malnutrición 36 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 5 de 40

6 Anexo 2. Ficha de notificación de mujeres gestantes con malnutrición identificados en las instituciones de salud 37 Anexo 3. Ficha de notificación trimestral de niños menores de 6 años matriculados en hogares, jardines infantiles y Centros de Desarrollo Infantil (CDI) del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Error! Marcador no definido. Anexo 4. Ficha de notificación semestral de niños y adolescentes mujeres gestantes matriculados en Establecimientos Educativos públicos y privados (Escuelas y Colegios) Error! Marcador no definido. Anexo 6. Modelo de plan de mejoramiento 38 Anexo 7. Modelo de seguimiento al plan de mejoramiento 40 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 6 de 40

7 Tablas Tabla 1. Definición de responsabilidades de acuerdo al nivel e instituciones participantes en el ciclo de la vigilancia 10 Tabla 2. Definiciones operativas de malnutrición para mujeres gestantes de acuerdo a su IMC gestacional 18 Tabla 3. Clasificación del estado nutricional de la embarazada según índice de masa corporal y edad gestacional 18 Tabla 4. Información general de los comités de análisis 23 Tabla 5. Ejemplo de Análisis de información con metodología del Por qué, por qué? Cómo, cómo? 6 25 Tabla 6. Indicadores resultantes del análisis de información realizada a través del software SISMANA 26 Gráficos Gráfico 1. Proceso General de la vigilancia epidemiológica 14 Esquemas Esquema 1. Búsqueda activa e institucional de la malnutrición en mujeres gestantes. 21 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 7 de 40

8 Presentación El estado nutricional es un indicador de desarrollo y calidad de vida de las poblaciones, en cuanto refleja el desarrollo físico, intelectual y emocional de los individuos; está determinado por factores que intervienen en el consumo, la digestión, y la absorción de alimentos, y la utilización de los nutrientes por el organismo 1 2. La Gestación es una etapa de la vida fundamental para el ser humano, durante ella no solo se forma el cuerpo sino que se desarrollan muchas de las funciones que persistirán por el resto de la vida; por tal razón se deben realizar acciones que contribuyan con el bienestar de la mujer gestante. Un adecuado estado nutricional de la mujer antes, durante y después de la gestación, es un factor trascendental para que sus hijos tengan un crecimiento y desarrollo adecuados y gocen de una buena salud. 3 Teniendo en cuenta lo anterior, la Gobernación de Antioquia, por medio de la Gerencia de Seguridad Alimentaria y Nutricional en articulación con la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, tiene el interés y compromiso de implementar un sistema de vigilancia epidemiológica del estado nutricional, con el cual se pueda identificar, recolectar y analizar sistemáticamente la información nutricional que permita orientar la toma de decisiones y llevar a cabo acciones oportunas y efectivas en materia de promoción de la salud y prevención, control y atención de los casos con malnutrición; además de cumplir con otros propósitos como definir prioridades, evaluar políticas, programas e intervenciones y generar investigaciones que contribuyan a una mejor comprensión de la situación alimentaria y nutricional. En este protocolo se presentan los lineamientos para la identificación, la notificación, la confirmación de casos, el análisis de la situación nutricional de la población priorizada y la proposición de algunas intervenciones técnicas para la prevención, control y atención de las gestantes con malnutrición por déficit y exceso. Se espera que los diferentes actores involucrados en este sistema de vigilancia epidemiológica, asuman de manera proactiva sus responsabilidades y participen de manera activa en el ciclo de la vigilancia. Es importante que se comprenda que somos un sistema y que lo que cada uno haga desde el rol que le corresponda le aporta al buen o mal desempeño del proceso; solo de esta manera será posible trabajar solidaria y colaborativamente por el bienestar de las mujeres gestantes. 1 Secretaría de Salud Departamental del Huila. Seguimiento epidemiológico nutricional a los niños y niñas menores de 5 años con déficit de peso para la talla y gestantes con bajo peso identificadas por el SISVAN. Documento adoptado por Claudia Leonor Trujillo Bahamón, ND Especialista en Salud Familiar Integral. Huila, Colombia: Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Sistema de vigilancia epidemiológica alimentaria y nutricional Sisvan-. Bogotá, Colombia: MANÁ. Lineamientos de atención a gestantes en CRN, gobernación de Antioquia Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 8 de 40

9 Definición de Objetivos y Metas Objetivo general Identificar, recolectar, notificar y analizar sistemáticamente información epidemiológica del estado nutricional en las mujeres gestantes del departamento de Antioquia, ingresada a través del software SISMANA, con el fin de orientar la toma de decisiones y llevar a cabo acciones oportunas y efectivas en materia de prevención, control y atención de los casos de malnutrición. Objetivos específicos - Identificar los principales grupos de riesgo que permita priorizar las acciones de prevención, control y atención de los casos con malnutrición. - Establecer un mecanismo de notificación y realimentación de la información del estado nutricional de la población gestante identificada en el ámbito comunitario, y en las instituciones de salud y educación. - Determinar algunas características e indicadores que influyen en los problemas de malnutrición en las mujeres gestantes - Contribuir a la medición de la magnitud y tendencia de la malnutrición en la población gestante. - Propiciar unidades de análisis de la información obtenida en la vigilancia epidemiológica con diferentes actores, sectores e instituciones involucradas en el sistema de seguridad alimentaria y nutricional, que permita generar acciones articuladas y organizadas en los ámbitos departamental, subregional y local. - Realizar el seguimiento de las acciones propuestas para el mejoramiento de la situación nutricional de la población objetivo. - Proporcionar información para la planeación, ejecución, evaluación e investigación de las intervenciones nutricionales, a las autoridades competentes del ámbito nacional, departamental, subregional y local. Alcance Este protocolo establece el proceso de vigilancia nutricional para la población de mujeres gestantes en el departamento de Antioquia y define los lineamientos para el reporte, la recolección y el análisis de la información, que permitan orientar las acciones y medidas de prevención, control y atención de los casos de malnutrición a nivel municipal y departamental. Esta información se recolectará a través del software SISMANA, se tiene en cuenta el ámbito comunitario, las entidades educativas, las instituciones de salud, algunas instituciones pertenecientes actualmente al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y los entes territoriales del departamento de Antioquia, como actores clave del proceso. Para el análisis de los resultados obtenidos en la clasificación nutricional de la población priorizada. Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 9 de 40

10 Definición de responsabilidades Tabla 1. Definición de responsabilidades de acuerdo al nivel e instituciones participantes en el ciclo de la vigilancia Nivel o ámbito Institución Responsabilidades en el ciclo de la vigilancia Periodicidad de las acciones Institucional - Sector Salud Instituciones de salud del municipio, en conjunto con las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB). * Realizar el proceso de búsqueda activa de los casos de malnutrición en población gestante atendidos en los servicios de consulta externa, urgencias, los programas de control prenatal. Evaluar de manera periódica este proceso y según los resultados de la evaluación, tomar las medidas pertinentes. * Notificar los casos de Bajo peso, sobrepeso y obesidad en mujeres gestantes, que son evaluados por medio del software SISMANA. *Evaluar de manera periódica este proceso y según los resultados de la evaluación, tomar las medidas pertinentes. * Brindar atención oportuna y de calidad a las mujeres gestantes con alteraciones del estado nutricional. * Realimentar a la Dirección Local de Salud (DLS) los resultados del proceso de búsqueda activa de los casos de Bajo peso en la mujer gestante, a partir de los casos que llegan referidos por los agentes comunitarios. * Analizar mensualmente la información consolidada de los casos con malnutrición (déficit y exceso) y a partir de los resultados del análisis, llevar a cabo acciones requeridas en articulación con los demás actores del sistema de vigilancia. * Asistir a las unidades de análisis citadas por la DLS o el nivel departamental (SSSyPSA Gerencia MANA), y participar activamente en el análisis, construcción e implementación del plan de mejoramiento de la situación nutricional de las gestantes del municipio. Permanente Semanal Permanente Según necesidad Local Dirección Local de Salud Municipal *Consultar de manera permanente el software SISMANA, para conocer los reportes colectivos de los casos de Bajo peso, sobrepeso y obesidad en mujeres gestantes, realizados por las instituciones de salud. Esto con el fin de estar informados de los casos identificados con malnutrición y realizar seguimiento de la atención recibida por éstos en las instituciones de salud, además de otras acciones requeridas según los casos identificados. * Analizar mensualmente la información consolidada de los casos con malnutrición (déficit y exceso) en población gestante identificada en búsqueda activa comunitaria e institucional. Semanal Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 10 de 40

11 Nivel o ámbito Institución Responsabilidades en el ciclo de la vigilancia Periodicidad de las acciones * Evaluar el proceso de búsqueda activa comunitaria de los casos de malnutrición en la mujer gestante, realizada por parte de los líderes de la DLS o Alcaldía asignados a esta actividad. De acuerdo a los resultados de la evaluación, tomar las medidas pertinentes (realimentación). Departamental Gerencia de Seguridad Alimentaria y Nutricional de Antioquia, MANA. Área de Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN). En articulación con: Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia (SSSyPSA). Subsecretaría de Salud Pública * Analizar de manera trimestral y semestral la información realimentada por la Gerencia de MANA, con respecto a los reportes enviados por las unidades primarias generadoras de dato UPGD- * Conjuntamente con el nivel departamental (SSSyPSA Gerencia MANA), liderar las unidades de análisis requeridas, participando activamente en el análisis, construcción e implementación del plan de mejoramiento de la situación nutricional de las mujeres gestantes del municipio * Consultar de manera permanente el software SISMANA, para conocer los reportes semanales y colectivos de los casos de Bajo peso, sobrepeso y obesidad en mujeres gestantes, llevados a cabo en las instituciones de salud. Esta información le permitirá a la Gerencia de MANA y a la SSSyPSA, hacer seguimiento a la atención de los casos identificados con malnutrición. * A partir de criterios de calidad y oportunidad de la información reportada (control de calidad), evaluar el reporte colectivo semanal, trimestral y semestral de los casos de Bajo peso, sobrepeso y obesidad en mujeres gestantes, de cada municipio del departamento. De acuerdo a los resultados de la evaluación realizada, realimentar sobre las medidas pertinentes. * Consolidar, procesar y enviar informe de los casos de malnutrición (déficit y exceso) identificados en población gestante en los municipios y su caracterización, al nivel institucional (IPS, establecimientos educativos, hogares y jardines infantiles, Centros de Desarrollo Infantil del ICBF), local (DLS y Secretaría de Educación), a la SSSyPSA y a las EAPB del departamento. En el caso de las instituciones del ICBF y los establecimientos educativos, también generar un informe de las gestantes con estado nutricional adecuado. * Realimentar al nivel institucional y local del municipio, sobre los resultados de la búsqueda activa comunitaria e institucional (IPS), y sobre los resultados del reporte semestral y trimestral, y las Trimestral semestral Según necesidad Semanal Semanal Trimestral semestral, trimestral semestral según información disponible Trimestral semestral y y y y Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 11 de 40

12 Nivel o ámbito Institución Responsabilidades en el ciclo de la vigilancia Periodicidad de las acciones acciones conjuntas a desarrollar a partir del análisis realizado. * Realizar la medición de la prevalencia de la malnutrición en la población gestante, por municipio, por subregión, y en el departamento de Antioquia. En el mediano plazo, analizar la tendencia de la malnutrición en la población gestante, que contribuya a la evaluación de programas, estrategias, proyectos e intervenciones en salud pública, y generación de investigaciones que contribuyan a una mejor comprensión de la situación alimentaria y nutricional de las gestantes del departamento. * Propiciar unidades de análisis con diferentes actores, sectores e instituciones involucrados en el sistema de vigilancia epidemiológica en el marco de la seguridad alimentaria y nutricional del departamento. Y participar activamente en la construcción e implementación del plan de mejoramiento de la situación nutricional de las gestantes de los municipios del departamento. * Realizar seguimiento a la implementación de los planes de mejoramiento municipales para mejorar la situación nutricional de las gestantes en los municipios del departamento. * Analizar la información de la ENSIN realizada cada 5 años en el país, conjuntamente con los actores, sectores e instituciones involucrados en el sistema de vigilancia epidemiológica; y a partir del análisis realizado llevar a cabo acciones oportunas y efectivas para la atención de los casos de malnutrición, y para la prevención y control de sus determinantes. Anual Según necesidad Según necesidad Anual Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 12 de 40

13 Proceso de vigilancia epidemiológica Las acciones de la vigilancia epidemiológica comúnmente siguen un ciclo que tiene tres momentos relacionados con el manejo de la información que son: la entrada, el proceso y el producto o la salida. Los resultados de este ciclo se deben traducir en información para la acción 4. La entrada hace referencia a las acciones que se realizan para la identificación y confirmación del evento de vigilancia, la recolección de la información necesaria y la notificación según el flujo establecido. Por lo anterior, la entrada se considera el punto de partida del proceso de la vigilancia epidemiológica. En la entrada, es necesario asegurar la calidad y la oportunidad de la información, pues los datos inconsistentes no permiten acercarse a las causas de los problemas ni a las intervenciones requeridas, y la falta de oportunidad en el reporte de la información retrasa la toma de decisiones y la implementación de acciones prioritarias que disminuyan o controlen los problemas identificados 5. El proceso, se realiza una vez obtenida la información recolectada de fuentes primarias o secundarias. En este momento, se realiza control de calidad a los datos, se ajustan y se organizan para pasar a su interpretación o análisis, el cual permita aproximarse a la magnitud del problema y a la distribución de éste en la población objetivo. En el análisis de la información surgen preguntas como: en dónde se está presentando el problema o evento vigilado?, qué grupos poblacionales se están viendo más afectados?, por qué está ocurriendo el problema en la comunidad? 5. El Producto o la salida es el momento en el que se diseña el plan de acción o plan de mejoramiento para intervenir las principales causas que están generando los problemas identificados; en este caso la pregunta a realizarse es, qué medidas o acciones se deben llevar a cabo para impactar o atenuar las principales causas del problema identificado? 5.. En esta parte del ciclo también se debe implementar el plan definido con lo cual se dé respuesta a la esencia de la vigilancia epidemiológica de generar información para la acción. 4 Vigilancia epidemiológica basada en la comunidad Una acción clave en respuesta a las situaciones de emergencias y desastres. Organización Panamericana de la Salud. Bogotá, 2012 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 13 de 40

14 Ciclo general de la vigilancia epidemiolo gica Entrada Proceso Salida 1. Identificación de los casos 2. Recolección de la información y notificación colectiva de casos 3. Análisis de la información, semanal, mensual, semestral, anual y quinquenal y entrega de informes 4. Realización de comités y unidades de análisis con sectores, instituciones y actores involucrados 5. Realización e implementación del plan de mejoramiento municipal intersectorial, interinstitucion al y actores involucrados 6. Seguimiento a la aplicación del plan de mejoramiento municipal Gráfico 1. Proceso General de la vigilancia epidemiológica Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 14 de 40

15 ENTRADA Definición del Evento a Vigilar El estado nutricional es el resultado del equilibrio o desequilibrio entre los alimentos que un individuo consume y el aprovechamiento que él haga para cubrir las necesidades de su organismo. El hecho de que exista un balance o desbalance que genere un estado nutricional adecuado o inadecuado en el individuo, está determinado por factores que intervienen en el consumo de alimentos, la digestión, la absorción y la utilización de los nutrientes por el organismo 5. La gestación es un período en el cual la mujer está sometida a adaptaciones fisiológicas, bioquímicas y metabólicas que buscan mantener los procesos vitales del futuro hijo, por tanto es de suma importancia evaluar adecuadamente la evolución de la mujer gestante. En este caso se hará referencia a los indicadores antropométricos, los cuales pueden reflejar acontecimientos pasados, pronosticar otros o indicar el estado nutricional actual. La evaluación del estado nutricional de la gestante debe incluir los indicadores antropométricos y sus factores condicionantes. El aumento de peso para la edad gestacional es el indicador antropométrico más sencillo y a la vez de mayor utilidad para evaluar el estado nutricional de la gestante. Para evaluar el estado nutricional de un individuo es necesario construir y analizar conjuntamente la información de los diferentes indicadores, entre ellos el Índice de Masa Corporal (IMC) el cual es un indicador muy útil para evaluar qué tan adecuado se encuentra el peso de una persona con relación a su estatura. Para el caso de una mujer gestante es importante calcular este indicador, tanto antes como durante la gestación, con el fin no sólo de analizar el estado nutricional previo a la gestación, sino también de monitorear y controlar la ganancia progresiva de peso, además de poder evaluar a la mujer gestante con los mismos indicadores del adulto. La alteración del estado nutricional denominada comúnmente malnutrición, es el evento principal a identificar en la presente vigilancia epidemiológica, con el fin de generar acciones para su intervención; se exceptúa de este proceso de vigilancia la identificación de las deficiencias de micronutrientes lo cual también usualmente se incluye en la concepción de malnutrición. No obstante, en este sistema de vigilancia también se generarán informes de las gestantes con estado nutricional adecuado. 5 María Teresa Restrepo. Estado Nutricional y Crecimiento Físico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 15 de 40

16 Malnutrición La malnutrición es el resultado de carencias, excesos o desequilibrios en la ingesta de energía, proteínas o nutrientes, las cuales se traducen en la Bajo peso o la sobrealimentación de un individuo. El Bajo peso es consecuencia de una ingesta insuficiente de alimentos que no satisface las necesidades de energía alimentaria, una absorción deficiente o un uso biológico deficiente de los nutrientes consumidos, lo que conduce a una pérdida de peso corporal. Por otro lado, la sobrealimentación se presenta si la ingesta de alimentos es superior a las necesidades de energía por un período de tiempo prolongado, generando así sobrepeso u obesidad 6. Clasificación de la Malnutrición Para evaluar el estado nutricional materno se utilizará el Índice de masa corporal IMC-, comparado con la referencia para la edad gestacional. Por lo anterior la clasificación de la malnutrición por déficit o exceso está definida para cada gestante de acuerdo a su IMC y su edad gestacional. Malnutrición por déficit Un IMC bajo, como indicador de déficit de energía es particularmente importante en mujeres en edad reproductiva, mucho más si son mujeres adolescentes que aún no han terminado su período de crecimiento y desarrollo por sus mayores demandas energéticas. El bajo peso durante la gestación es un determinante del peso del nacimiento y se ha visto estrechamente relacionado con el bajo peso al nacer. 7 Malnutrición por exceso La mujer que inicia la gestación con un IMC que la cataloga con obesidad o sobrepeso, debe tener una ganancia menor que una mujer con peso adecuado o delgada. La obesidad en la mujer gestante o en edad fértil es de particular importancia por sus consecuencias a la salud tanto en el mediano como en largo plazo. Durante el embarazo, la obesidad aumenta la probabilidad de desarrollar diabetes gestacional, hipertensión arterial y pre-eclampsia y de tener un parto por cesárea, entre otras complicaciones. En el largo plazo, la obesidad se asocia a problemas reproductivos y al desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, tales como hipertensión arterial, diabetes tipo II, dislipidemias y algunos tipos de cáncer. 8 6 Ministerio De Salud Del Perú- Instituto Nacional De Salud-Centro Nacional De Alimentación y Nutrición. Vigilancia De Indicadores Nutricionales Evolución de los indicadores del Programa Articulado Nutricional y los factores asociados a la desnutrición crónica y anemia. Perú: Restrepo S L, Manjarrés L M, Arboleda RG. El pan de las nueve lunas: alimentación y estado nutricional de la mujer gestante Araya B Marcela, Padilla Oslando, Garmendia María Luisa, Atalah Eduardo, Uauy Ricardo. Obesidad en mujeres chilenas en edad fértil. Rev. méd. Chile [revista en la Internet] Nov [citado 2015 Mar 17] ; 142( 11 ): Disponible en: Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 16 de 40

17 Caracterización epidemiológica de la malnutrición El bajo peso gestacional o la insuficiente ganancia de peso están asociados con el bajo peso al nacer; la restricción de crecimiento intrauterino el cual es mayor en un 70% en mujeres con bajo peso, comparadas con mujeres con peso adecuado. Factores como los embarazos múltiples, inadecuada alimentación, enfermedades del corazón, hipertensión, drogadicción, alcoholismo. El sobrepeso y obesidad se asocian con otras enfermedades como diabetes gestacional, preclampsia o hipertensión, parto por cesárea, malformaciones congénitas, mortalidad perinatal. De forma conjunta los estados de malnutrición incrementan la tasa de mortalidad neonatal, retardo o detención del crecimiento y riesgo de déficit psicomotor posterior. Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010, el porcentaje de mujeres embarazadas disminuyó con relación al 2005 de 4,2% a 3,5% en el La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) de Colombia del año 2010, presenta las estadísticas de algunos indicadores del estado nutricional de la población del país, y de las subregiones y departamentos de Colombia. En la siguiente tabla se presentan algunas cifras de malnutrición por bajo peso o exceso de peso, según el trimestre de la gestación y teniendo en cuenta el indicador de IMC gestacional. En Colombia según lo reportado por la ENSIN el estado nutricional para las gestantes de 13 a 49 años de edad se encontró que ha mejorado el bajo peso en mujeres gestantes y ha aumentado la malnutrición por exceso en este grupo de edad. Ver siguiente tabla: Tabla 1. Estado nutricional de las gestantes en Colombia Indicador Bajo peso 20,7% 16,2% Normalidad 49,2% 49,2% Bajo peso en gestantes de 13 a 18 años 33,2% 28,6% Sobrepeso 22,9% 24,8% Obesidad 7,1% 9,8% Exceso de peso 30% 34,6% Deficiencia de hierro - 37,2% Prevalencia de anemia 44,7% 19,7% *Fuente: Encuesta Nacional de la situación nutricional ENSIN 2005/2010. En Antioquia se tiene una falencia a este nivel, pues no se cuenta con estudios poblacionales en los cuales se pueda determinar el estado nutricional de las mujeres gestantes, se cuenta con investigaciones que no tienen representatividad departamental. Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 17 de 40

18 Definiciones operativas Los eventos que son parte de esta vigilancia corresponden a las alteraciones del estado nutricional, las cuales como se expuso anteriormente son la malnutrición por déficit o exceso. Las definiciones de los casos confirmados y descartados se encuentran en las siguientes dos tablas. Tabla 2. Definiciones operativas de malnutrición para mujeres gestantes de acuerdo a su IMC gestacional EVENTO CASO CONFIRMADO* CASO DESCARTADO Enflaquecida Gestantes con IMC gestacional clasificado de acuerdo a la tabla anexa Gestante con uno de los siguientes criterios: como enflaquecida Bajo peso secundaria. Presencia de edema con alteración clínica de creatinina y nitrógeno ureico, que indiquen falla renal. Sobrepeso Gestantes con IMC gestacional clasificado de acuerdo a la tabla anexa como sobrepeso Obesidad Gestantes con IMC gestacional clasificado de acuerdo a la tabla anexa como obesidad Gestantes con sobrepeso, pero con signos de edema en miembros inferiores, presencia de tumores de alto volumen, Tabla 3. Clasificación del estado nutricional de la embarazada según índice de masa corporal y edad gestacional Semanas Gestantes Enflaquecida Kg/talla2 Normal Kg/talla2 Sobrepeso Kg/talla2 Obesidad Kg/talla2 6 < > < > < > < > < 20, ,2 >30,2 11 < 20, ,3 >30,3 12 < 20, , ,3 >30,3 13 < 20, , ,4 >30,4 14 < 20, , ,5 >30,5 15 < 20, , ,6 >30,6 16 < 21, , ,7 >30,7 17 < 21, , ,8 >30,8 18 < 21, , ,9 >30,9 19 < 21, , ,9 >30,9 20 < 21, , ,0 >31,0 21 < 21, , ,1 >31,1 22 < 21, , ,2 >31,2 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 18 de 40

19 Semanas Gestantes Enflaquecida Kg/talla2 Normal Kg/talla2 Sobrepeso Kg/talla2 Obesidad Kg/talla2 23 < 22, , ,3 >31,3 24 < 22, , ,5 >31,5 25 < 22, , ,6 >31,6 26 < 22, , ,7 >31,7 27 < 22, , ,8 >31,8 28 < 23, , ,9 >31,9 29 < 23, , ,0 >32,0 30 < 23, , ,1 >32,1 31 < 23, , ,2 >32,2 32 < 23, , ,3 >32,3 33 < 23, , ,4 >32,4 34 < 24, , ,5 <32,5 35 < 24, , ,6 >32,6 36 < 24, , ,7 >32,7 37 < 24, , ,8 >32,8 38 < 24, , ,9 >32,9 39 < 24, , ,0 >33,0 40 < 25, , ,1 >33,1 41 < 25, , ,2 >33,2 42 < 25, , ,2 >33,2 Fuente: Atalah. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Rev Med Chile. 125(2) La clasificación de la malnutrición por déficit y exceso gestantes, se realiza teniendo el IMC gestacional que se compara con las tablas de clasificación mencionadas anteriormente, teniendo en cuenta el déficit o el exceso, de igual manera es importante vigilar la adecuación en la ganancia de peso y la presencia de anemia, pero como indicador trazador se tendrá el IMC gestacional. El bajo peso secundario, es considerado un evento descartado del presente proceso de vigilancia, dado que esta condición no es de origen nutricional. El bajo peso secundario se define como, aquella situación clínica caracterizada por la falta de aporte adecuado de energía y/o de nutrientes con respecto a los requerimientos fisiológicos del organismo; la cual se origina por alteraciones fisiopatológicas que interfieren o alteran la ingestión, la digestión, la absorción o la utilización de los alimentos y nutrientes 9. Dicha situación origina un aumento en los requerimientos o puede causar catabolismo excesivo. Las alteraciones y patologías relacionadas con el bajo peso secundario pueden ser: - Defectos en la absorción intestinal tales como: esofagopatías perdedoras de proteínas (reflujo gastro esofágico, esofagitis con sangrado), gastropatías (gastritis), enteropatías (alergias, intolerancia a disacáridos, síndromes de mala absorción, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto, enfermedad celiaca), hepatopatías (insuficiencia hepática), pancreatopatías (fibrosis quística), fístulas. 9 María Elena Torresani. Cuidado Nutricional Pediátrico. 2a. edición. Buenos Aires: Eudeba, 2007 Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 19 de 40

20 - Pérdida de nutrientes por enteroparasitosis, infecciones (sepsis, tuberculosis, VIH-SIDA), hipertiroidismo, fibrosis quística, síndrome nefrótico. - Pobre disponibilidad y aumento de requerimientos en patologías como: anorexia, malformaciones congénitas, parálisis cerebral, neoplasias, VIH-SIDA, estrés metabólico severo. Los eventos nutricionales relacionados con exceso de peso (sobrepeso y obesidad), pueden presentar causas secundarias a los parámetros alimentarios o nutricionales, tales como edemas, tumores de gran volumen, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades renales agudas, entre otras. Es importante aclarar que las gestantes con bajo peso o exceso de peso secundario, también requieren atención prioritaria en las instituciones de salud, según la guía o protocolo establecido para la enfermedad de base. Estrategias de la vigilancia epidemiológica Búsqueda activa de mujeres gestantes con malnutrición en las instituciones de salud públicas y privadas del departamento, que atienden esta población, desde los servicios de consulta externa, urgencias, programa de crecimiento y desarrollo, programa joven sano. A través del programa de atención de CRN que realiza brigadas de captación de mujeres gestantes de bajo peso a través del tamizaje del estado nutricional en brigadas. Análisis de la información de la Encuesta Nacional de la Situación Alimentaria y Nutricional (ENSIN), realizada en el país cada cinco años. Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 20 de 40

21 Bú sqúeda activa de la malnútricio n en mújeres gestantes -Flújo de informacio n Esquema 1. Búsqueda activa e institucional de la malnutrición en mujeres gestantes. Casos con clasificación de Bajo peso o enflaquecimiento Brigadas extramurales Aplicación móvil SISMANA (calculadora) Casos con clasificación de sobrepeso y obesidad Consulta espontánea Nivel Institucional: IPS públicas y privadas, CRN Software SISMANA Evaluación clínica Realimentación Reporte y remisión prioritaria de casos Realimentación del proceso y seguimiento de la atención de los casos Nivel local: DLS Consulta permanente De los reportes realizados Caso confirmado de sobrepeso u obesidad Notificación semanal y colectiva de casos Caso confirmado de Bajo Peso Realimentación Servicios: consulta externa, urgencias, programa de control prenatal, CRN. Nivel departamental: Gerencia de Seguridad Alimentaria y Nutricional MANA Informe mensual de los casos con malnutrición Nivel departamental: Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia (SSSyPSA) y EABP Nivel nacional: Ministerio de Salud y Protección Social, INS, OSAN, CISAN Realimentación Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 21 de 40

22 Fuentes de Información y registros Las fuentes primarias de información con las que se cuenta para la vigilancia es: Reporte de evaluación del estado nutricional de gestantes obtenido del software SISMANA. Registro colectivo de la búsqueda activa realizada en las brigadas realizadas por el hospital, CRN, visitas domiciliarias o comunitarias por personal de la Dirección Local de Salud de cada municipio. La información las gestantes identificadas y remitidas a las instituciones de salud, se debe diligenciar en el formato que se encuentra en el anexo 1. Este registro debe remitirse de manera semanal al nivel departamental y de manera inmediata a la institución de salud. Reporte individual de los casos de Bajo peso, sobrepeso y obesidad en mujeres gestantes identificados en la búsqueda activa institucional (IPS públicas y privadas del departamento) de cada municipio. El consolidado de este reporte se deberá enviar al nivel municipal y departamental de manera semanal. Esta ficha se presenta en el anexo 2. La fuente secundaria de información contemplada en la presente vigilancia, es la Encuesta Nacional de la Situación Alimentaria y Nutricional (ENSIN) realizada en el país cada 5 años. La información que se tendrá en cuenta de las próximas ENSIN, será la del nivel nacional versus la del departamento de Antioquia. Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 22 de 40

23 PROCESO Análisis de datos Comités de análisis Los comités de análisis operan en diferentes niveles o ámbitos. Estos niveles, las funciones, los integrantes y la periodicidad de los comités, se presenta en la siguiente tabla. Tabla 4. Información general de los comités de análisis Nivel o ámbito Integrantes Funciones Periodicidad del comité Institucional - Sector Salud Personal del COVE de las instituciones de salud, públicas y privadas. A este COVE también se sugiere la participación de uno los agentes de salud que están realizando la búsqueda activa extramural. Local Personal del COVE municipal. Departamental Equipo humano del Sistema de Vigilancia * Analizar mensualmente la información consolidada de los casos con malnutrición (déficit y exceso) en población gestante. * A partir de los resultados del análisis, proponer acciones oportunas y efectivas para la atención de los casos identificados, y la prevención y control de nuevos casos. * Asistir a las unidades de análisis citadas por la DLS o el nivel departamental (SSSyPSA Gerencia MANA), y participar activamente en el análisis, construcción e implementación del plan de mejoramiento municipal para el mejoramiento de la situación nutricional de las mujeres gestantes. * Analizar mensualmente la información consolidada de los casos con malnutrición (déficit y exceso) en población gestante * A partir del resultado de los anteriores análisis, llevar a cabo acciones oportunas y efectivas para la atención de los casos identificados, y generar intervenciones para la prevención y control de sus factores asociados (plan de mejoramiento). * Conjuntamente con el nivel departamental (SSSyPSA Gerencia MANA), propiciar unidades de análisis con diferentes actores, sectores e instituciones, y participar activamente en el análisis, construcción e implementación del plan de mejoramiento municipal para el mejoramiento de la situación nutricional de las mujeres gestantes. * Analizar mensualmente la información consolidada de los casos con Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 23 de 40

24 Nivel o ámbito Integrantes Funciones Periodicidad del comité Alimentaria y malnutrición (déficit y exceso) en Nutricional (SISMANA), población gestante, notificada por las de la Gerencia de instituciones de salud de los municipios MANA. En articulación del departamento. con el equipo * A partir del resultado de los anteriores designado por la análisis, llevar a cabo acciones oportunas SSSyPSA. y efectivas para la atención de los casos identificados, y generar intervenciones para la prevención y control de sus determinantes en el nivel departamental. * Propiciar unidades de análisis con diferentes actores, sectores e instituciones, y participar activamente en el análisis, construcción e implementación del plan de mejoramiento departamental para el mejoramiento de la situación nutricional de las mujeres gestantes y acompañar algunas unidades de análisis municipales. * Analizar la información de la ENSIN realizada cada 5 años en el país. El análisis realizado por parte de los comités conformados, se hará a partir de los indicadores definidos por la Gerencia de MANA. Algunas de las preguntas básicas a tener en cuenta en el análisis son las siguientes: En dónde se está presentando el problema de la malnutrición en las mujeres gestantes en el municipio? Indagar si la situación es mayor, menor o igual en el área urbana Vs área rural. Qué grupos poblacionales se están viendo más afectados según tipo de malnutrición? Indagar la malnutrición por déficit y por exceso según grupos de edad, según etnia, régimen de seguridad social en salud, nivel educativo, entre otros Qué factores asociados se encontraron en relación a los casos de malnutrición por déficit y exceso identificados? Por qué está ocurriendo el problema en la comunidad y cómo lo puedo resolver? Para responder esta última pregunta, los comités de análisis de cada nivel pueden tener en cuenta el modelo metodológico del por qué, por qué? y el cómo, cómo? A continuación se presenta un ejemplo para mayor claridad de su utilización. Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 24 de 40

25 Tabla 5. Ejemplo de Análisis de información con metodología del Por qué, por qué? Cómo, cómo? 6 PROBLEMA Por qué? Por qué? Por qué? En el último mes, en la comunidad indígena EBK se identificó un alto número de casos de Bajo peso en gestantes No tienen el consumo apropiado de alimentos, en especial de fuente proteica Los alimentos fuentes de proteína no están disponibles de manera permanente, y el acceso a estos es limitado. Tienen dinero insuficiente para comprar alimentos, no se tiene vocación agropecuaria, las condiciones climáticas y de orden público impiden cazar o pescar. SOLUCIÓN Disminución de gestantes con Bajo en la comunidad indígena EBK Cómo? Vincular los niños menores de 6 años a programas de asistencia social alimentaria acordes con la cultura de la comunidad y Educación nutricional para la importancia del consumo alimentos de fuente proteica. Cómo? Inclusión en programas de cría de especies menores como trucha, tilapia, pollo, conejos. Entrega de paquetes alimentarios que contengan lenteja, frijol, garbanzo, arveja y sardina, entre otros alimentos aceptados por la comunidad indígena. Cómo? Teniendo en cuenta que las comunidades indígenas tienen una protección especial por el Estado, las autoridades locales deben garantizar que las acciones propuestas en las políticas, estrategias, programas y proyectos lleguen hasta esta población y vele por el cumplimiento de sus derechos. Unidades de análisis La unidad de análisis es un espacio donde se analizan los resultados obtenidos en el proceso de vigilancia epidemiológica, con el fin de identificar las principales causas que están generando el problema o los problemas identificados, y definir conjuntamente las acciones para intervenir la situación encontrada. Se espera que a las unidades de análisis realizadas en los municipios, asista un representante de los comités de análisis del nivel institucional y local mencionadas en el punto anterior, y en los casos en los que la situación lo amerita, haya presencia de un representante del ámbito departamental. Es importante que el representante de cada comité presente el resultado del análisis realizado, para a partir de este insumo generar un análisis más amplio. Para este análisis ampliado también se puede utilizar la metodología del por qué, por qué? y el cómo, cómo? Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 25 de 40

26 Tabla 6. Indicadores resultantes del análisis de información realizada a través del software SISMANA Información generada Indicador Fórmula de cálculo Fuente de información Ámbito cronológico Ámbito geográfico Ámbito zona Ámbito clasificación (una o todos) Evaluación gestacional % prevalencia del estado nutricional indicador IMC Pregestacional Se obtiene del número de gestantes de acuerdo a la clasificación/total de gestantes evaluadas*100 Vigilancia departamental Anual, Semestral, Trimestral, Departamento, Región, Urbana, Rural, Total Listado de clasificación de cada indicador Evaluación gestacional % prevalencia del estado nutricional indicador IMC gestacional Se obtiene del número de gestantes de acuerdo a la clasificación/total de gestantes evaluadas*100 Vigilancia departamental Anual, Semestral, Trimestral, Departamento, Región, Urbana, Rural, Total Listado de clasificación de cada indicador % de prevalencia de anemia en gestantes Prevalencia de anemia en gestantes de 13 a 49 años. Se obtiene de dividir el número de gestantes entre 13 y 49 años que presentan anemia (Hemoglobina < 11 g/dl), sobre el total de la población entre 13 y 49 años, mujeres gestantes evaluadas, multiplicado por 100 Vigilancia departamental Anual, Semestral, Trimestral, Departamento, Región, Urbana, Rural, Total Listado de clasificación de cada indicador Adecuación de la ganacia de peso durante el embarazo % Total de clasificación de la ganancia de peso en gestantes Se obtiene del número de gestantes de acuerdo a la clasificación / total de gestantes evaluadas*100 Vigilancia departamental Anual, Semestral Departamento, Región, Urbana, Rural, Total Déficit, Adecuado y Exceso Información de bajo peso al nacer y mortalidad perintatal de acuerdo a % Total de bajo peso al nacer según edad materna Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de gestantes evaluadas según edad materna*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 26 de 40

27 Información generada Indicador Fórmula de cálculo Fuente de información Ámbito cronológico Ámbito geográfico Ámbito zona Ámbito clasificación (una o todos) variables de estado nutricional y sociales maternas % Total de muertes perinatales según edad materna Se obtiene del número de muertes perinatales / total de gestantes evaluadas segun edad materna*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de bajo peso al nacer según estatura materna Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de gestantes evaluadas según estatura materna*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de muertes perinatales según estatura materna Se obtiene del número de muertes perinatales / total de gestantes evaluadas segun estatura materna*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de bajo peso al nacer según IMCP materno Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de gestantes evaluadas según clasificación del IMC Pregestacional*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de muertes perinatales según IMCP materno Se obtiene del número de muertes perinatales / total de gestantes evaluadas según clasificación del IMC Pregestacional*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de bajo peso al nacer según ganancia de peso final materno Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de gestantes evaluadas según clasificación de ganancia de peso final materno*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 27 de 40

28 Información generada Indicador Fórmula de cálculo Fuente de información Ámbito cronológico Ámbito geográfico Ámbito zona Ámbito clasificación (una o todos) % Total de muertes perinatales según ganancia de peso final materno Se obtiene del número de muertes perinatales / total de gestantes evaluadas según clasificación de ganancia de peso final materno*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de bajo peso al nacer según tipo de embarazo Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de gestantes evaluadas según tipo de embarazo*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de muertes perinatales según tipo de embarazo Se obtiene del número de muertes perinatales / total de gestantes evaluadas según tipo de embarazo*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de bajo peso al nacer según anemia materna Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de gestantes evaluadas según clasificación de anemia materna*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de muertes perinatales según anemia materna Se obtiene del número de muertes perinatales / total de gestantes evaluadas según clasificación de anemia materna*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de bajo peso al nacer según escolaridad materna Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de gestantes evaluadas según nivel de escolaridad maternal*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 28 de 40

29 Información generada Indicador Fórmula de cálculo Fuente de información Ámbito cronológico Ámbito geográfico Ámbito zona Ámbito clasificación (una o todos) % Total de muertes perinatales según escolaridad materna Se obtiene del número de muertes perinatales / total de gestantes evaluadas según nivel de escolaridad materna*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de bajo peso al nacer según tipo de neonato Se obtiene del número de nacidos según clasificación de peso al nacer / total de nacidos según tipo de neonato*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador % Total de muertes perinatales según tipo de neonato Se obtiene del número de muertes perinatales / total de nacidos según tipo de neonato*100 Secretaría de Salud-INS Anual, Semestral, Departamento, Región, N/A Listado de clasificación de cada indicador Protocolo de vigilancia epidemiológica del estado nutricional de la mujer gestante 29 de 40