Autoevaluación inicial

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1 Autoevaluación inicial VERDADERO FALSO NO SÉ 1. El cáncer de mama es el más frecuente y produce más muertes en las mujeres, en México y en el mundo. 2. La variedad histopatogénica más frecuente del cáncer de mama es el lobulillar. 3. El índice pronóstico de Van Nuys se utiliza para cáncer invasor de la mama. 4. El tabaquismo es un factor de riesgo para cáncer de mama. 5. El reporte de una mastografía BIRADS 3 amerita seguimiento semestral. 6. La biopsia transoperatoria es la que se prefiere para diagnóstico del cáncer de mama. 1. V, 2. F, 3. F, 4. F, 5. V, 6. F, 7. V, 8. V, 9. F, 10. F V 7. La mastectomía radical modificada es el estándar de tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. 8. La braquiterapia es la radiación que se aplica directamente en el sitio de interés, de forma cercana a la fuente radiactiva. 9. La terapia adyuvante es la que se proporciona antes del tratamiento quirúrgico. 10. La hormonoterapia con tamoxifeno se indica solamente en mujeres premenopáusicas. 118 PAC Ginecoobstetricia-4

2 Cáncer de mama INTRODUCCIÓN Las enfermedades de la mama, en la mujer, deben ser conocidas por el médico general. No se enseñan a éste, sin embargo, con el rigor debido, y como muchas veces es él el consultado por las mujeres al comienzo de sus molestias, he aquí una de las causas de muchos diagnósticos tardíos de las lesiones que debieron tratarse a tiempo. Probablemente hay pocos sectores de la clínica que hayan proporcionado a todo médico tantos motivos para errar en el pronóstico y en el tratamiento como el de la patología mamaria. 1 Gregorio Marañón, 1943 Hoy, 70 años después, esta afirmación sigue tan vigente como en aquel entonces, pero no sólo en lo que se refiere a los médicos generales, sino también a los ginecólogos y cirujanos. Sin importar la especialidad del médico, la mujer que padece cáncer de mama (CM) debe ser tratada por un equipo multidisciplinario con experiencia en el padecimiento. Por lo general el tratamiento es liderado por un oncólogo (cirujano o ginecólogo) quien, en conjunto con los demás especialistas, tomará las mejores decisiones con base en las características del tumor, su estadio, los recursos disponibles y las preferencias de la paciente. El motivo por el que los médicos generales, ginecólogos y cirujanos deben ser expertos en la sospecha y el diagnóstico del cáncer de mama es porque a menudo ellos son los médicos de primer contacto. Sin embargo, cualquier médico sin experiencia en el manejo actual del CM debería limitar su participación sólo a concebir la sospecha y realizar el diagnóstico por imagen, lo que no lo libera de conocer los tipos de tratamientos a los que se puede someter una paciente con este tipo de cáncer. En estudios donde se compara el pronóstico de las pacientes cuando son tratadas por un cirujano general, un ginecólogo o un oncólogo, se ha observado que el médico que las atiende representa un factor significativo para que mejore o empeore dicho pronóstico: aquellas que son tratadas por un oncólogo tienen mejores expectativas que las que consultan otro tipo de médico o especialista. En este sentido, el cáncer de mama no es la excepción, sobre todo porque hoy en día el abordaje diagnóstico, terapéu- Cáncer de mama 119

3 tico y la rehabilitación son muy complejos, y emprender cualquier manejo invasivo, aunque sea diagnóstico, puede retrasar el tratamiento, limitar las posibilidades de efectuar procedimientos más conservadores de la mama y empeorar el pronóstico de la paciente. En un principio, el diagnóstico de CM se realizaba por la presencia de un tumor en ésta; en la actualidad, la idea es llevar a cabo el diagnóstico antes de que aparezca un tumor clínicamente. Antes, sólo se hacían diagnósticos histopatológicos bajo el microscopio de luz; hoy, éstos se practican con patrones de estudios de inmunohistoquímica y, en fechas más recientes, con estudios genómicos. Al inicio, el tratamiento para el cáncer de mama sólo era quirúrgico, por medio de una mastectomía, pero el conocimiento de la enfermedad, el advenimiento de la tecnología y el avance científico han ido haciendo cada vez más complejo el manejo de las pacientes. Se han agregado diferentes técnicas quirúrgicas; se dispone de nuevos fármacos y esquemas para aplicar quimioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia; se han desarrollado equipos que emiten diversos tipos de energía para realizar la radioterapia, los cuales junto con los equipos de imagen y cómputo, mejoran los resultados oncológicos y disminuyen sus complicaciones; asimismo, se ha agregado la rehabilitación física y mental al manejo de mujeres con cáncer. Así, las posibilidades de curación y mejora en su calidad de vida dependen del estadio en el que se diagnostique la enfermedad, así como de la aplicación adecuada de todos los conocimientos disponibles, incrementando la eficiencia y calidad técnica, basadas en la evidencia científica. En tanto, el diagnóstico tardío implica que el tratamiento del cáncer sea más costoso, más doloroso y con una posibilidad mucho menor de curación. DEFINICIÓN El cáncer no es una sola enfermedad, es el nombre de una variedad de, por lo menos, 100 trastornos muy distintos entre sí, que se produce por el crecimiento anormal y desordenado de las células del cuerpo. La célula cancerosa pierde el control de su propio desarrollo, de modo que se divide en más células, a mayor velocidad que el resto de los tejidos a los que pertenece, sin cumplir las funciones para las que ha sido creada. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y el tumor suele invadir el tejido que lo circunda para después viajar a puntos distantes del organismo; este proceso se conoce como metástasis. El cáncer de mama puede generarse en cualquiera de sus tejidos, aunque por lo regular son las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios donde se origina, motivo por el cual se le denomina adenocarcinoma. EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de mama es una amenaza importante para la salud de las mujeres y sigue siendo una prioridad no reconocida en los países de ingresos medios. Representa 16% de todos los cánceres femeninos y, aunque este padecimiento se considera como una enfermedad del mundo desarrollado, la mayoría de las defunciones por esta causa se registran en países en desarrollo. 1 Existe suficiente evidencia de que la autoexploración de la mama, e incluso la exploración clínica de ésta, no es efectiva para reducir la mortalidad en poblaciones donde la mayoría de los casos se detecta en una etapa temprana de la enfermedad. 2-5 En este sentido, tampoco hay suficiente evidencia para aplicar esta misma conclusión a los países en desarrollo, donde es mucho más común identificar la enfermedad en etapas tardías. 6,7 Por ejemplo, a pesar de que en México sólo 12% de las mujeres entre 40 y 69 años de edad se había sometido a un examen clínico durante el año 2000, incluida la mastografía, para 2006 esta cifra se incrementó a 22%, no obstante que la mayoría de ellas se autodetectó el cáncer de mama, de las cuales sólo 10% se identificó en etapa I, en contraste con 50% de pacientes en Estados Unidos. 8 En 1990 se reportaron nuevos casos y se estima que para el 2020 sean casos anuales. El cáncer de mama afecta tanto a mujeres jóvenes como a mujeres de mayor edad, una gran proporción de este padecimiento (hasta 50%) ocurre en mujeres menores de 54 años de países en desarrollo. 8 El riesgo de morir por cáncer de mama se incrementa conforme la enfermedad se diagnostica a más temprana edad, identificándose un riesgo relativo de 1.7 para pacientes entre 30 a 34 años y un riesgo relativo de 1.8 para las menores de 30, al tomar como grupo de referencia las de 40 a 45 años. Las muertes por cáncer de mama han aumentado notoriamente en todo el mundo, tan sólo en 2008 cobró la vida de mujeres, convirtiéndolo en el padecimiento con más decesos en el orbe. Además, representa una pesada carga de muertes prematuras, ya que 60% de las mujeres que fallece tiene entre 30 y 59 años de edad, dado que también existe cierta evidencia de que la edad promedio de inicio de la enfermedad es menor en los países en desarrollo que en los más desarrollados. 6,7 En 1980, en México, 45.4% de las muertes correspondieron a enfermedades no transmisibles, para 2008 este porcentaje ascendió a 75.4%, lo que significa un incremento de 30 puntos porcentuales en 28 años. 1 En el mismo periodo, el cáncer de mama representó 0.3 y 0.9% de las defunciones generales; es decir, se triplicaron las muertes por cáncer de mama. A partir de 2006, el cáncer de mama provoca el mayor número de muertes por cáncer en México, superando al cervicouterino. Y es la segunda causa de muerte entre las mexicanas adultas de 30 a 54 años de edad, después de la diabetes mellitus (DM), y la tercera más frecuente entre la población femenina de 30 a 59 años (después de DM y cardiopatías) PAC Ginecoobstetricia-4

4 3 Cáncer de mama Ambos cánceres se elevaron de manera sostenida a partir de la mitad de la década de 1950 hasta 1990; las tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino (CaCu) se incrementaron mucho más que las del cáncer de mama, alcanzando 16 muertes por mujeres. No obstante, desde 1990 los índices de mortalidad por CaCu empezaron a descender con rapidez hasta 2006, llegando al punto más bajo: 8 muertes por A lo largo del mismo periodo, la mortalidad atribuible al CM aumentó hasta estabilizarse; a partir de 2006 se cruzaron las tendencias y éste superó al CaCu. 1 Además, antes de 1985, la edad promedio al morir por cáncer cervicouterino se hallaba por debajo de la del CM, mientras que en la actualidad la situación se invirtió; en 2005 la edad promedio de la mujer que moría por CM era 2 años menos que la que fallecía por CaCu. 8 De acuerdo con Globocan, durante 2008 hubo en México casos (27.2%) y defunciones (10.1%) ocasionadas por CM, contra casos (19.2%) y defunciones (9.7%) de cervicouterino. En el mundo representa también la primera neoplasia en incidencia: casos (22.9%); mortalidad: casos (13.7%) y prevalencia a 5 años en mujeres: casos (33.9%). 9 En Estados Unidos, se estimaban para 2012: casos nuevos y muertes relacionadas al CM. 10 Figura 1. Proporciones adecuadas de tejido-formol en un contenedor. PATOGENIA Conceptos patogénicos básicos Requerimientos para un diagnóstico patogénico adecuado Es de suma importancia el manejo de las piezas quirúrgicas, ya que además de permitir un óptimo diagnóstico histopatológico, basado en la morfología, desempeña un papel relevante en lo referente a la determinación de factores pronósticos y predictivos del CM. En primer lugar, es indispensable que se establezca una estrecha comunicación entre el personal que manipula el tejido, desde que se toma la muestra hasta que se entrega en el laboratorio de Patología. Todas las piezas deben colocarse en contenedores apropiados y debidamente identificados; se sugiere que la proporción tejido-formol sea entre 1:10 o 1:20, es decir que el tejido quede completamente inmerso y cubierto (Figura 1). Una queja constante de los médicos patólogos es la falta de información clínica, lo que puede evitarse con el llenado adecuado de la solicitud de envío, la cual debe incluir como mínimo el nombre completo del paciente, su edad, el sitio de la biopsia, tipo de resección, hallazgos clínicos y radiológicos (BIRADS), así como el diagnóstico presuntivo y el nombre del médico tratante. Figura 2. Control radiológico del espécimen de una lesión no palpable en una rejilla cuadriculada. En el caso de las piezas correspondientes a lesiones no palpables y microcalcificaciones, además de la solicitud, es necesario enviar un control radiológico del espécimen con la zona sospechosa previamente identificada (Figura 2). En todos los casos, los bordes deben referirse de forma correcta, ya sea con hilos y/o con tintas de colores, de acuerdo con el código que maneje el laboratorio de cada institución (Figura 3). Cómo se fija un tejido Se define como fijación al método por el cual se preserva la morfología y composición química de la célula, lo más parecido posible a cuando se encontraba in situ en el organismo. Un fijador adecuado posee como características principales: detener los procesos de autolisis, efecto microbicida, no provocar retracción o distorsión del tejido, así Cáncer de mama 121

5 Cuadro 2. Fijación adecuada de especímenes Citologías cervicovaginales Alcohol o spray Biopsias por aspiración con aguja fina Alcohol o spray (BAAF) Biopsias Formol Piezas quirúrgicas Formol número de células valorables a fin de realizar el diagnóstico, así como bloque celular, cuando sea posible. Figura 3. Referencias de los bordes de la pieza mediante hilos. Cuadro 1. Preparación de formol amortiguado Formol 100 ml Fosfato sódico monobásico 4 g Fosfato sódico dibásico 6.5 g Agua destilada 900 ml Volumen total ml como inducir cambios que favorezcan la inclusión, corte y tinción del mismo. Cabe mencionar que los defectos por una inadecuada fijación son irreversibles, por lo que idealmente las biopsias y piezas quirúrgicas deben colocarse de forma inmediata en formol al 10% y, de preferencia, amortiguado (Cuadro 1), ya que éste se considera más apropiado para la recuperación antigénica cuando es necesario realizar reacciones de inmunohistoquímica. El tiempo mínimo de una fijación correcta es de 6 h y máximo de 48 h. Los especímenes de mayor tamaño deben cortarse en rebanadas de 5 a 10 mm antes de su inmersión en formol, debido a que éste penetra cerca de 1 mm cada hora, de lo contrario las áreas más profundas podrían sufrir autolisis. En el caso del material citológico correspondiente a improntas, biopsias por aspiración y cervicovaginales, la fijación se debe realizar de forma inmediata con alcohol de 96 o con spray (Cuadro 2). Los líquidos se fijan con alcohol de 96 en una proporción de 1:1 y se envían al laboratorio para su procesamiento; no se recomienda efectuar los frotis al momento de la toma, ya que se deben centrifugar antes para obtener el mayor Reporte histopatogénico Una vez que el espécimen llega al laboratorio, el patólogo lo revisa y emite un reporte histopatológico. Desafortunadamente, se sabe que al menos la mitad de dichos reportes carece de la información elemental para poder tomar decisiones sobre el manejo de las pacientes, como la orientación de la pieza y sus márgenes quirúrgicos o el grado tumoral. Por ello, se han elaborado protocolos de reportes para promover una forma estandarizada y completa de proporcionar la información que éstos deben contener (Cuadro 3). El reporte se divide en dos partes: 1. Descripción macroscópica: menciona el número de fragmentos, tamaño, forma, color y consistencia. En el caso de resecciones o especímenes de mayor dimensión, se incluye el peso. Esta descripción tiene el objetivo de correlacionar que el material recibido coincida con lo mencionado en la hoja clínica, la imagen radiológica y con lo que se revisará en las laminillas. Cuando se trata de piezas quirúrgicas de carácter oncológico, es de extrema importancia la descripción Cuadro 3. Información que debe contener el reporte histopatogénico* Tumor Ganglios Variedad histológica Número de ganglios disecados Diámetro del tumor invasor Número de ganglios con metástasis Multifocalidad/multicentricidad Grupo aislado de células % de carcinoma in situ Micrometástasis (< 2 mm) Permeabilidad vascular/linfática Invasión extraganglionar Margen quirúrgico más cercano Calificación Van Nuys/California Clasificación SBR/Nottingham * De acuerdo con el College of American Pathologists. 122 PAC Ginecoobstetricia-4

6 3 Cáncer de mama macroscópica, ya que ésta va a definir varios de los factores pronósticos y predictivos de la enfermedad; algunos de ellos se mencionan a continuación: Tamaño del tumor: es un factor pronóstico que se asocia con la supervivencia y el estado de los ganglios linfáticos. El tumor debe medirse por lo menos en dos dimensiones, el diámetro mayor es el que se tomará en cuenta para la estadificación. Estado ganglionar: es el factor pronóstico más importante, 20 a 30% de las pacientes con ganglios negativos presentan recurrencia dentro de los primeros 10 años, mientras que las pacientes con ganglios positivos recurren hasta en 70% de los casos. Se considera que una disección adecuada incluye de 15 a 20 ganglios linfáticos. En la actualidad se utiliza el ganglio centinela como procedimiento conservador en pacientes con estadio clínico I o II de CM. En numerosos centros hospitalarios se fotografía la pieza o se elaboran esquemas donde se especifica la toma de los cortes histológicos y esto se anexa en el reporte final. 2. Descripción microscópica: consiste en detallar todos los hallazgos histológicos realizados en el tejido observado. Esta práctica no se efectúa en todos los centros hospitalarios, pero si se lleva a cabo, debe ser corta y específica. En este apartado se debe puntualizar si se ejecutó cualquier procedimiento histoquímico o inmunohistoquímico. Variedades histopatogénicas del cáncer de mama El cáncer de mama puede ser in situ o invasor. Si bien los más frecuentes son el ductal y el lobulillar, hay otros tipos histopatológicos (Cuadro 4). Características histopatológicas del carcinoma in situ Carcinoma ductal in situ Se define como una proliferación maligna de células epiteliales dentro de los conductos, sin rebasar la membrana basal. En los últimos años se ha advertido un incremento considerable en la aparición de esta enfermedad debido, sobre todo, a la introducción de la mastografía como método de tamizaje; en la actualidad representa de 15 a 20% de todos los carcinomas de la mama. Por medio de la mastografía es posible verificar el hallazgo de microcalcificaciones, las cuales se observan como ramificaciones en los carcinomas de alto grado, son pleomórficas, múltiples y ocupan un gran segmento de la mama; típicamente semejan las cinco últimas letras del alfabeto V, W, X, Y, y Z (Figuras 4 y 5), o bien pueden ser puntiformes (como granos de sal ) en los carcinomas de bajo grado (Figuras 6 y 7). 1 Más de 70% de los carcinomas in situ se acompañan de microcalcificaciones que se forman por precipitaciones de calcio en los conductos mamarios (Figura 8), además se asocian con detritus celulares y necrosis tisular; esta última es más frecuente en el tipo comedocarcinoma (Figura 9). Hasta en 17% de los carcinomas in situ no hay evidencia de microcalcificaciones; se presentan como distorsiones arquitecturales, masa tumoral o una densidad inespecífica. 2 El carcinoma ductal in situ se considera un precursor del carcinoma invasor, aunque no todos los casos suelen progresar. Características macroscópicas: debido a que muchos de estos carcinomas no son detectados a simple vista, el examen de los tejidos requiere el uso de placa radiográfica para selec- Cuadro 4. Tipos histopatogénicos del CM Carcinomas in situ NOS (no especificado de otra forma) Intraductal Papilar Micropapilar Cribiforme Sólido Comedo Enfermedad de Paget e intraductal Carcinomas invasores NOS (no especificado de otra forma) Ductal Inflamatorio Medular (NOS) Medular con estroma linfoide Mucinoso Papilar (patrón predominantemente micropapilar) Tubular Lobulillar Enfermedad de Paget e infiltrante Indiferenciado De células escamosas Adenoideo quístico Secretor Cribiforme Cáncer de mama 123

7 Figura 4. Esquema de calcificaciones pleomórficas en un conducto. Figura 7. Mastografía de calcificaciones en granos de sal. Figura 5. Mastografía de calcificaciones pleomórficas que semejan las últimas cinco letras del alfabeto. Figura 6. Esquema de calcificaciones en granos de sal. Figura 8. Mastografía con microcalcificaciones. cionar adecuadamente las áreas que se examinarán al microscopio. En los casos en los que sí existe masa palpable, por lo general se encuentran áreas mal definidas de fibrosis y un fino puntilleo amarillo, que se correlaciona en gran parte de los casos con comedonecrosis (Figura 10). A pesar que el tamaño y extensión del carcinoma in situ representa un factor importante para su manejo, la determinación de estos parámetros resulta difícil y, en ocasiones, se definen de acuerdo con los hallazgos mastográficos; sin embargo, es preciso resaltar que esta medida puede ser subestimada en 20 a 40% de los casos y hasta en 1 o 2 cm, en comparación con la medida real; 3 lo anterior obedece al patrón saltatorio de crecimiento de la neoplasia. Características microscópicas: el término carcinoma ductal in situ comprende un grupo heterogéneo de lesio- 124 PAC Ginecoobstetricia-4

8 3 Cáncer de mama Figura 9. Comedocarcinoma con precipitaciones de calcio, detritus celulares y necrosis tisular. Figura 10. Puntilleo fino de comedonecrosis. Figura 11. CDIS con patrón sólido/comedón. Figura 12. CDIS con patrón cribiforme. nes que difieren en cuanto a su modo de presentación, patrones histológicos y riesgo de progresión a carcinoma invasor. El patrón arquitectural que puede manifestar es muy variado: va de sólido/comedón a micropapilar, cribiforme, apócrino o mixto (Figuras 11 y 12). El carcinoma ductal in situ de alto grado está constituido por células grandes, pleomórficas, con una cromatina granular y nucléolo prominente, donde las mitosis son frecuentes. En cuanto al carcinoma de bajo grado, se caracteriza por células pequeñas, monótonas, con núcleos redondos y mitosis escasas. El de grado intermedio comparte las particularidades de ambos. Está comprobado que el CDIS de alto grado recurre y progresa con más frecuencia a una neoplasia invasora, en comparación al de bajo grado, además de que existen también diferencias en cuanto a la expresión génica de ambos. 4 En 1995, en la Universidad del Sur de California, dentro del distrito Van Nuys, se realizó un sistema con tres variables para evaluar el pronóstico de las pacientes con cáncer ductal in situ; 2 años después, los investigadores se percataron de que cuando analizaban la edad como variable continua, surgía una relación inversa entre el incremento de la edad y la recurrencia local, por lo que se modificó finalmente en Hoy, el índice pronóstico de Van Nuys (USC/VNPI) se emplea ampliamente por consenso internacional, basándose en el grado nuclear (Cuadro 5), el cual ha mostrado tener relevancia clínica debido a que a partir de él se toman decisiones terapéuticas. 5-7 Es importante mencionar que en muchos de los carcinomas in situ extensos se puede hallar, a su vez, un carcinoma microinvasor, mismo que se define como uno o varios focos de invasión al estroma no mayores de 1 mm, o bien un foco único no mayor a 2 mm. En cuanto a la inmunohistoquímica, tal y como se señaló en la definición, es posible demostrar la membrana basal con tinciones de laminina y colágeno tipo IV, y de esta manera apoyar o descartar el diagnóstico de carcinoma ductal in situ. 8 Respecto a la expresión de HER2 y p53, suelen ser positivos en los carcinomas de alto grado con receptores de estrógenos y progesterona negativos. En contraste, el de bajo grado muestra positividad para estos últimos con HER2 y p53 negativos. Las características tumorales vinculadas a recurrencia y progresión a carcinoma invasor incluyen patrón histológico, topografía del tumor (tamaño, localización y extensión), ade- Cáncer de mama 125

9 Cuadro 5. Índice pronóstico de Van Nuys/University of Southern California (USC/VNPI) Predictor Tamaño tumor (mm) Menos de Más de 40 Margen (mm) Más de Menos de 1 Edad (años) < 40 Clasificación Grados 1-2 Sin necrosis Grados 1-2 Con necrosis Grado 3 Con o sin necrosis más del estado de los márgenes quirúrgicos y algunos marcadores moleculares (Cuadro 6). Se ha reportado recurrencia en 10 a 24% de los casos a los 10 años del primer diagnóstico 9 y mortalidad de 2% en el mismo periodo. 10 Carcinoma lobulillar in situ Este término fue introducido por Foote y Stewart en 1941; define la expansión de la unidad ductolobulillar por la presencia de una población monomorfa de células pequeñas y discohesivas, con o sin diseminación pagetoide a los conductos vecinos. El término hiperplasia lobulillar atípica se refiere a la presencia de cambios morfológicos similares que afectan a menos de 50% de los ancianos. En la última clasificación de la OMS se sugiere el término de neoplasia lobulillar intraepitelial en lugar de carcinoma lobulillar in situ, argumentando que se trata de una entidad considerada como un marcador biológico, más que una lesión precursora de carcinoma invasor. La incidencia estimada es de alrededor de 1 a 3.5%, pero es mayor en mujeres premenopáusicas. A pesar de que la mayoría de estos casos se diagnostican en biopsias de pacientes que presentan microcalcificaciones (< 90%), se sabe que el carcinoma lobulillar in situ no induce la formación de éstas, sino Cuadro 6. Información que debe contener el reporte de un CDIS Otros hallazgos Grado nuclear Enfermedad de Paget en mastectomías Necrosis (ausente-presente) Patrones arquitecturales Tamaño (mm) Microcalcificaciones (asociadas a CDIS) Estado de receptores hormonales Estado de ganglios linfáticos (si se muestrearon) Unifocalidad o multifocalidad Márgenes* Microinvasión (ausente-presente) * Distancia de los bordes de escisión al foco de CDIS más cercano. que se asocian a otros trastornos y su hallazgo es incidental. 11 De 25 a 30% de las pacientes desarrollarán carcinoma invasor en el curso de hasta 20 años después del diagnóstico ya sea de carcinoma lobulillar o ductal. Características macroscópicas: no se identifican patrones reconocibles; sólo en los casos floridos se puede identificar una apariencia granular del tejido, esto se debe al ensanchamiento prominente de los lobulillos. Características microscópicas: el diagnóstico se establece por presentar lobulillos ensanchados a expensas de una acentuada proliferación de células pequeñas uniformes, poco cohesivas, con núcleos redondos u ovales, monótonos y pequeños, que en algunas ocasiones pueden manifestar diseminación pagetoide a los conductos vecinos (Figura 13). Son positivos en más de 90% para receptores de estrógenos y progesterona, 12 así como negativos para la expresión de E-cadherina. Cerca de 5% sobreexpresa HER2, sin embargo, la mayoría de los carcinomas lobulillares in situ clásicos no expresan biomarcadores relacionados con un fenotipo agresivo, siendo negativos para el p53; muestran un bajo índice de proliferación celular con el Ki-67. La mayoría de los autores sugiere que se debe realizar biopsia escisional en estas pacientes cuando: Figura 13. Presencia de unidad ductolobulillar distendida a expensas de células epiteliales neoplásicas pequeñas y discohesivas. 126 PAC Ginecoobstetricia-4

10 3 Cáncer de mama Se identifique alguna otra lesión que por sí misma tenga indicación quirúrgica (hiperplasia ductal atípica, cicatriz radial, etc.). Haya discordancia entre los hallazgos clínicos, radiológicos y/o patológicos. Se encuentre asociado a masa o distorsión del tejido. Muestre hallazgos histológicos que dificulten su distinción de un carcinoma ductal o bien sean E- cadherina positivos. La morfología corresponda a un carcinoma lobulillar in situ, variante pleomórfica, con o sin patrón comedón. Características histopatogénicas del carcinoma invasor Figura 14. Corte del tumor que muestra un nódulo estelar de bordes mal delimitados. Figura 15. Patrón sólido de carcinoma ductal invasor. Figura 16. Formaciones tubulares de un carcinoma ductal invasor. Carcinoma ductal invasor Como su nombre lo indica, es una lesión epitelial invasora derivada de la unidad terminal ductolobulillar. Es el tipo histológico más común, comprende de 50 a 85% de los carcinomas mamarios, siendo el cuadrante superoexterno el más afectado (40 a 50%), con un ligero predominio en el lado izquierdo. 13 Se presenta a cualquier edad, aunque es raro en mujeres menores de 40 años. Si bien hay una gran variedad de morfologías, a menudo el ductal aparece en el diagnóstico como ductal sin patrón específico, lo cual pone en evidencia que no presenta ninguna variedad identificable. Los tumores vinculados con mutaciones en el gen BRCA-1 se diferencian por márgenes empujantes y una gran cantidad de mitosis; en cambio, los asociados al gen BRCA-2 muestran menos formación tubular y márgenes empujantes. Características macroscópicas: en la mayoría de casos, los tumores se aprecian como un nódulo estelar de bordes mal delimitados, al corte tienen una consistencia pétrea muy característica y el tamaño varía de 0.2 a 10 cm o más en casos avanzados (Figura 14). Características microscópicas: la apariencia histológica exhibe una variación considerable, las células pueden estar dispuestas en cordones, trabéculas y túbulos, dependiendo del grado de diferenciación (Figuras 15 y 16); el componente estromal también varía y puede haber reacción desmoplásica o esclerosante, en algunos casos es factible identificar una reacción linfocítica y necrosis. Para que un carcinoma ductal se considere sin patrón específico, más de 50% del tumor debe mostrar un patrón no especializado; si es menor, este componente se considera mixto. Entre 70 y 80% de los tumores son positivos para receptores de estrógenos y de 15 a 30% sobreexpresan HER El grado histológico de los tumores es un factor pronóstico que ayuda a predecir la sobrevivencia de las pacientes con cáncer de mama. El método de gradificación que se emplea en la actualidad es el Scarff-Bloom-Richardson modificado; el cual, de acuerdo con sus parámetros calificados (Cuadro 7), concluye el grado de diferenciación (Cuadro 8). 15 El grado de diferenciación alude a qué tanto se parecen las células neoplásicas a las que les dieron origen. Los carci- Cáncer de mama 127