Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Lumbalgia

Transcripción

1 Colegio de Médicos de La Provincia de Buenos Aires Distrito V. Escuela Superior de Educación Médica (ESEM) Lumbalgia Módulo B. Clase 13.

2 Nota aclaratoria o o o o La medicina es un área en constante evolución. Se recomienda a los lectores que analicen los datos de cada fármaco para comprobar la dosis recomendada. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento mas indicado para cada paciente en función de su experiencia y el conocimiento de cada caso concreto. Los organizadores del curso no asumen responsabilidad alguna por los daños que puedan generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de este curso.

3 Lumbalgia A pesar de que existen numerosas, extensas y completas revisiones escritas sobre lumbalgia, los médicos no cambiamos nuestra estrategia en el manejo de la misma.

4 Que es y que no es efectivo para cambiar la práctica médica?

5 Para cambiar un hábito NO alcanza con la educación Los médicos fuman más que la población en general Un estudio realizado en ocho hospitales bonarenses reveló que el 32 por ciento de los facultativos sufre de tabaquismo. Fumar es perjudicial para la salud. Lo dicen todos los paquetes de cigarrillos y lo afirman todos los estudios clínicos. Sin embargo, pese que nadie se animaría hoy a desmentir esta sentencia, los médicos fuman más que la población general. Eso es lo que se desprende de una investigación realizada la asociación Médicos Asistenciales de Hospitales de Buenos Aires (Fuhmaba) realizada en ocho hospitales públicos bonaerenses. Fuente: La Nación, 22/05/07

6 LA EDUCACION DIDACTICA NO ES EFECTIVA Clases didácticas en las que el docente habla o escribe en el pizarrón. El enfoque quedarse sentado de la educación de posgrado (llenar salas de conferencias y depender del experto para impartir sabias palabras) es relativamente económico y conveniente, pero NO es efectivo para producir un cambio sostenido del comportamiento en la práctica.

7 Uhmm me temo que en breve tendré que buscar un nuevo empleo!

8 LAS GUIAS ESTANDARIZADAS O PROTOCOLOS NO SON EFECTIVAS Producir y difundir protocolos, políticas y guías escritas no cambia, por si solo, el comportamiento. No se leen, no se entienden, no se creen. Hay temor a la presión legal del paciente o a la pérdida del ingreso. Los olvidos de las guias son frecuentes debido a la presión del trabajo o viejas costumbres.

9 MUY PROBABLEMENTE EFECTIVO: EDUCACION PRACTICA E INTERACTIVA Los cambios mas grandes que tienen lugar en la educación médica apoyan con fuerza el uso de métodos prácticos estructurados alrededor de problemas clínicos reales (aprendizaje a partir del problema) y de las estrategias para vincular el aprendizaje con las necesidades del servicio, el trabajo en equipo mejorado y el desarrollo organizacional.

10 Un clase poco convencional sobre Lumbalgia Aprendizaje virtualmente interactivo a partir del problema

11 Lumbalgia Presten atención porque van a participar de un proyecto de investigación de psicología criolla nunca visto.

12 Lumbalgia El departamento de informática de este curso ha diseñado un software que permite el psicoanálisis criollo on-line. Vamos a proceder a leerles el subconsciente. Miren fijamente al monitor. Ya van llegando los primeros datos

13 Lumbalgia El 100% de la muestra piensa que esta prueba no tiene ningún rigor científico (p< 0.001). El software ha detectado que hay una una alta correlación entre los cursistas lectores de Don Mario Bunge (r: 0.98, p< 0.05)

14 Mario Bunge la psicología criolla, copia de la vienesa o de la parisiense, es fácil de aprender y de enseñar. En efecto: esta seudopsicología no involucra razonamientos rigurosos ni trabajos de laboratorio. El psicomacaneo es la única carrera íntegramente hablada, en la que basta creer lo que dicen algunos libros cuya lectura está al alcance de cualquiera que sepa leer en castellano. Por este motivo, en el campo de marras hay tantos licenciados y ningún doctor: porque todo doctorado serio supone investigación original, y los psicoanalistas no investigan. LA NACION, Martes 27 de abril de 2010

15 OK, volvamos a la ciencia. Datos Finales: El 98% de los subconscientes menciona que cuando evalúa un paciente con lumbalgia espera encontrar la causa del dolor, en general mediante un estudio por imágenes. El 80% de los subconscientes sospecha que la causa de toda lumbalgia es un problema quirúrgico, en general una hernia de disco. El 78% asegura que la base del tratamiento es el reposo prolongado. El 2% de los subconscientes no sabe no contesta. canariolunawebmaster, para Todos los derechos reservados

16 El problema Un abogado penalista, de 46 años de edad, especialista en juicios sobre mala praxis médica, concurre a una guardia de un hospital. Presenta lumbalgia de 5 días de evolución. No presenta fiebre, ciatalgia, debilidad u otros síntomas neurológicos. No tiene antecedentes de trauma, infecciones, perdida de peso ni consumo de drogas. No tiene otras enfermedades relevantes.

17 El problema Ingresa a la sala de guardia, apoyándose en los muebles, quejándose de muchísimo dolor en toda la zona lumbar, que aumenta al pararse, al sentarse, al quedarse quieto, al moverse, al toser e incluso al hablar. Ingresa a la sala acompañado de su esposa (se encuentran en proceso de divorcio), su hijo de 23 años (abandonó la carrera de abogacía para dedicarse a la meditación zen), su hija de 21 años (que decidió irse a vivir con su novio) y sus socios del buffete que decidieron prescindir de sus servicios.

18 El problema La joven médica de guardia luego de un interrogatorio y examen físico completo le indica un analgésico, le sugiere evitar el reposo y le indica volver de a poco a la actividad.

19 El problema Sin embargo, otro médico de guardia con mas años de profesión, opina que deben realizarse mas estudios complementarios antes de descargar al paciente.

20 Cual es su opinión? Por favor, si fueran tan amables de mirar fijamente hacia el monitor

21 Se decide realizar mas estudios Se realiza un hemograma y una eritrosedimentación que son normales. Ahora la discusión es sobre si es necesario realizar estudios radiológicos: A) la doctora afirma que no tiene utilidad realizar una Rx. B) el doctor opina que hay que hacer una RNM!

22 Por favor mientras sigo analizando vuestros subconscientes pueden utilizar otros niveles mas superficiales de conciencia

23 Lumbalgia La incidencia de lumbalgia durante algún momento de la vida es del 60-70% en la población general. Es la segunda causa de consulta al médico, después de las infecciones de las vías respiratorias. Un 12% de los pacientes presentan además ciatalgia. La lumbalgia es un síntoma, no un diagnóstico final.

24 Lumbalgia (metaanálisis) La mayor prevalencia se observa en mujeres y en personas de años de edad. La prevalencia de lumbalgia se ha incrementado ligeramente en las últimas décadas. La prevalencia de lumbalgia en países de alto ingreso económico es mas alta que en países con ingresos económicos medios, mostrando una fuerte correlación con el Índice de Desarrollo Humano. Hoy D y col. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum 2012;64:

25 Lumbalgia En el 90% de los casos no es posible determinar cual es la causa de la lumbalgia (idiopática). Muchos pacientes tienen episodios limitados de lumbalgia y no buscan asistencia médica. Pero hasta un tercio de los pacientes refiere dolor lumbar crónico (de al menos moderada intensidad) hasta 1 año después del episodio agudo. El 5% de los pacientes con discapacidad por lumbalgia explica el 75% de los costos de la lumbalgia.

26 Factores de riesgo Obesidad. Levantamiento frecuente. de objetos pesados. Accidentes laborales.

27 Origen del dolor en los síndromes lumbares Nunca produce dolor: ligamento amarillo, fascia lumbar, hueso laminar, hueso de la apófisis espinosa, carilla sinovial, raíz nerviosa no comprimida, duramadre no inflamada, carilla cartilaginosa. Rara vez produce dolor: ligamento supraespinoso e interespinoso, carilla capsular, inserción muscular en hueso o fascículo neurovascular

28 Origen del dolor en los síndromes lumbares Con frecuencia produce dolor: anillo fibroso exterior, placa vertebral, tejidos en el espacio epidural anterior (duramadre anterior y ligamento longitudinal posterior). Siempre produce dolor: la piel y la compresión de la raíz nerviosa.

29 Señales de alerta Edad mayor de 70 años. Antecedentes de traumatismos recientes o infecciones. Uso prolongado de esteroides. Pérdida de peso, anemia, fiebre, eritrosedimentación elevada. Dolor nocturno. Síntomas neurológicos: radiculopatía, disfunción vesical, intestinal, anestesia en silla de montar. Antecedentes de drogadicción intravenosa.

30 Categorías de lumbalgia Luego de un correcto interrogatorio y examen físico el médico puede identificar 3 grupos de pacientes: 1. Lumbalgia inespecífica. 2. Lumbalgia con radiculopatía asociada. 3. Lumbalgia asociada con otras causas específicas (infecciones, tumores, espondiloartropatías).

31 En que categoría ubicaría este caso? Presenta lumbalgia de 5 días de evolución. No presenta fiebre, ciatalgia, debilidad u otros síntomas neurológicos. No tiene antecedentes de trauma, infecciones, perdida de peso ni consumo de drogas. No tiene otras enfermedades relevantes.

32 Lumbalgia inespecífica: 100%

33 Estudios por imágenes SI o NO? A) la doctora afirma que no hay utilidad en hacer una Rx. B) el doctor opina que hay que hacer una RNM!

34 Estudios por imágenes SI o NO? Esta vez hay un empate técnico. Mejor consultemos a un médico experto.

35 Los médicos no deberían obtener en forma rutinaria radiografías u otros test diagnósticos en pacientes con lumbalgia inespecífica.

36 Radiografías La radiografía simple de columna tiene poca utilidad para determinar las causas de las lumbalgias. Se estima que 1 millón de radiografías lumbares producen 20 muertes mas por leucemia, además de ciertas enfermedades genéticas. Las proyecciones oblicuas y laterales duplican la exposición a la radiación y son innecesarias. Pero parece que hay gente en esta guardia que no lo sabe

37 Resonancia magnética nuclear Yo estoy seguro de que si hubiésemos realizado una RNM habríamos encontrado alguna lesión

38 Radiología convencional Está indicada en pacientes que han sufrido traumatismos o que tienen alto riesgo para fracturas vertebrales por osteoporosis. En particular aquellos pacientes que usan corticoides en dosis altas por tiempos prolongados.

39 Significado de los hallazgos radiográficos en la lumbalgia Asociaciones irrelevantes: estrechamiento aislado de espacio discal, espondilosis, calcificación discal, lumbarización, sacralización, hernia de Schmorl, escoliosis leve o moderada. Asociación dudosa: espondilolisis, retrolistesis, escoliosis lumbar grave (>80%), lordosis intensa.

40 Significado de los hallazgos radiográficos en la lumbalgia Asociación segura: espondilolistesis, osteocondrosis lumbar (Scheuermann), cifosis traumática o congénita, fracturas osteoporóticas, estrechamiento marcado de múltiples discos, espondilitis anquilosante.

41 Resonancia magnética nuclear Los índices de cirugías lumbares varían hasta 6 veces entre diferentes regiones de Estados Unidos. La existencia de un resonador explica el 22% de esa variabilidad. A mayor número de resonadores per capita, mayores índices de operaciones de columna.

42 Rx vs RMN: 1 año de seguimiento Igual dolor, igual capacidad funcional al año de seguimiento. 2.5 mas cirugías y 17% mayores costos en el grupo con RNM. Si está indicado hay poca justificación para remplazar a la Rx como primer estudio por imágenes.

43 Hallazgos casuales en MRI de pacientes asintomáticos < 60 años > 60 años Hernias de disco Estenosis espinal Protrusión discal Degeneración discal 22% 36% 1% 21% 54% 79% 46% 93%

44 Resonancia magnética nuclear La realización precoz de una RNM o TAC se recomienda en pacientes con síntomas neurológicos severos o progresivos o en quienes se sospecha una condición seria (infección vertebral, cauda equina, cáncer, etc.) En estos casos seleccionados el retraso diagnóstico esta asociado a un peor pronóstico.

45 Resonancia magnética nuclear: conclusiones El uso rutinario de RMN o TAC no está asociado a un mejor resultado del paciente en el paciente con lumbalgia inespecífica. Se identifican frecuentemente anormalidades (protrusiones discales que no comprimen las raíces nerviosas) que correlacionan poco con los síntomas del paciente (en especial en mayores de 60 años). Podrían conducir a la realización de intervenciones innecesarias adicionales.

46 Examen físico: examen neurológico abreviado Evaluar la dorsiflexión del tobillo: L4. Evaluar la dorsiflexión del dedo gordo del pie: L5. Evaluar el reflejo aquileano: S1. Realizar el test de Lasegue. Evaluar la sensibilidad en el pie en su parte interna (L4) dorsal (L5) y externa (S1).

47 Examen físico: conducta de dolor Ingresa a la sala de guardia, apoyándose en los muebles, quejándose de muchísimo dolor en toda la zona lumbar, que aumenta al pararse, al sentarse, al quedarse quieto, al moverse, al toser e incluso al hablar. Ingresa a la sala acompañado de su esposa (se encuentran en proceso de divorcio), su hijo de 23 años (abandonó la carrera de abogacia para dedicarse a la meditacion zen), su hija de 21 años (que decidió irse a vivir con su novio) y sus socios del buffete que decidieron prescindir de sus servicios.

48 Conducta de dolor Se define como la conducta que señala a los demás cuanto dolor que se está sufriendo. Puede expresarse al caminar, evitando actividades, mediante expresiones faciales y afectación. Incluye protegerse, frotarse, hacer muecas, suspirar y verbalizar el dolor. Esta asociada a mal pronóstico para aliviar el dolor y volver al trabajo.

49 Manejo Los médicos deberían informar a todos los pacientes que el pronóstico de la lumbalgia aguda con o sin ciatalgia es generalmente favorable con una mejoría sustancial dentro del primer mes. La recomendación general es mantenerse activo, lo cual es mas efectivo que el reposo en cama para pacientes con lumbalgia aguda o subaguda. Se sugiere retornar a las actividades habituales lo mas rápido posible.

50 Manejo Analgésicos. Antiinflamatorios (mas inhibidores de la bomba de protones en pacientes de riesgo gastrointestinal). Relajantes musculares. Tramadol. Opioides en casos seleccionados. Otros: antidepresivos.

51 Manejo Los corticoides sistémicos NO son útiles para el manejo de la lumbalgia, con o sin ciática. Las inyecciones epidurales pueden tener algún rol en manos entrenadas, en pacientes con síntomas radiculares.

52 Manejo Kinesiología: mejora los síntomas. Programas de entrenamiento físico a largo plazo en pacientes recuperados de una lumbalgia aguda. Corsés: no influyen en la frecuencia de lesión de espalda o la pérdida de tiempo laboral pero podrían tener utilidad sintomática en pacientes con lumbalgia inferior a 6 meses. Acupuntura: no parece efectivo en estudios de baja calidad. Kiropraxia: no es efectivo.

53 Cirugía Indicada en pacientes con lumbalgia aguda con síntomas radiculares secundarios a hernia discal que fracasa al tratamiento conservador. La estenosis vertebral se beneficia con laminectomía descompresiva con o sin fusión. La fusión lumbar en pacientes con lumbalgia crónica intensa podría mejorar el dolor y la discapacidad.

54 Lumbalgia crónica Tal como se mencionó en la clase de dolor generalizado, la lumbalgia crónica se diferencia de la lumbalgia aguda, no solo por su tiempo de evolución (mas de 3 meses). Algunos pacientes presentan episodios de lumbalgia recurrentes.

55 No es lo mismo la lumbalgia en Niños o adolescentes. Embarazadas. Pacientes lumbalgia dentro de un cuadro de dolor generalizado.

56 Lumbalgia: pensar como experto En el 90% de los casos la lumbalgia no tiene causa aparente y puede considerarse un problema regional. La fibromialgia, incluye el compromiso axial pero tiene dolor generalizado. En casos infrecuentes la lumbalgia puede corresponder a tumores, infecciones o espondilitis anquilosante.

57 Sus respectivos subconscientes pueden continuar con sus actividades habituales

58 Bibliografía Chou R y col. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice. Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147: Deyo R. Low Back Pain - Clinical Evaluation, Medical, and Surgical Treatment. 18/10/2009. ACR/ARPH 09. Greenhalgh T. Como leer un articulo científico. Kelley. Tratado de Reumatología. 7ma Edición en español.

59 Fin