Nuevas Terapéuticas en Alergia por Alimentos

Transcripción

1 36 Congreso Argentino de Pediatría Mar del Plata, 24 al 27 de septiembre de 2013 CURSO Enfermedades Alérgicas en Pediatría. Parte II: del fenotipo al tratamiento 24 de septiembre de a 18 hs Nuevas Terapéuticas en Alergia por Alimentos DR. MARTÍN BOZZOLA SECCIÓN ALERGIA E INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA DEPTO DE PEDIATRÍA HOSPITAL BRITÁNICO BS. AS.

2 Objetivo Realizar un recorrido por las alternativas terapéuticas en alergia por alimentos considerando la historia natural de la enfermedad

3 Historia Natural de la Alergia Alimentaria RNPT HiBi Ant. Fam. Introducción Temprana Administración INICIO Anafilaxia Urticaria Dermatitis Atópica Esofagitis Eo GE Eo Proctitis Eo Prevención Primaria Resolución Leche 4 m Huevo 6 m Trigo 8 a 12 m Maní 2 a Mariscos > 5 a Frutos secos > 5a No Resolución

4 Prevención Primaria en Alergia Alimentaria Acciones Perinatológicas Ordinarias RNPT HiBi Ant. Fam. Introducción Temprana Administración Promoción de la Lactancia Materna Dieta Materna Extensa Uso de Pre y Probióticos Utilización de Hidrolizados

5 Prevención Primaria Dieta en Embarazadas Revisión Cochrane Cuatro Ensayos con 334 participantes Evaluación de aparición de enfermedades atópicas hasta los 18 meses de vida Sin Significancia Estadística Kramer MS et al. Cochrane Library Plus, 2007,4

6 Prevención Primaria Wight Isle Arshad SH, et al J Allergy Clin Immunol 2007;119:307-13

7 Probióticos como prevención Resultados en población general Osborn David A, Sinn John KH, 2013 No. 8 Cochrane Library

8 Probióticos como prevención Resultados en población de riesgo Osborn David A, Sinn John KH, 2013 No. 8 Cochrane Library

9 Prevención Primaria Uso de Hidrolizados VS L. Maternizada Largo Plazo - APLV Osborn DA et Al. Cochrane Library 2008;2

10 Recomendaciones de Prevención en Alergia Alimentaria No hay una recomendación firme No hay datos suficientes para recomendar Dieta a las embarazadas Hidrolizados a niños de bajo riesgo Recomendación general Estimular la lactancia materna Recomendación parcial Hidrolizados a niños de alto riesgo que no toman pecho para prevenir APLV

11 Historia Natural de la Alergia Alimentaria Prevención Secundaria INICIO Tolerancia a trazas Ingestas Accidentales Mecanismo Subyacente Tipo de Antígeno Instalación de la Microbiota Incorporación de alimentos Resolución EVOLUCIÓN Maduración de la Barrera GI Maduración del SI No Resolución

12 Prevención Secundaria en Alergia Alimentaria Eliminación del alimento ofensor de la dieta del paciente Ventajas No implica una intervención riesgosa para el paciente Desventajas Difícil implementación Alteración de rutinas alimentarias Inconvenientes en la administración de nutrientes Trastornos sociales

13 Historia Natural de la APLV en Argentina 5,36 m IgE Dep 5,39 m No IgE Dep Inicio DESENCADENANTES 21,2 m No IgE Mediadas N=51 Prevención Terciaria 85% Resolución 106 Pacientes 50 masculinos 56 femeninos ANAFILAXIA 15% Inician a los 4 m 25,6 m IgE Mediadas N=55 Anafilaxia OR: 8 Masculino OR: 1.78 No Resolución Bozzola, CM, et al, 2013

14 Prevención Terciaria Intervenir y provocar una desensibilización Ventajas Lograr un estado permanente de tolerancia inmunológica Se pueden revertir los síntomas Evitar situaciones de riesgo de vida Al menos intentar una desensibilización parcial Lograr volver a un estado de sensibilización pero sin expresión clínica Reintroducir alimentos importantes en la dieta Reincorporar en el niño rutinas alimentarias y sociales Desventajas Riesgos de reacciones indeseadas Falta de protocolos estandarizados

15 Tratamiento desensibilizante con alimentos Selección del paciente Edad del paciente IgE dependiente Anafilaxia Vía de administración ITSC Maní Severos riesgos ITO Selección del protocolo Rush Incrementos lentos progresivos Inclusión de inmunomoduladores Omalizumab Interferón gamma Objetivos Al menos que el paciente logre consumir una mínima porción sin riesgos Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

16 ITO Leche de Vaca (todos los niños) Yeung Joanne P, et al No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

17 ITO leche de vaca > 4 años Yeung Joanne P, et al No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

18 ITO leche de vaca - sin anafilaxia Yeung Joanne P, et al No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

19 ITO leche de vaca desensibilización parcial Yeung Joanne P, et al No.8 Cochrane Library Brozek JL et al. Clin Exp Allergy 2012;42:363

20 Anergia provocada por anti-ige e ITO con leche de vaca Bedoret et al. Mucosal Immunol May ; 5(3):

21 ITO con huevo Segura en pacientes sin anafilaxia Objetivo 300 mg/día protegen contra ingesta accidental Según IgE específica de 2 Ku/l se puede realizar < 2 KU/l desencadenante para ver tolerancia 2 KU/l esquema de incremento hasta 3600 mg/día Disminución significativa de IgE específica e incremento de IgG4 Incremento no significativo de IL-10 y TGF-beta Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

22 ITO con maní Hasta 2009 los reportes han sido aislados Es una hipersensibilidad que tiende a persistir En algunos estudios se busca una dosis de mantenimiento de 300 mg por 4 a 22 meses Desencadenante: 27/29 toleraron 3-9 g (16 maníes) Disminución de IgE específica y aumento de IgG4 Incremento de IL-10, IL-5, IFN-g, TNF-a en 6-12 m Aumento de T-reguladores FoxP3 Efectos adversos relacionados con Intercurrencias, ejercicio, estómago vacío, asma no controlada Mousallem T, et al. Clin Exp Immunol 2011; 167:26-31

23 Conclusiones Conocimiento de la historia natural de la alergia alimentaria es esencial para elegir la mejor estrategia terapéutica No hay evidencias de efectividad de la prevención primaria en el desarrollo de alergia alimentaria a excepción de niños de alto riesgo alimentados con sucedáneos La posibilidad de evitación del alimento ofensor es a la fecha la estrategia de tratamiento aceptada universalmente El tratamiento desensibilizante está demostrando efectividad en la resolución del problema, aunque aún no está avalado por las normas internacionales

24 Muchas Gracias