Leishmaniasis en El Salvador

Transcripción

1 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol Leishmaniasis en El Salvador Rafael Antonio Cedillos (1), José Eduardo Romero Chévez (2), Mirna Elizabeth Gavidia (3). 1. Consejo de Investigaciones Científicas, Universidad de El Salvador (CIC-UES), El Salvador, 2. Coordinador del Programa de Control de la Enfermedad de Chagas (MINSAL), 3. Unidad de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Vectores (MINSAL). Palabras clave: Leishmania spp., distribución, frecuencia, diagnóstico, tratamiento, El Salvador, Centro América. Introducción La leishmaniasis es una infección crónica causada por diversas especies de protozoarios del género Leishmania, prevalentes en focos selváticos de los países de América Latina con excepción de Chile, Cuba y Uruguay. El parásito evoluciona en huéspedes vertebrados, generalmente mamíferos domésticos y selváticos, y en insectos flebótomos del género Lutzomyia. La infección se adquiere por la picadura de la hembra infectada. El hombre, que es un huésped accidental, contrae la infección cuando coloniza nuevas tierras con fines agrícolas, participa en entrenamiento militar en la selva o trabaja en proyectos de desarrollo rural en áreas endémicas. Los agentes causales de la Leishmaniasis cutánea (LC), Leishmaniasis mucocutánea (LMC) y Leishmaniasis visceral (LV) en la Región de las Américas son Leishmania mexicana, Leishmania braziliensis y Leishmania chagasi, respectivamente. La forma cutánea, frecuente en Centro América, se manifiesta por lesiones ulcerativas crónicas de la piel, con tendencia a la curación espontánea. Se le conoce como úlcera de los chicleros en México (desde Veracruz has la Península de Yucatán), en Guatemala, en el Departamento de Petén y en Belice, en donde se manifiesta por lesiones ulcerativas crónicas de la piel, en especial de las orejas. La forma mucocutánea, llamada espundia en Perú, ocurre principalmente en Sur América y se manifiesta por lesiones destructivas de la nariz y la faringe. En Centro América se reportan algunos casos, de Leishmaniasis mucocutánea, con mayor frecuencia en Panamá. La leishmaniasis visceral, causada por la Leishmania chagasi en las Américas - llamada Kala-Azar en el Viejo Mundo - se caracteriza por fiebre,

2 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol hepatoesplenomegalia, limfoadenopatías, anemia, leucopenia y emaciación, causa de elevada mortalidad en los niños. y es En Centro América, Costa Rica y Panamá son los países del área con mayor número de casos de leishmaniasis cutánea reportados anualmente. En 1983, Costa Rica reportó 2,387 casos de leishmaniasis cutánea (tasa de 99.3 x habitantes) y Panamá 1,255 casos de leishmaniasis cutánea y mucocutánea (tasa de 65.3 x h). El Salvador, en cambio, solamente reportó 36 casos de 1974 a 1984, de los cuales 7 correspondían a la forma cutánea y 29 a la forma visceral (OPS 1984). Esta diferencia puede relacionarse con la mayor transmisión de la infección o la existencia de un mejor sistema de vigilancia epidemiológica en Costa Rica y Panamá. En esta exposición, se revisan los resultados poco conocidos aunque publicados en 1960, sobre la distribución de los vectores de la leishmaniasis en El Salvador en 1960 (Rosabal y Trejos 1964, 1965; Trejos et al. 1966), así como el descubrimiento en 1992 de la forma actualmente conocida como Leishmaniasis cutánea atípica. Asimismo, se enfatiza la necesidad de introducir el diagnóstico molecular de la enfermedad en el país, con el objeto de reforzar su estudio epidemiológico, el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Etiología La clasificación taxonómica de los agentes causales de la leishmaniasis ha variado mucho en los últimos años. En las Américas, el género Leishmania se agrupa en el complejo Leishmania braziliensis que incluye las siguientes especies: L. braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis, L. shawii, y L. peruviensis, y en el complejo Leishmania mexicana, que incluye las especies: L. mexicana, L. amazonensis, L. venezuelensis y, otras de menor incidencia L. lainsoni, L. naiffi, y L. lindenbergi. En el Viejo Mundo, las especies que causan la leishmaniasis cutánea se agrupan en el complejo Leishmania tropica, que incluye las especies L. tropica, L. major y L. aethiopica. Los parásitos del género Leishmania son transmitidos por flebótomos hembras del género Lutzomyia en la Américas, y en el Viejo Mundo por el género Phlebotomus, particularmente en el Medio Oriente y el Norte de África. Es un insecto pequeño de 2

3 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol a 3 milímetros, con abundante cerdas largas en su dorso encorvado y alas levantadas en forma vertical, característica mostrada durante el reposo. El macho es fácilmente reconocido por tener la genitalia terminal en forma de pinza, que le permite prensar a la hembra durante la cópula. Al picar, el flebótomo hembra ingiere las formas de amastigota contenidas en el infiltrado linfo-plama-histiocitario de la lesión cutánea y en la sangre en la leishmaniasis visceral, formas que evolucionan en el intestino del insecto a la forma infectante (promastigota) en 8 a 20 días, emigrando a la faringe y piezas bucales del flebótomo para su inoculación. Vectores Varios estudios entomológicos realizados por primera vez en El Salvador en la década de 1960 en el departamento de Cabañas, en la zona del Río Lempa cercana a la frontera con Honduras, identificaron las siguientes especies del género Lutzomyia): Lutzomyia barretoi, Lu. cayenensis, Lu.. chiapanensis, Lu. cruciatus Lu. dodgei, Lu. evansi, Lu. gomezi, Lu. longipalpis, Lu. undulatus, Lu. deleoni, y Lu. durani. De 6, 858 flebótomos capturados, 5, 955 (86,8%) correspondieron a Lu. longipalpis, que es el principal vector de leishmaniasis identificado en las Américas (Rosabal & Trejos 1964, 1965). El resultado de este estudio en el Cantón Paratao, Municipio Victoria, Departamento de Cabañas (cuadro 1), detectó la presencia de Lutzomyia longipalpis en 64 (42.1%) de 152 flebótomos capturados. En este y otros cantones se identificaron, en menor proporción, las siguientes especies: L. evansi, Lu. cruciatus, Lu. cayenensis, Lu. deleoni y Lu. gomezi (Trejos et al. 1966). Estudios previos reportados en 1935, ya habían identificado los vectores: Lu. cayenensis, Lu. evansi y Lu. chiapanensis en el Puerto de La Libertad, y Kumm y colaboradores encontraron Lu. longipalpis en el Cantón San Jerónimo, Municipio de Metapán, departamento de Santa Ana (Fairchild & Hertig 1959). Cuadro 1. Número de flebótomos identificados entre los colectados, distribuidos por especie, sitio de captura, sexo y totales.

4 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol Localidad Especie de flebótomos Sexo de flebótomos Total Capturados Hembra Macho Fuente: Trejos et al. Archivos del Col. Médico El Salvador, septiembre 1966 Cantón Llano Grande P. cruciatus P. barrettoi Cantón Paratao P. omgipalpis P. evansi P. cruciatus P- deleoni P. ayennensis Cantón Peña Blanca P. omgipalpis P. evansi P. ayennensis P. deleoni P. gomezi Cantón Alvarengas P. longipalpis P. iapanensis Cantón San Nicolás P. iapanensis Cantón Potrerillos P. longipalpis Cantón Palacio P. evansi TOTALES La captura del insecto vector en el departamento de Cabañas, fue realizada por las noches, usando animales como cebo (caballos, mulas, vacas y cerdos). Se observó que los flebótomos comenzaban a llegar a los animales después de la puesta del Sol, realizando la mayoría de las capturas en los cascos y patas de los animales entre las 6:00 y 8:00 p.m. También se realizaron capturas durante el día en los lugares habituales de reposo de los insectos: follaje de los árboles, cuevas en la base del tronco de los arboles, particularmente en la orilla de los ríos, madrigueras de roedores, rocas, hojarasca, viviendas, establos, gallineros y cercos de piedra, estimulando su salida con el humo de cigarrillos. El vuelo del insecto es lento y con saltos característicos. En este estudio se observó también que Phlebotomus longipalpis (= Lupsomyia longipalpis en las Américas), es atraído por la luz, pues el promedio de flebótomos capturados por hora fue menor en una trampa Shannon colocada a pocos metros del cebo animal (caballo). Los investigadores identificaron también los

5 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol factores adversos para la captura de los flebótomos: la lluvia, el viento fuerte, el frío, la amenaza de tormenta y la claridad lunar. Por otra parte, las investigaciones realizadas en Sudán demostraron la efectividad de las capturas en papel impregnado con aceite, encontrando un mayor número de flebótomos en los papeles colocados en el suelo (Quate 1964). Esta información sobre la presencia de los vectores y en especial de Lu. longipalpis es valiosa para el país. Sin embargo, hacen falta estudios epidemiológicos orientados a la identificación del agente causal en humanos, vectores y reservorios, a fin de desarrollar mejores medidas de vigilancia y control. Leishmaniasis en El Salvador. Leishmaniasis cutánea. Esta forma de la enfermedad es causada por la Leishmania mexicana. El período de incubación de la enfermedad es de una a dos semanas o de varios meses. En el sitio de la picada se desarrolla progresivamente una lesión inflamatoria granulomatosa de la piel, causada por la multiplicación de las amastigotas de parásito en los histiocitos, macrófagos, plasmocitos y células gigantes. La enfermedad se manifiesta por una mácula que evoluciona a una pápula ulcerada, de 2 a 10 mm de diámetro, que puede durar varios meses; o bien se manifiesta por nódulos con tendencia a la curación espontánea. Esta forma ulcerada es la que se describió en varias publicaciones de casos reportados en el país entre 1950 y El primer caso introducido de Leishmaniasis cutánea se notificó en un paciente salvadoreño de sexo masculino que trabajaba en la zona del Petén, Guatemala, quien presentó lesiones úlcero-costrosas en la cara y el cuello. En 1953 se descubrió el primer caso autóctono en una niña de 12 años originaria de Masahuat, municipio de Metapán, Departamento de Santa Ana (Martínez & Jaimes-Alas 1953). De 1953 a 1984 se descubrieron 7 casos autóctonos más de la enfermedad, caracterizada por lesiones cutáneas ulceradas (Vásquez-Amory & Jaimes 1967, López-Sánchez 1982, Ramírez 1984). Hernández-Pérez & En el período (cuadro 2), el Ministerio de Salud (MINSAL 2011), reportó 111 casos de leishmaniasis ocurridos en el país, de los cuales 45 casos (40,6%) correspondieron al Departamento de San Vicente, 38 casos (34,2%) a La Unión, 19 casos (17,1%) a Cabañas, 4 casos (3,6%) a San Miguel, 2 casos (1,8%) a Santa Ana, 2

6 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol casos (1,8%) a Sonsonate y un caso (0,9%) a San Salvador. Los resultados han sido variables en los diferentes años y departamentos, lo que podría relacionarse con la falta de un diagnóstico parasitológico más preciso para afinar el estudio epidemiológico en el país. Cuadro 2. Distribución de casos confirmados de leishmaniasis por Departamentos y Municipios en El Salvador, Departamentos Municipio Años Total casos Total Departamentos Municipios Santa Ana 2 Masahuat Sta. Rosa Guachipilín Sonsonate 2 Izalco Caluco Cabañas 19 Jutiapa San Isidro Victoria Dolores San Salvador 1 El Paisnal San Vicente 45 Ildefonso San Vicente Santa Clara Tecoluca San Miguel 4 Quelepa Moncagua San Miguel La Unión 38 Conchagua La Unión El Carmen San Alejo TOTAL Fuente: MINSAL, Memoria de Labores 2011 De los 16 casos reportados en el país en el año 2011, uno fue de Leishmaniasis mucocutánea, uno de Leishmaniasis visceral y 14 de Leishmaniasis cutánea reportados en el Departamento de La Unión. Leishmaniasis cutánea atípica. Esta es una variante clínica de la Leishmaniasis cutánea descubierta por primera vez en Costa Rica en áreas semi-áridas, donde se

7 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol confundía con lepra tuberculoide infantil (Zeledón et al. 1987, 1989). En Honduras en la Isla El Tigre (Golfo de de Fonseca) y en otros departamentos fronterizos de Honduras - Lempira, Intibucá, La Paz, Francisco Morazán y Copán - donde predomina la transmisión de la leishmaniasis visceral (Ponce et al. 1988, 1991) quienes descubrieron la enfermedad en esa misma época. La enfermedad se caracteriza por la presencia de nódulos pequeños no dolorosos, o por pápulas y placas eritematosas en la cara, las extremidades y la espalda. Las lesiones no se ulceran y presentan escasos parásitos. El agente causal identificado en ambos países fue la Leishmania chagasi. En mayo de 1992, se reportó en El Salvador un brote de 20 casos de Leishmaniasis cutánea atípica, nodular, no ulcerada, en varios campamentos donde residían salvadoreños que habían regresado al país al terminar la guerra civil (CEPAS 1992). Un total de 15 casos fueron localizados en el municipio de de Santa Clara, departamento de San Vicente y 5 casos en el municipio de Nueva Granada, departamento de Usulután. De estos casos, 14 eran del sexo masculino y 6 del sexo femenino, en edades de 17 a 38 años. Las lesiones tenían de 2 a 3 años de evolución y se caracterizaban por ser papulosas, no ulceradas, múltiples de 1 a 3 mm de diámetro, localizadas en la cara, el pabellón de las orejas, tórax, brazos y abdomen. De enero a junio de 1993 se notificaron 54 casos autóctonos en los municipios de Santa Clara y San Ildefonso, departamento de San Vicente, aparentemente relacionados con el brote de 1992 (OPS 2001). En El Salvador no se ha identificado el agente causal, pero se sospecha que es L. chagasi, como ha sido reportado en Honduras y Costa Rica. Leishmaniasis visceral. El primer caso de Leishmaniasis visceral (Kala-Azar) en El Salvador fue reportado en 1950, de origen no mencionado (Bloch & Guillén Álvarez 1950). En 1952 se reportó el segundo caso con demostración del parásito Leismania donovani (= L. chagasi), en extendidos de aspirado esplénico y de médula ósea, en un niño de 22 meses de edad procedente del cantón Llano Grande, municipio de Sensuntepeque, departamento de Cabañas (Funes 1952), y en se diagnosticaron cuatro casos autóctonos en niños menores de 2 años, todos con estado nutricional deficiente, fiebre prolongada y hepatoesplenomegalia (Guillén- Álvarez 1954). Entre 1974 y 1984 se registraron 49 casos más, todos autóctonos excepto 4 procedentes de Intibucá, Honduras. La mayoría de los cuales eran niños menores de 5 años, siendo el 60% de los mismos niños menores de 2 años de edad,

8 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol con predominio del sexo femenino. El mayor número de casos procedía de los departamentos de Cabañas (7), La Unión (5) y Santa Ana (3); predominado el sexo femenino en la proporción de 1,5 veces más que en el sexo masculino. En el período se notificaron 5 casos más de leishmaniasis visceral. Las manifestaciones clínicas predominantes de LV fueron: esplenomegalia, hepatomegalia, fiebre, diarrea, anemia (5 a 7 g de hemoglobina), leucopenia, reticulocitosis y trombocitopenia. La punción esplénica fue más efectiva que la punción de médula ósea para el aislamiento del parásito. Diagnóstico parasitológico. El diagnóstico de la leishmaniasis se confirma por la identificación del parásito en frotis o extendidos coloreados con Giemsa, de material obtenido por escarificación, aspiración o biopsia de las lesiones. Cuando existen facilidades de laboratorio, se recomienda aislar el parásito mediante cultivo de este material en agar-sangre (NNN), o por inoculación de la pata o la nariz del hámster dorado (Mesocricetus auratus) en un laboratorio especializado. El problema del cultivo es su fácil contaminación cuando se toma la muestra y la respuesta tardía de los resultados. que requiere de 5 a 30 días. Las amastigotas se encuentran más frecuentemente en lesiones cutáneas recientes o activas. La utilización de técnicas moleculares tales como la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y de hibridación molecular, son de gran utilidad para el diagnóstico de leishmaniais. Un estudio realizado en Venezuela reportó sensibilidad diagnóstica del PCR en 80% de los casos investigados, en comparación con el cultivo que solo fue positivo en el 18% de los casos (Rodríguez et al. 2001). Esta prueba es, además, útil para encuestas epidemiológicas, pues las muestras pueden ser tomadas de la mucosa nasal. El diagnóstico de la leishmaniasis visceral se realiza por extendidos coloreados con Giemsa, de tejido obtenido por punción esplénica o de médula ósea, por cultivo y por PCR. Diagnóstico inmunológico. Intradermoreacción de Montenegro. Es una prueba cutánea altamente sensible y específica para el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea. Se pueden utilizar dos tipos de antígeno: una suspensión de promastigotes de Leishmania mexicana en fenol al 0,5%, o extracto de promastigotes a una concentración de 40 ug de nitrógeno proteínico por mililitro. Para la prueba, se inyecta 0,1 ml en el antebrazo, vía intradérmica, y se examina a las horas. Una induración de 5 mm de diámetro o más indica una reacción positiva. Esta prueba es negativa en casos de lesiones cutáneas incipientes, en la leishmaniasis cutánea difusa (anérgica), en pacientes inmunosuprimidos y en la leismaniasis visceral.

9 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol Serología. La serología es el método de diagnóstico más práctico de la leishmaniasis visceral, aunque el diagnóstico definitivo se hace por demostración del parásito por punción del bazo o de la médula ósea, lo que no es factible en el campo. La serología es el elemento importante para una valoración preliminar de pacientes sospechosos y la evaluación de datos epidemiológicos obtenidos en las encuestas. Entre las pruebas serológicas se encuentra la prueba ELISA y la Prueba Indirecta de Inmunofluorescencia (IFI). Ambas pruebas pueden realizarse con sangre capilar colectada en papel filtro por punción del dedo. La necesidad de estandarizar ambas pruebas serológicas y la técnica parasitólogica de biología molecular (PCR) es evidente, con el objeto de obtener resultados comparables en los estudios epidemiológicos de la leishmaniasis visceral y cutánea. En cambio, la serología tiene poco valor en el diagnóstico de la leishmaniasis cutánea, debido a su falta de especificidad. Diagnóstico molecular. Las técnicas moleculares, entre las que se encuentra la Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), han sido verificadas como muy efectivas para el diagnóstico de la leishmaniasis. Un estudio comparativo realizado en Venezuela en 781 muestras aisladas de humanos, reportó resultados positivos en 88,86% de los casos en comparación con el cultivo en agar sangre que solo fue positivo en el 18% de los casos (Rodríguez et al. 2001). Tratamiento Los antimoniales pentavalentes son los medicamentos de elección para todas las formas de leishmaniasis, con excepción de la Leishmaniasis cutánea difusa anérgica que es resistente al tratamiento. La n-metil-glucamina (Glucantime)* y el estibogluconato de sodio (Pentostam)* son los antimoniales más frecuentemente usados, con resultados muy semejantes. La solución de Glucantime contiene 8,5% de antimonio (85 mg/ml) y la solución de Pentostam contiene 10,0% de antimonio (100 mg/ml). La dosis recomendada es de mg de antimonio por kg de peso por día, de acuerdo con las siguientes recomendaciones: Leishmaniasis visceral: 20 mg de antimonio por día hasta un máximo de 850 mg, por un período mínimo de de 20 días. El tratamiento puede prolongarse por dos semanas más, si no sea ha logrado la curación parasitológica Leishmaniasis cutánea: mg de antimonio por kg de peso por día por 10 a 20 días, hasta obtener la curación parasitológica.

10 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol Leishmaniasis mucocutánea: 20 mg de antimonio por kg de peso por día por tres semanas hasta obtener la curación clínica y parasitológica. Usualmente se requieren de 2 a 3 tratamientos consecutivos para lograr la curación clínica y parasitológica. Los antimoniales pentavalentes u otros agentes quimioterapéuticos no tienen efecto curativo en casos de leishmaniasis cutánea difusa (anérgica). También se pueden usar otras drogas, como anfotericina B o anfotericina liposomal B y alopurinol. La mayaría de las drogas son usadas por vía parenteral. Con frecuencia la Leishamaniasis visceral es resistente al tratamiento en pacientes que padecen SIDA, y muchos sufren recaídas. Prevención y control Se necesitan más estudios epidemiológicos para caracterizar mejor la prevalencia e incidencia de la enfermedad, conocer su causalidad y delimitar los focos de transmisión. Para su desarrollo se recomienda: a) caracterizar la prevalencia e incidencia de la enfermedad; b) determinar los factores sociales y económicos que influyen en su transmisión, c) incorporar el diagnóstico molecular de la enfermedad, d) identificar los vectores y reservorios, e) promover actividades para mejorar el diagnóstico y tratamiento de los casos de leishmaniasis a través del fortalecimiento de los servicios generales de salud, f) organizar y estimular la participación de la comunidad, como elemento básico para promover la salud, dentro de una concepción de desarrollo social y económico de las comunidades afectadas- El actual modelo de Salud Familiar. Los equipo comunitario de Salud Familiar de MINSAL puede participar activamente en estas actividades de promoción y educación. *Glucantime (Specia, Francia, Rhodia, Brasil *Pentostam (Wellcome, Reino Unido. Referencias Beltrán E, Bustamante ME. Datos epidemiológicos acerca de úlcera de los chicleros (leishmaniasis americana) en México. Rev Inst Salud Enf Tropic (Méxio) 1942; 3: 28.

11 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol Bloch MG, Guillén-Álvarez A. Primer caso de Kala-Azar en El Salvador. Achivos del Colegio Médico de El Salvador. 1950; 3: CPAS. Leishmaniasis cutánea en San Vicente y Usulután. Centro Coordinador de Programas Alternativos de Salud (CPAS). 1992; Folleto Impreso 13 pp. Fairchild GB, Hertig M. Geographic distribution of Phlebotomus sandflies at Central America (Diptera: Psychodidae). Ann Soc Amer 1959; (2). Funes GE. Leishmaniasis visceral en El Salvador. Tesis Doctoral, Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador, El Salvador, C.A Guillén Álvarez G. Cuatro primeros casos de Kala-Azar descubiertos en El Salvador Archivos del Colegio Médico de El Salvador. 1954; 7: Hernández-Pérez E, López-Sánchez M. Cutaneous leishmaniasis in El Salvador. Report of the third autochthonous cases. Int J Dermatol 1982; 21 (2): Martínez G, Jaimes-Alas T. Leishmaniasis cutánea. Informe del primer caso autóctono de El Salvador. Gaceta Médica de Occidente, Santa Ana, El Salvador 1953; 16: 272. MINSAL. Informe de vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores: dengue, malaria, Chagas y Leishmaniasis, El Salvador MINISTERIO DE SALUD, Memoria de Labores El Salvador febrero Nieto De L E. Leishmaniasis en El Salvador En : OPS/OMS Epidemiología y Control de la leishmaniasis en Centro América, Panamá, Belice y México. Organización Panamericana de la Salud, Seminario realizado en Minatitlán, Veracruz, México, 9-13 de octubre de Nieto de L E. Situación epidemiológica de leishmaniasis visceral en El Salvador Dirección General de Salud (MESPAS), septiembre 1984, OPS. Epidemiología y control de la leishmaniasis en Centro América, Panamá, Belice y México. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS), Seminario realizado en Minatitlán, Veractuz, México, del 9 al 13 de octubre de OPS. Epidemiología y Control de la leishmaniasis en las Américas, por país o territorio. Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Cuaderno Técnico No. 44, El Salvador Ponce C, Ponce E de, Morrison A, Cruz A, Neva F. Leishmaniasis cutánea en Honduras causada por Leishmania donovani chagasi. VI Congreso Centroamericano de Dermatología y II Congreso Costarricense de Dermatología, de noviembre, 1998, p. 77.

12 Minerva Revista en línea CIC-UES Enero-Julio 2014 Vol Ponce C, Ponce E de, Morrison A, Cruz A, Kreuzer R, Mc Mahon-Oratt D, Neva F. Leishmania donovani chagasi: new clinical variant of cutaneous leishmaniasis in Honduras, Lancet 1991; 337: Quate L W. Phlebotumus sand flies of the Poloich area in Sudan (Diptera, Psychodide). J Med Entomol 1964; 1: Rosabal R, Trejos A. Phlebotomus de El Salvador (Diptera, Psychodidae). I. Especies conocidas. Rev Biol Trop 1964; 12 (2): Rosabal R, Trejos A. Phlebotomus de El Salvador (Diptera, Psychodidae). II. Observaciones sobre su biología con especial referencia a P. longipalpis. Rev Biol Trop 1965; 13(2): Ramírez O. Leishmaniasis cutánea autóctona de El Salvador, comunicación de cinco casos. Comunicación personal Trejos A, Chang-Peña T, Godoy, GA. Vectores de Kala-Azar en El Salvador. Archivos del Colegio Médico de El Salvador 1966; 19(3): Vásquez- Amory E & Jaimes S. Leishmaniasis cutánea. Informe de un caso autóctono. Archivos del Colegio Médico de El Salvador 1967; 20(2): Zeledón R, Urbina A, Hidalgo H, Víquez A. Leishmaniais cutánea atípica en una región semiárida de Costa Rica. VIII Congreso Latinoamericano de Parasitología; I Congreso de Guatemala de Medicina Tropical, noviembre 17-22, Zeledón R, Hidalgo H, Víquez A, Urbina A. Atypical cutaneous leishmaniasis in a semiarid región of north-west Costa Rica. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1989; 83: 786.