AUTOCONTROL. Salvador Varea Tórtola Diplomado en Enfermería. Educador en Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia. Departamento 5.

Transcripción

1 11 AUTOCONTROL José Ignacio Fernández Navarro Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad de Diabetes. Departamento 6. Salvador Varea Tórtola Diplomado en Enfermería. Educador en Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia. Departamento 5. María Millán Rubio Diplomada en Enfermería. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia. Departamento 5.

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3 INTRODUCCIÓN Para evitar las complicaciones de la diabetes es necesario un buen control del nivel de glucosa en sangre. El buen control de la diabetes requiere un balance adecuado entre la alimentación, la medicación, sea insulina o pastillas, y la actividad física. Estos tres son los pilares básicos del tratamiento y si alguno de ellos falla, fracasará probablemente el control de la enfermedad. Para poder adaptar el tratamiento a las necesidades de cada persona en cada momento, es necesario conocer con frecuencia el nivel de glucosa en sangre (glucemia). La determinación de la glucemia puede ser realizada con facilidad por el propio diabético, utilizando la sangre obtenida mediante punción de los dedos y realizando la medición con unos aparatos denominados glucómetros. A este procedimiento lo llamamos autoanálisis. La información que proporciona el autoanálisis sirve para realizar cambios en el tratamiento, tanto en la medicación (insulina, pastillas), como en la alimentación y el ejercicio. Denominamos autocontrol a los ajustes del tratamiento realizados por el propio diabético. El autoanálisis y el autocontrol son útiles porque pueden contribuir a mejorar el control glucémico, prevenir complicaciones agudas y crónicas de la diabetes y proporcionar autonomía al paciente y su familia. Además, el autoanálisis aporta al equipo sanitario información complementaria a la que ofrece la hemoglobina glicada sobre el grado de control metabólico del paciente. Porque, por ejemplo, una hemoglobina glicada dentro del rango aceptado como buen control (menos de 7%) puede encontrarse en diabéticos con amplias oscilaciones en la glucemia. También es una buena herramienta para valorar el cumplimiento del tratamiento (dieta, ejercicio y fármacos). 215

4 AUTOANÁLISIS DE GLUCOSA EN SANGRE La técnica se describe en el apartado actividades didácticas. Cuándo hay que determinar la glucemia? El nivel de glucosa en sangre varía a lo largo del día. Las variaciones más significativas son las que se producen después de las comidas, tras la ingestión de los hidratos de carbono de los alimentos. Los principales factores que determinan la glucemia en el diabético son la alimentación, fundamentalmente la cantidad y tipo de hidratos de carbono, el ejercicio y la medicación para la diabetes. También tienen importancia otros factores, como los cambios hormonales del ciclo menstrual en las mujeres, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas, el estrés y algunos fármacos (corticoides, diuréticos, anabolizantes, etc.). El autoanálisis de la glucemia permite detectar esas oscilaciones y, de ese modo, adaptar el plan de tratamiento lo mejor posible. Cuáles son los objetivos de glucemia capilar que debemos tratar de conseguir? Las recomendaciones generales que dan las distintas sociedades científicas relacionadas con la diabetes, ADA, EASD, AACE, SED, GEDAPS muestran ligeras discrepancias. Las últimas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) son: 1. EN AYUNAS Y ANTES DE LAS COMIDAS PRINCIPALES: entre 70 y 130 mg/dl. 2. DOS HORAS DESPUÉS DEL INICIO DE LAS COMIDAS PRINCIPALES: menos de 180 mg/dl. ADA, Standards of Care

5 Estos objetivos de glucemia se pueden modificar ligeramente según las características de los pacientes. Por ejemplo, en los diabéticos mayores o que hayan presentado hipoglucemias graves se debe establecer unos objetivos de glucemia más elevados. En la diabetes gestacional, el objetivo de glucemia capilar en ayunas es menos de mg/dl. El objetivo de glucemia para después de las comidas es menos de 140 mg/dl 1 hora después, o menos de 120 mg/dl 2 horas después. Cualquier cifra por encima de 180 mg/dl se considerará hiperglucemia. Cualquier cifra por debajo de mg/dl, hipoglucemia, aunque estos últimos valores de glucosa capilar pueden ser normales en la diabetes gestacional y en diabéticos tratados sólo con dieta. En la tabla 1 se muestran los objetivos de glucemia capilar aconsejados. GLUCEMIA BASAL O PREPRANDIAL 2 HORAS POSPRANDIAL EN LA MADRUGADA ÓPTIMO Tabla 1. Niveles de glucemia capilar aconsejados. ACEPTABLE MALO Frecuencia del autoanálisis de glucosa en sangre Más de 130 Menos de 80 Más de 180 Menos de 80 Más de 140 Menos de 80 Se ofrecen algunas recomendaciones en el apartado actividades didácticas. 217

6 AUTOANÁLISIS DE ACETONA EN ORINA O EN SANGRE Qué importancia tiene la acetona? En los diabéticos tipo 1 es necesario complementar las determinaciones de la glucemia con determinaciones de acetona en sangre o en orina. Cuando hay una falta importante de insulina en el organismo, la glucosa no puede penetrar en el interior de las células para ser usada como combustible. En esas circunstancias, el organismo comienza a consumir grasa para obtener energía. Cuando las grasas se queman en exceso pueden aparecer cuerpos cetónicos ( acetona ) en la sangre y en la orina. También puede aparecer acetona cuando se hace un ayuno prolongado. En este caso, las grasas del organismo también se consumen en exceso, pero no por falta de insulina, sino por falta de aporte de glucosa. Cuando la acetona es producida por falta de insulina, la glucosa en sangre está aumentada. El organismo tiene glucosa, pero no la puede utilizar por falta de insulina. Cuando la acetona es debida a un ayuno prolongado, la glucosa en sangre está normal o baja. El peligro mayor de los cuerpos cetónicos es su acumulación, que puede llegar a modificar el ph de la sangre, que es una constante que se mantiene en un intervalo muy estrecho, de modo similar a la temperatura corporal. La disminución del ph de la sangre producida por la acumulación de cuerpos cetónicos en la diabetes se denomina cetoacidosis diabética. Cuándo se debe medir la acetona? Esta determinación está indicada sobre todo en diabéticos tipo 1, que son los que tienen más posibilidades de poder lle- 218

7 gar a tener una cetoacidosis diabética. Los diabéticos tipo 2 pueden tener descompensaciones por elevación del nivel de glucosa en sangre (hiperglucémica), pero es muy raro que tengan cetoacidosis. La determinación de cetonemia/cetonuria se realizará en las siguientes circunstancias: Cuando la glucemia supere 250 ó 300 mg/dl antes de una comida Cuando el diabético sienta naúseas o tenga vómitos Cuando haya alguna enfermedad aguda que pueda descontrolar la diabetes Qué actitud hay que tomar cuando la cetonuria/cetonemia es positiva? La presencia de cetonuria/cetonemia positiva debe interpretarse como una señal de alarma. Cuando sea positiva hay que determinar simultáneamente la glucemia, ya que puede existir cetonuria positiva con hipo o con hiperglucemia y la actitud será diferente. Hay que recordar que las mediciones en orina pueden reflejar algunas veces la situación del organismo en un momento anterior y no el estado actual. Si la cetonuria es positiva y la glucemia es normal o baja, hay que aumentar el aporte de hidratos de carbono en la alimentación. También hay que descartar la posibilidad de hipoglucemias previas no reconocidas. Cuando la cetonuria es positiva y la glucemia está elevada, hay que aumentar la cantidad y la frecuencia de administración de insulina para evitar que la situación progrese hasta la cetoacidosis. Para ello se suelen utilizar suplementos de insulina regular (Actrapid) o de insulina de acción ultrarrápida (Humalog, NovoRapid, Apidra) añadidos a las cantidades habituales de insulina del sujeto. Además se debe aumentar la ingestión 219

8 de líquidos. Si la cetonemia/cetonuria es leve o moderada (0,5-1,5 mmol/l; + ó ++), las medidas anteriores pueden ser suficientes para corregir la situación. Si es importante (más de 3 mmol/l; +++ ó ++++), sobre todo si se acompaña de otros síntomas, como vómitos, dolor abdominal, aumento de la frecuencia respiratoria, etc., se debe acudir a un Servicio de Urgencias para valorar adecuadamente la gravedad y recibir el tratamiento oportuno. En la tabla 2 se describe la interpretación de los resultados obtenidos mediante la determinación de cuerpos cetónicos en sangre u orina y la actitud que se debe seguir. Sangre Orina Interpretación Mayor 3.0 Más de Cetosis grave. Riesgo de cetoacidosis. mmol/l 3 cruces Hay que ponerse en contacto con los servicios sanitarios para valorar la mayor o menor gravedad de la situación. 1 a 3 2 ó 3 cruces Cetosis moderada. mmol/l Hay que seguir las intrucciones previas dadas por el equipo sanitario para prevenir la aparición de una cetoacidosis (dieta para cetosis, líquidos abundantes, suplementos de insulina rápida). 0.5 a 1 1 cruz Indicios. mmol/l Hay que seguir las intrucciones que haya dado antes el equipo sanitario para prevenir la aparición de una cetoacidosis (dieta para cetosis, líquidos abundantes, suplementos de insulina rápida). Menor 0.5 Negativo Negativo mmol/l Tabla 2. Interpretación de los resultados de cetonemia y cetonuria. AJUSTES DEL TRATAMIENTO Es posible realizar dos tipos de ajuste y es importante distinguirlos: el ajuste mediante la valoración retrospectiva de los datos y el ajuste instantáneo. 220

9 Valoración retrospectiva Qué ha sucedido anteriormente con la glucemia? Consiste en observar el comportamiento promedio de la glucemia a lo largo del día durante varios días. Los cambios en el tratamiento (dieta, ejercicio o fármacos) se hacen teniendo en cuenta los valores de glucemia de los días anteriores. Este tipo de ajuste es el más importante para conseguir un buen control de la glucemia a medio y largo plazo. Los controles de glucemia en ayunas y de antes de las comidas permiten valorar si es suficiente la cantidad de insulina de acción intermedia (NPH) o prolongada (Lantus o Levemir) administrada. Los ajustes de la dosis serán diferentes según el tipo de insulina utilizada y el número de inyecciones al día. También ayudan a decidir si es necesario aumentar o reducir los suplementos de hidratos de carbono de media mañana o de la tarde o la conveniencia de aumentar la actividad física en algún momento concreto del día. Cuando, además de la insulina de acción intermedia o prolongada, se utiliza insulina rápida o ultrarrápida en las comidas, los controles de glucemia de antes de la comida y la cena y el de antes de acostarse servirán también para valorar si es correcta la cantidad de insulina rápida administrada en la comida anterior. Si, por ejemplo, la glucemia de antes de comer está elevada repetidas veces, puede ser necesario aumentar la insulina rápida del desayuno o almuerzo. Los controles de glucemia de después de las comidas sirven para valorar la necesidad de añadir insulina rápida (Actrapid) o análogos de insulina de acción ultrarrápida (Novo- Rapid, Humalog, Apidra) en alguna de las comidas o de modificar la cantidad, en caso de que ya se estuviera inyectando este tipo de insulina. Cuando, repetidas veces, la glucemia anterior a una comida está dentro del rango aceptado y la de después de esa comida es superior a mg/dl, o bien, se incrementa por lo menos 40 mg/dl, se aconseja aumentar la cantidad de insulina rápida o reducir la cantidad de hidratos de carbono en esa comida. 221

10 Ajuste instantáneo de la glucemia Tiene como fin corregir rápidamente las desviaciones de la glucemia por fuera del rango aceptado como buen control. Cuando la glucemia está elevada antes de alguna de las comidas, se puede retrasar el inicio de la comida, se puede reducir la cantidad de hidratos de carbono que se va a ingerir en esa comida o se puede aumentar la cantidad de insulina rápida o ultrarrápida que hay que inyectar antes de la comida. Cuando la glucemia está elevada durante todo el día, se debe aumentar la cantidad de insulina rápida en cada una de las comidas. Si la descompensación de la glucemia es importante, para corregir la situación, puede ser necesario aumentar la frecuencia de administración de la insulina de acción rápida. Cuando la glucemia está baja en cualquier momento del día, hay que proceder a la administración de hidratos de carbono de absorción rápida. Si la glucemia baja ocurre en algún momento en que esté programada la administración de insulina, habrá que retrasar la inyección y reducir la cantidad de insulina habitual, sobre todo si se trata de insulina de acción rápida. DISPOSITIVOS PARA AUTOANALISIS: GLUCÓMETROS La mayoría de glucómetros empleados actualmente miden la concentración de glucosa por medio de la reacción química de la glucosa oxidasa acoplada a un electrodo. Los aparatos difieren en la complejidad del manejo, la cantidad de información que pueden almacenar (memoria), la capacidad para introducir datos adicionales, como raciones de hidratos de carbono, medicación, actividad, etc., la capacidad para exportar datos a un ordenador, la cantidad de sangre que necesitan para hacer una medición correcta, la posibilidad de medir la cetonemia, etc. Utiliza el aparato que te recomiende el equipo sanitario que te atiende, probablemente se adaptará mejor a tus necesidades. En la bibliografía del capítulo se pueden encontrar las direcciones de Internet de los laboratorios que comercializan glucómetros en España. 222

11 UTILIZACIÓN DE LA INFORMÁTICA PARA EL AUTOCONTROL Existen en el mercado diversos programas que permiten analizar mediante el ordenador los resultados obtenidos del autoanálisis de glucosa. Los más conocidos son: One Touch de Lifescan, Accuchek Compass de Roche Diagnostics, Glucofacts de Bayer, Menadiab de Menarini y CoPilot de Abbott Medisense. Estos programas permiten calcular el promedio de las glucemias del último trimestre, el último mes, la última semana, etc. Ofrecen información sobre los porcentajes de valores de glucemia que caen dentro y fuera del rango aceptable. También permite calcular las medias y las desviaciones estándar (una medida de la variabilidad) de la concentración de glucosa a diferentes horas del día o clasificar los valores de glucemia según sean de antes de las comidas o de después de las comidas. Esto puede ser muy útil para hacer ajustes en el tratamiento de manera más objetiva que con la inspección visual y valoración de la libreta de autoanálisis. Algunos programas, incluso, dan consejos sobre la dosis de insulina a administrar. EL FUTURO Sistemas de monitorización continua de la glucosa Son sistemas que miden y registran la concentración de glucosa a intervalos muy cortos de tiempo durante períodos de tiempo que pueden llegar a 3 ó 4 días actualmente. La medición la realizan en el tejido intersticial mediante un sensor que se introduce subcutáneo. La concentración de glucosa del líquido intersticial está relacionada con la concentración de glucosa en la sangre. Sin embargo, para que se pueda hacer una extrapolación adecuada de los valores de ambos compartimentos, es necesario hacer un proceso de calibración que requiere la determinación simultánea de la glucemia capilar al menos 4 veces al día. Además, hay que tener en cuenta que cuando hay un cambio en la glucosa en sangre, existe un cierto retraso, de unos 10 minutos, hasta que se produce ese mismo cambio en la glucosa intersticial. 223

12 Por el momento, los sistemas de monitorización continua de la glucosa se utilizan en la clínica diabetológica para tratar de identificar situaciones que dificultan el control de la diabetes, como las hipoglucemias inadvertidas nocturnas o algunos picos glucémicos posprandiales. La FDA (agencia americana del medicamento) ha aprobado recientemente (2008) el sistema de monitorización continua de glucosa Freestyle Navigator (Lab. Abbott) para ser manejado por los propios sujetos diabéticos. El sistema Navigator utiliza un sensor que se inserta subcutáneo en el brazo, abdomen o espalda y que ofrece información minuto a minuto sobre la concentración de glucosa y sobre la tendencia a subir o bajar de las lecturas más recientes. Esta información puede ayudar al diabético a tomar decisiones para ajustar el tratamiento y conseguir mejor control. Para calibrar este aparato es necesario seguir haciendo algunas determinaciones de glucemia capilar. El aparato también dispone de alarmas para avisar antes de que la concentración de glucosa comience a ser excesivamente baja o alta. En los últimos años se está tratando acoplar las mediciones obtenidas en tiempo real por estos sistemas de monitorización con la administración de insulina mediante una bomba de infusión contínua, al modo de un páncreas artificial. El funcionamiento de la bomba sería controlado por un software que utilizaría los resultados de la medición continua de la glucosa para calcular la insulina a administrar. Sistemas no invasivos para la determinación de la glucemia También se están investigando procedimientos no invasivos, por tanto menos dolorosos para determinar la glucemia. Ello permitiría la determinación frecuente de la glucemia y la detección temprana de hiper- e hipoglucemias, lo que facilitaría un mejor control de la diabetes y mayor seguridad para los diabéticos. En la actualidad existen dos grandes tipos de sensores no invasivos: los que están basados en la iontoforesis (Glucowatch) y los espectroscópicos (Pendra). Todavía no tienen la exactitud necesaria para ser utilizados en sustitución del autoanálisis tradicional. 224

13 ASPECTOS DIDÁCTICOS TÉCNICA DE REALIZACIÓN DEL AUTOANÁLISIS DE GLUCOSA Será el educador en diabetes quien instruya al paciente en las habilidades necesarias para poderlo realizar correctamente. Habrá que decirle que lo que queremos saber es cuál es la franja en la que se mueven sus glucemias, las cifras más altas y las más bajas del día y establecer un margen de seguridad. Tendremos que explicarle cuándo se deben aplicar medidas correctoras y a dónde y a quién debe dirigirse en caso de que la glucemia traspase determinados límites. Habrá que mostrarle todos los instrumentos utilizados en el autoanálisis para que se familiarice con ellos. Cómo se hace la glucemia digital? Se obtiene una gota de sangre pinchando generalmente la punta de alguno de los dedos. Se puede aumentar el flujo sanguíneo lavando las manos con agua caliente y jabón y secándolas posteriormente. No es conveniente utilizar alcohol para desinfectar la zona. El pinchazo se debe realizar en la parte lateral de la ultima falange del dedo, evitando la yema, ya que es la zona más dolorosa. Si es necesario, se puede hacer presión de manera intermitente hasta que se forme una gota de sangre de tamaño adecuado. El dolor puede disminuir presionando la zona que se va a pinchar con los dedos de la mano contraria. Con el tiempo, al pinchar los dedos de manera repetida, la piel se espesará y se hará menos sensible. 225

14 Para obtener la gota de sangre hay que utilizar lancetas especiales y dispositivos de punción semiautomáticos. Estos dispositivos limitan la profundidad del pinchazo, disminuyendo la sensación de dolor. No deben usarse las lancetas triangulares clásicas, que son bastante más dolorosas. Para realizar la medición se debe introducir la tira reactiva en el glucómetro correspondiente. Hay que comprobar el código de las tiras reactivas, que es un número que figura impreso en el envase de las mismas. El código de las tiras ha de coincidir con el código actual del glucómetro. En caso contrario, hay que proceder a cambiar dicho código en el glucómetro. Los glucómetros más modernos disponen de sistemas de autocodificación. Generalmente el aparato se encenderá al introducir la tira y, poco tiempo después, se puede proceder a poner la muestra de sangre. En la mayor parte de las tiras más utilizadas actualmente, la gota de sangre se deposita por el extremo de la tira y es absorbida por capilaridad. A continuación, el glucómetro comienza una cuenta atrás y, finalmente, aparece el resultado de la glucemia. Diferencia entre glucemia capilar y glucemia en plasma venoso La medición de la glucemia realizada con los glucómetros difiere ligeramente de la realizada por los autoanalizadores de los laboratorios. En el primer caso, se utiliza sangre capilar y en el segundo, plasma venoso, obtenido tras la extracción de sangre de una vena. Generalmente, la diferencia entre la glucemia en sangre capilar y en plasma venoso es de mg/dl, siempre más baja en sangre capilar. Punción en lugares alternativos (PLA) Para determinar la glucemia se puede utilizar otras zonas del cuerpo distintas de las puntas de los dedos. Los lugares más empleados son la palma de la mano, el antebrazo, el brazo, la 226

15 pantorrilla y el muslo. La principal ventaja de la punción en estas zonas es que se produce menos dolor, porque la densidad de terminaciones nerviosas es menor que en los dedos. Antes de la punción, se aconseja estimular la circulación sanguínea en la zona mediante masaje. Sin embargo, la PLA es poco fiable cuando la glucemia es baja o cuando se producen cambios rápidos de la misma. Por lo tanto, se desaconseja la PLA cuando se sospecha hipoglucemia o en diabéticos que presentan con frecuencia hipoglucemia inadvertida. También se desaconseja durante el ejercicio físico o poco tiempo después de haber comido, aunque es válida a partir de las 2 horas. TÉCNICA PARA EL AUTOANÁLISIS DE CETONURIA/CETONEMIA Cómo se mide la acetona? Todavía no está muy difundido el análisis de cuerpos cetónicos ( acetona ) en sangre. Sólo hay dos glucómetros capaces de realizar esta medición, utilizando unas tiras especiales diferentes de las de la glucosa: el Optium y el Optium Xceed de Medisense. La mayor ventaja de la medición de cuerpos cetónicos en sangre 227

16 es que se puede detectar su aumento o disminución antes que en la orina. Las tiras reactivas para sangre miden el beta-hidroxibutirato, que es el cuerpo cetónico que primero aparece. La determinación de cuerpos cetónicos en orina (cetonuria) se realiza depositando unas gotas de orina sobre la zona del reactivo de la tira. Se puede sumergir la tira en un bote limpio donde se haya recogido la orina o introducirla directamente en el chorro de orina. El resultado se interpreta comparando el color de la tira con el de una escala de colores impresa en el envase. Para realizar una lectura correcta se debe esperar 1 minuto. Las tiras más utilizadas se llaman Keto-Diabur Test 5000 y Keto-Diastix. ESTABLECIMIENTO DE LA FRECUENCIA DEL AUTOANÁLISIS La frecuencia del autoanálisis puede variar según las características del paciente, la mayor o menor estabilidad de los valores de glucemia, la complejidad del tratamiento y los objetivos de control que le hayamos propuesto. Es decir, se debe individualizar. Como principio general, hay que hacer aquellas determinaciones de glucemia que nos puedan aportar información importante para hacer modificaciones en el tratamiento. De nada sirve hacer muchos controles de glucosa si no hacemos ningún cambio en el tratamiento. Se puede hacer recomendaciones generales que habrá que adaptar a cada paciente: En diabéticos del tipo 1, interesa realizar un tratamiento intensivo en la mayoría de los casos, lo cual significa realizar autoanálisis varias veces al día, salvo que lo desaconseje la edad, la baja capacidad de aprendizaje o la poca disposición del paciente. Se recomienda realizar análisis antes de las principales comidas, para poder ajustar la insulina rápida previa a las comidas, y antes de acostarse, para prevenir posibles hipoglucemias nocturnas. 228

17 También se aconseja realizar un perfil de glucemia completo (7 puntos) a la semana, lo que significa realizar controles antes y después de las comidas principales y en la madrugada. Los análisis de después de las comidas se deben hacer casi siempre 1,5-2 horas después y sirven para valorar si la cantidad de insulina rápida que se administra antes de las comidas controla suficientemente las subidas de la glucemia producidas por los alimentos. El análisis de la glucemia de madrugada permite detectar la existencia de hipoglucemias inadvertidas. 3 ó 4 inyecciones al día de insulina Además, se aconseja realizar la determinación de la glucemia cuando el sujeto experimente síntomas sugestivos de hipoglucemia o antes de iniciar alguna actividad peligrosa, para asegurar que el nivel de glucosa no está bajo. 229

18 Siempre que en un momento del día haya una alteración significativa de la glucemia, se debería repetir la determinación al día siguiente a la misma hora, para poder realizar las modificaciones oportunas en el tratamiento. Los diabéticos del tipo 2 en tratamiento intensivo con insulina deben realizar autoanálisis con la misma frecuencia que los diabéticos tipo 1. En diabéticos del tipo 2 que están recibiendo tratamiento con insulina no intensivo, se puede reducir la frecuencia de autoanálisis, siempre que la glucemia no muestre oscilaciones importantes. 1 inyección al día de insulina (noche) 2 inyecciones al día de insulina En diabéticos tipo 2 tratados con antidiabéticos orales puede ser suficiente la realización de 1 perfil semanal o quincenal que incluya la glucemia en ayunas y la glucemia de 2 horas después del desayuno, comida y cena. Los diabéticos tratados con secretagogos (sulfonilureas o glinidas) que presenten hipoglucemias frecuentes pueden necesitar aumentar la frecuencia de autoanálisis, para poder decidir cuándo han de reducir la medicación. La utilización del autoanálisis en diabéticos tipo 2 tratados con antidiabéticos orales o dieta es motivo de controversia. Es posible que el beneficio clínico obtenido no compense el coste económico del mismo. 230

19 DM2 en TRATAMIENTO CON ADO DM2 en TRATAMIENTO CON ADO En la diabetes gestacional se aconseja la realización de perfiles de 4 puntos, en ayunas y después de las comidas principales, 2 ó 3 días a la semana. La determinación de después de las comidas se hace en la mayoría de los casos 1 hora después. Estos perfiles son bastante útiles para determinar si es necesaria la insulinización. Existen situaciones en las que es necesario aumentar la frecuencia del autoanálisis: 1. Al inicio del tratamiento con insulina o con antidiabéticos orales (sulfonilureas o glinidas), para ajustar el tratamiento. 2. Cuando el control glucémico es malo o hay una descompensación aguda hiperglucémica (glucemia elevada). 3. Pacientes con grandes oscilaciones en sus cifras de glucemia o con frecuentes episodios de hipoglucemia (glucemia baja) o incapacidad para reconocerla. 4. Circunstancias especiales (enfermedad intercurrente, viajes, toma de fármacos que puedan descompensar la diabetes, etc.). REGISTRO DE LOS RESULTADOS Los resultados del autoanálisis deben ser registrados en una libreta y ordenados por fecha y por el momento del día en que han sido realizados. Es importante que los análisis realizados a 231

20 la misma hora del día estén colocados en la misma columna, porque así es más fácil valorar cuál es el promedio de las oscilaciones de la glucosa a lo largo del día y, con estos datos, podremos decidir las modificaciones oportunas en el tratamiento. VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS. AJUSTES DEL TRATAMIENTO. Es importante revisar junto con el paciente los resultados del autoanálisis y preguntarle a qué atribuye los ascensos y descensos de la glucemia observados. Es por alguna transgresión dietética? Es por exceso o falta de actividad física? Es debido a falta de cumplimiento de la medicación o a error en la dosis calculada de insulina? Es debido a otras causas? Si el equipo sanitario no muestra interés por valorar los resultados del autoanálisis en cada visista, el paciente dejará de conceder importancia a esta magnífica herramienta para el control de la diabetes. Si el paciente muestra capacidad suficiente, hay que explicarle cómo realizar los ajustes del tratamiento, que puede variar según la pauta terapéutica individual. Hay que explicar los dos tipos de ajustes: las correcciones instantáneas y los ajustes mediante la valoración retrospectiva de las glucemias de los días anteriores. EVALUACIÓN 1. Un hombre de 35 años, con diabetes desde los 21 años, tratado con insulina Lantus 36 unidades por la noche y Humalog 8 unidades desayuno, 12 unidades comida y 10 unidades cena, consulta porque desde esta mañana tiene glucemias altas, 340 y 380 mg/dl acompañadas de cetonuria ++. Además tiene diarrea y poco apetito. Qué le aconsejaría? 232

21 2. Una mujer de 67 años, con diabetes desde los 47 años, tratada con insulina Novomix 30, 25 unidades en el desayuno y 25 unidades en la cena, presenta glucemias en ayunas muy variables, oscilando entre 70 y 220 mg/dl. Refiere que algunas noches se ha despertado a las 3 de la mañana y estaba toda sudada. Qué le diría? 3. Una mujer de 55 años, con diabetes desde los 49 años, tratada con Diamicron 2 comprimidos al día y Metformina comprimidos al día, acude por presentar glucemias entre 200 y 300 mg/dl desde ayer. Previamente el control glucémico era bueno. Refiere disuria, poliuria, poliaquiuria y tenesmo. Tiene febrícula. Qué le diría? 4. Un hombre de 61 años, con bronquitis crónica y diabetes desde hace años, en tratamiento con Amaryl 4 mg 1 comprimido al día y buen control glucémico, presenta un rápido empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. Por esta razón, se le está administrando Prednisona en una pauta decreciente para 9 días, comenzando con una dosis de 15 mg/día. Al iniciar el tratamiento han comenzado a aumentar las cifras de glucemia a mg/dl. Qué le diría? 5. Un hombre de 54 años, con diabetes conocida desde hace 5 años, en tratamiento con Levemir 44 unidades por la noche y NovoRapid 6 desayuno, 8 comida y 8 cena, tiene una hemoglobina glicada de 8.5%. Los controles de glucosa en ayunas y antes de las comidas oscilan entre 80 y 120 mg/dl. Los controles de después de las comidas están entre 120 y 170 mg/dl. Se hace 1 perfil glucémico de 7 puntos a la semana. Qué le diría? 6. Una mujer de 64 años, con diabetes conocida desde hace 10 años, en tratamiento con Humalog mix unidades en el desayuno y 12 unidades en la cena, presenta hipoglucemias frecuentes a media mañana y antes de comer. Ocurre aún con más frecuencia los días que va al mercado a comprar. Qué le diría? 7. Qué valores de cetonemia son considerados cetonemia leve, moderada y grave? 233

22 8. Cuándo no se considera adecuada la punción en lugares diferentes al dedo o punción en lugares alternativos para el autoanálisis de glucemia capilar? Respuesta 1 a. Que beba abundante líquido. b. Que ingiera de fácil digestión que contenga hidratos de carbono (dieta para cetosis). c. Que aumente la frecuencia de determinación de la glucemia. d. Que aumente la cantidad y/o la frecuencia de administración de insulina Humalog (puede hacerlo cada 2-3 horas si es necesario) con el fin de disminuir la glucemia. e. Que monitorice también la cetonuria. f. Si la cetonuria va en aumento o empeora su estado general (aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, vómitos repetidos, dolor abdominal importante, etc) debería acudir a un Servicio de Urgencias para valorar adecuadamente la situación. Respuesta 2 a. Es posible que la paciente tenga hipoglucemias nocturnas y que las glucemias altas de antes del desayuno sean de rebote. b. Debería controlar con más frecuencia la glucemia de madrugada y, posiblemente, reducir la insulina de la noche si ésta es baja. También puede ser necesario aumentar el resopón antes de acostarse. Respuesta 3 a. Que es muy probable que tenga una infección urinaria y que esto haya descompensado su diabetes. b. En el Centro de salud se puede confirmar fácilmente con una tira reactiva de orina multianálisis la sospecha de infección 234

23 urinaria. Si es positiva, se debería remitir al médico para que le prescriba el tratamiento antibiótico oportuno. c. Se le debe indicar que aumente la frecuencia de los controles y, si persiste la hiperglucemia, que vuelva a acudir al Centro. d. Se le puede enseñar a administrarse insulina rápida antes de las comidas cuando los valores de glucemia superen mg/dl. e. Se puede considerar una insulinización más completa (y probablemente transitoria) si no se corrigen los valores de glucemia en un plazo más o menos corto (pocos días) o si la infección es grave. Respuesta 4 a. Que los corticoides pueden mejorar su enfermedad bronquial, pero que pueden empeorar el control de la diabetes. b. Que puede ser necesario administrar insulina de modo transitorio para mejorar las glucemias. c. Se le puede enseñar a administrarse insulina rápida antes de las comidas cuando los valores de glucemia superen mg/dl. d. Aunque la glucemia antes de desayunar sea normal, puede ser necesario administrar insulina rápida en el desayuno o poco tiempo después si se observa que la glucemia de después del desayuno o la de antes de comer están altas. e. En algunos casos puede ser necesario hacer una insulinización más completa añadiendo una insulina basal (NPH, Lantus, Levemir) Respuesta 5 a. Que hay una discordancia entre el análisis de hemoglobina glicada (que valora el promedio de glucemia de los últimos 3 meses) y los datos que aporta del autoanálisis. 235

24 b. Que hay que intentar encontrar la razón de esta discrepancia. c. Por tanto, hay que comprobar si el análisis lo hace correctamente o si el glucómetro va bien. Le decimos que lo traiga a la consulta. d. También hay que indicarle que aumente la frecuencia del autoanálisis. Está con 4 inyecciones al día y eso aconseja hacer más determinaciones de glucemia. También se le debe indicar que registre todos los valores (no sólo los que están bien). Se nos pueden estar escapando datos que indiquen que el control es deficiente y eso es importante para adaptar el plan de tratamiento. e. Se debe evitar el enfrentamiento con el paciente. Se puede sugerir que los datos del autoanálisis no son correctos, pero no decir al paciente que nos está mintiendo. Respuesta 6 a. Que con la insulina que se está inyectando (lleva una mezcla de NPH y rápida) es conveniente tomar un suplemento con hidratos de carbono hacia las 3 horas de la inyección, para prevenir la hipoglucemia. No debe olvidarse de realizar esa comida. b. Que es posible que haya que reducir la insulina del desayuno a 16 unidades. c. Que los días que vaya a comprar ha de reducir la cantidad de insulina del desayuno. Ese día es más importante que nunca no olvidarse de tomar alimento a media mañana. Respuesta mmol/l - cetonemia leve mmol/l cetonemia moderada Más de 3 mmol/l cetonemia grave Respuesta 8 Cuando se sospecha hipoglucemia o antes de que pasen 2 horas desde la toma de alimento. 236

25 Bibliografía 1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2008; 31 (Sup 1): S12-S Barrio R, Gussinyé M, Hermoso F et al. Lo que debes saber sobre la diabetes infantil. Ministerio de Sanidad, Madrid, pág Cano-Pérez FJ, Franch J, Mata M et al. (GEDAPS). Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. Elsevier, Madrid, Daniel Figuerola y Raquel Gascón. Autoanálisis, sensores de glucosa y autocontrol. En: Daniel Figuerola (ed,). Diabetes. 4ª edición, Editorial Masson, Barcelona, pág.: Grupo de trabajo Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes. Recomendaciones del grupo de trabajo Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular de la SED. Avances en diabetología, 2004; 20: Pomares F, Valencia P. Objetivos de control glucémico y pautas de actuación. En: Orozco D., Picó A. (coordinadores). Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular. Conselleria de Sanitat, EVES, Valencia, pág Vidal P, Rodríguez M, Figuerola D. Monitorización continua de la glucosa: utilidad clínica. En: Merino JF (coordinador) Nuevas tecnologías en el seguimiento y control del paciente diabético. Sociedad Española de Diabetes, Madrid, pág Direcciones Internet de los laboratorios que comercializan glucómetros en españa

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