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1 MARCAPASOS CARDIOVERTORES Y DESFIBRILADORES IMPLANTABLES (ICD) 1 RA PARTE TUTORIAL DE LA SEMANA # 299 NOVIEMBRE 25, 2013 Dr. Md. Rajib Pervez, Trainee in Anaesthesiology Bangladesh Medical College Hospital (BMCH), Torbay Hospital, Torquay, Bangladesh Correspondencia a rpervez@live.com En el primero de estos dos tutoriales se discutirá la tecnología de los marcapasos e ICDs y las indicaciones para su uso. En la parte dos se se discutirán las consideraciones anestésicas para los pacientes con estos dispositivos. PREGUNTAS Las respuestas y sus explicaciones se publicarán al final del segundo tutorial. 1. Cuáles de los siguientes enunciados son correctos respecto a los marcapasos preoperatorios? a. Si el paciente está programado para cirugía electiva y se diagnostica un bloqueo bifascicular con un bloqueo AV de primer grado el paciente requiere un marcapasos transvenoso antes de la cirugía independiente de los síntomas cardiovasculares. b. Si el paciente está programado para cirugía de emergencia y tiene un bloqueo AV de tercer grado sintomático, el paciente requiere un marcapasos permanente para poder ser llevado a cirugía. c. Un bloqueo AV tipo II de segundo grado no es una indicación de un marcapaso preoperatorio antes de cirugía electiva. d. Un bloqueo AV de primer grado asintomático es muy improbable que progresen a segundo grado en el perioperatorio. Por lo tanto no requieren de marcapaso perioperatorio. 2. Enumere cinco potenciales eventos adversos que pueden suceder si un paciente con marcapaso se expone a resonancia nuclear magnética. 3. Cuál de los siguientes enunciados es verdadero respecto al manejo preoperatorio de marcapasos e ICDs? a. La colocación de un imán sobre el marcapaso es la alternativa recomendada en vez de reprogramar el dispositivo antes de una cirugía que requiera electro bisturí. b. Si en el intraoperatorio aparece un ritmo shockable sin pulso en un paciente con un ICD desactivado el primer paso debe ser llamar al tecnólogo para que reactive el ICD. c. Si en el intraoperatorio aparece un ritmo shockable en un paciente con marcapaso, el paciente debe ser desfibrilado utilizando niveles de corriente estándar. d. Con una radiografía se puede distinguir claramente entre un ICD y un marcapaso observando el dispositivo generador. INTRODUCCIÓN Los dispositivos electrónicos implantables han revolucionado el tratamiento de los pacientes con arritmias cardíacas. En Canadá hay en la actualidad más de 200,000 pacientes con estos dispositivos, mientras en los Estados Unidos se insertan más de 100,000 al año. Los pacientes con estos dispositivos representan un reto único para el anestesiólogo. Una vez identifiqué que el paciente tiene un dispositivo cardíaco implantable la evaluación preoperatoria debe resolver las siguientes preguntas: 1. El tipo de dispositivo y el modo de programación 2. Si el dispositivo está funcionando adecuadamente 3. La dependencia del paciente del dispositivo 4. La probabilidad de interferencia electromagnética en el quirófano como minimizar el riesgo El anestesiólogo debe formular un plan de manejo en conjunto con los cirujanos y cardiólogos para evitar morbilidad, mortalidad prevenible. Se han publicado recomendaciones recientes para ayudarle al anestesiólogo con el manejo perioperatorio de los pacientes con estos dispositivos (Healey JS et al and ASA Taskforce, 2011) ATOTW 299 Marcapasos, cardiovertores y desfibriladores implantables parte 1 1 /6

2 MARCAPASOS CARDÍACOS IMPLANTADOS Los marcapasos externos fueron desarrollados en los años 50. En los años sesentas aparecieron los marcapasos transvenosos implantables. Los marcapasos permanentes fueron inicialmente concebidos para el manejo de los ataques sincopales (Stokes- Adams) en los pacientes con bloqueo cardíaco completo. Con los avances en la tecnología y en cardiología las indicaciones para marcapaso permanente se han ampliado (tabla 1). Tabla 1: indicaciones para la inserción de un marcapaso permanente. El marcapaso artificial está generalmente indicado para el tratamiento de la bradicardia sintomática de cualquier origen. 1. Síndrome del seno enfermo, taqui o bradi arritmia, bradicardia sinusal sintomática, síndrome del seno carotideo hipersensible, o síncope vasovagal 2. Bloqueo AV de segundo grado sin importar el sitio del bloqueo pero con bradicardia sintomática 3. Bloqueo AV de tercer grado en cualquier nivel anatómico asociado a bradicardia, arritmia, asístole (> 3 segundos) y después de ablación por catéter (Epstein AE et al, 2008) 4. Bloqueo bi fascicular crónico (Epstein AE et al, 2008) 5. Bloqueo de rama derecha (BRD) y hemibloqueo anterosuperior izquierdo con síntomas hemodinámicos 6. BRD y hemibloqueo posterosuperior izquierdo con síntomas hemodinámicos 7. Bloqueo alternante de rama izquierda y rama derecha 8. Síndrome de Q-T largo: con Torsade de Pointes documentada inducida por bradicardia en pacientes de bajo riesgo con LQT3 9. Síncope sin diagnóstico electrocardiográfico 10. Pacientes con cardiomiopatía médicamente refractaria como cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, o falla cardíaca descompensada en pacientes con cardiomiopatía dilatada a pesar de una terapia médica óptima (marcapaso biventricular) Un sistema permanente de marcapaso consiste en: 1. Un generador: el dispositivo que generan los impulsos eléctricos 2. Cables y electrodos conectados al corazón utilizados para detectar y disparar Los cables y electrodos pueden estar conectados al corazón por vía intravenosa (cables endocárdicos) o por vía subcostal (cables epicárdicos o miocárdicos). Los cables se conectan al generador y se implantan bajo la piel del paciente. Pueden también ser colocados profundamente debajo de capas musculares. El dispositivo se alimenta por una batería de lítio iodo. La estimulación eléctrica del generador produce la contracción cardiaca. CÓDIGOS DE LOS MODOS DE MARCAPASO La información esencial requerida para comprender el comportamiento del marcapaso es el código de este. Los códigos de (NASPE/BPEG) se utilizan actualmente para describir los tipos de marcapasos y su función. La tabla 2 describe todos los códigos de marcapaso. Tabla 2. Códigos de North American Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group (NASPE/BPEG) pacemaker codes (2002). La quinta letra es la más recientemente incluida por ejemplo DDDRV y representa un marcapaso con Doble disparo, Doble detección, Doble respuesta, bi Ventricular, sensible a la frecuencia.. LETRA I LETRA II LETRA III LETRA IV LETRA V Cámara de disparo Cámara de detección Modo de respuesta a la detección Programabilidad de la modulación de la frecuencia Disparos en varios sitios O= ninguna O= ninguna O= ninguna O= ninguna O= ninguna A= aurícula A= aurícula T= disparado R= modulación de la frecuencia A= aurícula V= ventrículo V= ventrículo I=inhibido V= ventrículo D= dual (A+V) D= dual (A+V) D= dual (T+I) D= dual ATOTW 299 Marcapasos, cardiovertores y desfibriladores implantables parte 1 2 /6

3 Modos de disparo Los marcapasos actuales se pueden programar en cuatro modos de disparo: 1. Disparo asincrónico 2. Disparo a demanda de una cavidad 3. Disparo a demanda a dos cavidades con secuencia auriculoventricular 4. Disparo adaptable a la frecuencia 1. Modo asincrónico o de frecuencia fija: Estos modos disparan a una frecuencia establecida independiente de la frecuencia cardiaca intrínseca. Pueden ser auriculares (AOO), ventriculares (VOO), o bicameral es (DOO). La competencia entre el corazón y el marcapaso y la fibrilación ventricular (FV) son las complicaciones potenciales cuando aparece la actividad cardiaca normal. Si un impulso se genera al mismo tiempo que la onda T del paciente, en teoría esto podría inducir VF (el fenómeno de R en T). 2. Disparo a demanda de una cavidad: Este modo dispara a una frecuencia preestablecida únicamente cuando la frecuencia cardiaca cae por debajo del valor preestablecido. El modo de disparo inhibido por el ventrículo (VVI) es el tipo más popular y está suprimido por la actividad eléctrica normal de los QRS del paciente. 3. Disparo a demanda a dos cavidades con secuencia auriculoventricular: Este requiere dos cables para disparar uno en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho. La aurícula se estimula para que se contraiga primero; y después de un período PR ajustable el ventrículo es estimulado. El modo común es el DDD. Los marcapasos de dos cavidades proporcionan beneficios importantes para mantener la sincronía auriculoventricular. 4. Disparo adaptable a la frecuencia: Los marcapasos adaptativos a la frecuencia se consideran para los pacientes que carecen una respuesta cronotrópica apropiada al ejercicio ( incompetencia cronotrópica ). Este síndrome puede ser debido a medicamentos con efecto cronotrópico negativos como los betabloqueadores o debido a procesos patológicos como el síndrome del seno enfermo. SELECCIÓN DEL MODO DE DISPARO La selección del modo disparo depende de la indicación primaria del marcapaso. La guía simple se muestra abajo. 1. Si el paciente tiene enfermedad del nodo sino auricular y no tiene evidencia de enfermedad en el nodo auriculoventricular o el haz de His, se debe colocar un disparador auricular (AAI). 2. Si además hay enfermedad del nodo auriculoventricular se requiere sistema de dos cavidades (DDD) o (DDI). 3. Los pacientes con enfermedad del nodo sinusal, enfermedad del nodo auriculoventricular o del sistema inferior de conducción cuya frecuencia cardiaca no responda al aumento de la demanda metabólica deben ser considerados como candidatos para la inserción de un dispositivo adaptable la frecuencia. 4. Los pacientes que presenten episodios de bradicardia sintomática debido a la enfermedad del nodo SA o AV se pueden beneficiar de la colocación de un marcapaso de una cavidad (VVI). 5. El síncope neuro cardiogénico (debido a la hipersensibilidad del seno carotideo), síncope vasovagal y cardiomiopatía hipertrófica puede ser tratados con marcapasos de dos cámaras. 6. La asincronía electromecánica y el bloqueo de conducción intraventricular pueden ser tratados con terapias de resincronización cardíaca usando disparadores biauriculares o biventriculares. Es imperioso que el anestesiólogo reconozca los pacientes que requieren marcapasos profilácticos antes de cirugía. La tabla 3 resume los requerimientos para marcapasos preoperatorios. Nota: en cirugía de emergencia donde se indica el marcapaso pero no hay tiempo suficiente para la inserción temporal o permanente de electrodos, el paciente debe tener los parches para marcapaso externo transcutáneo antes de la cirugía Tabla 3. Tipo de anormalidades electrocardiográficos y la inserción profiláctica de marcapasos antes de anestesia. (Modificado de Epstein AE et al, 2008)). IAM = infarto agudo del miocardio ATOTW 299 Marcapasos, cardiovertores y desfibriladores implantables parte 1 3 /6

4 Anormalidad Bloqueo AV de primer grado asintomático Bloqueo AV de segundo grado con bradicardia sintomática independiente del tipo y sitio de bloqueo Bloqueo AV de segundo grado tipo I con o sin síntomas Bloqueo AV de segundo grado tipo II sin síntomas con un QRS angosto Indicación de marcapaso No se indica Indicado Controvertido Razonable colocar Comentarios La progresión a un bloqueo AV completo es infrecuente; hay evidencia que la inserción de marcapasos profilácticos en pacientes mayores a 44 años mejora la sobrevida (Shaw et al 2004) Controvertido; las guías del ACC/AHA sugieren que el beneficio de colocarlo es superior al riesgo Hay más acuerdo en colocarlo Bloqueo AV de segundo grado tipo II sin síntomas Indicado con un QRS ancho Bloqueo AV de segundo grado tipo II con síntomas Indicado Sin un marcapaso los bloqueadores muscarínicos pueden tener muy poco efecto. Los medicamentos simpaticomiméticos pueden ser los cronótropos más efectivos Bloqueo bi fascicular con o sin bloqueo AV de primer grado sin síntomas Bloqueo bi fascicular con o sin bloqueo AV de primer grado con síntomas No indicado Bajo riesgo de progresión. La disponibilidad de medicamentos y marcapaso externo es prudente Indicado Usualmente se requiere mayor evaluación, si es sintomático puede tener bloqueos de mayor grado paroxísticos Bloqueo bi fascicular crónico con bloqueo AV de Indicado segundo grado Bloqueo bi fascicular con IAM puede considerarse Bloqueo AV de tercer grado Indicado casi siempre sintomático Bradicardia con pausas sinusales frecuentes que Indicado producen síntomas Cualquier grado de bloqueo AV con o sin síntomas Puede en enfermedades neuro musculares por ejemplo considerarse distrofia muscular miotónica, distrofia de Erb y atrofia de los músculos peroneros Taquicardia supra ventricular recurrente cuando la ablación por catéter o las drogas falla Taquicardia ventricular sostenida dependiente de pausas con o sin prolongación del QT Fibrilación auricular en pacientes sin ninguna otra indicación de marcapaso Fibrilación auricular en pacientes con enfermedad coexistente del nodo sinusal Actividad ventriculares ectópica frecuente o compleja sin taquicardia ventricular sostenida Razonable Indicado no indicado puede considerarse no indicado CARDIO DESFIBRILADOR IMPLANTABLE (ICD) existe un alto riesgo de necesidad marcapaso cuando se asocia con IAM Es incierta el riesgo de progresión del bloqueo AV si los episodios se demuestra que pueden ser terminados por el marcapaso cuando las otras medidas falla producen efectos colaterales intolerables la fibrilación auricular debe ser sintomática, refractaria los medicamentos o recurrente mientras no exista un síndrome de QT largo Un ICD responde a la arritmia disparando un choque eléctrico antes de 15 segundos. El sistema ICD consiste en un generador y electrodos para la detección de arritmia y conducción del choque eléctrico. Además de la desfibrilación interna un ICD puede producir disparos anti taquicardia, anti bradicardia y cardioversión sincronizada. Los datos diagnósticos detallados de los electrogramas intracardiacos y eventos ocurridos se almacenan en la memoria dispositivo y pueden ser transmitidos para análisis. Los ICD modernos tienen muchas opciones programables pero esencialmente bien el intervalo R-R y categorizar la frecuencia como, muy rápida (intervalo R-R corto) o muy lenta. Cuando el dispositivo identifica un número suficiente de intervalos R-R cortos en un período de tiempo, diagnostica un episodio de taquicardia. El computador interno decidirá entre un disparo anti ATOTW 299 Marcapasos, cardiovertores y desfibriladores implantables parte 1 4 /6

5 taquicardia o shock basado en su algoritmo programado. Código (NBD) de desfibrilador genérico NASPE/BPEG Como los marcapasos los ICD tienen un código genérico que indican donde están colocados los electrodos y su función. El código NBD se documenta en la tabla 4. Tabla 4. Código (NBD) de desfibrilador genérico NASPE/BPEG LETRA I LETRA II LETRA III LETRA IV Cámara de disparo Detección de Cámara de disparo Cámara de shock antitaquicardia taquicardia antibradicardia O= ninguna O= ninguna E= electrograma O= ninguna A= aurícula A= aurícula H= hemodinámico (aun no disponible) A= aurícula V= ventrículo V= ventrículo V= ventrículo D= dual (A-V) D= dual (A-V D= dual (A-V Indicación para los ICDs Aunque inicialmente los ICDs eran indicados para la taquicardia o fibrilación ventricular (TV / FV) hemodinámicamente significativa hoy se han agregado nuevas indicaciones y esta lista continúa evolucionando (Goldberger Z and Lampert R 2006): 1. Paro cardiaco producto de TV / FV que no sea por una causa transitoria o reversible 2. TV sostenida espontánea con enfermedad estructural cardiaca 3. Síncope origen indeterminado con TV / FV clínicamente relevante, hemodinámicamente significativa inducida en estudios de electro fisiología 4. Cardiomiopatía isquémica (FE <= 30%) sin infarto miocárdico reciente (en las últimas cuatro semanas) o revascularización en los últimos tres meses 5. Cardiomiopatía dilatada isquémica o no isquémica (FE <= 35%) con una clase de síntomas de falla cardíaca NYHA II o III estables por los últimos nueve meses 6. Síndrome de Brugada: bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en las derivaciones V1-V3 7. Displasia ventricular derecha arritmogénica 8. Paciente de alto riesgo con síndrome Q-T: los pacientes de alto riesgo se definen como aquellos con paro cardiaco manejado o eventos cardiaco recurrentes (por ejemplo síncope o torsade de pointes) a pesar de la terapia convencional (por ejemplo betabloqueadores) y en aquellos con intervalos QT muy prolongados (> 500 ms) 9. Cardiomiopatía obstructiva hipertrófica REFERENCIAS Y LECTURAS ADICIONALES 1. Healey JS et al. Society position statement: Canadian Cardiovascular Society/Canadian Anesthesiologists Society/Canadian Heart Rhythm Societyjoint position statement on the Perioperative management of patients with implanted pacemakers, defibrillators, and neurostimulating devices. Can J Anesth 2012; 59: American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter- Defibrillators. Anesthesiology 2011; 114 (2): Yao FSF, Fontes ML, Malhotra V. Anesthesiology: Problem oriented patient management. 6th ed. New Delhi: Lippincott Williams & Wilkins (India); Goldberger Z, Lampert R. Implantable cardioverter-defibrillators: expanding indications and technologies. JAMA 2006;295: ATOTW 299 Marcapasos, cardiovertores y desfibriladores implantables parte 1 5 /6

6 5. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. eds. Braunwald s heart disease, a textbook of cardiovascular medicine, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2005: Salukhe TV, Dob D. Pacemakers and defibrillators: anaesthetic implications. Br J Anaesth 2004;93: Atlee JL, Berstein AD. Cardiac rhythm management devices (part I). Anesthesiology 2001;95: Hines RL, Marschall KE. Stoelting s Anesthesia & Co-Existing Disease. 5th ed. Nodia: Elsevier; Shinbane JS, Colletti PM, Shellock FG. Magnetic resonance imaging in patients with cardiac pacemakers: era of MR Conditional designs. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011; 13(63) W Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device- Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices): developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;117:e Shaw DB, Gowers JI et al. Is Mobitz type 1 atrioventricular block benign in adults? Heart 2004; 90 (2): ATOTW 299 Marcapasos, cardiovertores y desfibriladores implantables parte 1 6 /6