Curso de Educación Continua en Electrocardiología

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Jorge Campos Navarro
hace 8 años
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1 Curso de Educación Continua en Electrocardiología Conferencia 32: Muerte súbita cardiaca y desfibrilador automático implantable

2 Epidemiología de la muerte súbita Espectro del problema 50% de la mortalidad cardioascular 50% es la primera manifestación 67% ocurre en reposo 75% son hombres 1-5% es la tasa de sobrevida 80% ocurre en el domicilio 20% de los presenciados reciben RCP 40% no son presenciados

Períodos de tiempo en relación con la muerte súbita Venice Chart Document 2009 Pródromos Inicio del evento Paro cardiaco Muerte biológica Síntomas nuevos o

3 Períodos de tiempo en relación con la muerte súbita Venice Chart Document 2009 Pródromos Inicio del evento Paro cardiaco Muerte biológica Síntomas nuevos o síntomas que empeoran Cambio abrupto en el estado clínico Colapso hemodinámico Falla de RCP o Falla orgánica post-rcp Días a meses Hasta una hora Minutos a semanas

Reflexión (fisiopatológica) acerca de la muerte súbita Philippe Coumel Lo interesante no es el evento arrítmico en sí (TV, FV), sino lo que ocurre antes del mismo (EV), y el porqué la

4 Reflexión (fisiopatológica) acerca de la muerte súbita Philippe Coumel Lo interesante no es el evento arrítmico en sí (TV, FV), sino lo que ocurre antes del mismo (EV), y el porqué la misma anormalidad electrocardiográfica (cardiomiopatía hipertrófica) o la misma modificación circunstancial (tono autonómico) algunas veces conduce a la catástrofe (muerte súbita) y otras no.

5 Fisiopatología Infarto / Fibrosis Hipertrofia Canalopatìas Sustrato FV Desencadenante Modulador Isquemia Trastornos electrolíticos Efecto de fármacos Sistema nervioso autónomo

6 Etiología Cardiopatía isquémica 80% Miocardiopatía 10-15% Otras 5% Canalopatías 1-2%

7 Grupos de riesgo para muerte súbita J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12: Riesgo anual, % Número total de eventos POBLACIÓN ABIERTA FACTORES DE RIESGO CORONARIO EVENTO CORONARIO PREVIO INS. CARD. o FE < 35% SOBREVIVIENTE DE MSC ALTO RIESGO POST-INFARTO ( x 1000 )

Enfoque preventivo multifacético Circulation 1994;90:1083-1092 Despertar

Difusión en el entrenamiento en la RCP. Desfibrilador externo automático.

8 Enfoque preventivo multifacético Circulation 1994;90: Despertar conciencia en la comunidad. Prevención de las enfermedades cardiacas. Difusión en el entrenamiento en la RCP. Desfibrilador externo automático. Identificación de los pacientes en riesgo. Intervención en los pacientes de alto riesgo.

9 Reto terapéutico de la muerte súbita cardiaca A) Soporte básico B) DAE C) Soporte cardiaco avanzado D) Manejo post-paro E) Manejo de largo plazo DAI

Estratificación de riesgo Conducción lenta Heterogeneidad en la repolarización Imbalance del sistema autonómico Duración del complejo QRS Fragmentación del complejo QRS Potenciales tardíos Intervalo

10 Estratificación de riesgo Conducción lenta Heterogeneidad en la repolarización Imbalance del sistema autonómico Duración del complejo QRS Fragmentación del complejo QRS Potenciales tardíos Intervalo QT Dispersión del QT Alternancia de la onda T Variabilidad de la frecuencia cardiaca Turbulencia de la frecuencia cardiaca Sensibilidad barorrefleja Extensión de daño miocárdico Arritmia ventricular Fracción de expulsión Tamaño del infarto por RMN Extrasistolia ventricular / TVNS Estudio electrofisiológico

11 Estratificación de riesgo Conducción lenta Potenciales tardíos Heterogeneidad en la repolarización Imbalance del sistema autonómico Extensión de daño miocárdico Arritmia ventricular Fracción de expulsión Tamaño del infarto por RMN Estudio electrofisiológico

12 Fracción de expulsión Predictor potente de mortalidad (sobre todo años después de un IAM) Baja especificidad: no discierne entre muerte arrítmica vs no arrítmica Baja eficiencia: MADIT II, NNT para salvar una vida Baja sensibilidad: > 50% de la MSC ocurre con FE 31-40%

13 Tamaño del infarto por RMN Circulation 2013;128: Tamaño del infarto es mejor predictor que la FE: - Inducibilidad en el EEF - Mortalidad / descarga del DAI

14 Estudio electrofisiológico Inducción de TV / FV J Am Coll Cardiol 2013;61: > 40 días Post- infarto de miocardio FE 36-40% EEF inducible No Sí M A

15 Potenciales tardíos F, 67 años Ant. de infarto de miocardio, EV Disfunción ventricular sistólica M, 67 años Ant. de infarto de miocardio Disfunción ventricular sistólica + -

Reducción anual en la mortalidad Beneficio del DAI en la prevención de muerte súbita Heart Rhythm 2009;6:S56-S61 12 10 8 6

16 Reducción anual en la mortalidad Beneficio del DAI en la prevención de muerte súbita Heart Rhythm 2009;6:S56-S Prevención secundaria Prevención primaria con estratificación de riesgo Prevención primaria sin estratificación de riesgo 4 2 0

17 Entidades asociadas a la muerte súbita y modalidades de tratamiento FA Ablación TV / FV DAI Ablación ENS / BAV Resincronización Unicameral vs Bicameral

18 Indicaciones para la colocación del DAI TIPO DE CARDIOPATIA NYHA NIVEL / EVIDENCIA ISQUÉMICA FE MENOS DE 30-40% II/III Ia FE MENOS DE 30-35% I IIa NO ISQUEMICA FE MENOS DE 30-35% II/III Ib

19 Desfibrilador automático implantable Unicameral Tricameral Bicameral Bicameral

20 Desfibrilador automático implantable Inducción de FV y desfibrilación interna Choque en la onda T Descarga de 24 Joules Estimulación ventricular Detección de FV 12 / 18 Carga de capacitores

21 Descarga apropiada vs inapropiada Fibrilación ventricular Descarga apropiada Taquicardia supraventricular Descarga inapropiada

22 Factores predictores de ventaja ( ) o desventaja ( ) en la sobrevida con tratamiento con el DAI Circulation 2013;128: Clínicos Eléctricos Edad avanzada IRC EPOC FA Clase III / IV Duración de QRS ( RSC) BRI ( RSC) TVNS Alternancia de onda T DAI Función ventricular DAI FE Cicatriz por RMN Descarga inapropiada Descarga apropiada % estimulación ventricular

23 La muerte súbita está desencadenada por una extrasístole ventricular A Circulation 2002;106: B J Am Coll Cardiol 2004;44: C Circulation 1994;89: D J Am Coll Cardiol 2005;46: E Heart Rhythm 2005;2:

24 Caso de muerte súbita desencadenada por una EV en un paciente portador de DAI A A A A A A A A A A A A V V V V V V V

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