Avances en asma pediátrica:

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1 Luis Fernando Gómez Uribe Avances en asma pediátrica: A v a n c e s e n a s m a p e d i á t r i c a : qué hay de nuevo? q u é h a Y d e n u e v o? Carlos Eduardo Olmos O., MD, FAAP Alergólogo, inmunólogo y reumatólogo Fundación Cardio-Infantil IC Objetivo principal: Familiarizar al pediatra con los avances del siglo XXI en el enfoque y manejo del asma. Objetivos específicos: 1. Reconocer los avances en el entendimiento del asma pediátrica como síndrome sistémico. 2. Entender el asma como un proceso variable y heterogéneo. 3. Educar sobre los fenotipos inflamatorios del asma en pediatría y su utilidad en su manejo. 4. Revisar el conocimiento sobre los orígenes e historia natural del asma. 5. Entender las razones de clasificar el asma según control y no según severidad. 6. Revisar las nuevas guías en el manejo del asma. Dilema: Se debe continuar enfocando y manejando a todos los pacientes con asma con las guías convencionales o debemos individualizar y diseñar un enfoque individual para cada niño? Introducción En la actualidad, se entiende al asma como un síndrome sistémico, multicausal y heterogéneo, caracterizado por inflamación, obstrucción de la vía aérea e hiperreactividad bronquial. Múltiples factores genéticos, ambientales, de órgano blanco (sistemas inmune y respiratorio), así como desencadenantes externos, interactúan dando como resultado varios fenotipos clínicos con respuesta variable al tratamiento. La prevalencia del asma se ha incrementado en más de un 75% en los últimos años, especialmente en menores de cinco años. En Colombia, por ejemplo, la prevalencia del asma en menores de cinco años asciende a un 23%. La tendencia actual en el enfoque y manejo del asma es hacia la fenotipificación e individualización de los pacientes. De esta forma se puede clasificar enfocando y manejando el paciente asmático según niveles de control, con el fin de obtener mejor respuesta al tratamiento. Los fenotipos que se derivan de las diferentes formas y patrones de inflamación de la vía aérea son los de mayor utilidad debido a que de ellos depende la respuesta al tratamiento. El fenotipo clínico más importante es el del asma persistente, el cual se reconoce a través del índice predictivo que se obtiene de la historia familiar y personal de alergia. Las guías de manejo también han evolucionado de tal forma que las guías GINA 2006 (Iniciativa Global del Conocimiento del Asma) CCAP Volumen 7 Número 1 33

2 Avances en asma pediátrica: qué hay de nuevo? y NAEPP 2007 (Programa Americano de Prevención y Educación del Asma) recomiendan clasificar al paciente asmático de acuerdo con el control y abandonar la clasificación por severidad. Esta última es útil solo inicialmente, antes de instaurar la terapia controladora. En resumen, el objetivo de esta revisión es el de aprender a diseñar un tratamiento a la medida del paciente y desestimular la práctica de un mismo tratamiento para todos los asmáticos. El asma: un síndrome sistémico En los últimos años se ha venido desarrollando el concepto del asma como enfermedad sistémica, incluyéndose el asma asociado a otras comorbilidades simultánea o secuencialmente, con dermatitis atópica, rinitis, sinusitis, alergia a alimentos, reflujo gastroesofágico, apnea del sueño, esofagitis eosinofílica, etc. (figura 1). Figura 1. Comorbilidades y asma Infección respiratoria aguda Calidad de vida Malaoclusión dental Rinitis Otitis media con efusión Asma Sinusitis Apnea del sueño Fatiga crónica Pólipos nasales Múltiples estudios experimentales demuestran que la estimulación nasal con un alérgeno induce una reacción a distancia como hiperreactividad bronquial y asma. Lo opuesto también ocurre; al estimular un bronquio fuente con un alérgeno se produce una reacción a distancia en la nariz y piel. Esta comunicación e interacción de mucosas a distancia se hace por vía circulatoria a través de citoquinas, células inmunes, quimioquinas y moléculas de adhesión. Estos componentes son producidos a nivel local y, por vía circulatoria, alcanzan la médula ósea vecina estimulando la producción de células. Dichas células son reclutadas y dirigidas hacia la puerta de entrada y llevadas a otras mucosas previamente sensibilizadas distantes de la puerta de entrada. La mayoría de los pacientes con asma presentan rinitis; el tratamiento de la rinitis en ellos mejora el asma. Actualmente, la rinitis y el asma se consideran un solo síndrome. El asma hace parte de la marcha atópica, en la cual el paciente que empieza con dermatitis atópica severa termina en asma. Además de rinitis, otitis media con efusión, sinusitis, conjuntivitis, el asma se asocia con frecuencia con patología digestiva. El reflujo gastroesofágico es una comorbilidad frecuente en el preescolar asmático, estando presente en un 60 al 80% de los preescolares asmáticos, siendo asociado frecuentemente con asma severa o de difícil manejo. Cuáles son los fenotipos del asma en pediatría? El asma no es una enfermedad simple. Hoy en día se entiende como un grupo de síndromes complejos separados, que se sobreponen, con frecuencia, con fenotipos que no son fijos y que pueden variar, aun en el mismo paciente. Existen fenotipos clínicos o fisiológicos que clasifican el asma como leve o severa, intermitente o persistente, resistente o sensible al tratamiento, de inicio temprano o tardío, etc. Los fenotipos, según la causa o factor desencadenante, incluyen el fenotipo alérgico, asma por ejercicio, asma por aspirina, asma inducida por virus, asma ocupacional, entre otros. Los fenotipos patológicos clasifican el asma de acuerdo con el predominio celular en líquido broncoalveolar en: neutrofílico, eosinofílico o paucineutrofílico, siendo muy importantes porque se relacionan con respuesta al tratamiento. El asma eosinofílica responde a esteroides, 34 Precop SCP

3 Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP mientras que el asma neutrofílica responde mucho menos (figura 2). Figura 2. Asma neutrofílica (inducida por virus) Figura 3. Índice predictivo de asma persistente Sibilante persistente: índice predictivo de asma Factores de crecimiento angiogénico: Remodelación tisular IL-6: Respuesta inflamatoria aguda GM-CSF: neutrófilos y eosinófilos para activación amplificada Regulación de las ICAM-1 ICAM-1 Rinovirus infectando una célula epitelial Rinovirus infectando una célula epitelial IL-8: Reclutamiento de neutrófilos IL-16: Quimiotaxis de linfocitos y regulación de crecimiento RANTES: Quimiotaxis de eosinófilos y linfocitos T El niño sibilante <3 años de edad tiene un aumento de riesgo de asma si presenta uno de los siguientes: 1. Criterio mayor: 2. Criterios menores Padre con asma Dermatitis atópica Sensibilización a alérgeno inhalado o Rinitis alérgica Sibilancias sin frío Eosinofilia > 4% Sensibilización con alérgeno por comida Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: J Allergy Clin Immunol 2004, 114: Los fenotipos epidemiológicos son los más utilizados, incluyendo el fenotipo del paciente con sibilancias transitorias antes de los tres primeros años de edad, el sibilante persistente antes y después de los tres años y el sibilante tardío. Es posible reconocer el asma persistente antes de los tres años usando el índice predictivo de asma. El niño con sibilancias transitorias evolucionará a persistente si tiene un criterio mayor o dos criterios menores. Los fenotipos clínicos combinan el patrón clínico, patológico y la respuesta al tratamiento. El fenotipo intermitente es el más frecuente antes de los cinco años, se asocia principalmente a infecciones virales, se caracteriza por inflamación neutrofílica y poco responde a esteroides inhalados. En contraste, el fenotipo alérgico es el más común en escolares y adolescentes; en los pacientes que tienen inflamación mediada por linfocitos Th-2, patológicamente predominan los eosinófilos, están sensibilizados a aeroalérgenos, se asocian frecuentemente con historia familiar de alergia y tienen comorbilidades alérgicas como rinoconjuntivitis y dermatitis atópica. Los pacientes con asma intermitente que tengan el fenotipo alérgico son los de mayor riesgo de ser persistentes en la vida adulta (figura 3). La identificación de los fenotipos de respuesta al tratamiento es quizás el reto más importante para el médico. Está bien establecido que la heterogeneidad en la respuesta a los medicamentos es uno de los aspectos más complejos en el tratamiento del asma. Algunos pacientes responden algo, otros muy bien y otros muy poco a la mayoría de los fármacos. Algunos pacientes no solamente no responden, sino que empeoran con los β-miméticos, por ejemplo, en los pacientes con polimorfismo en la posición 16 del receptor β. El fenotipo sensible a los esteroides más que a antileucotrienos es el caracterizado por eosinofilia, inmunoglobulina E mayor de 200 KU-L y mayor producción de óxido nítrico en gas exhalado (marcadores de inflamación alérgica). Los pacientes sin estas características, en edad preescolar, con mayor producción de leucotrienos en orina y episodios intermitentes asociados a infecciones virales responden a los antileucotrienos. Historia natural del asma El asma empieza intermitente en los primeros años de vida. Si la sensibilización a aeroalérgenos ocurre en los primeros tres años de vida, es altamente probable que el asma del paciente se haga persistente en la edad escolar. Sin embargo, en la mayoría de los niños con asma intermitente que no desarrollan sensibilización temprana a aeroalérgenos, el asma tiende a desaparecer con el tiempo. CCAP Volumen 7 Número 1 35

4 Avances en asma pediátrica: qué hay de nuevo? Figura 4. Fenotipos epidemiológicos Prevalencia de sibilancias Sibilancias transitorias vs. persistentes Sibilantes tempranos transitorios 0 3 Sibilantes no atópicos 6 11 Edad en años Thorax 1997,52: Los pacientes con asma intermitente que se sensibilizan después de los tres años de edad tienen menor riesgo de volverse persistentes. Esto lleva al concepto de que la sensibilización alérgica es el factor de riesgo más importante para el asma persistente, siempre y cuando ocurra tempranamente en los primeros años de vida (figura 5). Figura 5. Historia natural del asma Asma-sibilancia Asociada a IgE Historia natural del asma/sibilante Inicio <3 años Progresión 13 años Sibilantes no atópicos Sibilantes atópicos Sensibilización temprana 90% Nivel de exposición No sibilantes Sensibilización tardía Pérdida de función pulmonar Lancet : Se puede alterar la historia natural del asma? Prevenir el desarrollo del asma persistente en el paciente de alto riesgo es el objetivo principal de varias investigaciones. El estudio más representativo en el proceso de prevención del asma pediátrica es el estudio PEAK, en el cual se trataron niños de 2 a 5 años de edad, con alto riesgo de desarrollar asma persistente con fluticasona por dos años. Los niños tratados con fluticasona, a diferencia del grupo placebo, tuvieron una menor morbilidad derivada del asma durante el tratamiento. Una vez finalizado el período de intervención, ambos grupos se comportaron en forma similar en el tercer año. Esto indica que los esteroides inhalados no afectan ni modifican la historia natural de la enfermedad. El estudio CAMP (Children s Asthma Management Program), realizado en mayores de cinco años, demostró que los esteroides inhalados tampoco impiden el desarrollo del asma persistente. La disminución de la exposición a alérgenos no es una estrategia práctica. El uso de forros para colchones también ha fallado en la prevención del desarrollo del asma. Asma: un síndrome variable El comportamiento del asma es variable en un mismo individuo e interindividualmente. El asma es variable en su curso a la progresión, severidad y, especialmente, en la respuesta al tratamiento. El paciente con asma intermitente puede continuar igual o volverse persistente; el asma leve puede continuar igual o volverse severa y viceversa. Algunos pacientes presentan remodelación de la vía aérea aun teniendo formas leves de la enfermedad (figura 6). Figura 6. Variabilidad del asma Síntomas Severo Leve Tiempo La relación entre función pulmonar y síntomas es también variable; hasta un 40% de los pacientes con función pulmonar disminuida son asintomáticos y viceversa (figura 7). 36 Precop SCP

5 Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP Figura 7. Dicotomía entre función pulmonar y síntomas? VEF 1 Puntaje síntomas VEF 1 Puntaje síntomas No respondedor Respondedor vs. No respondedor 40% Respondedor VEF 1 Puntaje síntomas VEF 1 Puntaje síntomas La variabilidad en el curso y la heterogeneidad de la respuesta al manejo son los factores que explican el abandono progresivo de la clasificación y manejo del asma por severidad. Las guías actuales recomiendan clasificación y manejo del asma a través de grados o niveles de control.? Qué hay de nuevo en las guías para manejo del niño asmático GINA 2006 y NAEPP 2007? Los componentes de la terapia son comunes en las dos guías y pretenden: 1. Desarrollar una relación bidireccional entre paciente, médico y familia; 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo; 3. Evaluar, monitorizar y tratar las exacerbaciones. El objetivo principal del tratamiento es el de lograr y mantener el control clínico del asma a través de ciclos continuos que buscan evaluar el nivel de control y tratar de lograrlo y mantenerlo. La forma de reconocer si el paciente está controlado, parcialmente controlado o no controlado se ilustra en la figura 8. A cada Figura 8. Clasificación del control del asma Afección Riesgo Componentes del control Clasificación del control del asma (0-4 años de edad) Bien controlado Sin control adecuado Muy pobre control Síntomas <2días/semana >2 días/semana A lo largo del día Despertar nocturno <1 vez/mes >1vez/mes >1 vez/semana Interferencia con actividad normal Control con B2 agonista de corta acción Exacerbaciones requiriendo corticoide oral Tratamiento relacionado con efectos adversos Acción recomendada como tratamiento Ninguna Alguna limitación Limitación extrema <2días/semana >2días/semana Varias veces a la semana 0-1/año 2-3/año >3/año Los efectos adversos de los medicamentos pueden variar en intensidad. El nivel de intensidad no se correlaciona con un nivel específico de control, pero debería ser considerado en la evaluación general de riesgo. Mantener el manejo actual Seguimiento regular cada 1 a 6 meses Considerar bajar de escalón si ha estado bien controlado por al menos 3 meses Suba un escalón la clasificación y reevalúe en 2 a 6 semanas Si no hay beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere otros diagnósticos o ajuste la terapia Para efectos adversos considere opciones de tratamiento alternas Considere curso corto de esteroides sistémicos orales Reclasifique 1 ó 2 escalones arriba y reevalúe en dos semanas Si no hay beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere otros diagnósticos o ajuste la terapia Para efectos adversos considere opciones de tratamiento alternas CCAP Volumen 7 Número 1 37

6 Avances en asma pediátrica: qué hay de nuevo? paciente se le asigna uno de los niveles de tratamiento de acuerdo con la severidad, tal como se aprecia en la figura 9. En cada nivel se debe incluir un β2 para reducir síntomas de acuerdo con la necesidad. En los niveles 2 a 5 se requiere un medicamento controlador, en dosis incrementales, que prevenga la aparición de síntomas, siendo los esteroides inhalados los más potentes para este propósito. Para mantener el control se requiere de monitoreo continuo y del ajuste de la dosis mínima. Si el paciente se mantiene controlado por tres meses, se desciende al nivel de tratamiento inferior. Si el paciente no está controlado a las 4 a 6 semanas, se debe subir al nivel superior de tratamiento, revisando técnica de adherencia y factores de riesgo. Las guías NAEPP 2007 recomiendan seleccionar la terapia inicial basada en la clasificación de severidad y utilizar los niveles de control para monitorizar el curso y la respuesta al tratamiento. Ambas clasificaciones tienen un dominio reciente o actual y un dominio del riesgo de exacerbación en el futuro (figuras 10A y 10B). El control del dominio actual tiene como objetivo prevenir síntomas, disminuir el uso de β2, mantener la función pulmonar, preservar la actividad normal y satisfacer las necesidades del paciente y su familia. El control del dominio del riesgo futuro logra reducir exacerbaciones previniendo la progresión de la pérdida de función pulmonar y evitando los efectos adversos de los medicamentos. La selección de la terapia controladora se basa en la presencia de síntomas de asma persistente, tales como la presencia de síntomas presentes más de dos días a la semana o síntomas nocturnos más de dos noches por mes, índice predictivo de asma positivo y uso de esteroides orales. Figura 9. Clasificación de la severidad del asma Afección Riesgo Componentes de severidad Síntomas Intermitente <2días/semanas Clasificación de la severidad del asma (0-4 años de edad) Persistente Leve Moderado Severo >2días/semanas, pero no a diario Diariamente Varias veces al día Despertar nocturno 0 1-2/mes 3-4/mes >1/semana Control con B2 agonista de corta acción Interferencia con actividad normal Exacerbación requiriendo corticoide sistémico Paso indicado para inicio de terapia <2 días/ semanas >2 días/semanas, pero no a diario Diariamente Varias veces al día Ninguna Limitación menor Alguna limitación Limitación extrema 0-1/año 2 exacerbaciones en 6 meses requiriendo corticoides sistémicos orales o 4 episodios sibilantes en 1 año con duración > de 1 día y factores de riesgo para asma persistente. Considerar la severidad e intervalo desde la última exacerbación. La frecuencia y severidad puede fluctuar a través del tiempo. Las exacerbaciones pueden ser de cualquier severidad en pacientes de cualquier categoría. Paso 1 Paso 2 Paso 3 y considere curso corto de corticoides En 2 a 6 semanas de acuerdo con la severidad, evaluación del nivel de control del asma que fue alcanzado. Si no se ha observado beneficio claro en 4 a 6 semanas, considere ajuste de terapia u otras posibilidades diagnósticas. 38 Precop SCP

7 Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP Figura 10A. Niveles de manejo del asma (NAEPP) Pasos en el manejo del asma en niños de 0-4 años (NAEPP) Asma Intermitente Asma persistente: tratamiento diario Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor Considere consulta si requiere paso 2 Paso 1: β2la a necesidad Paso 2: Dosis baja CI Cromoglicato o montelukast Paso 3: Dosis media CI Paso 4: Dosis media IC+ cualquiera: montelukast o β2la Paso 5: + cualquiera: montelukast o β2la Paso 6: + cualquiera: montelukast o β2la Curso corto de corticoides sistémicos orales Escale un paso si se necesita (primero verifique adherencia, uso de inhalador y control ambiental). Evalúe control Descienda un paso de ser posible (y si hay control de asma por al menos 3 meses) Educación de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos Medicamentos para rápido alivio en todos los pacientes: - β2 agonista de corta acción a necesidad. De acuerdo con la severidad de los síntomas es la intensidad del tratamiento. - Precaución: un aumento de los requerimientos de β2 agonista de corta acción pueden indicar mal control y necesidad de escalar un paso en el tratamiento. β2la: Beta 2 de larga acción. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado Figura 10B. Niveles de manejo del asma (NAEPP) Pasos en el manejo del asma en niños de 5-11 años (NAEPP) Asma Intermitente Asma persistente: tratamiento diario Consulta con especialista en asma si se requiere paso 3 o mayor Considere consulta si requiere paso 2 Paso 1: β2la a necesidad Paso 2: bajas dosis CI β2la o teofilina Paso 3: Dosis baja CI + cualquiera: β2la ó ARL o teofilina Corticoides inhalados a dosis medias Paso 4: Dosis media de corticoides + β2la Dosis media CI + cualquiera ARL o teofilina Paso 5: + β2la + cualquiera: ARL o teofilina Paso 6: + β2la + corticoides sistémicos orales Educación de los pacientes y control ambiental en cada uno de los pasos Pasos 2-4: considerar inmunoterapia específica para el alérgeno en pacientes con asma alérgica + cualquiera ARL + teofilina + corticoides sistémicos orales Escale un paso si se necesita (primero verifique adherencia, uso de inhalador y control ambiental). Evalúe control Descienda un paso de ser posible (y si hay control de asma por al menos 3 meses) Medicamentos para rápido alivio en todos los pacientes: - β2 agonista de corta acción a necesidad. De acuerdo con la severidad de los síntomas es la intensidad del tratamiento. - Precaución: un aumento de los requerimeintos de β2 agonista de corta acción pueden indicar mal control y necesidad de escalar un paso en el tratamiento. β2la: Beta 2 de larga acción. ARL: Antagonista del receptor de leucotrienos. CI: Corticoide inhalado CCAP Volumen 7 Número 1 39

8 Avances en asma pediátrica: qué hay de nuevo? En la terapia inicial los esteroides inhalados son el tratamiento preferido, mientras que los antileucotrienos son la alternativa. La decisión depende de la respuesta previa, la efectividad y la habilidad del paciente y su familia para adherirse y usar correctamente el tratamiento escogido. Ambas guías enfatizan la importancia del tratamiento escalonado en donde la intensidad del tratamiento se incrementa según el nivel de control de síntomas. Una vez iniciada la terapia controladora se debe monitorizar la respuesta al tratamiento, de tal manera que si no hay respuesta a las 4 ó 6 semanas debe descontinuarse e iniciar la alternativa. Si hay respuesta al tratamiento, este se sostiene por tres meses y se inicia la reducción progresiva de un 25 al 50% para mantener el control con la mínima dosis. El manejo del asma persistente debe incluir un plan de acción diseñado con el paciente y su familia para que sea completamente personalizado (ver figura 11). Con relación a los medicamentos, ambas guías coinciden categóricamente en que los glucocorticoides inhalados son la terapia mejor documentada para controlar el asma, debido a que reducen síntomas, mejoran la calidad de vida, preservan la función pulmonar y reducen exacerbaciones; son considerados la terapia de elección como controlador a dosis bajas y, solo en caso de no control, se recomienda combinar con un antileucotrieno o un β-mimético de larga acción. Como recomendación general se deben evitar las dosis altas; el tratamiento prolongado con dosis altas de esteroides produce supresión adrenal y osteoporosis. En los niños se disminuye transitoriamente la velocidad de crecimiento. Adicionalmente, se puede retardar el crecimiento pulmonar. Se ha establecido que los glucocorticoides no afectan definitivamente la historia natural ni tampoco impiden la remodelación de la vía aérea. En cuanto a los antileucotrienos, estos tienen un papel prominente como controladores en el asma intermitente y leve persistente, en el asma inducida por virus, en el niño asmático fumador pasivo, en el niño con comorbilidades asociadas como rinitis o sinusitis, en el niño con hipersensibilidad a los analgésicos no esteroideos y en el paciente refractario a esteroides inhalados. Estos medicamentos reducen los síntomas tales como tos, mejoran la función pulmonar, reducen la inflamación y las exacerbaciones. Tienen un excelente perfil de seguridad y sirven como combinación con los esteroides pero con menos eficacia que los β2 de larga acción. En resumen El asma es un síndrome complejo caracterizado por síntomas recurrentes, obstrucción al flujo aéreo, hiperreactividad bronquial e inflamación. El proceso inflamatorio no es solo eosinofílico, sino también neutrofílico, especialmente el asma inducida por virus o aquella asociada a cigarrillo o a contaminación ambiental y en asma de inicio súbito. La interacción de estas características determina las manifestaciones clínicas, la severidad y la respuesta al tratamiento. El asma es un síndrome sistémico y con frecuencia asociado a comorbilidades como reflujo y rinitis, entre otras. El asma es variable tanto en su curso, origen y respuesta al tratamiento. Estas características del asma obligan a manejar individualmente a los pacientes reconociendo fenotipos de respuesta a tratamiento. Las guías actuales recomiendan monitorizar el control del asma como objetivo del tratamiento. También recomiendan clasificar inicialmente por severidad y monitorizar y ajustar el tratamiento, según los niveles de control. La clasificación por severidad o control debe incluir los dos dominios de la evaluación que son el dominio de los síntomas recientes y el dominio de los riesgos de exacerbaciones futuras. 40 Precop SCP

9 Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP Figura 11. Plan de acción Plan de acción en el niño con asma 0 a 5 años Nombre del paciente: Historia clínica: Día de nacimiento: Nombre del médico: Medicamentos de control a largo plazo Qué tanto lo usa Con qué frecuencia Otras instrucciones veces por día Todos los días! veces por día Todos los días! veces por día Todos los días! veces por día Todos los días! Medicamentos de rápido alivio Qué tanto lo usa Con qué frecuencia Otras instrucciones Zona verde: El niño está bien incluso cuando juega Zona amarilla: El niño no está bien y tiene síntomas de asma: tos, sibilancias, rinorrea, dificultad para respirar, despertar por tos o dificultad para respirar. Zona roja: Signos de peligro que pueden incluir: sibilancias, tos, dificultad para respirar persistente o que empeora a pesar de dar medicamentos de la zona amarilla. El niño está menos alerta de lo normal, tiene problemas para caminar, hablar, comer o jugar por la dificultad respiratoria. Dé los medicamentos recomendados Evite: Tenga precaución: continúe los medicamentos recetados en forma regular todos los días y: Administre: Si el niño no vuelve a zona verde después de 1 hora y aún es sintomático entonces administre: Alerta médica: pida ayuda! Lleve de forma inmediata al niño al hospital! Administre más: Mientras usted pide ayuda. Administre: Llame a la ambulancia si la piel se retrae alrededor del cuello y costillas, tiene labios o dedos el niño no responde al llamado. En cuanto a medicamentos se sigue recomendando el uso de corticoides inhalados como terapia preferida para el control el asma. Cuando no hay respuesta a las dosis bajas se recomienda aumentar a dosis medias o usar la terapia combinada. El omalizumab se recomienda en mayores de 12 años con alergia y asma severa. Lecturas recomendadas 1. Togias A. Rinitis-asma una enfermedad sistémica. J Allergy Clin Immunol 2003;111(6): Saglani S, Bush A. Origen del asma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007;7(1): Szefler SJ. Avances en asma pediátrica. J Allergy Clin Immunol 2007;119(3): Guilbert T, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Características atópicas del niño en riesgo de desarrollar asma persistente. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6): Illi S, von Mutius E, Lau S, Niggemann B, Grüber C, Wahn U, et al. Sensibilización temprana y asma persistente. Lancet 2006;368(9537): Wenzel SE. Fenotipos de asma persistente. Lancet 2006;368(9537): Yawn BP, Brenneman SK, Allen-Ramey FC, Cabana MD, Markson LE. Control de asma. Pediatrics 2006;118(1): Busse WW, Lemanske RF Jr. Reporte 3 de panel de expertos: guías para el diagnóstico y manejo del asma. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5): Estrategia global para manejo y prevención de asma. Diciembre 2006: Guías de asma, septiembre 2007: guidelines/asthma/index.htm CCAP Volumen 7 Número 1 41

10 Avances en asma pediátrica: qué hay de nuevo? examen consultado 18. En los niños menores de cinco años la causa más común de sibilancias es: 19. De acuerdo con las guías actuales, la terapia preferida en un niño de tres años con asma persistente es: A. cigarrillo ambiental B. alergia al gato C. infección respiratoria viral D. ninguna de las anteriores A. montelukast B. corticoides orales C. cromoglicato D. ninguna de las anteriores 20. Al seleccionar una terapia alternativa y obtener una respuesta inadecuada después de 2 a 6 semanas, las guías recomiendan: A. continuarlo por otras 2 a 6 semanas B. descontinuarlo y usar el preferido C. agregar β2 de larga acción y revaluar en 2 a 6 semanas D. cualquiera de las anteriores 42 Precop SCP

11 Carlos Eduardo Luis Fernando Olmos O., Gómez MD, Uribe FAAP examen consultado 21. En niños con asma los corticoides inhalados además de mejorar el asma: 22. El uso de forros de colchones como única medida en asma intermitente ha demostrado: A. reducen la progresión y alteran la historia natural del asma B. solo actúan y funcionan por algunos meses C. solo funcionan durante el tratamiento y no tienen efecto después de su descontinuación D. ninguna de las anteriores A. prevenir el asma persistente B. ser poco práctico y sin mucho beneficio C. ser de mucha utilidad en prevención D. ninguna de las anteriores CCAP Volumen 7 Número 1 43