Hematología y Oncología Clínica de Adultos

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1 Hematología y Oncología Clínica de Adultos Autor Administrator Wednesday, 27 de February de 2008 Unidad de Cáncer - Luz Mejía de Obeso, Fundación Valle del Lili - Cali, Colombia La complejidad de los métodos diagnósticos y terapéuticos que se han desarrollado en la segunda mitad del siglo XX y el incremento constante de los tumores malignos como causa de muerte en las sociedades desarrolladas, ha hecho que la atención de los enfermos con procesos tumorales requiera una preparación especial de los médicos. La oncología clínica surgió de la necesidad de abarcar otras modalidades de terapia en el manejo de pacientes con patologías tumorales malignas. La oncología clínica es una especialidad de la medicina, para la que se requiere una formación básica y fundamental en medicina interna y que capacita al especialista en la evaluación y manejo de los pacientes con cáncer. El hematooncólogo se especializa en la atención integral del enfermo con cáncer y su principal objetivo orientar el diagnóstico y el tratamiento de dicho grupo de pacientes y posteriormente realizar el seguimiento hasta la curación o durante el período terminal del enfermo. También atenderá las patologías asociadas a la enfermedad y las complicaciones derivadas del tratamiento, todo esto enmarcado con la colaboración activa en el apoyo emocional, social y psicológico que los pacientes y sus familiares necesitan. Es de su especial competencia el manejo de los fármacos antineoplásicos y como tal posee un conocimiento amplio en relación con su farmacocinética, interacciones medicamentosas y sistemas de monitorización de los niveles de las mismas. A parte de lo anterior, la especialidad se encarga del estudio y tratamiento de enfermedades benignas como los diferentes tipos de anemias, alteraciones de la coagulación y los trastornos de la hemoglobina como las talasemias y demás enfermedades originadas en el sistema hematopoyético. El campo de acción de la hemato-oncología se enfoca básicamente a tres modalidades terapéuticas dentro de las cuales no se incluye en transplante de médula ósea ya que este merece una descripción aparte. 1. Quimioterapia Consiste en la administración de drogas citostáticas que impiden la reproducción de células cancerosas. Estas se clasifican en varios grupos: Agentes alquilantes como los derivados de la mostaza nitrogenada (melfalán, ciclofosfamida, busulfán, clorambucilo), procarbazina, temozolamida, mitomicina C. - Platino y sus análogos: cisplatino, carboplatino, oxaliplatino. - Antimetabolitos: Antifólicos (metotrexate, raltitrexed), antagonistas de las purinas (6-mercaptopurina, 6-tioguanina), antipirimidínicos (5-fluoruracilo, 5-fluorodesoxiuridina, 5-fluoruridina, ftorafur-uracilo). - Inhibidores de la topoisomerasa: inhibidores de la topoisomerasa I (irinotecan), inhibidores de la topoisomerasa II (epidofilotoxinas como el VM-26 y el VP-16 y los derivados antraciclínicos como la adriamicina, daunorrubicina y mitoxantrona). - Agentes antimicrotúbulos dentro de los cuales se incluyen los alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, vindesina, vinorelbina) y derivados del tejo (taxol, taxotere). - Sustancias diversas como la bleomicina, L-asparaginasa y actinomicina-d.

2 Bases de la poliquimioterapia: Los citostáticos siguen una cinética de primer orden (destruyen una fracción constante de células), por lo que en el mejor de los casos pueden destruir el 99% de las células tumorales; por esta razón, un solo citostático no puede curar un proceso neoplásico, sino que debe asociarse como mínimo a otro. Los citostáticos son más activos en células con un índice de proliferación elevado, por lo que deben utilizarse tandas breves, discontinuas y dosis elevadas. La dosis utilizada siempre debe ser la máxima tolerada (DMT), que es la que produce el máximo efecto tumoral posible con una morbilidad reversible. La poliquimioterapia se rige según los criterios de Carter en la cual los citostáticos combinables deben presentar las siguientes características: - Poseer mecanismos de acción y toxicidad diferentes - Todos se deben utilizar teniendo en cuenta la DMT - Se elegirán aquellos que desde el punto de vista experimental hayan demostrado sinergia (potenciación de efectividad). Por lo expresado anteriormente, la poliquimioterapia ha superado ampliamente la monoterapia. Tipos de quimioterapia: Los diferentes tipos de quimioterapia son: - Complementaria: su objetivo es eliminar las metástasis subclínicas en el momento del primer tratamiento. Se debe realizar inmediatamente después del tratamiento local de erradicación. - Neoadyuvante: se realiza antes de la cirugía de extirpación tumoral. - Alternante: se realiza cuando un cáncer presenta dos o más subpoblaciones celulares con distinta sensibilidad a los citostáticos. - Local o dirigida: tiene el fin de aumentar la eficacia y disminuir la toxicidad (intraarterial, intrapericárdica, intratecal, intrapleural, intraperitoneal, etc.) La eficacia de la quimioterapia se medirá con base en criterios objetivos evaluadores de resultados: 1. Respuesta o remisión completa (RC): ausencia de todo signo o síntoma de cáncer durante al menos un mes de acuerdo con criterios objetivos como imágenes diagnósticas (tomografía axial computarizada, gamagrafía, etcétera) o marcadores tumorales que serán comparados con los de realizados antes del inicio de la quimioterapia. También se evaluará el retorno a la normalidad de la capacidad funcional. 2. Respuesta parcial (RP): - Reducción del 50% o más de la masa tumoral durante un mes - Ausencia de aumento de tamaño de la masa - Ausencia de nuevas lesiones 3. Respuesta mínima (RM):

3 - Reducción de menos del 50% de la masa tumoral mesurable durante un mes - Ausencia de nuevas lesiones 4. Progresión: - Incremento del 25% o más del tamaño tumoral - Aparición de nuevas lesiones 5. Enfermedad estable - Reducción menor del 50% o incremento del tumor inferior al 25% Efectos Secundarios: Los efectos secundarios de la quimioterapia son producidos por las características fisicoquímicas y por el efecto citolítico de las drogas utilizadas. La toxicidad depende del órgano afectado y se gradúa de 0 a 4. Cero indica sin efectos tóxicos y 4, efectos tóxicos graves. Los más importantes y frecuentes son: Mielosupresión: Es el efecto tóxico que con mayor frecuencia limita la dosis, lo cual en algunas oportunidades puede ser fatal y a veces hay que aplazar la quimioterapia o reducir la dosis si no se recupera el recuento de células sanguíneas. Con relación a esto se debe tener en cuenta: - La infección es la principal causa de muerte en los pacientes con cáncer. - Muchos quimioterápicos provocan mielosupresión. - La quimioterapia daña las células madre, lo que reduce la capacidad de la médula ósea para reponer los eritrocitos, los neutrófilos y las plaquetas. Neutropenia: La neutropenia tiene lugar cuando el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) disminuye a por mm3 o menos. El valor más bajo de los leucocitos tras la quimioterapia se denomina nadir; y varía según el fármaco que se administre. Lo más frecuente es que se llegue a este valor entre el 7 y 14 días después de la quimioterapia. Se conocen diversos factores de riesgo para la neutropenia: - Edad avanzada - Alteraciones de la función hepática y renal que pueden reducir el metabolismo y la excreción de los medicamentos. - Reservas medulares limitadas lo que pueden ocasionar una neutropenia prolongada. - Nutrición inadecuada previa al inicio del tratamiento - Quimioterapia previa - Administración simultánea de otros medicamentos como antibióticos, antimicóticos, sulfamidas y alopurinol, que puede interferir con la recuperación de la médula ósea. Trombocitopenia: Dentro de los factores de riesgo para desarrollar trombocitopenia se reconocen:

4 - Factores del huésped - edad avanzada - pobre estado nutricional - Tratamiento previo del cáncer con cirugía, radioterapia, quimioterapia o combinación de ellas - Enfermedad - metástasis óseas - lisis tumoral - coagulopatías del tipo de coagulación intravascular diseminada (CID) - enfermedades crónicas asociadas - Otros - temperatura elevada - tratamientos farmacológicos como antidepresivos o anti inflamatorios. Anemia: El recuento de reticulocitos es un índice valioso de la producción de eritrocitos por la médula ósea. El eritrocito vive de 100 a 140 días y por eso, la anemia es más tardía que la neutropenia o la trombocitopenia. La anemia resultante del tratamiento anticanceroso no se suele tratar, salvo que el enfermo presente síntomas. El tratamiento fundamental se ha basado en transfusiones de concentrados eritrocitarios. Sin embargo, la transfusión comporta el riesgo de sobrecarga de volumen e infecciones. Para prevenir y tratar la anemia de algunos pacientes se ha utilizado la eritropoyetina (EPO). Náuseas y vómitos: Son efectos secundarios comunes y molestos; estos se pueden combatir con eficacia para preservar la calidad de vida del paciente y evitar deficiencias nutricionales, deshidratación, alcalosis metabólica y cansancio o fatiga. Se conocen cuatro tipos distintos de náuseas y vómitos relacionados con la quimioterapia: Agudos - Aparecen entre 0 y 24 horas después de la quimioterapia y alcanzan su intensidad máxima a las 5 o 6 horas. Remiten en 24 horas. Tardíos - Aparecen 24 horas o después de terminar la quimioterapia - Son frecuentes con el cisplatino, el carboplatino, la ciclofosfamida y la doxorubicina - Las náuseas y los vómitos tardíos inducidos por el cisplatino alcanzan su máxima intensidad entre las 48 y las 72 horas posteriores y pueden durar 6 o 7 días en desaparecer

5 Refractarios - En estos casos, los antieméticos ya no surten efecto en los ciclos posteriores de quimioterapia Anticipatorios - Respuesta condicionada previa a la quimioterapia - Se debe a la asociación repetida o al recuerdo de las náuseas y los vómitos inducidos por quimioterapias previas. Diarrea: Es común que se presente durante la quimioterapia y de no ser tratada de forma oportuna, puede ocasionar un desequilibrio hidroelectrolítico grave. Dentro de los factores de riesgo que influyen en su aparición se encuentra la quimioterapia con fluoruracilo/leucovorina, metotrexato o CPT-11; la asociación con radioterapia que involucre asas intestinales; la alimentación con sonda y algunos suplementos nutricionales; factores dietarios y el estrés. Mucositis: Es una consecuencia directa de los efectos citotóxicos de los quimioterápicos sobre las células en fase de división de la mucosa o bien un efecto indirecto mediado por la mielosupresión lo cual a su vez incrementa el riesgo de infección y hemorragia. El grado de mucositis depende del tipo de fármaco, la dosis, el esquema de administración y el uso de factores estimuladores de las colonias. En general, comienza entre el 5 y el 7 día después de la quimioterapia y se revierte unos 10 a 14 días después del tratamiento. La mucositis también puede ser secundaria a la mielosupresión. Estos pacientes corren riesgo de infecciones bacterianas, vírales o micóticas locales. Dentro de los factores de riesgo asociados se reconocen: Quimioterapia - antimetabolitos (5-FU) - alquilantes - antraciclinas Factores relacionados con el paciente - mala higiene bucal - ancianos o menores de 20 años - antecedentes de consumo de alcohol y tabaco - mal estado nutricional Otros factores - Deshidratación - Desnutrición

6 - Inmunosupresión - Fármacos que alteran las mucosas como los antihistamínicos y el oxígeno Síndrome de Anorexia/Caquexia: La anorexia y el adelgazamiento son consecuencia de la quimioterapia. Las secuelas de la anorexia grave comprenden desnutrición, mayor pérdida de peso y disminución de la categoría funcional así como de la calidad de vida. Casi siempre, la anorexia relacionada con la quimioterapia se debe a alteraciones del sabor y del olfato. Entre los quimioterápicos que provocan alteraciones del gusto se encuentran 5-FU, metotrexato y cisplatino. Dentro de los factores de riesgo se incluyen: - Medicación con antibióticos o inmunosupresores - Enfermedad avanzada - Disfagia - Ulceración de la mucosa Alopecia o caída del pelo: Muchos de los quimioterápicos provocan cierto grado de alopecia y esto es debido a que las células responsables del crecimiento capilar poseen unos índices mitótico y metabólico elevados. El pelo comienza a adelgazarse unas dos semanas después de administrar la quimioterapia y tarda entre 3 a 5 meses en crecer de nuevo. Fatiga o Cansancio: La fatiga o cansancio es más común que cualquier otro efecto secundario en los pacientes con cáncer y afecta al 80% de todos los enfermos que reciben tratamiento para el cáncer (incluida la quimioterapia). Factores de riesgo para la fatiga - Desnutrición - Inmovilidad - Insomnio - Estrés - Anemia - Hipoxia - Infección y/o fiebre - Dolor - Tratamientos oncológicos - Enfermedades médicas concomitantes 2. Hormonoterapia Es un tratamiento paliativo eficaz en cánceres hormonodependientes como los tumores de mama o próstata.

7 Las modalidades de hormonoterapia son: - Terapéutica ablativa (cirugía endocrina): Se basa en la extirpación de órganos endocrinos como la ooforectomía quirúrgica o actínica y la orquiectomía quirúrgica o química por medio de análogos de la LHRH. - Terapéutica aditiva: Basada en la administración de sustancias que modifican el ambiente tumoral como los estrógenos (dietilestilbestrol) en cáncer de próstata, derivados de la progesterona (medroxiprogesterona o megestrel) en cáncer de mama, endometrio, próstata y riñón y glucocorticoides en hemopatías malignas. - Terapéutica competitiva: Impidiendo la acción de determinadas sustancias bloqueando la acción de receptores específicos. En este grupo se encuentra medicamentos como los antiestrógenos (tamoxifeno), antiandrógenos (ciproterona, flutamida), inhibidores de la aromatasa (aminoglutetimida), agonistas de la LHRH (goseralina) y somatostatina. 3. Inmunoterapia Tienen el objetivo de estimular las respuestas inmunológicas del huésped contra el tumor. Se utilizan: - Anticuerpos monoclonales contra el antígeno CD20 o contra el receptor HER2, entre otros. - Citoquinas como el interferón, interleuquinas o factor de necrosis tumoral - Terapia celular adoptiva utilizando células efectoras antólogas las cuales se activan, se expanden y se reinfunden al paciente como células activadas asesinas contra determinadas células (LAK: lymphokine-actived cells). - Vacunas tumorales ofreciendo inmunoterapia específica. Mucho de esto se encuentra en investigación.