Solicitud de Admisión

Transcripción

1 UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO PROGRAMA UPWARD BOUND Call Box 860 Humacao, PR Tel. (787) Solicitud de Admisión FOTO 2X2 Rev. Agosto 2014 Seguro Social: _- - Nombre Salón Hogar Escuela Edad Fecha de nacimiento / / Lugar de Nacimiento Día Mes Año Ciudadanía Americana: Sí No Otro Sexo F M Dirección Postal Dirección Residencial-Física Teléfono: Celular: En caso de emergencia, llamar a:_ Parentesco: Teléfono: Año que espera graduarse grado duodécimo (12 mo) Curso Académico: General Vocacional Comercial Nombre de la madre: Edad: Ocupación: Lugar de Trabajo: Tel. de trabajo: Nombre del padre: Edad: Ocupación: Lugar de Trabajo: Tel. de trabajo: Nombre del tutor (a) encargado (a): Edad: Ocupación: Lugar de Trabajo: Teléfono de Trabajo: LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS,

2 Nombre del estudiante: - Planificas continuar estudios universitarios una vez te gradúes de Escuela Superior? Sí No Qué profesión te gustaría estudiar? - Por qué te gustaría seguir estudiando cuando te gradúes de Escuela Superior? - Cómo tú esperas que el Programa te ayude? Composición Familiar Nombre Sexo Edad Nivel de Escolaridad Alcanzado Ocupación Están ambos padres en el Hogar: Sí No

3 Nombre del estudiante: Autorización de los Padres Hago constar que hemos leído cuidadosamente las instrucciones aquí contenidas y que toda la información suministrada por nosotros en esta solicitud es verídica y exacta. Entiendo que la participación de mi hijo(a) en el Programa Upward Bound requiere la asistencia a las sesiones de clase que se llevan a cabo todos los días del año académico en la escuela. Entiendo además que durante las seis semanas en verano se conducirá el Componente de Verano donde mi hijo(a) asistirá a todas las actividades programadas con mi consentimiento. Autorizo a la administración del Programa para que solicite de la Escuela Superior todos los récords educativos de mi hijo(a). Firma del Padre/Encargado Fecha Firma de la Madre/Encargado(a) Fecha: Dejará que su hijo(a) se hospede en alguna de las actividades? Sí No Explique Declaración y Certificación de Escolaridad de los Padres o Encargados Certificamos que somos los padres / encargado (a) del estudiante Nuestra preparación académica es la que aparece a continuación: PADRE O ENCARGADO Escuela Elemental Escuela Intermedia Escuela Superior Grado Técnico Grado Asociado Bachillerato Maestría Doctorado Otro MADRE O ENCARGADA Escuela Elemental Escuela Intermedia Escuela Superior Grado Técnico Grado Asociado Bachillerato Maestría Doctorado Otro

4 Nombre del estudiante: Certificación de Ingresos Nuestros ingresos económicos totales durante el año pasado fueron $ por concepto de: Salarios Seguro Social Pensión Alimentaria PAN Otros (Específique) El número de dependientes que vivieron en mi hogar durante el año fueron. Deberá proveer evidencia de los ingresos que documentó. Firma del padre o encargado Firma de la madre o encargada Fecha Informacion Médica Ha sufrido el solicitante de alguna enfermedad u operación recientemente? Sí No Especifíque Padece el solicitante de algún padecimiento (diabetes, epilepsia, migraña, etc.)? Sí No Específique Tienes alergias Sí Específique No Utilizas algún tratamiento Sí No Para cuál condición? Tienes problemas de visión? Sí No Utilizas espejuelos o lentes de contacto Sí No Los usas regularmente Sí No Tienes problemas de audición? Sí No Tienes algún impedimento físico? Sí No Cuál (es)?

5 Nombre del estudiante: Recomendación Profesional de Ayuda de la Escuela Se recomienda o no que el estudiante participe en el Programa Upward Bound de la Universidad de Puerto Rico en Humacao. Proyecta iniciar estudios universitarios? A base a su conocimiento, tiene el estudiante algún problema social, físico o psicológico dentro de la escuela? Sí No Explique Firma del Orientador (a) / Trabajador (a) Social Fecha Recomendación Maestro Áreas Académicas de Mayor Necesidad Indicar en qué destrezas tiene necesidad Firma del maestro y fecha ( ) INGLÉS ( ) MATÉMATICA _ ( ) ESPAÑOL ( ) CIENCIA

6 Para Uso de la Oficina INGRESO FAMILIAR ESCOLARIDAD DEL PADRE ESCOLARIDAD DE LA MADRE PROMEDIO GENERAL CUALIFICA SI NO ADMITIDO (A) SI NO

7 Nombre del estudiante: Compromiso Yo _, solicito por este medio se me considere como candidato a ser Nombre del Estudiante admitido al Programa Upward Bound de la Universidad de Puerto Rico en Humacao En el proceso de entrevista, a llevarse a cabo por el personal del Programa, se me informará sobre los servicios que recibiré como participante. Yo _, me comprometo a cumplir con la filosofía, normas y reglamentos del Nombre del Estudiante programa. Entre ellos: asistir a las clases académicas, orientación grupal y a las citas de consejería. Me responsabilizo a mantener un promedio de 2.50 en adelante, a trabajar arduamente para obtener un crédito electivo por mi participación en el programa y a participar de las actividades académicas y culturales que se lleven a cabo. Entiendo mis responsabilidades como participante del Programa y me comprometo a cumplirlas. Yo _, autorizo a la Administración del Programa a solicitar y utilizar Nombre del Estudiante cualquier información contenida en mi expediente escolar y de estudios post-secundarios. La misma será utilizada para fines de agilizar los servicios de ayuda que el programa me pueda ofrecer y con el entendimiento de que el uso de esta información será de carácter confidencial. Yo, ( ) autorizo ( ) no autorizo a que mi hijo(a) aparezca en Nombre de Padres y /o Encargados (as) las fotos de las actividades del Programa a ser utilizadas en la Página Web y redes sociales (FB) del Programa Upward Bound. Certificamos que la información suministrada es correcta. Firma del Estudiante Firma de la Madre/ Encargada Firma del Padre/ Encargado Fecha de entrega: / / Día Mes Año