Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento, Hospital San Juan de Dios, La Plata ( )

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1 Trabajos originales Onicomicosis Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento, Hospital San Juan de Dios, La Plata ( ) 1 María Emilia Fasano 1, María Moreno Kiernan 2, María Alejandra Verea 3, Delia M. Pecotche 4, María Victoria Fasano 5 y Patricia Featherston 6 RESUMEN Introducción: las onicomicosis representan el 50% de las onicopatías. El tratamiento es prolongado y costoso, presentando altas tasas de abandono. Objetivos: evaluar las características epidemiológicas de los pacientes que fueron atendidos por onicomicosis, valorar la adhesión al tratamiento y su respuesta. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, restrospectivo, constituido por 307 historias clínicas de pacientes con diagnóstico clínico y microbiológico de onicomicosis, tratados en el Hospital San Juan de Dios de La Plata en el período Resultados: se encontró mayor frecuencia de consultas en el sexo femenino (64,14%), la localización principal fue en uñas de pie (81,11%), la infección por dermatofitos fue más frecuente en uñas de pies (79,21%) y por levaduras en manos (75%). Un 43,32% de la población presentó comorbilidades. El tratamiento sistémico con terbinafina o itraconazol en pulsos fue de elección para la infección por dermatofitos (96,74%), presentando respuestas clínicas similares pero menor recaída con itraconazol. Los casos con tratamiento tópico combinado (amorolofina) tuvieron mejores respuestas. La tasa de abandono fue elevada (51%). Conclusiones: en cuanto a las características epidemiológicas de las onicomicosis se encontraron datos similares a la bibliografía consultada; por el contrario, se proporciona una estadística diferente respecto de la respuesta clínica de las onicomicosis al tratamiento sistémico en pulsos. Palabras clave: onicomicosis, dermatofitos, levaduras, itraconazol, terbinafina ABSTRACT Onychomycosis. A retrospective study on epidemiology and treatment, San Juan de Dios Hospital, La Plata, Introduction: Onychomycosis represent approximately 50% of nail diseases. Treatment is long and expensive, thus has high dropout rate. Objective: To evaluate epidemiological features of patients treated for onychomycosis, assess adherence to treatment and response. Methods: A descriptive, retrospective and observational study was performed, consisting of 307 medical records of patients with clinical and microbiological diagnosis of onychomycosis, treated at San Juan de Dios Hospital, La Plata city, period Results: an increased frequency of consultations in females was found (64.14 %), main location was in toenails (81.11 %), dermatophyte infection was more common in toenails (79.21 %) and yeast in hands (75 %) % of population had comorbidities. Systemic treatment with terbinafine or itraconazole pulse was first choice therapy for dermatophyte infection (96.74 %), with similar clinical responses but lower relapse with itraconazole. Cases with combined topical treatment (amorolofine) had better response. Dropout rate was high (51%). Conclusions: our findings regarding epidemiological features of onychomycosis were similar to those found in the literature; on the other hand, a different statistic about clinical response to systemic intermittent therapy for onychomycosis was found. Key words: onychomycosis, dermatophytes, yeasts, intraconazole, terbinafine. 1 Médica Jefe de Residentes 2 Médica Residente 3er año 3 Médica Especialista en Dermatología, Jefe del Servicio, Profesor Adjunto Cátedra Dermatología, Fac. Cs Médicas, U.N.L.P. 4 Médica del Staff, Especialista en Dermatología 5 Doctora en Matemática (Especialista en estadística), Dto. de Matemática, Fac. Cs. Exactas, U.N.L.P. 6 Especialista en Micología Clínica, Jefe del Servicio de Microbiología Servicio de Dermatología, H.I.E.A. y C. San Juan de Dios, La Plata, Buenos Aires, Argentina Recibido: Aceptado para publicación:

2 2 Trabajos originales Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento INTRODUCCIÓN El término onicomicosis se utiliza para referirse a la infección de la lámina ungueal y tejidos adyacentes ocasionada por hongos 1-5. Se consideran la principal causa de onicodistrofia, ya que producen hasta el 50 % de las alteraciones ungueales 1-7. Se estima que las onicomicosis afectan del 2 al 18 % de la población mundial y representan el 30% de las micosis superficiales de la piel En las últimas décadas se ha observado un aumento en su prevalencia Las onicomicosis pueden ser causadas por tres grupos diferentes de hongos: dermatofitos (en un 90%), levaduras y hongos miceliales no dermatofitos 1,3,4,6-9. Dentro de los primeros, el agente etiológico más común es Trichophyton rubrum 2. Es importante, incluso ante la sospecha de onicomicosis, realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías que generan alteraciones ungueales, para esto el examen micológico es imprescindible 1,2,5,6,8,9. Las técnicas disponibles varían desde observación directa, cultivo -para identificación de género- hasta técnicas de biología molecular, estas últimas con la desventaja de su alto costo y de ser poco accesibles 1,2,5,6,8,9. Esta patología requiere, en general, tratamiento por vía sistémica prolongado (3 a 4 meses), con drogas que presentan múltiples efectos adversos e interacciones medicamentosas, a lo que se suma su alto costo 9. Por estas razones la adherencia al tratamiento en general no es óptima. Decidimos realizar un estudio retrospectivo de los últimos 3 años ( ) para evaluar la epidemiología y clínica de las onicomicosis en nuestro servicio, así como los resultados de los tratamientos instituidos y la adherencia a los mismos. OBJETIVOS Caracterizar el perfil epidemiológico de la población que fue atendida por onicomicosis en nuestro Servicio de Dermatología del Hospital San Juan de Dios de La Plata en el período de enero 2009 a diciembre Evaluar la respuesta al tratamiento instituido en los pacientes tratados por onicomicosis en la misma población antes mencionada. MATERIALES Y MÉTODOS Diseño: El diseño del estudio fue observacional, descriptivo y retrospectivo. La base de datos para este estudio fue constituida a partir de las historias clínicas de todos los pacientes con alteraciones ungueales que concurrieron al Servicio de dermatología del HIEA y C San Juan de Dios, en la ciudad de La Plata, provincia de Bs As, en el periodo comprendido entre enero del 2009 y diciembre del Para la obtención de los datos se confeccionó una ficha donde se registraron las siguientes variables en estudio: edad, sexo, forma clínica de onicomicosis, agente etiológico y tratamientos instituidos (sistémicos, tópicos o combinados). Los datos fueron volcados en el programa Excel El procesamiento de datos se realizó con el programa S- PLUS 6.1. Se estimaron porcentajes y respectivos intervalos de confianza del 95%. Se consideró como significativo un valor p inferior a 0,05. Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de onicomicosis, que asistieron al hospital por la patología en cuestión. El diagnóstico micológico se basó en la observación de hifas, seudohifas o elementos levaduriformes en el examen microscópico directo con hidróxido de potasio al 40 % y el aislamiento de dermatofitos, hongos levaduriformes o miceliales no dermatofitos en los cultivos. Criterios de exclusión: Pacientes con alteraciones ungueales pero cuyos exámenes micológicos arrojaron resultados negativos en varias ocasiones. Criterios de eliminación: Pacientes con diagnóstico de onicomicosis cuyas historias clínicas no tenían los datos completos o no iniciaron el tratamiento. RESULTADOS Se analizaron 536 historias clínicas; 229 pacientes reunían algún criterio de eliminación, por lo que se seleccionaron 307 pacientes que cumplían los criterios de inclusión. Sexo: De los 307 pacientes con onicomicosis, el 64,14 % (0,588; 0,695) fueron mujeres y el 35,86 % (0,305; 0,412) hombres. Edad: Respecto de la edad de presentación de las onicomicosis variaron entre los 16 y los 97 años con una media de 46,21 (desvío 15,56 intervalo de confianza 44,46; 47,96), la moda fue de 34 años, mientras que la mediana de 47. El 90% de las edades de esta población se encuentra entre los 34 y 58 años. Localización y tipo de lesión: La afectación de uñas de pies fue la más frecuente, con el 81,11% de los casos (0,767; 0,855), seguida de afectación de manos con el 9,12 % (0,059; 0,123). Los pacientes con compromiso de ambas zonas (uñas de manos y pies) representaron el 9,77 % de los casos (0,064; 0,131) (Gráfico I). La presentación clínica más frecuente de la población estudiada fue la distal y lateral subungueal, que representó el 65,8% (n=202) (0,605; 0,711). De los pacientes con afectación ungueal sólo en manos, el 75% (n=21) cursó con compromiso de la placa ungueal distal, el 10,71% (n=3) tuvo perionixis, un 10,71% (n=3) presentó onicólisis y en el 3,58% (n=1) se observó onicodistrofia total (Gráfico II). En referencia a los pacientes con afectación ungueal sólo en pies, el 66,67% (n=166) presentó la forma clínica distal y lateral subungueal, un 4,01% (n=10) la forma

3 María Emilia Fasano y colaboradores 3 Gráfico I: Localización de onicomicosis. Gráfico III: Formas clínicas de presentación en pies. Gráfico II: Formas clínicas de presentación en manos. Gráfico IV: Formas clínicas de presentación en pacientes con compromiso de manos y pies. blanca superficial, 9,64% (n=24) tuvieron perionixis, en el 5,22% (n=13) se observó compromiso proximal de la placa ungueal, en un 12,05% (n=30) se comprobó onicodistrofia total y sólo un 2,41% (n=6) tuvo onicólisis (Gráfico III). De los pacientes con afectación ungueal en ambos (manos y pies), 15 (50%) tuvieron la forma clínica distal y lateral subungueal, 2 (6,67%) la blanca superficial, 2 (6,67%) tuvieron perionixis, 9 (30%) tuvieron onicodistrofia ungueal total y 2 (6,67%) presentaron onicólisis (Gráfico IV). En cuanto al número de uñas afectadas, en el 31 % de los casos el compromiso ungueal era único, mientras que en el 79% era múltiple (afectación de 2 o más uñas). Comorbilidades: En relación a las comorbilidades se encontró que las mismas estaban presentes en el 43,32 % de los pacientes (n=133). Las más frecuentes fueron dislipemia (n=56), hipertensión arterial (n=27), diabetes (n=25), hipotiroidismo (n=17), HIV (n=8), y menos frecuentemente se observó anemia, asma, lupus eritematoso, psoriasis, neoplasias, osteoporosis, acompañando a las anteriores. Agente causal: En cuanto al agente etiológico responsable de afectación de manos, Candida spp fue el microorganismo más frecuentemente hallado (n=21) 75%, mientras que en el otro 25% de los casos (n=7) se detectaron dermatofitos. Respecto a los microorganismos responsables de afectación de uñas de pies, en el 79,21% (n=221) de los casos se aisló Trichophyton en los cultivos (T. rubrum primero, en segundo lugar T. mentagrophytes), en dos casos (0,72%) se detectó Epidermophyton floccosum, en el 19,35% (n=54) se detectaron hifas hialinas septadas en el examen directo compatibles con dermatofitos sin crecimiento del cultivo, y en el 0, 72% (n=2) desarrollaron otros microorganismos en el cultivo (Gráfico V). Tratamiento instituido: En el 96,74% de los casos (n= 297) la terapia de elección fue el tratamiento sistémico, dentro de este porcentaje 69 pacientes recibieron tratamiento combinado con terapia tópica. Un pequeño porcentaje de pacientes 3,25% (n: 10), utilizó únicamente tratamiento tópico. Sólo 8 pacientes refirieron algún efecto adverso. En el grupo de pacientes que recibió tratamiento sistémico, el 56,9% (n=169) fueron medicados con itraconazol en pulsos de los cuales 41 (24,26%) fueron combinados con un tratamiento tópico. Un 33,67% (n=100) fue tra-

4 4 Trabajos originales Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento tado con terbinafina en pulsos, 19% de los cuales fueron combinados con un tratamiento local; el 8,75% (n=26) fue tratado con fluconazol 300 mg/semana y 8 de ellos recibió tratamiento tópico. Sólo en dos pacientes (2,69%) se instauró tratamiento con pulsos de itraconazol 400 mg/día seguido de terbinafina 500 mg/día en forma secuencial, uno de los cuales recibió tratamiento tópico. La cantidad media de meses de tratamiento fue de 4-5 meses, con un mínimo de 4 meses, y un máximo de 9 meses. De los pacientes que realizaron tratamiento tópico, el 82,27% (n=65) fueron tratados con laca de amorolfina al 5 %, 2 veces por semana durante 6 meses; el 6,32 % (n= 5) con fomentos con borato de sodio; el 3,79 % (n=3) con pomada de urea al 40 % y en el 7,59 % (n=6) se realizó tratamiento tópico no especificado. De todos los pacientes que iniciaron tratamiento, 132 (43%) (0,375; 0,485) tuvieron curación clínica -de los cuales 33 (10,75%) (0,073; 0,142) luego recayeron-, 19 (6,19%) (0,035; 0,089) presentaron respuesta incompleta y 156 (50,81%) (0,452; 0,564) abandonaron. De los 132 pacientes que tuvieron respuesta completa, 78 (59.09%) (0,507; 0,675) recibieron sólo tratamiento sistémico, 53 (40.15%) (0,319; 0,485) combinado y 1 (0.76%) (0; 0,022) sólo tópico. Encontramos que de los 132 pacientes que tuvieron curación clínica y recibieron tratamiento sistémico, 79 (60,31%) fueron tratados con itraconazol, 37 (28,24%) con terbinafina, 14 (10,69%) con fluconazol y 1 (0,76%) con itraconazol pulsos seguido de terbinafina continua. En el grupo de pacientes que completó el tratamiento (4 meses para uñas de pie, 3 meses para uñas de mano) se encontró que de los pacientes que fueron tratados con itraconazol, 79 (46,75%) tuvieron respuesta favorable con curación clínica y 6 (3,55%) tuvieron respuesta clínica incompleta al finalizar el tratamiento y controles. En este subgrupo 26 (15,38%) casos tuvieron recaída (con examen microbiológico nuevamente positivo). En el grupo de pacientes que fueron tratados con terbinafina, 37 (37%) presentaron curación clínica, de los cuales 30 (30%) tuvieron recaída, y 8 (8%) tuvieron respuesta incompleta. De los pacientes que fueron tratados con fluconazol, 14 (53,85%) tuvieron curación clínica, ninguno de los cuales tuvo recaída, y 1 (3,85%) tuvo respuesta incompleta. De los 2 pacientes tratados con itraconazol seguido de terbinafina, 1 tuvo curación clínica y el otro no presentó mejoría clínica. Gráfico V: Agentes etiológicos aislados en pies. Del análisis del estudio se desprende que: Hay evidencia (p-valor: 0.000) para decir que la proporción de curación clínica entre los pacientes con tratamiento combinado es mayor a la de los que realizaron tratamiento sistémico únicamente. No hay evidencia suficiente para decir que la proporción de respuestas favorables con curación clínica en los pacientes tratados con itraconazol difieran de los tratados con terbinafina (p-valor: 0,1188) (intervalo de 95% de confianza para la diferencia de proporciones: -0,023; 0,218). Sí hay evidencia (p-valor= 0.002) que la proporción de pacientes que recayeron entre los que utilizaron itraconazol es menor a la proporción de los que recayeron tratados con terbinafina (intervalo de 95% de confianza para la diferencia de proporciones: -0,305 ; 0,012). DISCUSIÓN Las onicomicosis (OM) representan la principal causa de onicodistrofias, ya que producen hasta el 50% de las afecciones ungueales Estas infecciones son habitualmente asintomáticas o producen escasas molestias, no obstante son un serio problema estético que influye en la vida de relación de las personas afectadas 1,3 ; lo cual se ve reflejado en el predominio de consultas por pacientes de sexo femenino en la población atendida en nuestro servicio. En las últimas décadas se ha observado un aumento en su prevalencia debido a una variedad de factores: longevidad de la población general, aumento en el uso de terapias inmunosupresoras, mayor exposición a los agentes fúngicos e incremento en la realización de actividades deportivas asociadas al uso de calzados inadecuados que producen microtraumatismos continuos en la uña 1,7,8,10,12. Otros factores de riesgo para padecer la infección son: predisposición genética, endocrinopatías como diabetes e hipotiroidismo, infección por HIV, entre otras 3-6. Coincidiendo con la bibliografía consultada, algunas de estas patologías se encontraron como comorbilidades en los pacientes estudiados. La prevalencia se incrementa con la edad, se observa que hasta el 30% de los pacientes mayores de 60 años padecen OM 1, 8. En nuestro estudio, la población afectada presentó un promedio de 47 años. En cuanto al agente etiológico, las OM son causadas por tres grandes grupos de hongos: dermatofitos, levaduras y hongos miceliales no dermatofitos (HMND) 1, 5-7, 9. Los primeros son responsables de más del 90% de las micosis ungueales que afectan los pies 2,3,6,12, hecho que coincide

5 María Emilia Fasano y colaboradores 5 con los datos obtenidos por nuestro equipo de trabajo. Los hongos levaduriformes, con especial referencia a los del género Candida, presentan mayor prevalencia en uñas de manos 1,5,6,9,11, al igual que se evidenció en nuestro estudio. Los HMND (tales como Fusarium spp, Aspergillus spp, Scopulariopsis spp y Acremonium spp) son responsables del 2 al 20% de los aislamientos de muestras clínicas de uñas y su interpretación como agente causal de las alteración ungueal es siempre complicado 1. En nuestra estadística no se aisló este tipo de microorganismos en ningún caso. Respecto de la localización, al igual que se describe en nuestra casuística, más de un 80% de los casos de OM se producen en las uñas de los pies 1-5. Las formas clínicas de OM por dermatofitos se clasifican en: distal y lateral subungueal, proximal profunda, blanca superficial, distrofia ungueal total 2,6,8 ; siendo la primera de ellas la más frecuente, lo que fue evidenciado en la población objeto de estudio. La lesión afecta generalmente a las uñas de los pies y puede venir precedida y/o acompañada por una micosis de la piel contigua y/o por lesiones satélites a distancia 6. Las OM causadas por levaduras afectan generalmente a las uñas de la mano produciendo dolor, enrojecimiento, tumefacción y a veces supuración por la zona de la matriz de la uña y el repliegue subungueal 1,5 8,9. Sin tratamiento evoluciona de forma crónica, con invasión de la lámina ungueal 1, 6. El hongo procedente de la piel o las mucosas penetra a través de pequeña heridas y el contacto prolongado con el agua favorece su persistencia 1, 6. En nuestro estudio, el 100% de los casos en que se aislaron levaduras en el examen micológico se localizaron en uñas de manos. En todos los casos es necesario establecer el diagnóstico diferencial con otros procesos causantes de distrofia ungueal como psoriasis, traumatismos, liquen plano, onicocriptosis, atrofia ungueal y traquioniquia o distrofia de las 20 uñas 1,3,5,6,9. Por esta razón debe realizarse el estudio micológico a todos los pacientes con onicodistrofia y sospecha de OM 5, tarea que se realiza habitualmente en nuestro Servicio, incluso con la toma de muestra efectuada por los mismos profesionales médicos. En cuanto a la terapéutica, las razones para iniciar tratamiento son -entre otras- la autocontaminación a otras partes del cuerpo, prevenir una puerta de entrada de infecciones en pacientes diabéticos o con insuficiencia vascular periférica y por ser una causa frecuente de consulta médica con disminución de la calidad de vida de relación a quien las padece 2,6,7. Las posibilidades de tratamiento son: tópico, sistémico o combinación de ambos. La elección del fármaco así como su vía dependerán del agente causal (levaduras o dermatofitos), la condición clínica del paciente, fármacos que consume habitualmente, número de uñas afectadas, espesor de la hiperqueratosis subungueal, profundidad de la onicólisis, si presentó o no dermatofitomas en el examen microscópico directo 1,6, entre otras. El tratamiento tópico se reserva para los casos en que es imposible utilizar el tratamiento sistémico, en casos de onicomicosis subungueal distal y lateral incipiente con menos del 50% de superficie de la placa ungueal afectada o como complemento del tratamiento sistémico 6. Algunas opciones son: laca de amorolfina, ciclopiroxolamina o tioconazol. La laca de amorolfina es un fungicida de amplio espectro, se aplica una o dos veces por semana, durante 6 meses para uñas de manos y 9-12 meses para uñas de pies 1,2,6. Ésta parece ser el tratamiento tópico más efectivo hasta el momento. En nuestra casuística la laca de amorolfina fue el tratamiento tópico de elección en la mayor parte de los casos, ya sea como única terapéutica o como complemento del tratamiento sistémico, con buena respuesta en los casos en que se utilizó en forma combinada. Las principales drogas de acción sistémica utilizadas en el tratamiento de las OM son el itraconazol, terbinafina y fluconazol. De acuerdo a la mayoría de los estudios, se sugiere que la cura micológica presenta tasas un 30% mayores que la cura clínica, que generalmente se encuentra por debajo del 50% 2, siendo no obstante esta última la que es evaluada por el propio paciente. El itraconazol es un antifúngico triazólico sintético de amplio espectro de acción (dermatofitos, levaduras y HMND) que inhibe la biosíntesis de ergosterol 1 ; se metaboliza principalmente en hígado y posee numerosas interacciones 6. Puede utilizarse en forma continua a 200mg/día o en pulsos de 400 mg/día por una semana con 3 semanas de descanso 2, por 3-4 meses en uñas de pies y la mitad del tiempo para las uñas de manos 1. Se observan buenas respuestas clínicas en el 70-80% de los casos y la cura micológica en el 60-70% de los pacientes. Las recidivas son frecuentes, 10% en el primer año y hasta 25% en los 3 años siguientes 1. La terbinafina es una alilamina que interfiere en la síntesis del ergosterol mediante la inhibición de la enzima escualeno epoxidasa 6. Es metabolizada en hígado, eliminándose principalmente por orina 6. Este fármaco también puede utilizarse en forma continua con 250mg/d o en pulsos de 500mg/d por 7 días con descanso de 3 semanas, durante 2 meses para uñas de manos y 3-4 meses para uñas de pies. No es recomendada para tratamiento de lesiones ocasionadas por levaduras 6. Su eficacia es de un 70% de curas clínicas y micológicas 1. El índice de recidivas es similar al del itraconazol, aunque presenta menos interacciones que este último. Por último, el fluconazol es un compuesto bis-triazólico de primera generación, que interfiere en la síntesis de ergosterol por inhibición de la alfa-14-demetilasa 1. Es un fármaco de segunda línea para el tratamiento de las OM, que se reserva para los pacientes con contraindicaciones para los otros medicamentos o para las lesiones ocasionadas por levaduras 6. Cabe aclarar que para estas últimas, el tratamiento de primera elección es tópico 2. En nuestro estudio, se utilizaron los fármacos de primera línea en el tratamiento de las OM de uñas de pies (itraconazol y terbinafina), ambos en forma de pulsos (7 días de medicación con 3 semanas de descanso). Esta posología, si bien es considerada menos eficaz, presen-

6 6 Trabajos originales Onicomicosis. Estudio retrospectivo sobre epidemiología y tratamiento ta la ventaja teórica de menor porcentaje de abandono de tratamiento por parte del paciente y menor riesgo de efectos adversos al fármaco 10. En nuestra casuística, y a diferencia de la bibliografía consultada, los resultados fueron similares para ambos -terbinafina o itraconazol en pulsos- aunque se encontró menor índice de recidivas con el último. Asimismo, la eficacia terapéutica fue mayor entre los pacientes que utilizaron tratamiento combinado sistémico+tópico- que en los que utilizaron sólo uno de ellos. La proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento es alta (51%), lo cual se correlaciona con lo citado anteriormente: tratamientos costosos, benignidad relativa de la patología, interacciones medicamentosas, entre otras causas. CONCLUSIÓN Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, con el objetivo de evaluar las características epidemiológicas de los pacientes que fueron atendidos por OM, valorar la adhesión al tratamiento así como la respuesta al mismo. Los datos encontrados referidos a la epidemiología coinciden en su mayoría con la bibliografía consultada; sin embargo, se detectó una estadística diferente respecto de la eficacia clínica de los tratamientos en pulsos para las OM localizadas en pie en la muestra estudiada, de una parte de la población de la ciudad de La Plata, capital de la Provincia de Buenos Aires. Estos datos deberán ser comparados con otras estadísticas del país, utilizando muestras más amplias, para luego poder sacar conclusiones epidemiológicas más significativas. Agradecimientos. Paola Peluso, secretaria del Servicio de Dermatología, quien realizó la búsqueda manual de las 536 historias clínicas de los pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Negroni, R.: Tratamiento de las onicomicosis. Rev Patol Trop 2008; 37: Roberts, D.T.; Taylor, W.D.; Boyle, J; British Association of Dermatologists: Guidelines for treatment of onychomycosis. Br J Dermatol 2003; 148: Ríos Castro, M.; Ríos Yuil, J.M.: Correlación clínico-etiológica y factores asociados a onicomicosis. Dermatología CMQ 2001; 9: Rugeles, M.J.; Librado Vásquez, J.; Jaramillo, E.; Orozco, B.; Estrada, S.; Ospina, S.: Etiología y características clínicas de la onicomicosis en un grupo de pacientes inmunosuprimidos. Infectio 2001; 5: Relloso, S.; Arechavala, A.; Guelfand, L.; Maldonado, I.; Walker, L.; Agorio, I.; Reyes, S.; Giusiano, G.; Rojas, F.; Flores, V.; Capece, P.; Posse, G,Nicola, F.; Tutzer, S.; Bianchi, M.: Onicomicosis: estudio multicéntrico clínico, epidemiológico y micológico. Rev Iberoam Micol 2012; 29: Larruskain Garmendia, J.; Idígoras Viedma, P.; Mendiola Arza, J.: Onicomicosis: diagnóstico y tratamiento. Inf Ter Sist Nac Salud 2008; 32: Nazar, J.R.; Gerosa, P.E.; Díaz, O.A.: Onicomicosis: epidemiología, agentes causales y evaluación de los métodos diagnósticos de laboratorio. Rev Argent Microbiol 2012; 44: Pérez, J.E.; Cárdenas, C.; Hoyos, A.M.: Características clínicas, epidemiológicas y microbiológicas de la onicomicosis en un laboratorio de referencia, Manizales (Caldas), Infectio 2011; 15: Arechavala, A.; Bonhevi, P.; Negroni, R.: Perfil de las onicomicosis basado en 2106 exámenes micológicos. Dermatol Argent 2006; 12: Chang, C.H.; Young-Xu, Y.; Kurth, T.; Orav, J.E.; Chan, A.K.: The Safety of Oral Antifungal Treatments for Superficial Dermatophytosis and Onychomicosis: A Meta-analysis. Am J Med 2007; 120: Zuluaga de C a, A.; de Bedout, C.; Tabares, A.; Cano, L.E.; Restrepo, A.; Arango, M.; Manrique, R.: Comportamiento de los agentes etiológicos de las onicomicosis en un laboratorio de micología de referencia (Medellín ). Med Cutan Iber Lat Am 2005; 33: Vélez González, A.; Vélez González, B.: Onicomicosis: agente causal, correlación clínica y sensibilidad a alilamínicos e imidazólicos. Rev Mex Patol Clin 2011; 58: Dra. M.E. Fasano Calle 39 N º A La Plata Buenos Aires-Argentina mariaemiliafasano@gmail.com