TOS CRÓNICA. Abordaje diagnóstico de la. en niños. Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS

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1 GUÍA D PÁCTICA CLÍNICA gpc Abordaje diagnóstico de la TOS CÓNICA en niños videncias y ecomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS

2 Av. Paseo de La eforma #450, piso 13, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, CP 06600, México, D. F. Publicado por CNTC Copyright CNTC ditor General Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud sta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de xcelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atnención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica. ste documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deberá ser citado como: Abordaje diagnóstico de la tos crónica en niños. México: Secretaría de Salud, sta guía puede ser descargada de Internet en: 2

3 CI-10:05 Tos GPC: Abordaje Diagnóstico de la Tos Crónica en Niños Coordinadores: Autores y Colaboradores Dra. María Luisa Peralta Pedrero Médica familiar Instituto Mexicano del Seguro Social CUMA, División de xcelencia clínica Autores : Dra. Aneris flores moro Otorrinolaringóloga Instituto Mexicano del Seguro Social UMA Hospital General CMN La aza medica adscrita al servicio de otorrinolaringología Dr. oberto Hernández aygoza Neumólogo pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ 89 Guadalajara Jalisco. Médico adscrito servicio de pediatría Dr. Juan Manuel López Carmona Médico familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinación de ducación, Delegación do. Mex. Oriente Dr. Francisco Javier Valdivia Ibarra Médico familiar Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de Medicina Familiar número 31,Jefe de Departamento Clínico Delegación 3 Sur DF Dr. odolfo Valles oa Pediatra, Neonatólogo Instituto Mexicano del Seguro Social HG no.196, delegación estado de México Oriente. Coordinador del servicio de pediatría Validación interna: Dr. Agles Cruz Avelar Médico Cirujano Universidad Nacional Autónoma de México Jefe del Departamento de la Coordinación de personal docente y alumnos. División de estudios de posgrado Facultad de Medicina Dra. Ana Cecilia Bülle Díaz Médico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social H.G.Z. 47 Vicente Guerrero Médico Adscrito del servicio de Pediatría Dr. Manuel nrique Flores Landero Médico Pediatra Instituto Mexicano del Seguro Social H:G:Z: 2A Troncoso Médico Adscrito al servicio de Pediatría 3

4 Índice Autores Y Colaboradores Clasificación Preguntas A esponder Por sta Guía Aspectos Generales Antecedentes Justificación Objetivo De sta Guía Definición videncias Y ecomendaciones Concepto De Tos Crónica specífica Y No specífica Causas De Tos Crónica specífica n Niños Vías espiratorias Altas Vías espiratorias Bajas nfermedad Por efujo Gastroesofágico (G) lementos Clave Para Orientar l Abordaje Diagnóstico xamen Físico Auxiliares Del Diagnóstico adiografía De Tórax Pruebas De Función Pulmonar Broncoscopia Otras Pruebas Supresores De La Tos Y Otros Medicamentos De Venta Libre Criterios De eferencia Técnico-Médicos Anexos Protocolo De Búsqueda Sistemas De Clasificación De La videncia Y Fuerza De La ecomendación Clasificación O scalas De La nfermedad Medicamentos Algoritmos Glosario Bibliografía Agradecimientos Comité Académico Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador Comité Nacional De Guías De Práctica Clínica

5 1. Clasificación. Catálogo Maestro: IMSS Profesionales de la salud. Neumólogo Pediatra, Pediatra Neonatólogo y Otorrinolaringóloga, Médico Familiar Clasificación de la enfermedad. CI-10: 05 Tos Categoría de GPC. Primer y segundo nivel de atención Usuarios potenciales. Tipo de organización desarrolladora. Población blanco. Fuente de financiamiento / patrocinador. Intervenciones y actividades consideradas. Impacto esperado en salud. Metodología a. Método de validación y adecuación. Método de validación Conflicto de interés egistro y actualización Médico Familiar, Neumólogo Pediatra, otorrinolaringólogo Instituto Mexicano del Seguro Social Menores de 16 años ambos sexos Instituto Mexicano del Seguro Social Diagnóstico diferencial entre la tos crónica específica y no específica. Puntos clave para sospechar la etiología de la tos crónica en niños. Puntos clave para orientación diagnóstica y manejo. Incremento en el número de niños con diagnóstico oportuno de tos crónica Incremento de médicos y pediatras que utilizan los parámetros de orientación diagnóstica para el manejo de niños con tos crónica Disminuir el número prescripciones de supresores de la tos y otros medicamentos para la tos de venta libre a niños con tos crónica Adopción de guías de práctica clínica ò elaboración de guía de nueva creación: revisión sistemática de la literatura, recuperación de guías internacionales previamente elaboradas, evaluación de la calidad y utilidad de las guías/revisiones/otras fuentes, selección de las guías/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, selección de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, selección o elaboración de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.> nfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clínicas mediante la adopción de guías y/o enfoque a preguntas clínicas mediante la revisión sistemática de evidencias en una guía de nueva creación> laboración de preguntas clínicas. Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia. Protocolo sistematizado de búsqueda.<especificar cuáles se utilizaron, de las siguientes: evisión sistemática de la literatura. Búsquedas mediante bases de datos electrónicas. Búsqueda de guías en centros elaboradores o ó compiladores. Búsqueda en páginas Web especializadas Búsqueda manual de la literatura.> Número de fuentes documentales revisadas: 32 Guías seleccionadas: 06 evisiones sistemáticas: 01 nsayos controlados aleatorizados: 01 studio de cohortes 07 Transversales: 01 evisiones clínicas: 15 Libro de texto farmacología:1 Validación del protocolo de búsqueda: <institución que validó el protocolo de búsqueda>. Método de validación de la GPC: validación por pares clínicos. Validación interna: <institución que validó por pares> evisión institucional: <Institución que realizó la revisión> Validación externa: <institución que realizó la validación externa> Verificación final: <institución que realizó la verificación> Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Catálogo maestro: IMSS Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía puede contactar al CNTC a través del portal: 5

6 2. Preguntas a responder por esta guía 1. n relación al tiempo, cómo se determina en un niño con tos, si se puede considerar crónica? 2. Cuáles son los síntomas y signos que hacen sospechar que una tos crónica es específica? 3. Cuáles son las causas más frecuentes de tos crónica específica? 4. Cuál debe ser el abordaje diagnóstico en un niño con tos crónica probable de tipo específica? 5. Cuál debe ser el abordaje diagnóstico en un niño con tos crónica no específica? 6. Qué evidencia existe del tratamiento empírico con antibióticos en niños con tos crónica no específica? 7. Qué evidencia existe en relación al empleo de supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre para el tratamiento de la tos crónica en niños? 8. Qué parámetros se deben considerar para la determinar la secuencia del abordaje diagnóstico en niños con tos crónica? 6

7 3. Aspectos generales 3.1 Antecedentes La tos es, en general, uno de los síntomas más habituales en pediatría, generando estrés importante tanto en los padres, como en los cuidadores y médicos. (Álvarez-Caro F) La tos es un importante reflejo defensivo que protege de la aspiración de materiales extraños, y facilita la eliminación de secreciones y partículas de las vías respiratorias. (Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, 2006) La importancia de la tos radica en que, a pesar de su frecuencia, incluso los niños sanos en edad escolar, según determinados estudios, llegan a toser en promedio 10 a 11 veces al día. (Álvarez-Caro F; Sacre-Hazouri JA. 2010) Sin embargo, la tos puede ser también el síntoma de una grave enfermedad pulmonar o extrapulmonar subyacente. Las causas de tos crónica en los niños son muy diferentes a las de los adultos, por lo que la evaluación y el tratamiento de los niños no deben basarse en los protocolos de adultos. Los adolescentes de 15 años o mayores pueden ser evaluados utilizando las directrices para los adultos. (Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, 2006) Los estudios epidemiológicos de la tos en los niños se han visto obstaculizados por la existencia de variaciones en la definición de cronicidad, la presencia de otros síntomas concomitantes (por ejemplo, las sibilancias), la falta de criterios de valoración clínica objetiva aceptados para medir la gravedad de la tos, y la tendencia de la tos de resolverse en forma espontánea (Bush A 2002; Chang AB 2001) 3.2 Justificación La presente se realiza con base a una necesidad de obtener pautas diagnósticas en pacientes pediátricos, debido a que la tos crónica es un síntoma común, representa en stados Unidos del 5 a 10% de consulta en niños de 6 a 12 años, siendo más frecuente en niños preescolares. s causa frecuente de ausentismo escolar, con costos significativos en medicamentos y consultas médicas. sto origina el abuso y mal uso de medicamentos de venta libre para el manejo de estos pacientes. 3.3 Objetivo de esta guía La guía de práctica clínica Abordaje Diagnóstico de la Tos Crónica en Niños forma parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se instrumentará a través del 7

8 Programa de Acción de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud La finalidad de este catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. sta guía pone a disposición del personal del primer nivel de atención, dichas recomendaciones con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1. Determinar el mejor punto de corte para categorizar la tos en el niño como crónica. 2. numerar las diferencias entre las características clínicas de la tos crónica específica y la no específica en niños. 3. Definir cuáles son las indicaciones de los auxiliares de diagnóstico en niños con tos crónica. 4. Determinar la secuencia del abordaje diagnóstico en niños con tos crónica. 5. Desalentar la utilización de supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre para el tratamiento de la tos crónica en niños. 6. Determinar los parámetros para el uso inicial de antibióticos en el tratamiento en niños con tos crónica específica. Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud. 3.4 Definición No hay un consenso para determinar el tiempo de persistencia de la tos en niños para considerarse crónica. l American College of Chest Physicians, Thoracic Society of Australia and New Zeland, y otros estudios han definido como una tos crónica, aquella que dura más de cuatro semanas, considerando que las infecciones respiratorias agudas en la mayoría de los niños se resuelven antes de éste intervalo. (Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines, Chang AB, 2006) n comparación, las directrices de la British Thoracic Society definen como una tos crónica cuando dura más de ocho semanas. (Shields MD, 2008) sin embargo sugieren que una "tos aguda prolongada" que dura por lo menos tres semanas y es "continua y progresiva", requiere de una investigación antes de las ocho semanas. (Grad. Approach to chronic cough in children. 2011) 8

9 4. videncias y ecomendaciones La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numérica o alfanumérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. n la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente: videncia / ecomendación. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud Nivel / Grado 2++ (GIB, 2007) n el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones de éstos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el nombre del primer autor y el año como a continuación: videncia / ecomendación. l zanamivir disminuyó la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en 20% en niños con influenza confirmada Nivel / Grado Ia [: Shekelle] Matheson, 2007 Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo

10 Tabla de referencia de símbolos empleados en esta Guía: videncia ecomendación / Punto de buena práctica 4.1 Concepto de tos crónica específica y no específica videncia / ecomendación La tos crónica en niños se define como aquella que dura más de 4 semanas. La tos crónica causada por una anomalía o enfermedad subyacente se denomina tos específica. Se considera tos crónica no específica cuando no son evidentes los datos que sugieran una etiología precisa y no presentan alteraciones en la radiografía de tórax. Todo niño con tos de 4 o más semanas de evolución sin datos clínicos, radiológicos o por espirometría que sugieran la etiología se debe considerar como tos crónica no específica. (Algoritmo 1) Nivel / Grado (. Shekelle) (. Shekelle) D (. Shekelle) 10

11 4.2 Causas de tos crónica específica en niños Vías respiratorias altas Sinusitis crónica initis Alérgica videncia / ecomendación Nivel / Grado Aunque existen estudios para determinar la etiología en adultos con tos crónica, los cuales han demostrado que el síndrome de descarga retronasal, la G y el asma fueron las 3 causas más comunes, esto parece diferir en niños. n un estudio de cohorte se observó en orden descendente el asma, síntomas similares al asma, bronquitis bacteriana persistente (BBP) y síndrome de tos relacionado a vías aéreas superiores, como causas más frecuentes. IIb (. Shekelle) Asilsoy S,2008 Se ha reportado que los niños con sinusitis crónica tienen como síntomas frecuentes la descarga retronasal y tos crónica, sin lograrse demostrar aún una asociación específica. Bajo ACCP 2006 La asociación de la tos crónica con descarga retronasal de secreción en el niño está en controversia, este concepto se deriva de la literatura médica sobre adultos. La explicación más plausible de la ocurrencia de tos en niños que además presentan incremento de las secreciones retronasales es que ambas reflejan enfermedades de vías respiratorias coexistentes. Bajo CICADA 2010 n los pacientes pediátricos con tos crónica asociada a síndrome de descarga retronasal es recomendable buscar coexistencia de una enfermedad crónica de vías respiratorias superiores. Bajo CICADA

12 4.2.2 Vías respiratorias bajas Asma Lesiones de la vía aérea Bronquitis bacteriana persistente videncia / ecomendación Nivel / Grado l asma es considerada como una de las causas de tos crónica caracterizadas por tos episódica asociada a sibilancias espiratorias, disnea, o muestra un patrón de obstrucción ventilatorio con respuesta a broncodilatadores en la espirometría en niños mayores de 6años. Otras características, aunque menos frecuentes incluyen la tos inducida por el ejercicio, tos nocturna y atopia. (Ver GPC de asma en menores de 18 años) Fuerte CICADA 2010 Los niños con tos crónica que no oriente a asma, los corticoesteroides inhalados no están indicados a menos que exista evidencia clínica que sugiera asma. Fuerte CICADA 2010 La tos asociada con el asma suele ser seca. Una tos húmeda no excluye el asma, pero si plantea la posibilidad de una bronquitis bacteriana persistente o aspiración de cuerpo extraño. (Algoritmo 2) La falta de respuesta a medicamentos para el asma por lo general es suficiente para excluir el diagnóstico de asma. n los casos en que es particularmente difícil de establecer o descartar dicho diagnóstico, la prueba de hiperreactividad de la vía aérea puede estar indicada, si el niño tiene la edad suficiente para las pruebas (mayor de 6 años). Una prueba de reto bronquial con metacolina o histamina ayuda a confirmar el diagnóstico de asma cuando la espirometría es normal. (ver GPC de asma en menores de 18 años) Si la tos crónica tiene buena respuesta al tratamiento para el asma no se justifican más investigaciones diagnósticas. (: Shekelle) Anderson SD, 2003 (: Shekelle) Anderson SD, 2003 /B ACCP

13 Gormley y cols describieron que el 75% de los niños con traqueomalacia congénita secundaria a anomalías vasculares congénitas presentaban tos persistente. (Cuadro 1) La frecuencia con la que se encuentra la malacia es desconocida. Ésta patología impide el aclaramiento de las secreciones y es posible que la tos sea prolongada debido a un proceso bronquial distal a la lesión. Se han descrito recurrencias de infecciones y neumonías ipsilaterales. La relación entre la tos crónica y las lesiones congénitas de las vías respiratorias no es sencilla, sin embargo, no se ha estudiado en forma prospectiva el papel de la broncoscopia flexible. Se debe sospechar traqueobroncomalacia en niños con síndromes que involucren cardiopatías congénitas, bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística y estados similares al asma los cuales no responden a medicamentos Bajo ACCP 2006 Moderada Masters I, 2009 Los niños con tos crónica no específica que se sospeche de lesión congénita de la vía aérea está justificada más investigación diagnóstica Bajo ACCP 2006 l diagnóstico de la bronquitis bacteriana persistente (BBP) se considera en los pacientes con tos crónica húmeda o productiva en ausencia de otros diagnósticos específicos para la tos. La radiografía de tórax y la espirometría generalmente son normales. l tratamiento antibiótico a mediano plazo (2-6 semanas) debería llevar a la resolución de la tos. l diagnóstico puede ser definitivo solo cuando los pacientes se vuelven asintomáticos con el tratamiento. Fuerte CICADA

14 La bronquitis bacteriana persistente (BBP) es cada vez más reconocida como causa de tos húmeda crónica, especialmente en niños pequeños (menores de 5 años de edad). n una serie de niños evaluados por tos crónica en un centro de atención de tercer nivel, 45% fueron diagnosticados con BBP, con base en cultivos positivos de lavado broncoalveolar y la resolución de la tos con antibióticos. Identificar y tratar la BBP es importante porque puede ser un precursor de la enfermedad pulmonar crónica supurativa. Los síntomas clínicos de BBP pueden ser similares al asma pero no suele responder a los broncodilatadores, y la auscultación típicamente revela estertores (roncus espiratorios) en lugar de sibilancias. l asma y la BBP pueden coexistir por lo cual en niños con asma y tos húmeda que no responde al tratamiento se puede considerar el inicio de tratamiento empírico de la BBP. IIb (: Shekelle) Marchant JM, 2006 D (: Shekelle) Chang AB, 2008 La BBP puede requerir un tratamiento prolongado con antibióticos, generalmente de dos a cuatro semanas; cursos cortos con frecuencia conducen a la recaída. Los antibióticos deben ser dirigidos a los organismos causales más probables (empírica), o con base en la sensibilidad de los organismos cultivados. Ia (: Shekelle) Marchant JM, 2005 n caso de sospecha BBP se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico contra los gérmenes más frecuentes (S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis) por ciclo de 2 a 6 semanas. (CICADA 2010) Se recomienda iniciar amoxicilina suspensión a dosis de mg/kg/día dividido en 3 tomas o amoxicilina con ácido clavulánico en dosis de 25-45mg/kg/día dividido en 2 tomas; como tratamiento alternativo se sugiere cefaclor en dosis de 20-40mg/kg/día dividido en 2 a 3 tomas. Y en caso de alergia a penicilinas se sugiere usar eritromicina en dosis de 30-50mg/kg/día divididos en 3 a 4 tomas; o también se puede usar claritromicina en dosis de 15mg/kg/día dividido en 2 tomas. (ver Cuadro I) Fuerte CICADA 2010 : Shekelle Chang A, Chang C, 2009 Grammatikos A, 2009 Taketomo C,

15 4.2.3 nfermedad por efujo Gastroesofágico (G) videncia / ecomendación Nivel / Grado La tos crónica puede representar una manifestación extra esofágica de la G, aunque existe controversia en cuanto a causa y efecto. (Bajo) La tos asociada con G puede ser consecuencia de la activación del reflejo de la tos inducida por la irritación del reflujo esofágico, laringitis inducida por el ácido, reflujo laringofaríngeo o la aspiración pulmonar de reflujo. (egular) Bajo ACCP 2006 egular ACCP 2006 Las pruebas de que la G causa tos crónica en los niños son escasas y su asociación es probablemente más compleja. Los bebés regurgitan con frecuencia, sin embargo, pocos son los niños que presentan tos durante estos episodios. Los efectos de la funduplicatura sobre la tos y otros síntomas respiratorios son inconsistentes. Buena ACCP 2006 xisten un número muy limitado de estudios que han analizado las causas de la tos crónica en los niños de forma prospectiva, pero de los que están disponibles sugieren que la G es poco frecuente como causa aislada de tos en niños. Holinger LD en un estudio prospectivo de las causas de la tos crónica en los niños encontró que solo un niño presentaba G de una serie de 38 niños (CHST 2006) Otro estudio retrospectivo más reciente encontró la coexistencia de G en 4 de 49 niños con tos crónica (Thomson F, 2002), en contraste con los datos en adultos donde la G es una causa frecuente de tos crónica. l tratamiento empírico para la G es inadecuado en los niños con tos crónica no específica. Los niños con datos sugestivos de G se deberán investigar de manera exhaustiva. egular ACCP 2006 IIb (: Shekelle) Thomson F, Fuerte CICADA

16 4.3 lementos clave para orientar el abordaje diagnóstico videncia / ecomendación Nivel / Grado Cuando la tos inicia o aparece desde la etapa neonatal las causas más probables son: Malformaciones congénitas (por ejemplo, traqueo-broncomalacia) Condiciones que predisponen a la aspiración (por ejemplo, la fístula traqueo-esofágica, hendidura laríngea, o un trastorno neurológico) Infección pulmonar crónica (por ejemplo, la fibrosis quística o discinesia ciliar). (. Shekelle) Grad, 2011 Una tos que comienza repentinamente durante el juego o la alimentación, especialmente en niños en edad preescolar, debe plantear la sospecha de un cuerpo extraño aspirado en las vías respiratorias. La tos metálica o perruna sugiere afección de tráquea o vía aérea proximal como broncomalacia, laringotraqueobronquitis, crup espasmódico o cuerpo extraño. l médico debe preguntar específicamente acerca de antecedentes de algún episodio de asfixia durante la alimentación o juego, ya que pudo haber ocurrido semanas antes y la familia al no relacionar este evento con la tos puede omitir el dato cuando no se interroga intencionadamente. Incluso si no hay antecedentes de asfixia, un cuerpo extraño sigue siendo una posibilidad diagnóstica. (. Shekelle) D (. Shekelle) La tos crónica húmeda predice una tos específica con sensibilidad de 96% y especificidad de 26%. IIb (.Shekelle) Marchant JM, Thorax

17 La causa más frecuente de tos crónica húmeda (40% de los casos) es la bronquitis bacteriana persistente. Un episodio de neumonía grave puede dañar las vías respiratorias, haciendo al niño vulnerable a la tos crónica. Aunque poco frecuente, la neumonía severa puede causar bronquiectasias. La tos crónica productiva o húmeda sugiere procesos supurativos y se debe descartar bronquiectacias, fibrosis quística, infección activa, deficiencia inmunitaria o malformaciones congénitas. n niños lactantes la tos intermitente puede estar ocasionada por Chlamydia trachomatis. La infección por Bordetella Pertussis en lactantes y niños generalmente ocasiona tos aguda o subaguda pero puede favorecer reinfecciones de vías respiratorias y el diagnóstico puede ser difícil de establecer, ya que los cultivos son por lo general negativos después de la cuarta semana de la enfermedad, y en la fase de convalecencia la serología puede ser difícil de interpretar a menos que se hayan obtenido títulos en la fase aguda. La tos crónica húmeda nos habla de un proceso infeccioso activo, se debe hacer énfasis sobre las características clínicas de la tos para establecer una probable etiología y solicitar estudios específicos de serología y/o cultivos. IIb (. Shekelle) Marchant JM, Thorax 2006 (. Shekelle) (. Shekelle) Grad, 2011 IIb (. Shekelle) Marchant JM, Chest 2006 D (. Shekelle) La tos psicógena comienza a menudo después de una infección respiratoria superior. La tos parecida a un graznido de ganso canadiense y que desaparece por la noche sugiere una tos psicógena o habitual. La tos psicógena está presente durante el día, desaparece en la noche y suele ser peor durante las clases escolares. (. Shekelle) 17

18 Cuando la tos crónica es paroxística y se produce tras la exposición a desencadenantes característicos (es decir, los alérgenos, humo, ejercicio, aire frío, o una infección viral), y empeora durante el sueño es muy probable que se trate de asma. ( l índice predictivo de asma permite estimar en los lactantes con sibilancias recurrentes el riesgo de desarrollar asma en la edad escolar. (GPC asma en menores de 18 años) (. Shekelle) 2++ Diagnóstico y tratamiento del asma n preescolares, una historia de eccema infantil se asocia a menudo con enfermedades alérgicas. III (. Shekelle) ysink P, 2004 La tos crónica que se presenta una hora posterior a las comidas y que empeora con la posición supina sugiere reflujo gastro-esofágico. (. Shekelle) La tos asociada con enfermedad nasal empeora durante los cambios de posición, mientras que la tos debida a bronquiectasias generalmente es peor y más productiva al principio del día. (. Shekelle) Los siguientes son parámetros diagnósticos útiles para sospechar la causa de tos crónica en niños: 1. Causas probables por edad (Chow P, 2004; cuadro 2) 2. Factores desencadenantes (alergenos, asistencia a la escuela, cambios de posición, etc) 3.- Características de la tos (tos húmeda, seca, paroxística, metálica, perruna, etc) (cuadro 1) 4. Antecedente reciente de infecciones de las vías respiratorias (neumonía, infección de vías respiratorias altas, infección por Bordetella, etc) 5. Horario de la tos crónica (diurno, nocturno etc.) D (. Shekelle) Chow P,

19 Los siguientes síntomas asociados a la tos crónica en niños, orientan sobre la causa subyacente: 1.- Disnea o hemoptisis indica enfermedad pulmonar subyacente, las más probables son bronquiectasias, enfermedad pulmonar cavitaria (tuberculosis o abscesos bacterianos), insuficiencia cardíaca, hemosiderosis, neoplasia, cuerpos extraños en vías aéreas, lesiones vasculares, lesiones endobronquiales y trastornos de la coagulación. 2.- La infección endobronquial recurrente y/o retraso en el desarrollo con o sin síntomas de insuficiencia pancreática debe plantear la sospecha de fibrosis quística. 3.- La fiebre persistente, el retraso en el desarrollo, o la pérdida de peso debe plantear la sospecha de una infección crónica o deficiencia inmunológica. 4.- Los niños con afección neurológica o convulsiones suelen tener aspiración crónica. (. Shekelle) Investigar si la tos crónica en el niño se acompaña de lo siguiente: 1.- Disnea o hemoptisis. 2.- Infección endobronquial recurrente y/o retraso en el desarrollo con o sin síntomas de insuficiencia pancreática. 3.- Fiebre persistente y/o retraso en el desarrollo, o pérdida de peso. 4.- Afección neurológica o convulsiones. D (. Shekelle) 19

20 La prematurez y el síndrome de dificultad respiratoria son los precursores de la displasia broncopulmonar, que puede causar síntomas respiratorios persistentes en niños y adolescentes. l antecedente de infecciones pulmonares y eccema orienta hacia complicaciones de la infección o sensibilidad atópica. ( ysink P, 2004) n niños con asma y otras enfermedades que incrementan la producción de moco, las atelectasias recurrentes o infiltrados del lóbulo medio se confunden frecuentemente con neumonías recurrentes o persistentes. La obstrucción o anomalía anatómica de las vías respiratorias también es confundida frecuentemente con una neumonía persistente o recurrente. n ambos casos la orientación diagnóstica es que repetidamente se trata del mismo segmento pulmonar. n cambio sí son neumonías recurrentes con participación de múltiples lóbulos, las consideraciones son fibrosis quística, deficiencia inmunológica, o aspiración (transtorno en la deglución, reflujo gastroesofágico, fístula traqueo-esofágica), discinesia ciliar primaria, inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes. (. Shekelle) III (. Shekelle) ysink P, 2004 Antecedentes familiares de atopia o asma, sugiere un diagnóstico de rinitis alérgica o asma. Antecedentes familiares de fibrosis quística o discinesia ciliar primaria debe plantear la sospecha de estos trastornos. (. Shekelle) n la historia clínica de niños con tos crónica se debe interrogar y registrar los antecedentes familiares de enfermedades atópicas, fibrosis quística, discinesia ciliar primaria. n algunos casos, la posibilidad de transmisión del VIH de madre a hijo debe ser evaluada. Investigar también enfermedad actual de miembros de su familia o contactos cercanos, que puedan orientar sobre padecimientos infecto-contagiosos (tuberculosis, VIH). D (. Shekelle) 20

21 Las exposiciones ambientales son importantes factores desencadenantes de la tos crónica en algunos niños, pero no son necesariamente los únicos factores causales. La exposición pasiva o activa al humo de tabaco, irritantes, marihuana, cocaína u otras sustancias químicas pueden dar lugar a tos crónica. (ysink P, 2004) Las casas con humedad en su interior se asocian con enfermedades respiratorias crónicas. Las estufas de leña predisponen a los niños a las enfermedades respiratorias. La exposición a las cucarachas y ratones en los domicilios actúan como alergenos. (Phipatanakul W, 2000) La contaminación del aire debido al uso de combustibles de biomasa (madera, residuos agrícolas y estiércol animal) predisponen a los niños a las enfermedades respiratorias. (Smith K, 2000) La tos puede ser inducida por alergia a los animales. Considerar el lugar de residencia y los viajes para sospechar infecciones endémicas por hongos y parásitos (Cuadro 3). La histoplasmosis se relaciona con la exposición a las aves y los murciélagos, y la equinococosis con la exposición a perros y ovejas. Los residentes del norte de México, y América Central y del Sur están en riesgo de coccidioidomicosis. () III (. Shekelle) ysink P, 2004 IIb (: Shekelle) Phipatanakul W, 2000 IIb (: Shekelle) Smith K, 2000 D (. Shekelle) Se deben investigar las siguientes exposiciones ambientales: 1. Condiciones de la habitación (humedad, higiene, ventilación, presencia de zoonosis y/o fauna nociva). 2. xposición pasiva o activa al humo de tabaco, irritantes, marihuana, cocaína, u otras sustancias químicas. 3. Humo de leña. 4. Contaminación del aire por combustibles de biomasa (madera y residuos agrícolas y estiércol animal). 5. Contacto con mascotas u otros animales. 6. Ubicación de la casa del niño y la historia de los viajes pueden ser relevantes. 7. La epidemiología local puede orientar especialmente con respecto a las infecciones endémicas por hongos y parásitos. (Cuadro 3) C (. Shekelle) ysink P, 2004 B (: Shekelle) Phipatanakul W, 2000 B (: Shekelle) Smith K, 2000 D (. Shekelle) 21

22 La tos crónica en niños es una fuente de estrés y preocupación para los pacientes y sus familias. econocer ésta y otras fuentes de estrés puede facilitar la comunicación y un asesoramiento adecuado. (: Shekelle) Marchant JM, 2008 l tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ICA) es causa de tos crónica. Pacientes previamente tratados con fármacos citotóxicos o radioterapia torácica están en riesgo de enfermedad pulmonar intersticial. (. Shekelle) Grad, 2011 n todo niño con tos crónica investigar los tratamientos que se haya o se estén administrando. s conveniente orientar a los padres o cuidadores que posterior a un episodio infeccioso la tos puede prolongarse hasta 4 o semanas, debiendo vigilarse únicamente. D (. Shekelle) Grad,

23 4.3.1 xamen físico videncia / ecomendación Nivel / Grado Signos de enfermedad crónica en un niño: l examen físico debe prestar mucha atención a los siguientes signos de la enfermedad crónica subyacente: etraso del crecimiento, pérdida de peso u obesidad. Aumento del trabajo respiratorio, retracciones, uso de músculos accesorios, las características de la pared torácica, sonidos respiratorios anormales (reducción de la intensidad, la asimetría, sibilancias, estridor, estertores crepitantes) Ojeras, hipertrofia de cornetes nasales, obstrucción nasal, pólipos nasales, pliegue nasal alérgico, halitosis, hipertrofia de las amígdalas, faringe granulosa, paladar ojival o hendido, disfonía. n la membrana timpánica cicatrices u otorrea franca. Soplos cardíacos, pulsos anormales. Hepatomegalia y/o esplenomegalia, masas abdominales, distensión abdominal. dema de las extremidades, cianosis e hipocratismo digital. rupciones cutáneas y otras lesiones cutáneas (por ejemplo, cicatrices del impétigo recurrente). Anomalías neurológicas. Dismorfias u otra evidencia de un síndrome genético. (. Shekelle) Grad, 2011 n el examen físico se debe prestar mucha atención a signos de enfermedad crónica subyacente. D (. Shekelle) Grad,

24 Si a la exploración física del tórax se encuentran sibilancias polifónicas (es decir, de diferentes tonos) con tos son típicos del asma. Las sibilancias se producen en la espiración y a veces también en la inspiración. Muchos niños con asma también presentan signos de atopia, rinitis, conjuntivitis y/o eccema. Otras causas de sibilancias polifónicas incluyen bronquiolitis viral, bronquiolitis obliterante, bronquiectasias, fibrosis quística, aspergilosis, discinesia ciliar primaria, displasia broncopulmonar, insuficiencia cardíaca, broncomalacia, y broncoaspiración. IIb (: Shekelle) Castro-odríguez JA, 2000 La presencia de sibilancias monofónicas y tos siempre plantea la sospecha de obstrucción de las vías respiratorias causada por aspiración de cuerpos extraños y/o estenosis de la vía aérea central. Las sibilancias asociadas a obstrucción de las vías respiratorias grandes, a menudo son audibles a distancia. Además, los anillos vasculares, adenopatías y tumores mediastinales pueden causar obstrucción extrínseca de las grandes vías respiratorias. La tuberculosis siempre debe ser considerada en un niño con sibilancias monofónicas, particularmente en áreas donde la enfermedad es frecuente. n niños con tuberculosis las sibilancias son causadas probablemente por la compresión extrínseca de la vía aérea central por la adenopatía hiliar contigua. (. Shekelle) Grad, 2011 Se recomienda que durante la auscultación del tórax si se escuchan sibilancias se determine si son polifónicas (Castro-odríguez JA) o monofónicas (Grad ) e investigar las causas más probables. D (. Shekelle) B (: Shekelle) Castro-odríguez JA,

25 4.4 Auxiliares del diagnóstico adiografía de tórax videncia / ecomendación Nivel / Grado La radiografía de tórax puede apoyar diagnósticos específicos y puede ser útil para determinar la secuencia de las siguientes pruebas diagnósticas: a). adiografía sin alteración: no descarta cuerpo extraño, asma, fibrosis quística en fase temprana ni bronquiectasias. b).ngrosamiento peribronquial bilateral con o sin sobredistensión: sto sugiere inflamación o infección difusa de la vía aérea y se puede observar en asma, fibrosis quística, bronquitis bacteriana persistente, aspiración crónica y discinecia ciliar primaria. c). ngrosamiento peribronquial bilateral con uno o más infiltrados: Se observan en procesos inflamatorios difusos de las vías aéreas incluyendo asma, bronquitis bacteriana persistente, desordenes en el aclaramiento de la vía aérea (ej fibrosis quística, discinesia ciliar). Los infiltrados se localizan más comúnmente en el lóbulo medio derecho, debido a que la ventilación colateral de este lóbulo está poco desarrollada en comparación con otros lóbulos. d) Asimetría en la aireación o en las marcas vasculares: sugieren cuerpo extraño, compresión vascular o estenosis bronquial. e). ngrosamiento peribronquial con infiltrados macronodulares y/o infiltrados lineales que inician en el hilio, imágenes de doble riel, o en anillo de sello y opacidades irregulares periféricas que pueden representar tapones mucopurulentos, sugieren la presencia de bronquiectasias. f) Adenopatía hiliar: Sugiere infección por micobacterias u hongos, sarcoidosis o un tumor. g) nsanchamiento mediastínico: Sugiere infección crónica, marcada linfadenopatía o neoplasia h) Cardiomegalia o forma anormal: Sugiere defecto cardíaco primario. l abombamiento de la arteria pulmonar puede ser causado por hipertensión pulmonar primaria o secundaria. j) Anormalidades en la pleura: neumotórax, derrame pleural o engrosamiento pleural: Sugieren enfermedad pulmonar subyacente. 25 (. Shekelle)

26 n todo niño con tos crónica se debe tomar una radiografía de tórax en lateral izquierda y posteroanterior. n caso de sospecha de aspiración de cuerpo extraño se debe obtener una placa anteroposterior durante inspiración y expiración para evaluar la sobredistensión pulmonar unilateral que pueda sugerir obstrucción. n niños no cooperadores también se puede obtener información con la combinación radiografías en decúbito (lateral derecho, lateral izquierdo) D (. Shekelle) D (. Shekelle) Pruebas de función pulmonar videncia / ecomendación Nivel / Grado Con la espirometría se puede documentar patrón obstructivo o restrictivo. Si se observa un patrón obstructivo en la curva flujo-volumen, la reversibilidad de la obstrucción se evalúa mediante la medición del FV1 antes y después de la inhalación de un agente broncodilatador. Una respuesta positiva a broncodilatadores establece la presencia de la reactividad de las vías respiratorias, y es sugestiva de asma, pero no descarta otros trastornos. Un esfuerzo subóptimo del niño se puede traducir en un patrón restrictivo por lo cual se recomienda que la espirometría sea realizada por técnico competente su realización específicamente en niños. Anormalidades en la curva inspiratoria correlacionan con obstrucción extra-torácica de la vía aérea asociado con más frecuencia con estridor que con tos. (. Shekelle) (: Shekelle) Weinberger M, 2002 n niños mayores de 6 años con tos crónica se debe realizar una espirometría con prueba de broncodilatador. /B Chang AB,

27 4.4.3 Broncoscopia videncia / ecomendación Nivel / Grado La principal indicación de la broncoscopia de urgencia en niños con tos crónica es la sospecha de aspiración de cuerpo extraño. s también cuando existe sospecha de malacia de las vías respiratorias, fístula traqueoesofágica, o estenosis. Los pacientes con sospecha de etiología infecciosa en los que una muestra de esputo no se obtiene o produce resultados negativos pueden ser evaluados con la broncoscopia flexible para realizar lavado broncoalveolar para cultivos de bacterias, hongos y micobacterias. (. Shekelle) n niños con tos crónica se debe realizar una broncoscopio cuando existe sospecha de malacia de las vías respiratorias, fístula traqueo-esofágica o estenosis. Así como en pacientes con mala respuesta a tratamiento antibiótico (2 a 6 semanas) se debe realizar una broncoscopia para toma de estudios histopatológicos y cultivos hongos, micobacterias y bacterias. FUT CICADA Otras pruebas videncia / ecomendación Nivel / Grado La phimetría de 24 hrs es una herramienta válida y confiable para la monitorización del reflujo gastroesofágico, tiene alta sensibilidad y especificidad, es útil para establecer la presencia de reflujo, para determinación temporal entre los síntomas de reflujo ácido y valorar la respuesta terapéutica en pacientes que no responden al tratamiento convencional. II-2 Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico 27

28 La phmetría esofágica de 24 horas está indicada en casos en donde los pacientes presentan síntomas respiratorias debidos al reflujo, previo a la cirugía antirreflujo para valorar respuesta a tratamiento farmacológico o quirúrgico y ante la sospechas de eventos de aspiración pulmonar crónica. A Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico La radiografía de senos paranasales puede indicarse en niños con un enfermedad de vías respiratoria altas crónica (síndrome de descarga retronasal mayor de 4 semanas) D Cincinnati Children's Hospital Medical Center n paciente con tos crónica que se sospeche de etiología de vías respiratorias altas crónica (sinusitis, rinitis, hipertrofia adenoidea, etc) se debe realizar placa de x de senos paranasales. Las proyecciones indicadas son Waters, Cadwell y lateral de cráneo. l estudio de TC de senos para-nasales está indicada en casos de complicaciones sinusitis crónica. (Cincinnati Children's Hospital Medical Center) La prueba cutánea de la tuberculina debe ser considerada, incluso en ausencia de signos y síntomas de tuberculosis, sobre todo si el niño está en alto riesgo de exposición. Las pruebas cutáneas o pruebas rastreo de alergenos mediante absorción (AST) en niños en edad preescolar, cuando son positivas, aumenta la probabilidad de que el niño tenga asma. D Cincinnati Children's Hospital Medical Center (. Shekelle) (. Shekelle) La evaluación adicional de un niño con tos crónica no específica depende de factores de riesgo, antecedentes familiares y personales, cuadro clínico, exploración física y radiografía simple de tórax. D (. Shekelle) Morice AH,

29 4.4 Supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre videncia / ecomendación n niños con tos, los supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre no deben ser usados, especialmente en lactantes porque pueden presentar morbilidad y mortalidad altamente significativa Nivel / Grado Buena ACCP 2006 No se recomienda dar supresores de la tos y otros medicamentos de venta libre en niños con tos crónica inespecífica por la alta morbilidad y mortalidad en niños. ACCP 2006 D 4.5 Criterios de referencia Técnico-Médicos eferencia al segundo nivel de atención videncia / ecomendación eferir al segundo nivel de atención a pediatría médica: A todo niño con tos crónica (4 semanas o más). Indicaciones de referencia del segundo al tercer nivel de atención: 1. Diagnóstico incierto. 2. Falla de respuesta al tratamiento 3. ecaídas. 4. Falta de medicamentos y auxiliares de diagnóstico en el segundo nivel de atención. Nivel / Grado A (:Shekelle) Chang AB,2010 A (:Shekelle) Chang AB,

30 5. Anexos 5.1. Protocolo de búsqueda La búsqueda se realizó en los sitios específicos de Guías de Práctica Clínica (DynaMed, MDConsult, NGC, tripdatabase), para las revisiones sistemáticas y meta-análisis se utilizó la base de datos de la biblioteca Cochrane y tripdatabase Criterios de inclusión: Publicados durante los últimos 10 años. Documentos enfocados al abordaje de la tos crónica en niños Criterios de exclusión: Documentos escritos en idiomas distintos al español o inglés. strategia de búsqueda Primera etapa Se inició con la búsqueda de guías de práctica clínica relacionadas con el tema. La búsqueda fue limitada a humanos, menores de 18 años, documentos publicados durante los últimos 10 años, en idioma inglés o español, del tipo de documento de guías de práctica clínica y se utilizaron términos validados del MeSh. Se utilizó el término MeSh: chronic Cough and children, Coughing in pre-school, Cough in Pediatrics, persistent cough in children n esta estrategia de búsqueda también se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, epidemiology, management esultados Se seleccionaron las siguientes GPC: 1. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for valuating Chronic Cough in Pediatrics : ACCP vidence- Based Clinical Practice Guidelines Chest 2006;129;260S-283S DOI /chest.129.1_suppl.260S 2. CICADA: Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust 2010;192(5): Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo nivel de atención; México: Secretaría de Salud; Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico en pediatría en el primer nivel de atención; México: Secretaría de Salud; vidence-based care guideline for management of acute bacterial sinusitis in children 1-18 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2006 Jul

31 6. Shields MD, Bush A, verard ML, et al. BTS guidelines: ecommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008;63 Suppl 3:iii1-iii15 Segunda etapa Se utilizaron las bases de datos de OVID, MDConsult, Tripdatabase, Science Direct, Dynamed, Pubmed con los mismos criterios de selección y palabras clave. Obteniéndose la bibliografía que posteriormente se seleccionó en función de su validez para incluirse en la revisión 5.2 Sistemas de clasificación de la evidencia y fuerza de la recomendación Criterios para graduar la evidencia l concepto de Medicina Basada en la videncia (MB) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemiólogos clínicos, liderados por Gordon Guyatt, de la scuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canadá. n palabras de David Sackett, la MB es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (vidence-based Medicine WorkingGroup 1992, Sackett DL et al, 1996). n esencia, la MB pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra omero L, 1996). La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006). xisten diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour 2001) en función del rigor científico del diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí. A continuación se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones. 31