UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO

Transcripción

1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO PREMEDICACION CON ATENOLOL vs. CLONIDINA EN PACIENTES HIPERTENSOS SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO. ESTADO LARA. TATIANA DAM BARQUISIMETO, 2009.

2 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO PREMEDICACION CON ATENOLOL vs. CLONIDINA EN PACIENTES HIPERTENSOS SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Anestesiología Por Tatiana Dam BARQUISIMETO, 2009 ii

3 APROBACION DE TUTORIA En mi carácter de Tutor del trabajo de grado: PREMEDICACION CON ATENOLOL vs CLONIDINA EN PACIENTES HIPERTENSOS SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS BAJO ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA., presentado por la ciudadana Tatiana Dam, C.I. N , para optar al grado de especialista en Anestesiología, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 10 días del mes de Febrero del Dr. Mauro Dalmas Madile Tutor iii

4 PREMEDICACION CON ATENOLOL vs CLONIDINA EN PACIENTES HIPERTENSOS SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS BAJO ANESTESIA GENERAL EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR. ANTONIO MARIA PINEDA. BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Por: TATIANA DAM Trabajo de grado aprobado Dr. Mauro Dalmas Dr. Rafael Eloy Agüero Dr. Fausto Stocco Barquisimeto, de de 2010 iv

5 DEDICATORIA Con todo mi amor, a mi madre, María Francesca, quien Como educadora, modelo y maravillosa mujer, me recuerda La extraordinaria presencia de Dios v

6 AGRADECIMIENTOS A Dios por permitirme la vida. A mi alma mater, Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, por promover la investigación que nos conduce a la sapiencia. Al Cuerpo de Docentes del Decanato de Ciencias de la Salud por ser excelentes mediadores en el proceso enseñanza-aprendizaje. A mis pacientes, por su confianza, y colaboración, y por ser ellos la razón de ser del presente trabajo. A mis padres, y mi hermano por apoyarme en cada proyecto que emprendo. Al Dr. Rafael Agüero, por sus sabios y oportunos consejos y por ser mi maestro en la praxis anestésica. Al Dr. Mauro Dalmas, por su orientación y como tutor de este trabajo. Al Dr. Fausto Stocco, por despertar en mí el interés en el área cardiovascular. A mi amiga, Dra. Keyla Jiménez, por su apoyo y dedicación durante mi aprendizaje profesional. Al Dr. Carmine Pascuzzo, ejemplar docente e investigador, por su corta pero valiosa colaboración. A Alda Pascuzzo y Dra. Patricia Zeman, por ser mis asesores metodológicos. Al personal de Mèdicos Adjuntos y Residentes pertenecientes al Postgrado de Anestesiología, por brindarme su ayuda. vi

7 INDICE GENERAL Pag. APROBACION DE TUTORIA... iii DEDICATORIA......v AGRADECIMIENTOS vi INDICE GENERAL vii INDICE DE GRAFICOS..ix RESUMEN......xii INTRODUCCION 01 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS JUSTIFICACION E IMPORTANCIA II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación BASES TEORICAS BASES LEGALES SISTEMA DE HIPOTESIS OPERACIONALIZACIÒN DE LAS VARIABLES III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Población Muestra Procedimiento Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos...22 IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS...23 RECURSOS Humanos..23 Materiales.23 Físicos...24 vii

8 Financieros...24 V VI VII RESULTADOS DISCUSION 38 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.42 CONCLUSIONES...42 RECOMENDACIONES..42 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..44 ANEXOS.46 Anexo A Anexo B Anexo C Anexo D Anexo E 52 viii

9 INDICE DE GRAFICOS Pag. EDAD PROMEDIO DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.. 26 PESO PROMEDIO DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. 27 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN GENERO HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA..28 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN ESTADO FISICO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. 29 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN TIPO DE CIRUGIA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. 30 TIEMPO PROMEDIO DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.31 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO SEGÚN TIPO DE TRATAMIENTO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA...32 TENSION ARTERIAL SISTOLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO DURANTE LA LARINGOSCOPIA Y LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA..33 TENSION ARTERIAL DIASTOLICA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO DURANTE LA LARINGOSCOPIA Y LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA..34 TENSION ARTERIAL MEDIA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO DURANTE LA LARINGOSCOPIA Y LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA 35 FRECUENCIA CARDIACA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO DURANTE LA LARINGOSCOPIA Y LA INTUBACION ENDOTRAQUEAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA...36 SEGMENTO ST DEL ELECTROCARDIOGRAMA DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO DURANTE LA LARINGOSCOPIA Y LA INTUBACION ix

10 ENDOTRAQUEAL. HOSPITALCENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA...37 x

11 INDICE DE CUADROS Pag. CARACTERISTICAS BASALES DE LOS PACIENTES EN ESTUDIO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA.25 xi

12 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA PREMEDICACION CON ATENOLOL vs. CLONIDINA EN PACIENTES HIPERTENSOS SOMETIDOS A CIRUGIAS ELECTIVAS BAJO ANESTESIA GENERAL. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO. ESTADO LARA. Autora: Tatiana Dam Tutor: Mauro Dalmas RESUMEN El incremento de los niveles plasmáticos de adrenalina, noradrenalina, dopamina como indicadores de la respuesta simpática y de las betaendorfinas como señal de la respuesta endocrina durante la laringoscopia y la intubación endotraqueal repercute en un aumento de la tensión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco, lo cual en pacientes hipertensos puede ocasionar daños irreversibles y hasta letales, por lo que se hace necesario el uso de medicamentos que sean capaces de atenuar dicha respuesta. Se realizará un ensayo clínico controlado a simple ciego a 60 pacientes con hipertensión arterial que serán sometidos a cirugía electiva de abdomen y/o pelvis divididos en 3 grupos; el grupo A(n=20) recibirá clonidina 5mcg/Kg en la premedicación vía oral, el grupo B(n=20) recibirán atenolol 50mgrs vía oral en la premedicación y el grupo C(n=20)no se le administrará ninguna de las drogas anteriormente descritas, sólo recibirán su medicación habitual antihipertensiva y la acostumbrada premedicación con ansiolíticos y protección gástrica. Serán evaluadas las variables hemodinámicas basales, luego durante la laringoscopia y durante la intubación endotraqueal las cuales se recolectarán en una ficha con la finalidad de procesar los resultados que se resumirán en cuadros y gráficos usando paquetes estadísticos para los cálculos, aceptándose una significancia estadística cuando de los análisis realizados se obtenga un valor de p Con este estudio se compararán 2 drogas capaces de atenuar los cambios hemodinámicos en el paciente hipertenso ofreciéndoles una mayor seguridad durante el acto quirúrgico. Palabras clave: Clonidina, atenolol, premedicación, laringoscopia, hipertensión arterial. xii

13 INTRODUCCION En 1885 Kirstein realiza la primera intubación endotraqueal con ayuda del laringoscopio y en 1893 Eisenmenger señala el empleo de manguitos con sondas endotraqueales, mucha ha sido la evolución en las técnicas e instrumentos utilizados para realizar la intubación endotraqueal. Sin embargo, esta técnica rutinaria en la práctica anestésica es capaz de desencadenar una respuesta refleja capaz de manifestarse en un aumento de la tensión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco, lo que en pacientes susceptibles como los hipertensos puede acarrear consecuencias irreversibles y hasta letales. Es así, como los anestesiólogos han ideado diversos métodos para evitar dicha respuesta hemodinámica, y uno de ellos, es el uso de drogas que brinden un mayor margen de seguridad a aquellos pacientes que, como los hipertensos, tengan un riesgo más elevado durante el acto anestésico de generar una respuesta hemodinámica incontrolada. Entre dichas opciones farmacológicas, se encuentran los agonistas alfa 2 cuyo exponente más conocido y estudiado es la clonidina, la cual es una droga alfa-adrenérgica que estimula los receptores alfa-2 del troncoencéfalo, disminuyendo la respuesta simpática y conllevando a una disminución de catecolaminas circulantes (dichas catecolaminas son las responsables del incremento de la tensión arterial, frecuencia cardíaca y alteraciones en el segmento st del electrocardiograma). Otra droga de fácil acceso, económica y muy estudiada es el Atenolol, perteneciente al grupo de beta-bloqueantes, implicados en la disminución de la frecuencia cardiaca y la contractilidad miocàrdica. Disminuyen la frecuencia sinusal, la frecuencia de despolarización de marcapasos ectópicos, enlentecen la conducción auricular y del nodo AV, y aumentan el período refractario funcional en el mismo. Por estas razones, se plantea el uso y comparación de ambos medicamentos durante la laringoscopia e intubación endotraqueal en los pacientes 1

14 hipertensos sometidos a cirugías electivas, como opciones farmacológicas que disminuyan los riesgos generados del acto anestésico. 2

15 CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema En anestesiología existen procedimientos rutinarios como la laringoscopia y la intubación orotraqueal, los cuales se realizan para asegurar la vía aérea del paciente durante el acto quirúrgico. En dichos procedimientos se estimulan una serie de estructuras anatómicas muy reflexógenas como la orofaringe, laringe y tráquea, capaces de originar una respuesta simpática que comprende incremento de la actividad cardioaceleradora, liberación de adrenalina, noradrenalina, activación del sistema renina- angiotensina aldosterona expresándose en un aumento de la frecuencia cardiaca, hipertensión arterial, y en algunos casos; arritmias, depresión del segmento st del electrocardiograma e isquemia miocárdica. Esta respuesta refleja a la laringoscopia e intubación traqueal en los pacientes hipertensos es más aparatosa y sus consecuencias pueden ser letales. Ellos tienen un mayor riesgo de presentar edema pulmonar agudo, insuficiencia cardíaca, arritmias cardíacas, isquemia e infarto del miocardio, accidentes vasculares encefálicos e insuficiencia renal aguda. Esto, permite suponer que la mortalidad es también mayor en este grupo. El riesgo es proporcional a las cifras de presión arterial (PA) y es mayor en pacientes que llegan a cirugía sin tratamiento. Cabe destacar, que el paciente con anestesia general, esta expuesto a una actividad simpática incrementada que no sólo se circunscribe al momento de la instrumentación laringotraqueal, sino que está presente durante todo el intraoperatorio y que requiere de una inducción y plano anestésico adecuado con la consiguiente necesidad, en ocasiones, de mayores dosis de anestésicos y sobrecarga de opioides, lo cual conlleva a recuperación más tardía de la anestesia, así como, aparición de una mayor cantidad de efectos indeseables.(alfonso 2004) 3

16 En la gran mayoría de los pacientes en quienes se realizan las maniobras de laringoscopia e intubación endotraqueal, la respuesta hemodinámica no provoca ningún trastorno ni secuela, sin embargo, la estabilidad circulatoria es uno de los principales objetivos del manejo preoperatorio en pacientes de alto riesgo, dentro de esta categoría se encuentran los pacientes hipertensos. Actualmente el anestesiólogo cuenta con variadas técnicas y fármacos que previenen o atenúan esta respuesta. (Hernández 2005) Las intervenciones quirúrgicas electivas realizadas durante el año 2007 en el Hospital central Universitario Antonio María Pineda (H.C.U.A.M.P.) fueron en total 3179, de las cuales 115 pacientes entre hombres y mujeres con edades comprendidas entre 24 y 88 años se reportaron con hipertensión arterial crónica como diagnóstico agregado a su patología quirúrgica, sin embargo, durante la revisión realizada se encontró que fueron omitidos 1242 pacientes que serían sometidos a cirugías electivas, y el principal motivo lo constituyó el hecho de que 687 de ellos ( 55,3%) se demostraron hipertensos mal controlados.( Departamento de Estadística del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda) Es de hacer notar que, aproximadamente el 30% de los ancianos son hipertensos, y en los pacientes con hipertensión descontrolada (diastólica> 110) sólo se recomienda realizar la cirugía urgente. El tratamiento de la hipertensión no debe suspenderse en el período preoperatorio. Los pacientes que permanecen hipertensos antes de la inducción, tienen mayor incidencia de hipotensión e isquemia miocárdica. La distensibilidad ventricular está disminuida en la hipertensión severa, lo que determina exagerados efectos ante variaciones de la precarga: la hipovolemia causa mayor reducción del gasto cardiaco y la hipervolemia fácilmente produce edema pulmonar. (Santè, 2000) Por lo anteriormente expuesto, se plantean numerosas opciones farmacológicas que han sido estudiadas para minimizar la respuesta simpática ocasionada en este grupo de pacientes. Entre éstas se encuentran el uso de opioides, antagonistas de los canales de calcio, vasodilatadores, lidocaína, agonista alfa 2 adrenérgicos como el clorhidrato de clonidina, un potente agente antihipertensivo de estrecha relación química con la tolazolina, reduce el flujo 4

17 simpático al estimular selectivamente los receptores alfa 2/ alfa 1 (300/1). A nivel central disminuyen las descargas de catecolaminas en las terminaciones simpáticas postganglionares y preganglionares, ha sido ampliamente empleada en la última década para bloquear la hiperactividad simpática a la laringoscopia y la intubación traqueal. Su administración aguda en el preoperatorio por vía oral produce sedación de ligera a moderada con una disminución de los niveles de catecolaminas durante el acto quirúrgico. Provee condiciones estables hemodinámicas durante la inducción y la intubación y disminuye la respuesta presora de estas maniobras. (Medero y cols.2006) Otro de los agentes terapéuticos usados son los B-bloqueantes; La administración de Betabloqueantes ha demostrado disminución de la mortalidad a mediano y corto plazo en pacientes de alto riesgo, el mayor efecto está en la reducción de la frecuencia cardiaca (con un incremento en el tiempo de perfusión diastólico), el cual es mayor si esta baja a valores menores de 75 por minuto. (London y cols.2004) Los Betabloqueantes también disminuyen el consumo metabólico de oxígeno. Su efecto antiarrítmico es otra ventaja al igual que la reducción de la circulación de ácidos grasos libres por inhibición de la lipólisis lo cual lo protege del desarrollo de fibrilación ventricular. Además, reducen la labilidad hemodinámica, facilitan la recuperación y disminuyen los requerimientos de analgesia postoperatoria. Los betabloqueantes perioperatorios sostienen el consumo de oxigeno en 5.5 ml/kg./min. (Benítez, 2004) Por todas estas razones y en virtud de las repercusiones hemodinámicas que pueda tener el paciente hipertenso durante la laringoscopia e intubación endotraqueal, lo cual en algunos individuos puede terminar en un daño irreversible, se realizará un estudio para identificar y comparar la efectividad del uso de 2 fármacos como lo son; la clonidina (alfa 2 agonista) versus el atenolol (Beta bloqueante) en la atenuación de la respuesta hemodinámica a la laringoscopia y la intubación traqueal, ya que son drogas que han sido descritas como capaces de disminuir la respuesta hiperdinàmica a la laringoscopia y la intubación endotraqueal, ejerciendo efecto directo sobre la tensión arterial, 5

18 frecuencia y ritmo cardíaco, brindándole a los pacientes mayor seguridad y mejor pronóstico al momento de ser sometidos a una intervención quirúrgica. OBJETIVOS Objetivo General Comparar el uso del atenolol y la clonidina en la premedicación sobre la respuesta hemodinámica durante la laringoscopia e intubación endotraqueal en pacientes hipertensos que van a ser sometidos a cirugías electivas en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto, Estado Lara, Agosto2008- septiembre Objetivos específicos - Determinar el efecto del Atenolol y de la clonidina sobre la tensión arterial durante la laringoscopia e intubación endotraqueal en pacientes hipertensos que van a ser sometidos a cirugía electiva. - Determinar el efecto del Atenolol y de la clonidina sobre la frecuencia cardiaca durante la laringoscopia e intubación endotraqueal en pacientes hipertensos que van a ser sometidos a cirugía electiva. - Determinar el efecto del Atenolol y de la clonidina sobre el segmento st del electrocardiograma durante la laringoscopia e intubación endotraqueal en pacientes hipertensos que van a ser sometidos a cirugía electiva. JUSTIFICACION E IMPORTANCIA La laringoscopia y la intubación endotraqueal son prácticas diarias en anestesiología, sin embargo, estos procedimientos no están exentos de riesgo. La respuesta refleja a la laringoscopia y a la intubación endotraqueal que desarrolla el organismo esta mediada por el Hipotálamo y comprende 2 sistemas diferentes: sistema nervioso vegetativo y el endocrino. El incremento de ambos se puede medir por un aumento de los niveles plasmáticos de adrenalina, noradrenalina y 6

19 dopamina como índice de la respuesta simpática y de betaendorfina como índice de la respuesta endocrina. Todo esto repercute en un aumento de la tensión arterial, frecuencia y ritmo cardíaco que en pacientes hipertensos puede ocasionar daños irreversibles y hasta letales. En este contexto, se hace necesario el estudio de drogas que, como la clonidina y el atenolol puedan ser usados previamente en pacientes hipertensos que serán sometidos a cirugías electivas y de esta manera verificar la efectividad de ambos medicamentos y los beneficios que aportan para el paciente en la atenuación de la respuesta hemodinámica durante la laringoscopia e intubación endotraqueal. Por otra parte, el uso de los ya mencionados medicamentos evitará las complicaciones cardiovasculares que son tan temidas en el paciente hipertenso, acortando el tiempo de hospitalización y garantizando el egreso seguro. Así como también, se resalta el beneficio de estos fármacos en hipertensos mal controlados quienes podrán ser sometidos a cirugías electivas, evitando el número de omisiones quirúrgicas por esta causa, redundando en beneficios para el paciente y la Institución. Considerando lo antes expuesto, la presentación de este estudio permitirá implementar pautas en el servicio de anestesiologìa en cuanto al tratamiento del paciente hipertenso en la visita preanestèsica, y siendo la clonidina y el atenolol drogas bien conocidas, de bajo costo, y accesibles tanto para el paciente como para la institución podrán convertirse en una opción terapéutica adecuada. 7

20 CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la investigación La primera vez que apareció la palabra premedicación fue en un artículo del anestesiólogo-editor norteamericano McMechan, publicado en el año Durante los cincuenta años subsiguientes a la introducción de la anestesia, la técnica sólo se empleó esporádicamente. Los objetivos de la premedicación son el alivio de la ansiedad y sedación del paciente, prevención del dolor, promover la estabilidad hemodinámica, reducir secreciones en vías aéreas, disminuir el riesgo de aspiración del contenido gástrico y el control de nauseas y vómitos postoperatorios. Durante la visita preoperatoria el anestesiólogo debe explicar al paciente los diferentes eventos que ocurrirán hasta el despertar. A pesar de contar en la actualidad con un arsenal terapéutico importante para el tratamiento de la hipertensión arterial, continúa siendo de gran utilidad la medicación preoperatoria al disminuir la hiperreactividad simpática que acompaña al stress quirúrgico y dentro de los fármacos eficaces durante esta etapa del proceder anestésico-quirúrgico se encuentran la clonidina y el atenolol. Durante muchos años se sugirió que las drogas anti-hipertensivas debían suspenderse antes de una cirugía, actualmente se acepta que aquellos fármacos que efectivamente controlan la presión arterial en estos pacientes deben mantenerse en el preoperatorio. En ese contexto, resulta importante conocer los mecanismos de acción y posibles interacciones de la gran variedad de fármacos que existen para este fin, de manera de poder anticipar los problemas que uno puede enfrentar durante una anestesia y el manejo perioperatorio de estos pacientes, así como también señalar que la gran mayoría de los pacientes con cifras tensionales elevadas son detectados durante la valoración cardiovascular previa al acto anestésico, lo cual 8

21 sugiere que es muy probable que tengan indicado un tratamiento para mejorar sus cifras tensionales al llegar a la mesa operatoria. Es así, como; Mederos y colaboradores en el 2005 realizaron un estudio prospectivo en 40 pacientes ASA I II, con anestesia general a quienes subdividieron en dos grupos: al Grupo B se le administró clonidina 150 mcg (2.5 mcg/kg) vía oral, minutos previos a la inducción y al Grupo A no se le administró. Se evaluaron las variables hemodinámicas basales y pos-intubación: El grupo B presentó post-intubación cifras de Tensión Arterial Sistólica y Diastólica menores con relación al grupo A, la frecuencia cardiaca se elevó sólo en 11±4 latidos por minutos en dicho grupo B. Wallace en el 2002 se basa en el mismo trabajo que realizó Mangano en 1996, en 200 pacientes, y evaluó cuántos pacientes hicieron isquemia intraoperatoria, lo que no había evaluado Mangano. En este estudio se utilizó atenolol perioperatorio: alrededor de una hora antes de la operación, el paciente recibía la primera dosis y después en el intraoperatorio y postoperatorio. Se demostró que había una diferencia significativa en reducir la isquemia en los pacientes que usaron atenolol, 24% frente a 39%. Esta evidencia no se puede ignorar. Raby en el año 2000 realizó un estudio en 26 pacientes vasculares, que tenían un holter positivo con isquemia y que se trataron con esmolol en el postoperatorio inmediato durante 48 horas, y demostró una disminución de la isquemia de 33% contra 73% de los pacientes que no se trataron. El trabajo de Urban en el 2000, es el único que no demuestra diferencia. Es un trabajo en pacientes a los que se les realizó artroscopia de rodilla. Se utilizó esmolol en infusión y metoprolol por vía oral en el postoperatorio. Aquí se obtuvo una diferencia de 6% frente a 15% en los no tratados. Si bien no hubo diferencia significativa, uno de los detalles del trabajo es que en ambos grupos, tanto en el control como en el otro, 30% de los pacientes tomaba betabloqueantes en forma crónica antes de la operación. Alfonso y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo en el año 2002 en 50 pacientes hipertensos sin tratamiento con el objetivo de determinar la efectividad del atenolol en dosis única, en la prevención de la respuesta 9

22 hemodinámica de la laringoscopia e intubación traqueal, encontraron que aquellos pacientes que recibieron atenolol requirieron menor dosis de narcótico, la tensión arterial y la frecuencia cardíaca no evidenciaron modificaciones significativas, predominaron los pacientes no complicados en este grupo (88 %); las alteraciones electrocardiográficas fueron significativas en el grupo control. El atenolol resultó una alternativa sencilla, eficaz, segura y de bajo costo para atenuar la respuesta a la intubación traqueal en pacientes hipertensos. Por otra parte, en Barquisimeto, Virguez en el lapso , realizó un estudio en el Hospital Antonio María Pineda en un total de 30 pacientes hipertensos a quienes premedicò con Dexmedetomidina (grupo A) y Midazolam (grupo B) concluyendo que la Dexmedetomidina(un agonista alfa 2) puede ser utilizada como medicación preanestésica en pacientes hipertensos gracias a sus efectos sedativos y hemodinámicos garantizándole una estabilidad hemodinámica a estos pacientes que van a ser sometidos a una intervención quirúrgica. De esta manera, queda demostrado a través de la revisión realizada, que el uso de fármacos pertenecientes a la familia de los betabloqueantes y de los alfa agonistas permite un mejor control de la respuesta hemodinámica en los pacientes, previo al acto anestésico, y en algunos casos se corrobora la estabilidad cardiovascular durante el intraoperatorio. Adicionalmente, se le atribuyen efectos sedativos a los alfa agonistas, lo cual permite disminuir la dosis de ciertos anestésicos, constituyendo alternativas de bajo costo. Bases Teóricas La premedicación anestésica: administración de fármacos que reducen el temor, ansiedad, reflejos autonómicos indeseables, entre otros objetivos, tiene como propósito facilitar la inducción, el mantenimiento y la recuperación de la anestesia. Para algunos pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor, en especial si presentan hipertensión arterial o una enfermedad coronaria, la administración previa de ciertos fármacos puede prevenir las elevaciones peligrosas de la tensión arterial y frecuencia cardíaca, lo que evitaría la morbilidad de esta enfermedad. (Paz-Estrada y cols.2007) 10

23 Según el consenso Latinoamericano de hipertensión arterial; La hipertensión arterial se define como PA sistólica 140 mm Hg, PA diastólica 90 mm Hg o ambas, o uso de tratamiento antihipertensivo. (Journal of Hypertension 2001) En Venezuela, la prevalencia estimada de esta enfermedad es de un 32,4%, de los cuales 47% son pacientes hipertensos conocidos, 37% son tratados y un 8,5% están controlados. De esta manera, la enfermedad cardiovascular constituye un problema de salud pública, y es una de las primeras causas de morbilidad en nuestro País. La clonidina, derivado imidazolínico, químicamente afín a la fentolamina y a la tolazolina, fue sintetizada a principios de la década de los 60; tiene acciones mediadas por adrenorreceptores alfa2 pre y postsinápticos, así como un agonista alfa1 débil. Sus efectos predominantes son disminución de la tensión arterial y frecuencia cardíaca, sedación, disminución de la salivación, así como disminución de las catecolaminas plasmáticas. Los estudios clínicos con clonidina han demostrado que disminuyen los requerimientos de anestésicos, la descarga adrenérgica durante la cirugía y mejora la estabilidad hemodinámica, además ha demostrado actividad analgésica después de su aplicación intratecal y epidural. Debe sus acciones hipotensoras a la capacidad de estimular los receptores alfa-2 en el hipotálamo. Estos receptores son inhibidores y provocan depresión de los impulsos que vienen desde los centros vasomotores. Cualquier interrupción de las vías desde los centros vasomotores interfiere con esta acción. Este agonista selectivo de los adrenoreceptores alfa-2 inhibe el flujo simpático central a través de la activación de los receptores alfa-2 en el centro vasomotor medular. La clonidina disminuye la presión arterial, la frecuencia cardiaca, el gasto cardiaco y produce sedación en relación a la dosis. A diferencia de los opioides, produce menor depresión respiratoria, y a diferencia de las benzodiacepinas no potencia la depresión respiratoria con opioides. Una estimulación directa y transitoria de los receptores adrenérgicos alfa-1 periféricos provoca aumento de la presión arterial transitoria. Puede haber hipertensión 11

24 arterial de rebote si se descontinúa el medicamento abruptamente. La clonidina suprime los síntomas de privación de opioides por la inhibición simpática central de receptores alfa-2. También inhibe la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P (presináptica) y disminuye la despolarización postsináptica. Disminuye la respuesta hemodinámica durante la intubación endotraqueal, reduce los requerimientos de opioides y anestésicos volátiles, prolonga el efecto de la anestesia regional y mejora la analgesia postoperatoria. La clonidina se absorbe bien tras su administración oral con una biodisponibilidad media del 65%. Es muy soluble en lípidos y penetra fácilmente en el Sistema nervioso central. Casi la mitad de una dosis oral de clonidina es biotransformada en el hígado (50%), pero ninguno de los metabolitos tiene una actividad farmacológica significativa. La vida media está comprendida en un intervalo entre 12 y 16 horas si la función renal es normal, y hasta de 41 horas si existe disfunción renal. El comienzo de acción tras la administración oral es de 30 a 60 minutos. La concentración plasmática máxima se alcanza a las 1,5-2,5 horas vía oral, con efecto máximo a las 2-4 horas. La dosis utilizada en la premedicación de los pacientes, habitualmente es de 4-6 microgramos por Kg. Vía oral 90 a 120 minutos antes de la anestesia. Por otra parte, los bloqueantes B-adrenérgicos constituyen un grupo farmacológico con múltiples aplicaciones tanto en el ámbito de la patología cardiovascular como en otras patologías por o que ocupa un lugar preferente en la terapéutica. Desde su introducción han significado un avance importante en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, taquiarritmias, insuficiencia cardíaca crónica y miocardiopatìa hipertrófica obstructiva). Son inhibidores competitivos de la unión de catecolaminas a los receptores Beta, estos fármacos se fijan al receptor impidiendo la unión de los neurotransmisores naturales (noradrenalina y adrenalina) y la posterior activación de proteína G acopladas. Su uso, limita la respuesta hemodinámica a estímulos nociceptivos como la intubación traqueal, 12

25 que caracterizan el período preoperatorio y a la estimulación quirúrgica y estrés metabólico durante la cirugía y la recuperación postoperatoria. Los B-bloqueantes tienen buena absorción por vía oral a excepción del atenolol y del nadolol (50%). Los preparados para la administración intravenosa se reservan para cuando se precisa un inicio de acción rápida o no puede utilizarse la vía oral (atenolol, esmolol). La vida media es muy variable. Los efectos de los beta bloqueantes sobre la contractilidad cardíaca son sumatorios con las acciones cardíacas de los agentes anestésicos y pueden ser peligrosos. En aquellos pacientes con pobre control medicamentosos de su hipertensión, la administración preoperatoria de beta bloqueantes es efectiva para controlar el incremento en la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíaco, y en la prevención de la isquemia miocárdica asociada con intubación y el estrés del período de recuperación. Los beta bloqueantes no modifican la respuesta neuroendocrina al estrés preoperatorio, y en el postoperatorio aumentan los niveles de noradrenalina, adrenalina y cortisol en pacientes que reciben beta bloqueantes, aunque la frecuencia cardíaca siga estable. Los efectos benéficos de los beta bloqueantes sobre el balance de oxígeno explican porqué, en pacientes que sufren enfermedad en las arterias coronarias, los beta bloqueantes administrados por vía intravenosa u oral, mejoran la función cardíaca en el postoperatorio. En un estudio, con electrocardiogramas continuos, utilizando el método Holter, se confirma que la administración de atenolol, disminuye en un 50% la incidencia de isquemia miocárdica en el postoperatorio. (Paladino y cols.2003) Se puede seguir adelante con la cirugía programada en pacientes con HTA leve o moderada, sin signos evidentes de daño parenquimatoso. En estos pacientes, el uso de atenolol en dosis de mgrs administrado oralmente junto con la premedicación, permite reducir la incidencia de isquemia miocárdica 13

26 durante la inducción y salida de la anestesia. (Sociedad Argentina de anestesiología, 2008) Bases Legales Para realizar una investigación clínica en seres humanos, deben tomarse en cuenta las leyes y códigos Venezolanos que regulan esta práctica, tanto desde el punto de vista legal como ético. Así, se debe partir del Código de Deontología Médica que en su primer artículo reza: El respecto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud como componentes del bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del médico Seguidamente en el mismo Código, en el Capítulo cuarto, Artículos 191 al 206, se establecen normas sobre la investigación en seres humanos, mencionándose la importancia del consentimiento por parte del paciente para el estudio. Artículo El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En caso de incapacidad legal o física, el consentimiento debe obtenerse por escrito del representante legal del paciente y a falta de éste, de su familiar más cercano y responsable. En Venezuela existe una amplia normativa que rige la realización de ensayos clínicos, entre estos instrumentos jurídicos se encuentran; - Ley de Medicamentos (Art ), - Ley de Ejercicio de la Farmacia (Arts ) y su reglamento, - Normas de la Junta Revisora de Productos Farmacéuticos (reconocidas oficialmente mediante la publicación de su texto en la Gaceta Oficial de la República de Venezuela No de fecha 10 de junio de 1992, - Reglamento de Investigación en Farmacología Clínica del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, publicado por ese instituto en su Informe Médico Volumen 2, Marzo Normas internacionales: Código de Nuremberg y Declaración de Helsinki; y - Lineamientos para las Buenas Prácticas Clínicas de la Organización Mundial de la Salud. 14

27 Todas esas normas recogen una serie de requisitos que deben cumplirse a fin de obtener la autorización requerida para a la ejecución de ensayos clínicos. Se requiere del consentimiento expreso y libre dado por escrito por el sujeto que será sometido a investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad mental, física o legal, previa información completa., especialmente de los riesgos y beneficios de la investigación. Este consentimiento puede ser retirado por la persona o su representante en cualquier etapa de la investigación. Lo anterior deriva del derecho constitucional a la integridad física y psíquica de la persona, según la cual ninguna persona puede ser sometida a exámenes médicos o a investigaciones científicas sin el previo consentimiento expreso por aparte de su persona, en conjunción con los derechos a ala salud y a la vida. De igual forma el investigador tiene el deber legal de suspender la realización de la investigación si observare que pudiera ser perjudicial para el sujeto sometido al mismo, o al aparecer indicios mínimos (signos y/o síntomas) de perjuicio. Así como, por otro lado se encuentra el investigador en el deber de mantener el tratamiento si el mismo resultare exitoso, hasta tanto se encuentre el producto objeto de la investigación accesible al público. Dentro de los lineamientos éticos que debe seguirse en este tipo de ensayos, encontramos la prohibición de estudios cuyos objetivos sean evaluar los efectos perjudiciales a la salud; así como las limitantes existentes para incluir en las investigaciones de este tipo a niños pequeños hasta seis (6) años, a las personas mayores de setenta (70) años, a las mujeres gestantes o en período de lactancia, así como el añadido de formalidades para el consentimiento en los casos de estudios en grupos especiales o vulnerables. Igualmente destaca la condición para el otorgamiento de la autorización referida a una constancia escrita mediante la cual el Comité Ético de la Institución donde se realizará el estudio, manifieste su acuerdo con el protocolo (el diseño de la investigación) y con el modelo del consentimiento informado; como también constancia de la aprobación de la investigación por parte de la máxima autoridad del instituto en el que se realizará. 15

28 Este ensayo clínico se realizará de acuerdo a una normativa nacional e internacional, dada por los principios y derechos consagrados en la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, que establece que: La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida... La salud en el hombre es considerada un derecho social fundamental y es deber tanto del estado como del personal que atiende en las instituciones de salud, el garantizar que este derecho sea respetado. (Art. 83) Sistema de Hipótesis Hipótesis General Con el uso de medicamentos como la clonidina en la premedicación, en comparación con el atenolol se evitará la hipertensión arterial, el aumento de la frecuencia cardíaca y los cambios en el electrocardiograma durante la laringoscopia y la intubación orotraqueal produciéndose mayor estabilidad hemodinámica y menores efectos adversos en los pacientes hipertensos sometidos a cirugía electiva. Hipótesis Alternativa Existen diferencias estadísticamente significativas entre la clonidina y el atenolol en cuanto a su capacidad para producir estabilidad hemodinámica y menores efectos adversos en los pacientes hipertensos sometidos a cirugía electiva. Hipótesis Nula No existen diferencias significativas entre la clonidina por vía oral y atenolol por vía oral en cuanto a la capacidad para producir estabilidad hemodinámica y menores efectos adversos en los pacientes hipertensos sometidos a cirugía electiva. 16

29 Operacionalización de las variables Variable Definición Dimensión Indicadores Presión Arterial Frecuencia cardiaca Fuerza que ejerce la sangre en los vasos sanguíneos en todos los sentidos. Número de veces que se contrae el corazón en un minuto Monitoreo no invasivo de la presión arterial Electrocardiograma Hipertensión: 20% por encima de la presión arterial basal. Hipotensión: 20% por debajo de la presión arterial basal Taquicardia: frecuencia cardiaca mayor a 100 Bradicardia: frecuencia cardiaca menor de 60. Cambios en el Segmento del Elevación del st: segmento st electrocardiograma que representa la repolarización Electrocardiograma Por encima de la línea de base del EKG(1mm) ventricular Infradesnivel del st: Por debajo de la línea de base del EKG(1mm) 17

30 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación Experimental, ensayo clínico controlado simple ciego. Los ensayos clínicos controlados son estudios experimentales en los que el medicamento o procedimiento experimental se compara con otro, a veces con un placebo y en ocasiones, con el tratamiento conocido. Para disminuir la posibilidad de que los individuos que participan en el estudio vean lo que es esperado se realizan estudios simple ciego, donde solo el paciente desconoce a que grupo de investigación pertenece. (Dawson, 2001) Población La población de este estudio estará conformada por los pacientes hipertensos que serán sometidos a cirugía electiva de abdomen y pelvis en el Hospital Central Antonio María Pineda de Barquisimeto en el período comprendido entre Agosto 2009 y Diciembre Esta población es de 334 pacientes, en promedio. Muestra La muestra estará constituida por 60 pacientes hipertensos, que serán sometidos a cirugía de abdomen o pelvis con edades comprendidas entre 40 y 70 años y fue calculada a través del programa para análisis epidemiológico de datos tabulados. Versión 3.1 (EPIDAT), con un nivel de confianza del 95%, un error 18

31 Beta de 10 y un RR de 1,2. La muestra se dividirá en tres grupos y los pacientes se asignarán por el método aleatorio simple, ya que, cada paciente tiene la misma Probabilidad de pertenecer a cualquiera de los 3 grupos. Se tomaron en cuenta los siguientes criterios de exclusión: Eventos cardiovasculares previos como Infartos del miocardio que comprometan la función cardiaca Uso de Marcapaso Uso de Betabloqueantes o clonidina como tratamiento de base para control de la hipertensión arterial. Contraindicación relativa o absoluta para el uso de los fármacos usados en este estudio, certificada por el médico especialista (cardiólogo o internista) tratante. Antecedentes de alergia a los fármacos a emplear en este estudio. Pacientes con deterioro de la función renal. Procedimiento Se solicitará aprobación para el estudio por parte de los Servicios de Cirugía general (Anexo D) y Anestesiología (Anexo C) del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda así como la aprobación para el estudio por parte de la comisión de estudios de postgrado del Decanato de Ciencias de la Salud de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. Posteriormente, se procederá a seleccionar a los pacientes hipertensos ingresados en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda que serán sometidos a cirugías de abdomen o pelvis y se constatará que cumplan con los criterios establecidos para ingresar a la investigación a través del interrogatorio, revisión de la historia y examen físico. Esta actividad se llevará a cabo de domingo a viernes, en el horario comprendido de 4pm a 6pm, momento en el cual se le realizará la visita preanestésica a cada uno de los pacientes que serán sometidos a cirugías electivas. 19

32 Una vez que han sido seleccionados para participar en el estudio se les solicitará el consentimiento informado de participación voluntaria en el mismo, explicándoles previamente los beneficios y riesgos del estudio (Anexo A). De igual manera, se llenarán los apartados I y II del instrumento diseñado para recolectar los datos de cada paciente (Anexo B). La muestra estará distribuida al azar en tres grupos, de 60 pacientes cada uno, para permitir aislar las variables independientes de interés y en otras palabras difuminar el efecto de variables intervinientes extrañas al estudio propiamente dicho. (Hernández Sampieri, 1998): Grupo A: 20 pacientes a quienes se les indicará en la premedicación una dosis de clonidina (5microgramos por Kg de peso) vía oral, 2horas previo al acto anestésico. Grupo B: 20 pacientes hipertensos a quienes se les indicará en la premedicación una dosis de atenolol (50mgrs) vía oral, 4horas antes del acto anestésico. Grupo C: 20 pacientes a quienes no se les administrara ninguna de las drogas (clonidina y/o atenolol) en la premedicación, sólo recibirán su medicación antihipertensiva habitual y la acostumbrada premedicación. En ambos grupos se seguirán los siguientes pasos: a. Visita preanestésica con la realización de la encuesta diseñada para la recolección de datos pertinentes (Anexo B). b. Premedicación con clonidina o atenolol, según sea el caso. c. Canalización de una vía venosa periférica con catéter número 16 o 18. Se administraran 1000 cc de cristaloides previo a la realización de la técnica anestésica con 0,15mgrs/Kgs de irtopan. d. Monitoreo al inicio del acto anestésico y al realizar la laringoscopia y la intubación endotraqueal de los siguientes parámetros; presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y electrocardiografía continúa en la derivación DII, usando métodos de medición no invasivos: Dinamap, pulsioximetro y cardioscopio, 20

33 se tomaran valores al minuto, 2 minutos, 3 minutos y 5 minutos después de la intubación (Anexo B). e. Se preoxigenará al paciente durante 3 minutos con oxígeno al 100% Propofol 2,5 mg/kg, se usará relajante muscular no despolarizante (Rocuronio 0.6 mg/kg) en bolo con un tiempo de 3 minutos. f. Se mantendrá con anestésico inhalatorio durante la intervención quirúrgica g. Al culminar la intervención quirúrgica se suspenderá el anestésico inhalatorio se revertirá el relajante muscular con Neostigmine 0.04 mg/kg y atropina 0.02 mg/kg. h. El paciente se extubará al recuperar los reflejos de protección de la vía aérea. Técnica e instrumento de recolección de datos. Se diseñará un formulario el cual deberá ser llenado por el observador de manera escrita a cada uno de los pacientes que conforman la muestra, dividido en tres partes (anexo B); Una primera parte consta de datos de identificación: nombre, apellido, número de historia, edad, sexo y peso. La segunda parte incluye antecedentes personales patológicos pertinentes; data de la hipertensión arterial, si cumple el tratamiento a cabalidad, en el caso de que esté indicado y desde cuándo lo toma, grupo de investigación al cual pertenecerá el paciente, drogas administradas y dosis. La tercera parte con los hallazgos encontrados (presión arterial sistólica, diastólica, media, frecuencia cardiaca y Segmento st observado en el EKG). 21

34 Técnicas de Procesamiento y Análisis de datos. Los pacientes se distribuyeron al azar entre los tres grupos definidos, con el fin de garantizar la comparabilidad entre ellos, es decir, que las diferencias, si existieran, se deban a las variables en estudio. Adicional a los criterios de inclusión considerados, se realizaron análisis comparativos en cuanto a Edad, Peso, Sexo, Estado Físico (ASA), Tipo de Cirugía, Tiempo de Tratamiento y Tipo de Tratamiento (Medicamento). En el caso de las variables Edad, Peso y Tiempo de Tratamiento, se aplicó el análisis de varianza de una vía (One-Way ANOVA), mientras en el caso de las variables Sexo, Estado Físico, Tipo de Cirugía y Tipo de Tratamiento se aplicó la prueba Chi-cuadrado. Además se compararon los valores basales de Tensión Arterial Sistólica, Diastólica y Media, Frecuencia Cardiaca, y Segmento St, como último paso para establecer la comparabilidad. En todos los casos se aplicó análisis de varianza de una vía (One-Way ANOVA). Una vez establecido que los grupos son comparables, se procedió a realizar el análisis específico. La primera parte fue de tipo descriptivo, caracterizando las variables bajo la forma de Promedios (± Desviación Estándar) o Porcentajes, según el caso. Dichas variables se llevaron a gráficos, según sus características. A continuación se verificaron las diferencias existentes en relación con la Tensión Arterial Sistólica, Diastólica y Media, Frecuencia Cardiaca, y Segmento St, durante la laringoscopia e intubación endotraqueal. Para realizar estas comparaciones se utilizó el análisis de Varianza de Dos Vías (two-way ANOVA), también conocido como análisis de dos factores, correspondiendo los dos factores en este caso al fármaco utilizado (o Grupo) y al Tiempo. Se usaron los programas GraphPad Prism, versión 4.0 y Microsoft Excel 2003 para los cálculos, aceptándose significancia estadística ante valores de p 0,05. 22

35 CAPITULO IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS Recursos Humanos - Pacientes que integran la muestra. - Personal médico y paramédico del servicio de Anestesiología y de los Quirófanos del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda - El tutor. - Asesor metodológico. Materiales - Historia clínica y de Anestesia. - Maquina de anestesia. - Laringoscopios, tubos endotraqueales y cánulas orofaríngeas. - Monitores de Tensión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca, trazo electrocardiográfico, pulsioximetro. - Tubos endotraqueales No.6.5, 7.0, 7.5, Cánulas de guedel - Yelcos No.16 y Adhesivo. - Guantes - Soluciones cristaloides - Mascara 23

36 - Fármacos: Propofol ampollas de 200mgrs en 20cc. Bromuro de rocuronio en ampollas de 5cc de 50mgrs Clonidina tabletas de 0,150mgrs Atenolol tabletas de 50mgrs Atropina ampollas de 0,5mgrs en 1cc Neostigmine ampollas de 0,5mgrs en 1cc Ketoprofeno: ampollas de 100mgrs Dipirona: ampollas de 1grs Irtopan: ampollas de 10mgrs Físicos - Pabellones del Hospital Antonio María Pineda - Unidad de Cuidados postanestésicos del Hospital Universitario Antonio María Pineda - Salas de Hospitalización del Hospital Universitario Antonio María Pineda Financieros Los gastos ocasionados por la investigación provendrán del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda y autofinanciamiento por el investigador. 24

37 CAPITULO V RESULTADOS Cuadro 1 Características Basales de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Parámetro A (Clonidina) B (Atenolol) C (Sin premedicación) Media DE Media DE Media DE P Presión Arterial Sistólica 142,55 10,1 142,4 10,9 149,45 12,53 0,09 Diastólica 77,45 11,69 75,4 8,71 77,05 11,57 0,82 Media 99,15 10,06 97,73 5,26 101,18 8,38 0,41 Frecuencia Cardiaca 73,25 8,13 74,85 7,96 74,45 10,17 0,84 Segmento "st" 0,07 0,19 0,00 0,00 0,08 0,24 0,35 Media: Promedio DE: Desviación Estándar Fuente: Encuesta aplicada Dado que todos los valores de p son mayores que 0,05 se comprobó, haciendo uno de 5 análisis de una vía, que los grupos eran suficientemente uniformes entre sí para ser comparados y obtener de la investigación resultados derivados del efecto de los fármacos en estudio. 25

38 Edad (años) A B C Grupo Gràfico 1 Edad Promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Con respecto a la Edad, los pacientes del Grupo A tienen en promedio 60,05 ± 5,27 años, mientras los del Grupo B tienen en promedio 58,55 ± 8,15 años, y los del Grupo C tienen en promedio 57,50 ± 8,46 años. Al practicar el análisis de varianza de una vía no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0,5551). 26

39 Peso (kg) A B C Grupo Gràfico 2 Peso promedio de los pacientes en estudio. Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda. En relación con el Peso, los pacientes del Grupo A tienen en promedio 70,05 ± 9,40 kg años, mientras los del Grupo B tienen en promedio 72,95 ± 9,62 kg, y los del Grupo C tienen en promedio 74,65 ± 11,49 kg. 27