INSUFICIENCIA VENOSA TEMPRANA EN ADOLESCENTES

Transcripción

1 UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSUFICIENCIA VENOSA TEMPRANA EN ADOLESCENTES Y FACTORES DE RIESGO PRESENTADO POR: Rodrigo Fernando García Veliz Guatemala, Marzo 2012

2 UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE GUATEMALA INSUFICIENCIA VENOSA TEMPRANA EN ADOLESCENTES Y FACTORES DE RIESGO TESIS PRESENTADA POR RODRIGO FERNANDO GARCIA VELIZ PREVIO A OPTAR AL GRADO ACADEMICO DE LICENCIADO EN CIENCIAS MEDICAS Y TITULO DE MEDICO Y CIRUJANO Guatemala, Marzo

3 AUTORIDADES DE LA FACULTAD Y DEL TRIBUNAL QUE PRACTICO EL EXAMEN DE LA TESIS O TRABAJO DE GRADUACION DECANO DE LA FACULTAD: Dr.Rafael Espada PRESIDENTE DEL TRIBUNAL EXAMINADOR: Dr. Juan Pablo Lezana SECRETARIO: Dr. José Alfredo España VOCAL: Dr. Douglas Ernesto Sanchez 3

4 4

5 NDICE Introducción 5 TULO I Marco conceptual 1.1 ntecedentes Justificación lanteamiento del problema Ámbito geográfico Ámbito personal Ámbito institucional Ámbito temporal.. 9 TULO II Marco teórico 2.1 Antecedentes históricos Concepto de IVC Epidemiologia y etiología de IVC No modificables Edad Sexo Raza Modificables Factores hormonales Embarazo Relaciones sexuales anorgásmicas - coitus interruptus Estreñimiento crónico Obesidad Ortostatismo-sedentarismo Compresiones locales..13 5

6 2.4 Fisiopatología Tipos de varices Várices primitivas o esenciales Várices secundarias Várices postflebíticas Malformaciones venosas Fístulas arterio-venosas Síntomas y signos iagnóstico Doppler continuo o pulsado Eco-Doppler-Doppler pulsado Pletismografía Flebografía Tratamiento Tratamiento con medidas físico posturales Tratamiento farmacológico Tratamiento quirúrgico Otras técnicas omplicaciones.. 29 TULO III Marco metodológico 3.1 Tipo de estudio Objetivos Variables Operaciones variables oblación y muestra Criterios de inclusión Criterios de exclusión

7 3.6 Instrumento Tratamiento estadístico TULO IV Análisis y discusiones de resultados 4.1 nálisis de resultados nálisis y discusión de resultados onclusiones Recomendaciones V Resumen. 53 VI Referencias bibliográficas.. 54 VII nexos VIII Glosario

8 N Existen dos sistemas venosos en las extremidades inferiores, el superficial y el profundo, que se encuentran intercomunicados por las venas perforantes o comunicantes. Estos son los encargados de que la sangre fluya hacia el corazón, por medio de un sistema de válvulas semilunares enfrentadas, que mueven el flujo sanguíneo de forma ascendente y centrípeta, es decir desde el sistema venoso superficial al profundo. Además se requiere de la contracción muscular para facilitar el flujo al exprimir las venas que circundan (28,20). La insuficiencia venosa es un estado en el que el retorno venoso se encuentra comprometido, especialmente en la bipedestación y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a lo normal. Es decir que la sangre fluye desde el sistema profundo al superficial ocasionando la sintomatología característica y el motivo de consulta más común, las varices. Las várices son venas dilatadas, tortuosas y alargadas, estas se observan principalmente en los miembros inferiores y son caracterizadas como el signo visible de la insuficiencia venosa crónica (29). La insuficiencia venosa se clasifica en primaria y secundaria. La primera es responsable del 80% de las várices y se caracteriza por cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores. Este tipo de varices representa generalmente un problema estético, aunque a veces se acompañan de dolor, ardor o picor local. Las varices de mayor diámetro provocan síntomas como dolor, pesadez de piernas, calambres o hinchazón. Si no son tratadas, pueden evolucionar con flebitis, alteraciones de la piel y úlceras en las extremidades, además de provocar la dilatación de otras venas con el consiguiente aumento en el número de várices (17). Hasta ahora, las várices de miembros inferiores se habían considerado una patología típicamente femenina, sobre todo a partir de los 30 años. Sin embargo se está observando el desarrollo de microvárices o telangiectasias en edades cada vez más tempranas, inclusive en adolescentes. El paciente con insuficiencia venosa es un reto para el médico tratante, dada su cronicidad, evolución variable, exacerbación y recidiva. En los últimos años se han incrementado los casos por esta enfermedad, con prevalencia de 40 a 55% sobre la población adulta, siendo necesario realizar estudios para un conocimiento temprano epidemiológico y clínico, logrando un acercamiento racional en cuanto al tratamiento de acuerdo con las necesidades del paciente, con el fin de evitar progresión y formas crónicas que deshabilitan o son costosas de tratar y conllevan alto impacto en el ámbito laboral, social y psicológico (17). Se han realizado diversos estudios a nivel mundial, para evaluar esta patología desde el punto de vista epidemiológico. El Estudio Basilea Suiza II es considerado el de mayor importancia mundial, comenzó en 1967 por Widmer y reportó que 62% de la población presentó várices de todo tipo y grado. Otro realizado en Suiza en 1972 fue el Neuchatel, que demostró prevalencia de várices en el 29% de los examinados en el ámbito laboral (19). 8

9 Otro estudio de Barcelona llevado a cabo por Jiménez Cossio en 1975, observa una incidencia de presencia de varices de 29.6%, la prevalencia de las várices es del 10% en la población europea y se encontró correlación entre las várices y la edad, sexo, obesidad y embarazo. Sin embargo el continuo cambio en la forma de vida y el incremento en la consulta por esta patología ha llevado al continuo estudio epidemiológico de dicha enfermedad (1, 19). Por medio de estudios más recientes realizados en España por J. Solano y el grupo RELIEF en Asturias y publicados en la revista Flebolinfologia, se ha determinado que la insuficiencia venosa, según estadísticas hospitalarias, afecta a 10-25% de la población y en estudios epidemiológicos bien controlados se incrementa entre 30-40%. En México, se estima que un 10-12% de la población se encuentra afectada y esta afección ocupa el sexto lugar dentro de las causas de incapacidad laboral de la clase trabajadora (2, 19, 28). Sin embargo esta patología no es considerada una afección de adolescentes o juventud, por lo que los datos estadísticos encontrados corresponden por lo general a pacientes en edad adulta, que cursan con la enfermedad. Han sido identificados factores de riesgo y se han correlacionado con la aparición de esta patología, pero no hay datos estadísticos que sustenten la prevención de esta y su detección temprana en pacientes jóvenes en riesgo (2). La insuficiencia venosa es una patología de impacto social, económico, laboral, que puede limitar a la persona aquejada en el desarrollo de una vida normal. Es de carácter crónico y representa un gran problema de salud pública y asistencial; ya que conlleva tiempo y dinero su tratamiento y manejo. Su alta morbilidad sobrepasa el hecho de que tiene muy baja mortalidad, y es necesario su constante estudio para detectar poblaciones en riesgo y detectar para prevenir factores modificables. No obstante, en Guatemala no se ha llevado a cabo un estudio a nivel Institucional para evaluar este problema (28). Por todo lo anterior surge la inquietud de realizar esta investigación, que pretende conocer la incidencia de insuficiencia venosa en pacientes adolescentes, en una comunidad conocida, e identificar sus factores predisponentes para servir de base para una profundización en estudios relevantes acerca de la Insuficiencia venosa y ayudar en la mejora e implementación de nueva terapéutica y profilaxis. 9

10 TULO I MARCO CONCEPTUAL 1.1 ANTECEDENTES En el ámbito de la insuficiencia venosa las personas con várices tienen una calidad de vida reducida comparada con la población general. Observando que se ve afectada significativamente en las siguientes aéreas: funcionalidad o desempeño físico, limitaciones en las actividades físicas secundarias a la sintomatología, dolor, salud general, nivel de energía, funcionamiento social, alteraciones en sus roles generales por problemas emocionales, y finalmente en la salud mental (24). Más tarde en el 2001 Kurz, Xavier encontró una alta prevalencia en síntomas concomitante de las varices como: pesadez de piernas, comezón, y edema; los cuales están directamente relacionados con una reducción de la calidad de vida de los pacientes. Y aun en la clasificación 0 y 1 de CEAP, las cuales son etapas tempranas de la enfermedad, las pacientes presentan una reducción en su calidad de vida relacionada con la salud mental, al considerarse estéticamente desagradables (24). La IV es una patología muy frecuente, como se aprecia en el estudio de Framingham en donde la incidencia es de 2.6% en mujeres y 1.9% en hombre, de 8% para varices leves y 0.4% para las severas, según el estudio de Basel, y de los adultos 15% desarrolla varices. En Guatemala no existen reportes epidemiológicos de la insuficiencia venosa, ni su repercusión social y económica. Los costos del tratamiento son elevados, se estima que se gasta más de 2% del presupuesto nacional de salud en los países europeos para tratar la insuficiencia venosa (24). En la literatura mundial no existen suficientes trabajos que demuestren la eficacia de la detección temprana de la insuficiencia venosa en adolescentes, debido a que la mayor parte de los pacientes consultan hasta que presentan manifestación clínica importante o cuando el defecto estético es muy evidente (24). Aparte del aspecto estético, la población femenina joven puede presentar Insuficiencia venosa de grandes troncos, que puede estar sub-clínica o manifestarse en estados específicos como en el embarazo o uso de anti-conceptivos. Una insuficiencia venosa en grupos como los mencionados puede provocar desde trombosis superficial hasta la trombosis profunda con su complicación más temida que es el trombo-embolismo venoso. El poder detectar la incidencia de este proceso en la población femenina joven, puede llevar a su corrección antes de que surja un primer embarazo, antes de usar anticonceptivos hormonales y a disminuir la incidencia de ulceración en la edad adulta. El manejo occidental actual consiste en: medidas generales, escleroterapia, medicamentos con flavonoides micronizados o derivados, de plantas naturales y quirúrgico. EL manejo oriental consiste en: acupuntura, fármaco acupuntura, electro acupuntura de alta frecuencia y martillo de flor de ciruelo magnético. 10

11 1.2 N La insuficiencia venosa constituye una de las patologías más comunes en la población adulta, afectando a más del 20%, es cinco veces más frecuente en mujeres. Su fisiopatología es conocida, sin embargo hasta el momento no se ha determinado una causa específica (29). Mucha discusión ha surgido con respecto a los diversos factores que pueden provocar el desarrollo de dicha enfermedad, siendo estos más estudiados en el sexo femenino por la predisposición de este grupo a la aparición de esta patología. La razón de este estudio es identificar todos aquellos factores de riesgo que pueden predisponer desde una edad temprana la aparición de várices y su consecuente enfermedad crónica. Los factores de riesgo por evaluar en mujeres adolescentes, incluyen su historia familiar ya que se ha observado que la presencia de IVC en los progenitores, aumenta el riesgo de padecerla, así mismo cambios hormonales como los experimentados durante el embarazo y el uso de anticonceptivos se cree que pueden alterar la circulación venosa (29). Además con el cambio en el estilo de vida de la mujer actual, han surgido otros factores que pueden participar en los cambios fisiopatológicos que llevan a la aparición de la insuficiencia venosa. La participación de la mujer en el mundo laboral, los avances tecnológicos que pueden llevar a una vida sedentaria, los hábitos alimenticios que provocan obesidad y el aumento en el consumo de tabaco son algunos de los factores de riesgo que se han observado de manera más reciente y que pueden conducir a la patología en cuestión. La mayoría de todos estos factores de riesgo son modificables, es aquí donde radica la importancia de este estudio. Al identificar de manera temprana comportamientos de riesgo en mujeres con predisposición o una afección inicial y comprobar su directa relación con la patología se pretende encontrar una base teórica y basada en evidencia para la educación de la población en riesgo y en general. La razón de enfocarnos a mujeres adolescentes, es que la insuficiencia venosa crónica en este grupo específico no ha sido adecuadamente estudiada; ya que la mayor parte de las pacientes consultan hasta que presentan manifestación clínica importante o cuando el defecto estético es muy evidente ( 28). El padecimiento de insuficiencia venosa puede provocar desde trombosis superficial hasta una trombosis profunda, con su complicación más temida que es el trombo-embolismo venoso. Es por esto importante desde el punto de vista de salud pública conocer la incidencia de este proceso en la población femenina joven, en la que aún se pueden modificar estilos de vida y comportamientos de riesgo. Esta patología no es de alta mortalidad, pero conlleva la inversión de muchos recursos necesarios para el tratamiento y tiene un impacto a nivel social y económico; ya que compromete la capacidad laboral. A pesar de esto no existen estadísticas nacionales que indiquen el porcentaje de población en riesgo, ni la incidencia de esta enfermedad en el país. 11

12 Este trabajo busca cimentar las bases en el sistema de salud, para una apropiada educación con respecto al número de embarazos, el correcto uso de anticonceptivos y la prevención de su consumo temprano, cambios en hábitos de vida y el conocimiento necesario para la identificación temprana de esta enfermedad; con lo que se puede conseguir una disminución en la incidencia de insuficiencia venosa crónica y una mejor calidad de vida en la mujer guatemalteca, sin comprometer su participación activa en la vida nacional PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Definición Cuál es la incidencia de insuficiencia venosa temprana en adolescentes que residen en la aldea El Triunfo y sus factores de riesgo? Delimitación Ámbito geográfico Aldea El Triunfo, municipio de Palencia, departamento de Guatemala Ámbito institucional Puesto de salud El Triunfo Ámbito personal Pacientes femeninas de 15 a 22 años de edad Ámbito temporal Julio a septiembre Ámbito temático Incidencia de insuficiencia venosa temprana y factores de riesgo en adolescentes de la aldea El Triunfo, Palencia 12

13 TULO II RICO INSUFICIENCIA VENOSA 2.1 HISTORIA El Papiro de Evers (1550 a.c.) describe la enfermedad varicosa y hace mención al tratamiento de las várices y de las úlceras venosas, mediante cauterización. Hipócrates describe la punción repetida de las várices para conseguir su oclusión. Galeno diferencia entre venas y arterias, y recomienda pócimas y emplastos para conseguir la curación de las úlceras. Miguel Servet en el siglo XVI describe la circulación menor y William Harvey en el siglo XVII en su publicación onocimientos de la circulación del año 1648, describe la circulación de retorno y el sistema circulatorio en general. La descripción anatómica de las válvulas venosas y su funcionalismo fue realizada por Fabricio d' cquapendente en su texto e venarum ostiolis, Harvey un alumno de d cquapendente establece en 1628 la función fisiológica del sistema valvular venoso (15). El término "úlcera varicosa" se debe a Wiseman en Durante los siglos XIV, XV, XVI y XVII se suceden intentos terapéuticos relacionados con las úlceras varicosas, basados en fundamentos compresivos; todo esto, junto a diferentes sustancias a las que se les atribuyen efectos curativos (vino, omnión, ungüentos, etc.) (30). El tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa surge durante el siglo XIX. Trendelenburg en 1880 inicia el tratamiento quirúrgico de la enfermedad varicosa, practicando ligaduras múltiples que les da buenos resultados, obviamente dependían de las condiciones de asepsia de la época y se realizaba en el tercio inferior de la pierna. Keller en 1905 realizó el primer stripper con un hilo de torzal introducido en el interior de la vena y la posterior extirpación de la misma. En el mes de mayo en 1906 confecciona su primer stripper provisto de un anillo pequeño en uno de sus extremos (15,30). Fue Tomás Rimas quien postuló el reflujo venoso del cayado de la vena safena interna como factor desencadenante y preconizó la ligadura del cayado. Babcock en 1907 propone la extracción completa del eje safeno mediante el arrancamiento o stripper, como tratamiento definitivo de las várices (6). 13

14 En 1916, J. Homans describió el signo de Trendelenburg doble y demostró que, en algunos casos, las várices podían recibir su aflujo simultáneamente desde el cayado de la vena safena interna y desde las venas comunicantes. G. de Takáts realiza ligaduras del cayado de la vena safena interna de forma ambulatoria en 1966 y R. Muller, comienza a realizar la flebectomía ambulatoria. En 1988 el francés Claude Francheschi, propone el tratamiento de la enfermedad venosa conservando el capital venoso superficial (15). En 1923 la utilización de medios de contraste para visualizar el sistema venoso marca un hito en la historia de la flebología por Beberich Hirsh. En la década del 30 se desarrollan técnicas más completas y con medios de contraste mejor tolerados. Las descripciones clínicas de cuadros específicos se van sucediendo a través de los años. En la Primera Guerra Mundial, la utilización del Salvarsan para el tratamiento de la sífilis, produce esclerosis en las venas del brazo, luego de la aplicación del fármaco. Paúl Linser observando esto, emplea este producto y otros con efectos similares, como tratamiento esclerosante de las venas varicosas. El empleo de Sublimat o soluciones salinas hipertónicas se aplican en esta época. Sicard en Francia utiliza soluciones hipertónicas de salicilato sódico. La técnica de la esclerosis se debe a un alumno de Sicard, Raymond Tournay. La descripción de esta técnica de esclerosis, como el empleo de pequeñas incisiones cutáneas en los casos de trombos intravasculares y con ello evitar las hiperpigmentaciones, que quedaron descriptas en su libro La sclerose des varices que constituye la obra maestra de esta técnica (30). Los representantes de la escuela suiza Karl Sigg y H.J. Leu, en la década del 60, realizan una destacada labor en relación con el tratamiento conservador de la enfermedad varicosa. El tratado de Sigg Vaizen, Ulcus cruris und Thrombosen sigue aún en vigor. En la tercera edición del libro remarca la amplia experiencia con esclerosis de várices, úlceras tratadas y trombosis venosas profundas o superficiales. Tournay en 1962 da una respuesta lapidaria a las diferentes controversias del tratamiento conservador y del quirúrgico: Una buena intervención de várices es mejor que una mala esclerosis y una buena esclerosis mejor que una mala intervención. En las últimas décadas la tendencia en el tratamiento de las várices enfoca a emplear técnicas conservadoras, como la esclerosis en las várices de menor calibre o en las recidivantes, quedando relegado el tratamiento quirúrgico a las várices tronculares (30). 14

15 2.2 N DE INSUFICIENCIA VENOSA La insuficiencia venosa es un síndrome producido como consecuencia de la alteración del equilibrio de todos aquellos factores, que mantienen el normal funcionamiento del sistema venoso y alteración, en la que juegan un papel primordial tanto los factores etiológicos como los desencadenantes. Sin embargo, el grado de afectación se debe no solo a su etiología uni o multifactorial sino también al tipo de insuficiencia, centrífuga o centrípeta; en definitiva, al desarrollo de la colateralidad (23). La insuficiencia venosa es causada por problemas en una o más de las venas profundas de las piernas. Normalmente, las válvulas en las venas mantienen la sangre fluyendo de nuevo hacia el corazón, de manera que no se acumula en un lugar, pero las válvulas en las venas varicosas están dañadas o ausentes. Esto hace que las venas permanezcan llenas de sangre, especialmente al estar de pie. Esta afección también puede ser causada por una obstrucción en una vena a raíz de trombosis venosa profunda (3). A Y ETIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA VENOSA Entre un 5 y un 10% de la población presenta alguna manifestación de la insuficiencia venosa. Si lo quese valora es la presencia de várices, puede encontrarse hasta en un 40 %de la población. La distribución por sexos es homogénea, en lo que se refiere a váricestronculares, consultando las mujeres nueve veces más que los hombres, al tener mayor incidencia de varículas y telangiectasias (14). Los factores desencadenantes de insuficiencia venosa pueden dividirse en: No modificables: Edad: es bien conocido el incremento de la frecuencia de enfermedad venosa con la edad, debido a la pérdida de fibras de elastina y colágeno en la pared de los vasos venosos Sexo: todos los autores admiten una mayor frecuencia de presentación de insuficiencia venosa en el sexo femenino, de 2 a 8 veces superior con respecto al varón Raza: se ha descrito una mayor aparición de insuficiencia venosa en países nórdicos y centroeuropeos en comparación con países mediterráneos. Por el contrario las personas asiáticas y africanas, presentan una menor incidencia de la enfermedad con respecto a las personas de raza blanca. 15

16 Modificables: Factores hormonales: la ingesta de anticonceptivos orales u otros preparados hormonales, puede favorecer el desarrollo de trombosis venosa profunda y la aparición de clínica de estasia. Por otra parte las fluctuaciones hormonales, que tienen lugar durante el ciclo ovárico, juegan un papel importante en la aparición de insuficiencia venosa. Asimismo, se está estudiando la influencia que, sobre la insuficiencia venosa, tienen otras hormonas como las tiroideas Embarazo: se puede considerar el más importante de los factores desencadenantes. Muchas de las manifestaciones de insuficiencia venosa que aparecen durante las gestaciones se atenúan o incluso desaparecen tras el parto. Tres aspectos son los responsables del desarrollo de patología venosa con la gestación: los cambios hormonales que tienen lugar con el embarazo y que provocan disminución del tono de la pared venosa, el incremento de la volemia y el aumento de la presión intraabdominal Relaciones sexuales anorgásmicas-coitus interruptus: la congestión venosa pélvica que se produce durante las mismas, desaparece tras el orgasmo. Si este no tiene lugar, el remanso venoso provocará a la larga dilatación de venas pélvicas, tanto en el hombre como en la mujer Estreñimiento crónico: en sí mismo y debido al esfuerzo evacuatorio que supone provoca un incremento de la presión intra abdominal, que dificulta el retorno venoso Obesidad: estadísticamente los pacientes varicosos presentan un exceso de peso comparados con pacientes no varicosos de su misma edad y sexo. Se ha resaltado también la frecuente correlación entre obesidad y disfunción hormonal, y entre obesidad y estreñimiento, condicionados por el tipo de alimentación y la falta de motilidad Ortostatismo-sedentarismo: ambas situaciones favorecen el estancamiento de la sangre venosa en miembros inferiores, debido al efecto de la acción de la gravedad sobre la columna de sangre Compresiones locales: el uso de prendas de vestir ajustadas que ocasionen una compresión circular en las extremidades inferiores, incrementa la resistencia venosa y favorece la estasia a nivel distal al dificultar el retorno venoso. 16

17 En conclusión, en el síndrome de insuficiencia venosa intervienen múltiples factores etiológicos, primarios y secundarios, sobre los que pueden actuar otros factores desencadenantes, afectando tanto a las venas de la pelvis como de los miembros inferiores (23). Una consecuencia negativa de esta patología es la alta tasa de incapacidades laborales y domésticas que origina, así como el riesgo de sus complicaciones: la úlcera venosa (1%) y la enfermedad tromboembólica (14). 2.4 FISIOPATOLOGÍA Cuando se pasa del decúbito al ortostatismo, la sangre de retorno al corazón ha de recorrer un largo camino en contra de la gravedad. A esta fuerza antigravitatoria también se suman otras que representan una influencia hidrodinámica negativa: La prensa abdominal. Dada la estructura avalvular de las venas abdominales, cualquier aumento de la presión intraabdominal irá en contra del retorno. La compresión y la colapsabilidad. Ante cualquier compresión externa se dificultará el retorno. La elasticidad y dilatabilidad. Haciendo que la sangre se estanque en las zonas más declives. El largo recorrido de retorno al corazón. En el que la sangre puede encontrarse muchos obstáculos. Por contra, también hay una serie de fuerzas que originan una influencia hidrodinámica positiva: Mecanismos de propulsión, como la esponja plantar y la "vis a tergo" cardíaca o fuerza de inercia. Mecanismos de aceleración, que son la venomotilidad, las pulsaciones arteriales paravenosas, la actividad musculo esquelética. Dentro de los mecanismos de aceleración está también la acción de válvulas y perforantes. Mecanismos de aspiración cardiopulmonar, con la clásica "vis a fronte", desarrollada por la presión negativa intratorácica y la sístole cardíaca (10). 17

18 La insuficiencia venosa se divide en dos clases, la primaria o esencial, y la secundaria generada por una trombosis venosa profunda. La insuficiencia venosa primaria o esencial suele presentar cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, dilataciones y elongaciones provocados tanto por ausencia de elasticidad, como también por la atrofia o desaparición de las válvulas. Las várices corresponden a un grupo de mayor importancia en la patología vascular, debido a su frecuencia y a la importancia de las dificultades que éstas pueden originar (3). Las venas de la circulación mayor tienen cuatro funciones: 1. El retorno de la sangre venosa desde los capilares distales hasta el corazón derecho. 2. El control del volumen de líquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vénulas, salvaguardando así la reabsorción de los líquidos intersticiales filtrados en las arteriolas. 3. Fungen como depósito permitiendo recolectar la sangre y distribuirla según las necesidades que el organismo tenga. 4. Por otro lado, las venas superficiales se encargan de la termorregulación. La insuficiencia venosa inicia con un desequilibrio entre los factores de influencia centrípeta y los de influencia centrífuga, sobre todo en posición ortostática y en la deambulación. La sintomatología es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con déficit de demanda periódica). La causa principal de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa debida a su vez al daño valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una trombosis venosa (24, 32). La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos. 18

19 Los efectos a largo plazo pueden desencadenar un daño de las venas de la parte inferior del miembro y las vénulas cutáneas, afectadas por el flujo retrógrado y el aumento de presión. La dilatación de las vénulas hace que aumenten de tamaño los poros interendoteliales en los vasos, con la subsiguiente fuga de líquidos hacia los tejidos. El estudio de este líquido revela un elevado contenido de fibrinógeno, en contraste con la linfa presente cuando no existe hipertensión venosa (3, 32). Se reconocen como aspectos etiológicos más probables involucrados con la aparición de la insuficiencia venosa, los que se mencionan a continuación: 1. Disfunción y daño de las células endoteliales (CE) 2. Debilidad de la pared venosa 3. Fallo en las válvulas venosas 4. Trastornos en la microcirculación Se plantea que los tres primeros están implicados en el desarrollo de la hipertensión venosa y el reflujo, mientras que los trastornos en la microcirculación generados por ellos llevarían en su momento a la aparición de las complicaciones de la insuficiencia venosa (32). Por su efecto los factores de riesgo se pueden considerar como situaciones extremas que ponen a prueba, de forma reiterada, mecanismos fisiológicos adaptativos presentes normalmente en este sector vascular, tales como los mecanismos de distensión contracción y de remodelación vascular, que con su acción permiten enfrentar cambios en la volemia y en la presión de la sangre (25). Como consecuencia de la hipertensión venosa mantenida, las paredes de las venas se dilatan característicamente con fallas en el cierre de sus válvulas, las que se vuelven insuficientes para garantizar un transporte adecuado de la sangre desde segmentos distales a los más proximales. Todo lo anterior mencionado, es el preámbulo del reflujo sanguíneo y por ende de la estasis venosa; agravando así la hipertensión, que conduce a importantes cambios tróficos en las venas y tejidos de los miembros inferiores (25, 32). 19

20 2.5 TIPOS DE VÁRICES Las varices se pueden clasificar según su etiología en: Várices primitivas o esenciales: son las más frecuentes y representan el 90%. Existe predisposición genética-hereditaria a padecerlas. Se citan como responsables de las mismas, a las insuficiencias valvulares por malformaciones, agenesia o debilidad de dichas válvulas y a las distrofias de la pared venosa en sus componentes conjuntivo, muscular o elástico. Sobre este terreno actuarían factores desencadenantes como el embarazo la obesidad, aumento de la presión intraabdominal, hormonales, actividades que obligan a permanecer de pie mucho tiempo, sedentarismo, etc. Todos ellos condicionan aumentos transitorios o permanentes de la presión venosa, que se hacen sentir en los puntos de fuga que representa la válvula ostial de las safenas. Una vez establecida la incompetencia valvular, la columna líquida no puede ser fragmentada y hace sentir su peso hacia los sectores distales con los aumentos bruscos de la presión intraabdominal, provocando nuevas fallas valvulares con dificultad en el retorno, estasis e hipertensión que también se transmite en forma lateral, condicionando la dilatación y la aparición de golfos venosos Várices secundarias: representan el 10% de las várices. En estos casos la patología de las venas superficiales es un síntoma secundario en la evolución de diferentes afecciones, cuyo común denominador es el de generar hipertensión venosa Várices postflebíticas: son las más frecuentes se generan en la hipertensión venosa, originada en la recanalización avalvular de las venas profundas secundarias a la obstrucción flebítica (9) Malformaciones venosas: congénitas, debidas a hipoplasia o agenesia del sistema venoso profundo Fístulas arterio-venosas: pueden ser: Adquiridas o postraumáticas, que son únicas, sectoriales, unilaterales que se acompañan de soplo y frémito Congénitas: donde además de várices existe un miembro hipertrófico y elongado con angiomas sectoriales (síndrome de Klipell Trenaunay) (35). 20

21 2.5.3 También se pueden clasificar según la morfología: Cilíndricas: parecen venas normales de mayor calibre, se presentan en el trayecto de la safena interna. Colocando la pierna en posición declive se advierte una safena dilatada, de trayecto rectilíneo como la vena normal, turgente y con la pared más dura. Elevando la extremidad desaparece la distensión venosa Serpiginosas: constituye la forma más frecuente y precoz. A la dilatación vascular se une un alargamiento que obliga a la vena a plegarse sobre sí y a adoptar aspecto flexuoso. Se presenta en las safenas, en las pequeñas venas tributarias y en las anastomosis sometidas a la hipertensión venosa Saculares: aparecen en la parte alta de la safena interna y en la rodilla, son múltiples. Constituyen tumores redondeados, lisos y reducibles; alcanzan gran tamaño y corresponde a la desembocadura de una comunicante Varículas o várices intradérmicas o telangiectasias: son dilataciones de las vénulas intradérmicas, localizadas en la pierna y en el pie. Por su asiento superficial, la sangre transparenta a través de la piel, pareciendo finas arborizaciones estrelladas o penniformes, azuladas o rojizas (31). 2.6 SÍNTOMAS Y SIGNOS Clínicamente la incompetencia venosa crónica se clasifica en estadios según Widmer. La clasificación de Widmer de la insuficiencia venosa crónica es la siguiente: Estadio síntomas I II III Edema, congestión subfascial, flebectasia, varículas Induración, pigmentación, eccema Úlcera, cicatriz ulcerosa En una primera etapa estarían el edema (las venas dilatadas generan insuficiencia valvular, con lo que el retorno venoso se enlentece y se produce una hiperpresion capilar, con aumento de la permeabilidad del mismo, generándose el edema), corona flebectasica o telangiectasica (reacción eritematosa en el tobillo). 21

22 En una segunda fase se verán venas dilatadas y tortuosas, dermatitis ocre o pigmentaria (por la extravasación y depósitos de hemosiderina), atrofia blanca (resultado de una capilaritis crónica que a la larga provoca la desaparición de los capilares sanguíneos apareciendo unas zonas de piel de color blanquecino y atrofia dérmica).; dermatosclerosis en manguito (debida al edema crónico y la invasión de fibroblastos, los tejidos se transforman en una banda esclerosada, leñosa que rodea el tercio distal con edema por encima y debajo dando el aspecto de "pierna en botella de champagne", linfoedema (extremidad elefantiasica), eczemas de estasis (que provocan prurito), infecciones (exudados, celulitis), hemorragias. En el estadio tres, se da la aparición de ulceras activas o cicatrizadas. Las ulceras por estasis venosa son grandes, indoloras y con bordes irregulares. Tienen un lecho de granulación superficial y húmeda, usualmente se encuentran en la cara medial y lateral del tobillo (16, 26). Con relación a la clínica existen distintas clasificaciones pero se expone la clasificación CEAP, recomendada la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (21, 29). La letra C evalúa los hallazgos clínicos C0 C1 C2 C3 C4 no hay signos visibles o palpables de lesión venosa presencia de telangiectasias o venas reticulares várices edema cambios cutáneos relacionados con la patología venosa (p. Ej: pigmentación, lipodermatosclerosis...) sin ulceración 4a Pigmentación o eccema 4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposición para el desarrollo de úlceras venosas C5 C6 cambios cutáneos con úlcera cicatrizada cambios cutáneos con úlcera activa 22

23 Después del número se escribe la letra "A" si el paciente está asintomático y "S" si presenta síntomas La letra E se refiere a la etiología Ec Ep Es enfermedad congénita. enfermedad primaria o sin causa conocida. enfermedad secundaria o con causa conocida (p. Ej: postraumatismo, síndrome postrombótico...). La A describe los hallazgos anatómicos encontrados con el Eco-Doppler. Venas superficiales (As)* Venas profundas (Ad)* Venas perforantes (Ap)* * Se añade un número en función de la vena afectada La P hace referencia a la fisiopatología Pr Po Pr,o reflujo obstrucción ambos Además, ha de usarse una escala que mida la incapacidad causada por la insuficiencia venosa: 0 : paciente asintomático. 1 : paciente con síntomas, no precisa medidas de compresión. 2 : paciente que puede trabajar 8 horas solo con medidas de compresión. 3 : paciente incapaz de trabajar incluso con medidas de compresión. 23

24 Esta clasificación presenta una serie de inconvenientes y limitaciones, que se ponen de manifiesto en su aplicación clínica: 1. Es una clasificación orientada a la valoración de la patología y no de los pacientes. No permite hacer una valoración global del mismo, al no tener presente variables como edad, sexo, enfermedades concomitantes, etc. 2. Es necesario el uso de técnicas exploratorias objetivas y por lo tanto, sujeta a la falta de estandarización de los tests que se emplean. 3. Se ha observado en estudios la escasa correspondencia entre los síntomas y la gravedad de las venas varicosas, en especial en el sexo masculino (21). 2.7 STICO Anamnesis y examen físico: se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, obesidad, profesión (ortostatismo prolongado), estreñimiento e historia obstétrica (existe una recidiva del 99% durante la gestación) La inspección debe realizarse con el paciente en bipedestación. A menos que la dilatación venosa sea severa, el aumento del tamaño no indica patología por sí solo, ya que puede variar en determinadas circunstancias como la temperatura ambiental, y la constitución del individuo, de forma que en personas delgadas las venas superficiales pueden parecer grandes, mientras que en obesos las váricespueden no ser visibles. Igualmente se deben de observar los posibles trastornos cutáneos (3). Para una mejor valoración de la patología venosa se utiliza una serie de pruebas no invasivas y otras pruebas invasivas Doppler continuo o pulsado, con él se valora el estado de la permeabilidad y valvulación de los sectores venosos en estudio. La existencia de reflujo facilita la localización de los troncos venosos y perforantes insuficientes, estableciendo según las características del mismo el grado de afectación. Es indispensable para el diagnóstico de la insuficiencia de la safena externa a causa del curso de su porción proximal y mediasubaponeurótica. 24

25 2.7.2 Eco-Doppler-Doppler pulsado. La conjunción de la imagen con el doppler facilita el estudio del sistema venoso superficial y profundo desde el punto de vista morfológico y hemodinámico. Es utilizado para el marcaje preoperatorio de las várices, es de gran utilidad en aquellos pacientes con cierto grado de obesidad y en el estudio de la permeabilidad y valvulación de la safena externa Pletismografía, basado en cambios de volumen de la extremidad, valorando la velocidad de llenado/vaciado del sistema venoso profundo, sobre todo a nivel de la pantorrilla. Con él se consigue establecer el grado de insuficiencia venosa producido por diversas etiologías Flebografía, de forma preoperatoria en pacientes con sospecha de afectación del sistema venoso profundo (14). 2.8 TRATAMIENTO Se basa en cuatro pilares básicos Medidas higiénico-dietéticas, controlando los factores de riesgo, la obesidad y el estreñimiento, haciendo ejercicio aeróbico, evitando permanecer largo rato de pie y cuidando la higiene de la piel con lavados con agua y jabón e hidratándola. Las medidas físicas como las duchas de agua fría, la elevación vespertina de las extremidades y el uso de medias elásticas han demostrado su utilidad al evitar el edema, producir vasoconstricción y reducir el calor concentrado en estas áreas declives. Fármacos venosos, de utilidad moderada, pueden utilizarse en conjunción siempre de las medidas higiénico-dietéticas. Su acción terapéutica se ejerce a nivel de la microcirculación consiguiendo una mejoría sintomática. Actualmente se prefieren aquellos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan la resistencia de la pared venosa (bioflavonoides hidrosolubles, vaccinum myrtillus y escina) o aquellos que favorecen la reabsorción del trasudado (melilotus officinales y diuréticos ahorradores de potasio). 25

26 Fleboesclerosis. En manos expertas, y una vez solucionado el fenómeno de hiperpresión que favoreció su aparición, es un tratamiento indicado para las váricesde pequeño calibre y con un flujo sanguíneo reducido; ya que de lo contrario pueden recanalizarse de nuevo la váricestratadas. Cirugía. Es el tratamiento definitivo de la insuficiencia venosa crónica, cuando esta depende de las varices tronculares. En la actualidad la fleboextracción de la safena interna y externa, así como la ligadura de perforantes insuficientes, se realiza de una forma muy sistematizada y habitualmente con anestesia loco-regional, siendo los resultados funcionales y estéticos muy aceptables (14) TRAT SICO POSTURALES Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del corazón durante minutos varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre cm., resultando muy efectivo para reducir el edema, lo que favorece la colocación de la compresión elástica diaria Masaje: debe realizarse en forma de expresión de los miembros de abajo a arriba Hidroterapia (cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fría o bien alterando agua fría con tibia, para estimular el tono venoso. La inmersión con o sin deambulación en el agua favorece el retorno venoso (29) La compresión elástica es la medida conservadora que ha demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica, si se emplea de manera correcta. Actúa contrarrestando los elementos fisiológicos causantes de la enfermedad. Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la presión venosa. Mejora la sintomatología y el edema, retardando la evolución de la enfermedad. Existe una serie de situaciones en las que se encuentra contraindicado su uso (29). 26

27 Contraindicaciones de las medias elásticas Absolutas Isquemia arterial de extremidades con un índice tobillo/brazo menor o igual a 0,6 Dermatitis ( alérgica o séptica) Artritis reumatoide en fase aguda Relativas Índice tobillo/brazo entre 0,6-0,8 Insuficiencia cardiaca inestable Hipertensión arterial Hipersensibilidad o alergia al tejido Existen al menos dos sistemas de compresión, que se distinguen en cuanto al momento en que actúan: compresión elástica que ejerce presión pasiva en reposo y activa durante el ejercicio, y compresión inelástica o de contención que ejerce presión durante el ejercicio pero no en reposo. Su uso debe ser individualizado, adecuando la compresión de las mismas a cada paciente y a la presencia de patología o situaciones asociadas que contraindiquen su empleo. Normalmente se emplean durante todo el día con la mayor compresión tolerada por el paciente (10) Medias de compresión elástica: Aplican una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se clasifican según la presión hidrostática ejercida a nivel del maléolo, en medias de compresión ligera-moderada, compresión normal y compresión fuerte. La indicación de cada clase guarda relación directa con la severidad de la enfermedad a mayor sintomatología o gravedad de las complicaciones. Grado de compresión* indicaciones a) Ligera-moderada (8-17 mmhg) Telangiectasias, várices de pequeño tamaño o escasamente sintomáticas. b) Normal (22-29 mmhg) IVC sintomática. Prevención de la aparición o recurrencia de úlceras venosas. c) Fuerte (30-40 mmhg) Tratamiento del síndrome post-flebítico, linfedema, úlceras venosas. IVC muy sintomática. * El grado de compresión se refiere a la presión en mmhg ejercida a nivel del tobillo. 27

28 Las medias de compresión normal y fuerte están financiadas por el S.N.S., pero las medias de compresión normal necesitan el visado de inspección médica. Es fundamental adaptar la talla de media a cada paciente, siguiendo las indicaciones de cada fabricante, para evitar que la media actúe como un torniquete por estar demasiado apretada o que sea ineficaz por no aplicar suficiente presión. Además, el paciente ha de ser advertido de que las medias ha de ponérselas antes de levantarse de la cama, momento en que las venas de las piernas estarán menos repletas. La mayoría de los pacientes responderán bien al uso de medias cortas, (hasta la rodilla) pero en aquellos que presenten várices sintomáticas en el muslo está indicado el uso de medias altas (10, 29) Medias de compresión inelástica: Se basa en la creación de un envoltorio rígido alrededor de la pierna, de forma que proporciona presión durante la fase de contracción muscular, pero no en reposo, lo que permite un mejor vaciado venoso. Es más eficaz que la compresión elástica en los casos de mayor gravedad (úlcera venosa, sintomatología rebelde a otro tratamiento). Este tipo de compresión se puede aplicar por medio de: a) Vendajes: su eficacia depende de la pericia en la colocación. b) "Manga de Unna": prenda de algodón que se estira desde el tobillo hasta la rodilla, atándose con lazos por delante, lo que permite ajustar la presión. c) "Circ-Aid": serie de tiras de nailon que rodean la pierna y se ajustan mediante velcro. d) Bombas de compresión neumática: indicada en linfedema, ulceración venosa y en caso de edema severo. Se debe usar asociado a otro tipo de medias de compresión Sistemas multicapas: Combinan características de los dos sistemas anteriores, con cierto grado de compresión en reposo. Son útiles en pacientes con úlceras venosas con imposibilidad de hacer reposo de la extremidad (10, 29). 28

29 2.8.2 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Fármacos flebotónicos: - Ruscus aculeatus - Metansulfonato de dihidroergotamina - Aescina - Hamamelis virginiana Fármacos que disminuyen la permeabilidad capilar y aumentan la resistencia: - Rutina - Troxerrutina y la (b-hidroxi-etil)-rutosidea - Antiacianósidos del Vacinium Myrtilus - Diosmina - Hidrosmona El uso de este grupo heterogéneo de fármacos, tiene como objetivo aliviar la sintomatología congestiva venosa y disminuir el edema existente. Los fármacos flebotonicos, como el mejoran la sintomatología de la IVC con escasos efectos secundarios, como se ha visto en metaanálisis. Sin embargo, son necesarios más estudios bien diseñados antes de recomendar su empleo de forma rutinaria (22) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Fleboextracción La fleboextracción parcial o completa de la vena safena asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes, sigue siendo la técnica más utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que presenta, aunque no existe un criterio claro para cuantificar el número de intervenciones que se pueden considerar éxito o fracaso. Al cabo de 10 años tras la intervención, un 20-30% de pacientes desarrollarán várices de nuevo (33). 29

30 Como toda intervención quirúrgica está sujeta a una serie de posibles complicaciones asociadas, graves (stripping de vena femoral o arteria femoral) o más leves y frecuentes (recidivas, hematomas, lesión neurológica y celulitis regional). En los últimos años, debido al desarrollo del estudio de la hemodinámica del torrente venoso a través del eco-doppler y el empleo de la técnica CHIVA (cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria), ha llevado consigo una disminución en el número de fleboextracciónes (11, 18). A continuación se mencionan los criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular, las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía (18, 26, 27). Criterios de derivación a una unidad de cirugía vascular acientes con sintomatología permanente que no responden a las medidas conservadoras. acientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: tromboflebitis superficial o profunda, varicorragia, úlceras venosas con evolución desfavorable y síndrome postflebítico. aciente que cumpla criterios de intervención quirúrgica. Criterios de intervención quirúrgica Várices con sintomatología de IVC, con afectación de las venas safenas y/o venas perforantes. Várices poco sintomáticas pero muy evidentes, con potencial riesgo de complicaciones (varicoflebitis, varicorragia). Váricesrecidivantes. 30

31 Contraindicaciones para la cirugía Edad: en general no está indicada la cirugía de las varices en pacientes con más de 70 años. Linfedema Várices secundarias a angiodisplasias o fístulas arteriovenosas postraumáticas. acientes cuya clínica puede ser atribuida a otra patología coadyuvante: osteoarticular, radicular. Obesidad mórbida. Várices cuya indicación quirúrgica se sustente en motivos estéticos. on criterio general, todos aquellos pacientes con riesgo quirúrgico importante derivado de otra patología asociada OTRAS TÉCNICAS Escleroterapia: consiste en la inyección intravenosa de una sustancia irritante, aplicando posteriormente compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena. En la actualidad, esta técnica está indicada preferentemente en las telangiectasias, várices de pequeño tamaño y várices residuales postquirúrgicas Láser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias y en tratamiento endovenoso de las várices. En el tratamiento de telangiestasias presenta buenos resultados en asociación con escleroterapia química. Presenta posibles efectos secundarios a nivel local, de tipo estético (cambios de pigmentación y quemaduras superficiales). El tratamiento endovenoso, consiste en la introducción de un catéter de fibra óptica en el interior del vaso con un láser diodo. Se realiza de forma ambulatoria con anestesia local, precisando un control ecográfico. El uso de este método es una alternativa válida y presenta resultados similares a la cirugía tradicional Trivex: es un sistema de irrigación-transiluminación endovenosa asociado a un segundo componente de resección-aspiración mecanizada. Tras lo resultados observados, no aporta ventajas frente al sistema quirúrgico tradicional, ya que presenta un alto número de complicaciones. 31

32 Esclerosis por radiofrecuencia (Venus closure): consiste de un sistema de catéteres endovenosos, con un generador de radiofrecuencia que produce una quemadura en el interior del vaso con la consiguiente fibrosis y repliegue. Presenta buenas cifras de éxito, pero alto coste Microespuma: es una ecoesclerosis con microespuma de policocanol o tetradecyl sulfato de sodio. Se puede emplear en situaciones en las que habitualmente se emplea la técnica quirúrgica habitual, safenas internas varicosas y desarrolladas, varices de miembros inferiores, úlceras hipertensivas venosas, recidivas importantes en pacientes intervenidos, malformaciones venosas inoperables, presentando mejores resultados en estos casos que con la cirugía CHIVA (cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria): este método puede estar indicada a cualquier paciente candidato a una fleboextracción por várices primarias independientemente del tamaño safeniano. Requiere el marcaje previo con eco-doppler para evaluar la situación hemodinámica del sistema venoso, individualizando el tratamiento acorde con la cartografía del paciente. Se debe poder realizar una deambulación activa en el postoperatorio precoz para forzar el drenaje retrógrado venoso. Presenta buenos resultados a medio plazo y dada su escasa agresividad pueden beneficiarse pacientes que por su edad avanzada y/o procesos concomitantes tengan contraindicada la fleboextracción (16, 26, 33). 2.9 COMPLICACIONES Úlceras varicosas Normalmente aparece en la región supramaleolar interna, aunque también puede aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracteriza por la falta de dolor, (excepto cuando están infectadas) El fondo tiene distintas características desde atono hasta francamente regenerativo. La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa, con pigmentación ocre, lipoesclerosis, cianosis, induración, en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo. Existen múltiples teorías sobre su origen aunque posiblemente se deba a distintas causas (16, 33). 32

33 Actualmente las teorías más aceptadas sobre su origen, la relacionan con el desencadenamiento sobre una base preulcerosa de un proceso isquémico. Así con la evolución de la hipertensión venosa se produciría una exudación de proteínas de alto peso molecular hacia el exterior de los vasos, acompañando la extravasación de hematíes o siguiendo a pequeñas hemorragias locales. Estas proteínas o bien se organizarían, como sería el caso del fibrinógeno que se convierte en fibrina o bien neutralizarían a otras proteínas, como sucede con la alfa-2- macroglobulina que inhibe a los factores de crecimiento. También la hipertensión venosa provocaría un acumulo de leucocitos y fenómenos de trombosis local de las vénulas. Todo ello tendría como resultado la existencia de una zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de crecimiento, cuya carencia provocaría la falta de regeneración de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis. Así la reepitelización y formación de nueva dermis se vería alterada por el efecto de este estado cuando se produce una rotura de la piel (7, 16, 33) Tromboflebitis La tromboflebitis puede definirse como la presencia de trombos dentro de las venas, que ocasionan una obstrucción en el normal pasaje de la sangre por ellas, en lo que está implicada una inflamación de la vena afectada. La gravedad de estos procesos se debe a las posibles complicaciones que acarrean. La tromboflebitis puede afectar a las venas superficiales o a las venas profundas, este último es el que mayor riesgo de complicaciones tiene. Tromboflebitis superficiales: localizadas en las venas superficiales son de pronóstico leve y rara vez se complican con procesos de alta gravedad como la embolia pulmonar. Pueden estar producidas por infecciones o por procesos de hipercoagulación como el embarazo o la toma de anticonceptivos. Se manifiestan clínicamente por inflamación, enrojecimiento local y dolor o hiperestesia cutánea. A veces da fiebre. Se nota en la palpación la induración del cordón venoso. Tromboflebitis Profundas: Afectan al sistema venoso profundo y son las causantes de las complicaciones graves como la embolia pulmonar (es la primera causa de embolismo pulmonar), por lo que se convierte en un proceso serio. Se manifiesta con dolor, edema y enrojecimiento de la zona, y a veces, su primera manifestación es la embolia pulmonar. Su diagnóstico se basa en eco-doppler, pletismografía o flebografía (8). 33

34 TULO III GICO 3.1 Tipo estudio Estudio descriptivo corte transversal 3.2 Objetivos Objetivo general Determinar la incidencia de insuficiencia venosa temprana y conocer los factores de riesgo en pacientes adolescentes que residen en aldea El Triunfo, Palencia Objetivos específicos Determinar la edad promedio de aparición de insuficiencia venosa Identificar los factores de riesgo de insuficiencia venosa tales como: edad, sedentarismo, consumo de tabaco, actividad laboral, uso de anticonceptivos, obesidad y paridad Identificar los síntomas y signos que presentan las pobladores adolescentes de la aldea El Triunfo. 3.3 Variables Variables dependientes: Insuficiencia venosa temprana Variables independientes Edad, sedentarismo, tabaquismo, actividad laboral, uso de anticonceptivos, antecedentes familiares, obesidad, paridad. 34

35 3.4 Operaciones variables VARIABLE DEFINICIÓN N NIVEL DE MEDICIÓN INDICADORES Insuficiencia venosa Edad Sedentarismo Sobrepeso y obesidad Tabaquismo Actividad laboral Uso de anticonceptivos Incapacidad de una vena para conducir flujo de sangre en sentido cardiópeto, adaptado a las necesidades del drenaje de los tejidos, termorregulación y reserva hemodinámica, independendiente de su posición y actividad. Tiempo de vida cronológico transcurrido desde el nacimiento hasta la muerte, medido en años. Forma de vida de hábitos inactivos, sentado habitualmente con carencia de movimientos. Exceso de peso por la acumulación de grasa medida en Kg. Adicción al tabaco. Profesión u oficio ejercido y posición corporal requerida. Sistema o método usado para sustitución de hormonas. Instrumento de recolección de datos Instrumento de recolección de datos Instrumento de recolección de datos Instrumento de recolección de datos Instrumento de recolección de datos Instrumento de recolección de datos Instrumento de recolección de datos Nominal Ordinal Nominal Ordinal Nominal Nominal Nominal Número de pacientes con insuficiencia venosa Paciente con edad cumplida entre años Horas sentada Leve <5 horas Moderado 5-10 horas Severo >10 horas IMC Normal Sobrepeso Obesidad Grado I = Grado II = grado III > 40 No fuma <5 al día 5-10 al día al día >20 al día Labores desempeñada por población Tipo de anticonceptivo: oral, IM, DIU Antecedentes Familiares Paridad Caracteres heredados por progenitores. Numero de embarazos presentados por pobladoras. Instrumento de recolección de datos Instrumento de recolección de datos Ordinal Ordinal Presenta IVC: Padre Madre Ambos

36 3.5 Población y muestra Pacientes femeninas de 15 a 22 años de edad que residen en aldea El Triunfo del municipio de Palencia, Guatemala Muestreo o probabilis co. Se trabajó con la técnica de peinado en la población Criterios de inclusión Toda mujer de los 15 a 22 años de edad Que residan en aldea El Triunfo Paciente que acepte entrar al estudio Criterios de exclusión Menores de 15 años Mayores de 22 años Paciente que no acepte participar en el estudio. 3.6 Manejo proético Consentimiento informado (anexo) 3.7 Instrumento Ficha clínica (anexo) 3.8 Tratamiento estadístico Estadística para estudios descriptivos 36

37 TULO IV 4.1 N DE RESULTADOS La población de estudio, comprendió 120 mujeres residentes de la Aldea El Triunfo, con edades entre 15 a 22 años de edad, que se constituyen en el 100%. Tabla 4.1 Insuficiencia venosa temprana, en mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Sin IVT Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Grado VI Total Num. % Num. % Num. % Num. % Num. % Num. % Num. % Num. % Pacientes Fuente: Instrumento de recolección de datos, ficha clínica Gráfica 4.1 Insuficiencia venosa temprana, en mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 37

38 Tabla 4.2 Sintomas y signos de insuficiencia venosa presentes en las mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 ntomas m. % m. % lcera venosa 0 0 Prurito Edema constante 0 0 n al final a Enrojecimiento de la piel 0 0 Piernas inquietas fica 4.2 Cambios t ficos 0 0 n de Q n Várices Parestesias culas Dolor Calambres nocturnos Pesadez de piernas Fuente: Instrumento de recolección de datos, ficha clínica ntomas y signos de insuficiencia venosa presentes en las mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 38

39 Tabla 4.3 ntomas y signos de insuficiencia venosa presentes en las mujeres diagnosticadas con insuficiencia venosa temprana de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Grafica 4.3 ntomas % % lcera venosa 0 0 Prurito Edema constante 0 0 a Enrojecimiento de la piel 0 0 Piernas inquietas ficos 0 0 n rices Parestesias culas Dolor Calambres nocturnos Pesadez de piernas Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica ntomas y signos de insuficiencia venosa presentes en las mujeres diagnosticadas con insuficiencia venosa temprana de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 39

40 An fica 4.1, 4.2, y 4.3: De todas las pacientes evaluadas en el puesto de salud El Triunfo se encontró que únicamente el 23% presentaba síntomas o signos clínicos de insuficiencia venosa, únicamente 2 de estas adolescentes presentaban várices, lo que indica que el 92% de estas pacientes se encontraba en grado 1 con mínima sintomatología. Los signos y síntomas clínicos más frecuentemente encontrados fueron variculas 92%, dolor 69%, pesadez 69% e hinchazón al nal del día 57%. También se mencionaron otros sintomas como los calambres nocturnos, la sensación de quemazón, parestesias, prurito y piernas inquietas pero en menor porcentaje. De todas las pacientes entrevistadas en el puesto de salud de la aldea El Triunfo ninguna presentó enfermedad con un grado mayor a 2, es decir que el signo más grave que se observó fue la presencia de várices. Tabla 4.4 Insuficiencia venosa temprana, según edades en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre Años 16 Años 17 Años 18 Años 19 Años 20 Años 21 Años 22 Años m % m % m % m % m % m % m % m % Pacientes fica 4.4 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica Insuficiencia venosa temprana, según edades en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 40

41 Tabla 4.5 Insuficiencia venosa temprana, según índice de masa corporal en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Normal Sobrepeso Obesidad G I Obesidad G II Obesidad G III m. % m. % m. % m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.5 Insuficiencia venosa temprana, según índice de masa corporal en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 41

42 Tabla 4.6 Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según índice de masa corporal en mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Normal Sobrepeso Obesidad G I Obesidad G II Obesidad G III m. % m. % m. % m. % m. % Pacientes fica 4.6 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según índice de masa corporal en mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica A fica 4.4, 4.5, y 4.6: e todas las pacientes entrevistadas que presentaron signos y síntomas de insuficiencia venosa, se observó que el índice de peso corporal influyó en la presencia de la enfermedad venosa (46%), pero no demostró ser indispensable para la aparición de la enfermedad; ya que la misma apareció también en un 46% de las pacientes, sin ningún tipo de sobrepeso. Con respecto a la edad se observó un aumento de IVC de manera proporcional con el aumento de edad; ya que la frecuencia de casos fue aumentando aritméticamente conforme aumentaba el grupo etário. 42

43 Tabla 4.7 Insuficiencia venosa temprana, según tipo laboral en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Mayor tiempo de pie Mayor tiempo sentado m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.7 Insuficiencia venosa temprana, según tipo laboral en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 43

44 Tabla 4.8 Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según tipo laboral en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Mayor tiempo de pie Mayor tiempo sentado m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.8 Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según tipo laboral en mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica lis fica 4.7 y 4.8: on respecto a la posición corporal durante el día, el 85% de las pacientes entrevistadas que padecen insuficiencia venosa permanecen paradas la mayor parte del día. Con respecto al tabaquismo como factor de riesgo para la insuficiencia venosa, en esta población no se encontró evidencia, que sea un factor in uyente en la aparición temprana de insuficiencia venosa; ya que ninguna de las pacientes entrevistadas tenía el hábito de fumar. 44

45 Tabla 4.9 Insuficiencia venosa temprana, según antecedentes familiares en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Ninguno Padre Madre Ambos m. % m. % m. % m. % Pacientes con IV Pacientes sin IV Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.9 Insuficiencia venosa temprana, según antecedentes familiares en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica An fica 4.9: el total de pacientes que presentaron signos o síntomas de insuficiencia venosa, 88% tiene antecedentes maternos o paternos de la misma enfermedad, evidenciado la propensión o tendencia a un factor hereditario, en la génesis de la enfermedad. En las pacientes que no presentaron enfermedad venosa el antecedente familiar está presente en el 55 % de los casos, por lo que se encontró un 18 más de riesgo, cuando existe historia familiar de la enfermedad, pero el antecedente tan alto en casos de no enfermedad venosa, indica también la necesidad de otros factores asociados al genético para la aparición de la enfermedad. 45

46 Tabla 4.10 Insuficiencia venosa temprana, según paridad en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Ninguno 1-2 hijos 3-4 hijos >5 hijos m. % m. % m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.10 Insuficiencia venosa temprana, según paridad en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 46

47 Tabla 4.11 Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según paridad en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Ninguno 1-2 hijos 3-4 hijos >5 hijos m. % m. % m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.11 Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según paridad en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 47

48 Tabla 4.12 Insuficiencia venosa temprana, según uso de anticonceptivos en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Ninguno Anticonceptivos m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.12 Insuficiencia venosa temprana, según uso de anticonceptivos en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 48

49 Tabla 4.13 Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según uso de anticonceptivos en mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Ninguno Anticonceptivos m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.13 Pacientes sin insuficiencia venosa temprana, según uso de anticonceptivos en mujeres de la Aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica 49

50 Tabla 4.14 Insuficiencia venosa temprana, según uso de anticonceptivos más utilizados en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Depoprovera Microgenom m. % m. % Pacientes Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.14 Insuficiencia venosa temprana, según uso de anticonceptivos más utilizados en mujeres de la aldea El Triunfo, Palencia, Guatemala, julio octubre 2010 Fuente: instrumento de recolección de datos, ficha clínica fica 4.10, 4.11, 4.12, 4.13, y 4.14: Con respecto a la paridad solo el 7% es considerada multípara, de los pacientes con enfermedad venosa, este parámetro es influenciado por el grupo etario evaluado, que limita la posibilidad de la multiparidad, por lo que el aumento del riesgo no es significativo. El uso de anticonceptivos hormonales estuvo presente con antecedente en un 69% de las pacientes con enfermedad venosa. Su consumo en la población sin la enfermedad es de 41%, lo cual indica que su consumo aumenta el riesgo de padecer enfermedad venosa en un 28%. En la población con insuficiencia venosa que utiliza anticonceptivos, la mayoría utiliza la inyección de depoprovera. 50

51 4.2 A N DE RESULTADOS Aproximadamente la mitad de la población mundial adulta, presenta señales de enfermedad venosa (mujeres: 50 55%, hombres: 40 50%). Sin embargo, menos de la mitad de esos individuos presenta várices visibles. Del total de pacientes evaluados en este estudio, el 22% de ellos presentó enfermedad venosa crónica, en algunos de sus grados siendo la presencia de telangiectasias (grado C1) la presentación más frecuente con un 92%, lo cual podemos correlacionar con los datos existentes; ya que la presencia de várices visibles en nuestra población estudiada fue muy baja con únicamente dos (8%) pacientes que las presentaron (5). Se acepta generalmente que entre el 10-15% de la población adulta en el mundo occidental presenta várices, y que aproximadamente el 45% de estos pacientes sufren bajas laborales, en muchos casos significativas por el costo sociosanitario que implica. También se sabe que entre el 1 y el 2% de la población presentan úlceras venosas, la manifestación más grave de IVC y la más difícil de tratar. En las pacientes evaluadas en el puesto de salud El Triunfo no se presentó ningún caso de úlceras venosas y únicamente dos casos de várices visibles, por lo que se puede suponer, que la insuficiencia venosa en el grupo etáreo estudiado en esta población aun no es un problema de salud pública, con un alto impacto socioeconómico (4). Se calcula que el 90% de una población padece el síndrome de insuficiencia venosa en cualquier momento de la vida, la principal manifestación de este son las telangiectasias y várices, las cuales son más comunes en el sexo femenino y aumentan la incidencia con la edad. Por lo anterior se puede suponer que el hallazgo de telangiectasias como principal signo visible de insuficiencia venosa crónica en la población estudiada de la aldea El Triunfo es acorde con lo descrito con respecto a la mayor incidencia de estas entre mujeres, además fueron encontradas en su mayoría en las pacientes de mayor edad, lo cual indica que si se observó durante el estudio una tendencia a mayor riesgo directamente proporcional con la edad (34). Entre los síntomas más frecuentes encontrados dentro de las pacientes con enfermedad venosa se puede mencionar la hinchazón al final del día (57%), dolor (69%) y pesadez de piernas (69%), pero llama mucho la atención que estos mismos síntomas se presentan en la población en general en porcentajes de 27%, 35% y 33% respectivamente, indicando que estos síntomas no son patognomónicos para la insuficiencia venosa; ya que hasta un 50% aproximadamente de las pacientes con estos síntomas no tiene ningún grado de enfermedad venosa crónica. El estudio de la incidencia de los factores de riesgo es importante porque, como en todo proceso crónico, la prevención es uno de los factores más determinantes en la disminución de la incidencia de la patología (12). Conociendo los factores de riesgo, se podrán prevenir y por lo tanto disminuir la frecuencia y prevalencia. En un estudio realizado en España por el grupo DETECT-IVC se observó que la vida sedentaria y el sobrepeso, son los factores más prevalentes entre los pacientes afectados por enfermedad vascular periférica, lo que lleva a la necesidad de influir 51

52 sobre ellos, son además hábitos que pueden ser modificados con un adecuado programa informativo poblacional (13). La mayoría de los autores coincide en que a partir de la tercera década se observa un aumento proporcionalmente a la edad. Con respecto a la edad y la frecuencia de enfermedad venosa crónica se observó una clara tendencia hacia el aumento de su incidencia conforme incrementaba la edad de las pacientes, aunque no puede analizarse con mucho detenimiento ya que el rango de edad evaluado limita este análisis por tratarse de adolescentes. Todos los estudios revisados sobre insuficiencia venosa crónica y sus factores de riesgo muestran predominio de esta patología en el sexo femenino, que llega a ser hasta de 5 a 1. Esto se explica por la mayor longevidad, las gestaciones y factores hormonales. Esta es la razón por la que este estudio se decidió realizar únicamente entre mujeres que entraban dentro del rango de edad de 15 a 22 años, es decir jóvenes que están iniciando en edad reproductiva tomando en cuenta que es el género más afectado. Las várices forman parte de las enfermedades que han afectado la civilización de acorde a su desarrollo. A la inversa de lo que sucede en los países industrializados, su prevalencia es mínima en los países tradicionales de África, Asia y Oceanía en donde el trabajo físico es un medio necesario para subsistir. La mayor prevalencia en países desarrollados se cree que se debe al sedentarismo que conlleva este desarrollo. Este estudio se basó únicamente en la población femenina de la aldea El Triunfo, Palencia; ya que dentro de ella se pudo encontrar la mayoría de los factores de riesgo descritos, que pueden llevar a una insuficiencia venosa ya que es una población joven en vías de desarrollo (19). El factor postural y la movilidad influyen sobre la aparición de várices. Pirmat observó una prevalencia de várices en el 33,7 % entre las mujeres que trabajan sentadas frente a 63,1% que lo hacían de pie. Con respecto a la posición corporal en el día de las pacientes evaluadas, solo el 15% de las pacientes con enfermedad venosa permanece sentadas la mayor parte del tiempo comparado con el 6% de pacientes que no padecen de enfermedad venosa crónica indicando un riesgo aumentado del 9%. Esto se puede deber a lo mencionado anteriormente con respecto al cambio de vida de los pobladores en busca del desarrollo. (19) La obesidad es un factor de riesgo muy importante, demostrado en todos los estudios hasta el momento. Del total de pacientes con enfermedad venosa en este estudio se observa que el 54% tiene un índice de masa corporal por arriba del normal principalmente en el rango de sobrepeso. En la población sin enfermedad venosa crónica el 76% de las personas tienen un peso normal comparado con un 46% en personas con enfermedad venosa, por lo que un índice de masa corporal mayor, indica un incremento de 30% en el riesgo de padecer enfermedad venosa crónica en el grupo poblacional estudiado. Dentro de este estudio, se pudo evidenciar que la obesidad (grado I, II y II) no es una patología frecuentemente observada para estos rangos de edad, dentro de la población de la aldea El Triunfo, muestra de esto es que se encontraron solamente dos casos de obesidad en la población estudiada. Sin embargo, estos 2 casos, demostraron ser un factor de riesgo importante para desarrollar insuficiencia venosa. 52

53 Es confirmado el hecho de que los embarazos aumentan el riesgo de padecer várices, incrementándose el mismo directamente proporcional con el número de embarazos. Con respecto a la paridad solo el 8% de la población estudiada, que presentó insuficiencia venosa es considerada multípara y el 2% en las pacientes sin esta enfermedad; este parámetro es influenciado por el grupo etario evaluado que limita la posibilidad de la multiparidad, por lo que lo observado con respecto al aumento del riesgo asociado al incremento en el número de embarazos no fue significativo. Sin embargo se puede inferir que es una población con un alto potencial reproductivo; ya que a pesar de la corta edad de las pacientes, en su mayoría habían tenido una o más gestas, lo que puede significar un incremento en el riesgo de IVC a largo plazo (19). La existencia de un antecedente familiar como factor de riesgo, para la aparición de la enfermedad vascular periférica casi no deja dudas y es considerado el factor más influyente en la IVC. Del total de pacientes en este estudio con enfermedad venosa, el 73% tiene antecedente materno de padecer de la misma enfermedad, pero igual de importante es evidenciar que solo el 11% no tiene este antecedente familiar. En los pacientes sin enfermedad venosa crónica el antecedente familiar estuvo presente en el 52% de los casos, por lo que se puede sugerir que hay un incremento de un 21% en el riesgo de padecer enfermedad venosa crónica si hay un antecedente familiar de esta patología (19). Se ha demostrado que el consumo de tabaco, también es un factor de riesgo para padecer de IVC debido a los cambios vasculares que este conlleva. En este estudio el consumo de cigarrillos no estuvo presente en las pacientes, por lo que no se puede confirmar o descartarlo como un factor de riesgo para la insuficiencia venosa crónica en general, para otras poblaciones. El uso de anticonceptivos hormonales produce un aumento en la concentración de los factores de la coagulación I, VII, VIII, IX y el factor X de coagulación, así como una disminución de los niveles de antitrombina III. Por esto su uso ha sido comprobado como un factor predisponente y de alto riesgo para las patologías vasculares periféricas como la insuficiencia venosa crónica. El consumo de este medicamento estuvo presente en un 69% de las pacientes con enfermedad venosa crónica, su consumo en la población, sin la enfermedad es de 43% lo cual indica que su consumo aumentó el riesgo de padecer enfermedad venosa crónica en un 26% entre la población estudiada. Esto confirma la relación directa que existe entre los anticonceptivos hormonales y la presencia de enfermedad venosa. Con todo lo anterior se puede decir que la población femenina estudiada de la aldea El Triunfo presenta factores de riesgo para padecer insuficiencia venosa como el aumento en la tendencia al sedentarismo, la paridad desde temprana edad, el uso de anticonceptivos y la presencia de antecedentes familiares de esta patología. Algunos otros factores descritos en la literatura como el tabaquismo, no tienen un alto impacto en la salud de esta población; ya que no se encontró evidencia significativa de su presencia entre la misma. 53

54 4.3 CONCLUSIONES La frecuencia de enfermedad venosa en la población de 16 a 22 años es del 23% más, es menor al de la población en general, el cual es de 40-50% Los factores de riesgo que mayormente se asociaron al riesgo de padecer o precipitar el aparecimiento enfermedad venosa en el grupo evaluado, fueron: uso de anticonceptivos hormonales, que se asoció en un 26% de padecer esta enfermedad seguido del sobrepeso que con un 23% y el antecedente familiar un 18% La presentación más común de la enfermedad venosa crónica en el grupo evaluado es la presencia de telangiectasias considerado como CEAP C1, indicando que en este grupo de edad su mayor impacto es estético Los síntomas que más frecuente se asociaron a enfermedad venosa crónica fueron: hinchazón de pies, dolor y pesadez de piernas, pero no se demostró que fueran patognomónicos; ya que estuvieron presentes también en un buen porcentaje de pacientes sin enfermedad venosa crónica. 54

55 4.4 RECOMENDACIONES Es importante establecer una estrategia para que se permita incluir a las mujeres de la población en un estudio; ya que en su mayoría son estudiantes, y así poder establecer no solo el control de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus complicaciones, sino que tengan una buena prevención de la enfermedad venosa Control de vigilancia extrema, por medio de monitoreo continuo de la insuficiencia venosa de la siguiente forma: CEAP, modificando el estilo de vida con la reducción de peso, dieta balanceada, estableciendo programas respectivos Iniciar un monitoreo esquemático e intensivo de factores de riesgo, bajo la guía del manejo y control de IV para disminuir los índices de enfermedad venosa Realizar talleres sobre el daño circulatorio, que produce los niveles altos de obstrucción vascular, así como la vigilancia de complicación o avances de la enfermedad Estricta vigilancia de la insuficiencia venosa, por medio de ficha clínica y carné para corroborar los niveles de obstrucción vascular; y así verificar que el paciente se encuentre en buenas condiciones y evitar daños posteriores El estudiante de Práctica Profesional Asistida, debe de tomar en cuenta que el tratamiento debe basarse en las buenas prácticas de atención. Por lo tanto debe tener un control estricto de los medicamentos utilizados, el historial clínico y los antecedentes familiares Solicitar al estudiante de Práctica Profesional Asistida (PPA), al personal de enfermería de los distinto puestos de salud y del centro de salud, recalcar en el plan educacional la importancia de los cuidados preventivos y el beneficio que presenta para el cuidado de su salud, esto se puede llevar a cabo por medio de trifoliares, charlas y monitoreo constante del paciente Establecer un programa de vigilancia de las enfermedades crónicas no transmisibles, el cual está a cargo del estudiante de medicina que se encuentre en su Práctica Profesional Asistida (PPA) de la Facultad de Ciencias Medicas y de la Salud de la Universidad Mariano Gálvez, que se encuentre rotando en la aldea El Triunfo, y por igual en el municipio de Palencia. En dicho programa se deberán incluir pláticas de educación y promoción de estilos de vida saludables, así como incluir un instrumento de vigilancia que se incluya en una ficha clínica de los pacientes, para poder tener un control de los cambios, que se tengan en los miembros inferiores, y así poder determinar si se encuentran en riesgo de padecer enfermedades Se recomienda altamente utilizar las medidas de higiene venosa (anexo) para la educación de los pacientes, dentro de los puestos y centros de salud del municipio de Palencia. 55

56 V. Resumen Objetivo general Estudio descriptivo de corte transversal para determinar la incidencia de insuficiencia venosa temprana y conocer los factores de riesgo en pacientes adolescentes que residen en aldea El Triunfo, Palencia. Metodología Se entrevistó a un total de 120 pacientes femeninas, con un rango de edad entre 15 a 22 años de edad, a las cuales se les realizó una ficha clínica y se complementó con un examen físico para documentar hábitos y el estado de salud del paciente. Posteriormente se les realizó un tamizaje mediante estudio doppler, para la detección de insuficiencia venosa de grandes troncos. Resultados Del total de pacientes evaluados, el 23% de ellas presentó enfermedad venosa en algunos de sus grados, siendo la presencia de telangiectasias (grado C1) la presentación más frecuente con un 92%. Con respecto a la edad la frecuencia de enfermedad venosa se observó con una clara tendencia hacia el aumento de su incidencia, conforme aumenta la edad de los pacientes, aunque no puede analizarse con mucho detenimiento; ya que el rango de edad evaluado limita este análisis. Los factores de riesgo que mayormente se asociaron al riesgo de padecer enfermedad venosa crónica en el grupo evaluado fueron: uso de anticonceptivos hormonales, que aumento un 26% de padecer esta enfermedad, seguido del sobrepeso que aumenta un 23% y el antecedente familiar un 18%. La presentación más común de la enfermedad venosa crónica en el grupo evaluado es la presencia de telangiectasias considerado como CEAP C1, indicando que en este grupo de edad su mayor impacto es estético. Los síntomas que más frecuente se asocian a enfermedad venosa fueron: hinchazón de pies, dolor y pesadez de piernas, pero no se demostró que fueran patognomónicos; ya que estuvieron presentes también en un buen porcentaje de pacientes sin enfermedad venosa. Conclusiones Los resultados del estudio demuestran que el riesgo de padecer algún grado de enfermedad venosa crónica en la población de 16 a 22 años, es menor que el de la población en general, pero significativo 23%. Estos se ven influenciados en gran parte por el estilo de vida de la persona como el uso de anticonceptivos y su estado alimenticio, por lo que se recomienda iniciar el monitoreo continuo de las pacientes, dentro de estos rangos de edad, para poder prevenir y actuar de manera temprana, ante la insuficiencia venosa crónica dentro de la población, así como el inicio de la promoción y prevención de esta enfermedad. 56

57 VI FICAS 1. Abenhaim, L. et al The VEINES study: an international cohort study on chronic venous disorders of the leg. Angiology; Mexico. 48(1):pp Arango, M. G. Insuficiencia Venosa insuficiencia-venosa.html Consultado 10 Junio Bergan, J.J. et al Chronic venous disease. N Engl J Med. EEUU. 355(5): Brand, F.N, et al The epidemiology of varicose veins: The Framingham study. Am J Prev Med. EEUU. 4: Callam, M.J Epidemiology of varicose veins. Br J Surg EEUU; 81: Calvo, J. Epidemiología Redes venosas. Fisiopatología de la insuficiencia venosa crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular. México; 10(2): Carreno, P Ulcera por hipertensión venosa y eficiencia terapéutica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular. Mexico;7(1): Cucalon, J.M Insuficiencia venosa y sus complicaciones. Medicina familiar y comunitaria, CS Ariza, España, Zaragoza. 9. Del Campo Lerena, A. Patología Venosa Várices. Argentina. Inter-Médica. PP Extracto de las recomendaciones para la inclusión en lista de espera quirúrgica para pacientes con varices. Capítulo de Flebologia de la SEACV Consultado Junio Feied, C Varicose veins. emedicine. Vol 2,9. Consultado Junio Franks, P.J., et al A questionaire to assess risk factors, quality of life, and use of health resources in patients with venous disease. Eur J Surg EEUU; 158: Gesto-Castromil A., et al Encuesta epidemiológica realizada en españa sobre la prevalencia asistencial de la insuficiencia venosa crónica en atención primaria. España; 53 (4): Gonzales, T. E Enfermedad Vascular Periférica: problemas venosos de miembros inferiores. Sección de Cirugía Vascular Periférica, Hospital Gral. U. Gregorio Marañón, Madrid. (13) Jiménez Cossio J. A Epidemiología de las enfermedades vasculares periféricas. Angiología; México. pp

58 16. Jiménez Cossio J., Mabel Insua E., "Conocimientos básicos de las enfermedades arteriales, venosas y linfáticas. España. 17. Jiménez, J.A Epidemiología de enfermedad varicosa. Flebolinfología; España. 2(1): Kim, J. Richards, S Clinical examination of varicose veins- a validation study. Ann R Coll Surg Engl; EEUU. 82 (3), Khouri, M Varices y ulceras venosas: epidemiologia Consultado Junio Kurz, X. et al Chronic venous disorders of the leg: epidemiology, outcomes, diagnosis and management. Int Angiol; EEUU. 18(2): Lapiedra, O Clasificación CEAP. Criterios para selección/manejo de prioridades. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular; España. 10(2): Latorre, J. et al Farmacoterapia Venolinfática. España, Barcelona: Edika Med Leal Monedero, J Introducción y clínica de la Insuficiencia Venosa Crónica. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular; España 8(1): López, O Tratamiento conjunto de acupuntura y sangría en pacientes con insuficiencia venosa crónica: Acto clínico y su repercusión en la calidad de la vida. Tesis de Medico y Cirujano. México. Instituto Politécnico Nacional. 25. Mc Phee, S Fisiopatología Médica: Una Introducción a la Medicina Clínica. El Manual Moderno. México. 26. Minguez, M., Lizundia, S., Sáenz, E., Manejo de la úlcera vascular de los miembros inferiores. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. España, Victoria. 27. Nicolaides, A. N Investigation of Chronic Venous Insufficiency. A consensus statement. Circulación. EEUU; 102:e126-e Oliva, E Caracterización epidemiológica, clínica y terapéutica de pacientes con insuficiencia venosa superficial. Tesis de Medico y Cirujano. Universidad de San Carlos de Guatemala. 29. Pendas, R Guía de manejo de la Insuficiencia Venosa. Consultado Junio Pedrozo Passennheim, G La flebolinfologia en la Historia de la Medicina. Catedra DLM, EEUU, Universidad John F. Kennedy. Guatemala, 58

59 31. Ponds P Patología y clínica Médica. Barcelona. Salvat 5º edicion Barcelona España; pp Ramos, L La hipoxia en el origen de la insuficiencia venosa crónica. Revista Cubana Angiología y Circulación Vascular; Cuba 2(2): Roma, M., Ruiz Galiano, P. "Úlceras vasculares, prevención y cuidados". Rol Consultado Junio Várices. Arteriopatías periféricas adquiridas; Sistema Venoso-Miembros Inferiores; pp http;// Consultado Junio

60 VII ANEXOS Anexo I FICHA C NICA FECHA: NOMBRE: SEXO: EDAD: PESO: TALLA: IMC: ALGUIEN EN LA FAMILIA HA SIDO DIAGNOSTICADO CON INSUFICIENCIA VENOSA: PADRE FAMILIA PATERNA MADRE FAMILIA MATERNA NINGUNO SOBREPESO NO SOBREPESO OBESIDAD GRADO I OBESIDAD GRADO II OBESIDAD GRADO III N U OFICIO: PERMANECE LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO DE PIE PERMANECE LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO SENTADA FUMA: NO <5 AL DIA 5-10 AL DIA AL DIA >20 AL DIA NIVE LEVE <5 HORAS MODERADO 5-10 HORAS A CON BASE EN HORAS QUE PERMANECE SENTADA SEVERO >10 HORAS PARIDAD >5 USO DE ANTICONCEPTIVOS S NO o INDIQUE CUAL o UR I N DE TRATAMIENTO P NTOMAS O SIGNOS EN MIEMBROS INFERIORES: PESADEZ DE PIERNAS DOLOR PARESTESIAS SENSACIÓN DE QUEMAZÓN PIERNAS INQUIETAS HINCHAZÓN AL FINAL DEL DÍA CAMBIOS TRÓFICOS PRURITO CALAMBRES NOCTURNOS VARÍCULAS VARICES ENROJECIMIENTO DE LA PIEL EDEMA CONSTANTE ÚLCERA VENOSA

61 SICO CLASE 0: SIN SIGNOS VISIBLES O PALPABLES DE PATOLOGÍA VENOSA CLASE 1: TELANGIECTASIAS, VENAS RETICULARES, CORONA MALEOLAR. CLASE 2: VÁRICES. CLASE 3: EDEMA SIN CAMBIOS TRÓFICOS. CLASE 4: CAMBIOS TRÓFICOS (PIGMENTACIÓN, ECZEMA, LIPODERMATOESCLEROSIS). CLASE 5: CAMBIOS TRÓFICOS CON ÚLCERA CICATRIZADA. CLASE 6: CAMBIOS TRÓFICOS CON ÚLCERA ACTIVA. DOPPLER PULSADO DETECCIÓN DE REFLUJO: VISTA ANTERIOR VISTA POSTERIOR O REFLUJO O NORMAL 61

62 Anexo II UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y DE LA SALUD Consentimiento informado Fecha: Yo,, habitante de la aldea El Triunfo en el municipio de Palencia, por este medio hago constar que deseo participar voluntariamente en el estudio INSUFICIENCIA VENOSA EN ADOLESCENTES Y SUS FACTORES DE RIESGO EN ALDEA EL TRIUNFO, PALENCIA, GUATEMALA, é xp j v el procedimiento del estudio, así como el carácter confidencial y anónimo del cuestionario, por lo que autorizo al investigador hacer uso pertinente de las respuestas proporcionadas por mi persona en dicha encuesta. Firma o huella digital En caso de minoría de edad firma del responsable inmediato 62

63 Anexo III Aporte de higiene y salud venosa 1. Conservar el peso corporal dentro de límites ideales. 2. Evitar permanecer sentadospor periodos prolongados (más de una hora). 3. Elevar la piecera de la cama 15 cm. 4. Evitar el uso de ropa ajustada. 5. Mantener bien lubricada la piel. 6. Usar medias elásticas de compresión graduada, o en su defecto usar vendaje elástico partiendo de los dedos y ascendiendo hacia la pierna. 7. Descansar al menos tres veces al día con las piernas en elevación por 10 a 1 5 min. 8. Usar zapatos cómodos de tacón bajo, evitar las zapatillas. 9. Evitar los anticonceptivos orales, sino bajo estricta vigilancia médica. 10. Evitar exponerse a fuentes de calor como: sol, humo, estufa, vapor, jacuzzi, entre otros. 11. Practicar ejercicios apropiados para mejorar el retorno venoso como la natación, caminara, carrera, ciclismo, danza. 12. Terapia física, realizar los ejercicios anti-estasis, diseñados por Brunner y Claudia Fleischin. 63

64 Anexo IV FICA DE GANTT FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV P Selección del tema R E P Elaboración del prediseño R E P Marco conceptual R E P Marco teórico R E P Marco metodológico R E P Trabajo de campo R E P Análisis de información R E 64

65 FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV P Conclusiones y recomendación R E P Impresión R E P Presentación R E Programado Reprogramado Ejecutado 65

66 VIII GLOSARIO 1 Acroangiodermatitis: equivalente a dermatitis ocre. 2 Acupuntura humana: método clínico terapéutico no medicamentoso, que consiste en la introducción en el cuerpo humano de agujas metálicas esterilizadas, que funge como auxiliar en el tratamiento medico integral. 3 Cianosis: coloración azul o lívida de la piel y mucosas. 4 Edema: acumulación abundante de líquido seroalbuminoso en el tejido celular debido a diversas causas. 5 Eritema: enrojecimiento difuso de la piel secundario a congestión de los capilares. 6 Esclerosis: endurecimiento o induración morbosa de los tejidos secundario a inflamación. 7 Escozor: sensación de dolor y ardor en la piel o mucosas secundarios a diferentes estímulos 8 Estasis: estancamiento sanguíneo o de otro liquido en una parte del cuerpo. 9 Flebectasia: dilatación venosa; varice. 10 Flebitis: inflamación de una vena. 11 Flebografía: radiografía de una región de las venas. Registro del pulso venoso por medio del flebografo. 12 Fistula: trayecto patológico posterior a una ulceración que comunica el foco patológico con un órgano o estructura interna o externa. 13 Hemosiderina: pigmento amarillo oscuro que contiene hierro, producto de descomposición de la hemoglobina. 14 Obliteración: oclusión. Desaparición de la luz de un vaso o conducto por obstrucción. Extirpación completa por intervención quirúrgica o enfermedad. 15 Telangiectasia: dilatación de los vasos capilares de pequeño calibre, generalizada o localizada; angioma simple. 16 Troncular: Adj. Relativo o que se refiere a un tronco o troncular. 17 Tromboflebitis: oclusión trombotica de una vena consecutiva a un proceso inflamatorio de su pared con firme adherencia de coágulo a la lesión parietal. 18 Trombosis: proceso de formación o desarrollo de un trombo con oclusión vascular. 19 Varice: flebectasia/dilatación permanente de una vena superficial o profunda. 20 Vénula: Vena diminuta o raicilla venosa. 66