UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO BELÉN DE TRUJILLO, TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: JOSÉ MIGUEL ALFARO ZELADA ASESOR: Ms. SEGUNDO JOSÉ ALFARO RÍOS CO-ASESOR: Ms. HERMINIA LÁZARO RODRÍGUEZ TRUJILLO PERÚ 2009

2 DEDICATORIAS A Dios, Padre eterno y misericordioso, ya que sin Él nada podemos lograr. Dios nos concede el privilegio de la vida y nos ofrece lo necesario para cumplir nuestras metas; desde el cielo ilumina mi vida, fortalece mi espíritu y hace palpable su amor a través de las personas que me rodean. A la Virgen María, mi madre espiritual por ser mi fuerza, luz, guía, protección y esperanza de todos los días. A mi madre, Esthercita, quien desde el cielo me ilumina y me da las fuerzas para seguir adelante, se lo dedico con todo mi amor. A mi padre, Segundo, por todo su apoyo y amor incondicional, sus sacrificios y desvelos en el trascurso de mi formación; por ser mi guía y ejemplo, por su gran corazón y capacidad de entrega, pero sobre todo a enseñarme a ser buen médico día a día. A mis hermanos, Anita y Fernando, por su amor, apoyo y confianza.

3 AGRADECIMIENTOS A mi padre, Dr. Segundo José Alfaro Rios, por su valioso apoyo, desde siempre, en mi formación como médico y durante la asesoría del presente trabajo de investigación. A la Dra. Herminia Lázaro Rodríguez, por su gran apoyo en la asesoría del presente trabajo de investigación A Brunella por su apoyo incondicional y constante durante mi carrera profesional. A todas las personas que han contribuído de alguna forma, directa o indirecta, a la realización del presente trabajo.

4 ÍNDICE I. RESUMEN 1 II. INTRODUCCIÓN 2 III. MATERIALES Y MÉTODOS 7 IV. RESULTADOS 10 V. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN 13 VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 16 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17 VIII. ANEXOS 20

5 I. RESUMEN TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO BELÉN DE TRUJILLO, 2008 Con el objetivo de determinar los tipos de retracción prepucial según la edad en niños menores de 15 años, se realizó el presente estudio de tipo descriptivo de corte transversal. La muestra estuvo conformada por 360 niños que se atendieron en el Departamento de Pediatría del Hospital de Apoyo Belén de Trujillo durante los meses de agosto - setiembre del 2008 y cumplieron los criterios de inclusión. Los resultados muestran que los tipos de retracción prepucial I y II son más frecuentes en recién nacidos (45% y 52.5%) y niños menores de 6 meses (35% y 32.5%). El tipo III en niños de 6 meses a menos de 1 año (40%), de 1 año (47.5%) y 2 años (42.5%), el tipo IV aumenta progresivamente según la edad a excepción en el grupo de 11 a menor de 15 años y el tipo V en niños de 11 a 15 años (75%). Se concluye que, la retracción prepucial es inversamente proporcional a la edad del niño, es decir a menor edad del niño, retracción prepucial tipo I y II; a mayor edad del niño, retracción prepucial tipo IV y V. Palabras claves: Retracción prepucial, tipos.

6 II. INTRODUCCIÓN El prepucio es la parte de la piel que recubre el glande. Al nacer, el recién nacido masculino tiene un prepucio largo con punta angosta que sobrepasa el extremo distal del glande y que en el 96% no se puede retraer, dificultando su observación. (1) La dificultad para retraer la piel se debe a adherencias congénitas entre el prepucio y el glande, que en realidad son remanentes de tejido que normalmente sirven de puente entre estas dos regiones anatómicas. En el 90% de los casos estas adherencias habrán desaparecido lo suficiente hacia los 3 años para permitir la retracción del prepucio. (2, 3, 4) Durante los primeros 3 a 4 años de vida, diversos factores como la acumulación de bridas epiteliales, las erecciones intermitentes del pene, así como la masturbación en la edad puberal, propician (5) eventualmente la separación del prepucio del glande. Además debemos tener en cuenta que el niño en sus etapas del desarrollo; recién nacido, lactante, preescolar, escolar y adolescente, atraviesan por un sinnúmero de cambios: el extremo distal del prepucio se vuelve más ancho, parece hacerse más corto, así como el crecimiento del tronco del pene. La membrana que ata la superficie interior del prepucio con el glande espontáneamente se desintegra y provoca el desprendimiento del

7 prepucio, separándolo del glande y permitiendo que el prepucio sea espontáneamente retráctil. (6) El normal crecimiento y desarrollo del prepucio ha sido grandiosamente mal entendido por la comunidad médica y el público. Gairdner sugiere, por tanto, que el conocimiento de la historia natural del prepucio eliminaría el innecesario trauma manual o quirúrgico del pene, y que las superficies adheridas no deberían ser rasgadas porque causa erosiones y sangrado, trayendo como consecuencias cicatrices que provocan adherencias patológicas. (2) Morales Concepción y colaboradores (7), sostienen en sus estudios que la circuncisión tiene pocas indicaciones durante la niñez así como la dilatación forzada del prepucio, debido a que la separación incompleta del prepucio y glande es normal y común entre recién nacidos, progresando hacia la adolescencia hasta la separación espontánea, siendo completa en la mayoría de estos niños. Wang y colaboradores (8), también observaron que la retracción prepucial se completaba progresivamente hasta la adolescencia siendo innecesaria la circuncisión. La Academia Americana de Pediatría señala que la circuncisión en recién nacidos tiene beneficios y ventajas médicas potenciales así como también desventajas y riesgos. Las ventajas médicas incluyen prevención de infecciones de vías urinarias, balanopostitis, adherencias

8 patológicas y cáncer de pene. Las desventajas médicas incluyen dolor, (9) requerimiento de anestesia y posibles contraindicaciones como anomalías congénitas del meato urinario (hipospadias y epispadias), trastornos de la coagulación (10) ; y complicaciones siendo las más frecuentes hemorragia, infecciones, dolor y estrés psicológico. (9, 11) Entre 1979 y 2003, el porcentaje de niños circuncidados en los hospitales de los EE.UU permaneció relativamente constante entre el 56 y 65%. (12) A nivel nacional, en lo revisado, no se ha encontrado datos relacionados a circuncisión y, a retracción prepucial. Kayaba estudió la relación balano prepucial de 603 niños japoneses, identificando 5 tipos de retracción prepucial que corresponden a: Tipo 1, no retracción del prepucio y glande no observable; Tipo 2, retracción que permite únicamente exposición del meato uretral; Tipo 3, exposición del glande hasta la parte media; Tipo 4, exposición del glande por sobre el surco balano prepucial; y Tipo 5, fácil exposición del glande en su totalidad. Y, reportó 0% en menores de 6 meses, aproximadamente 40% de niños entre 8 y 10 años eran completamente retráctiles y 62.9%, entre 11 y 15 años. Concluyendo una firme progresión de incrementar la retractibilidad prepucial al incrementar la edad. (13) En Chile, Humberto Soriano y colaboradores (14), reportan prepucios retráctiles en menos del 20% en niños de 0 a 23 meses, aumenta a 50% en niños de 7 años y a 95% a los 18 años de edad.

9 En diferentes partes del mundo, algunos médicos reciben escasa formación sobre el desarrollo fisiológico del prepucio; así ellos erróneamente diagnostican fimosis a una condición normal de desarrollo del prepucio. (6) Por lo expuesto, se infiere que la retractibilidad del prepucio sobre el glande se realiza espontáneamente como un proceso fisiológico no sujeto a maniobras forzadas; sin embargo, durante mi formación académica en Pediatría, consultorios externos, muchas madres refieren haber manipulado el pene de sus hijos para forzar la retracción del prepucio sobre el glande como indicación por parte de algún personal de salud; y no habiendo encontrado estudios locales y nacionales referentes a la relación balano prepucial, realicé el presente estudio con el objeto de describir el desarrollo fisiológico del prepucio, así como su retractibilidad, con la finalidad de elaborar programas educativos en relación a la conducta que se debe tomar en los niños con adherencias balano prepuciales, planteándose el siguiente problema: PROBLEMA: Cuáles son los tipos de retracción prepucial en niños, según la edad, atendidos en el Hospital de Apoyo Belén de Trujillo, 2008? HIPÓTESIS: Implícita.

10 OBJETIVOS General: 1. Determinar los tipos de retracción prepucial, según la edad, en niños atendidos en el Hospital de Apoyo Belén de Trujillo, Específico: 1. Determinar la frecuencia de los tipos de retracción prepucial, según la edad, en niños atendidos en el Hospital de Apoyo Belén de Trujillo, 2008.

11 III. MATERIAL Y MÉTODO La presente investigación de tipo descriptivo, corte transversal (15), se realizó en el Departamento de Pediatría del Hospital de Apoyo Belén de Trujillo durante los meses de agosto - setiembre del POBLACION EN ESTUDIO: Estuvo constituida por el total de niños menores de 15 años atendidos en el Departamento de Pediatría: emergencia, consultorio externo de pediatría y neonatología; hospitalización de pediatría y alojamiento conjunto de neonatología del Hospital de Apoyo Belén de Trujillo, y que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: Recién nacidos a término (37 a 42 semanas de edad gestacional). No tener tratamiento tópico con corticoides. No haber sido circuncidado. No presentar malformaciones congénitas. No asistir al servicio por traumatismo de zona genital. No antecedentes de retracción manual forzada del prepucio. Desear participar en la investigación Muestra: La muestra fue de 360 niños que se obtuvo utilizando el paquete estadístico EPIDAT 3.1, el mismo que se sustenta en la siguiente fórmula:

12 n o Z 2 / 2 P(1 P) 2 Con la corrección por población finita de: no n no 1 N Unidad de análisis: Niño menor de 15 años atendidos en el Departamento de Pediatría del Hospital de Apoyo Belén de Trujillo. DEFINICIÓN DE VARIABLE: Tipos de retracción prepucial. DEFINICIÒN CONCEPTUAL: Deslizar, tirar hacia atrás el prepucio sobre la superficie del glande (16), que puede: no retraerse, retraerse parcialmente o en su totalidad que permite ver completamente el glande. DEFINICIONES OPERACIONALES: a. Tipo I: no retracción del prepucio, glande no observable; b. Tipo II: retracción permite únicamente exposición del meato uretral; c. Tipo III (intermedio): con exposición del glande hasta la parte media; d. Tipo IV: exposición del glande por sobre el surco balano prepucial. e. Tipo V: fácil exposición del glande en su totalidad (13).

13 3.2. MÉTODO: Obtención de datos: Los datos fueron obtenidos mediante el examen clínico de los niños atendidos diariamente en los servicios de emergencia, consultorio externo de Pediatría y Neonatología, hospitalización de pediatría y alojamiento conjunto de neonatología del Hospital de Apoyo Belén de Trujillo durante los meses de agosto - setiembre del La selección de los niños que participaron en la investigación fue de forma no aleatoria, pero proporcional a la frecuencia de los niños según el lugar de atención. La información respecto a la variable se registró en un formato o instrumento elaborado para este estudio, y consta de: datos de identificación y esquema con los tipos de retracción prepucial (ANEXO Nº 01) Procesamiento y análisis de datos: Los datos consignados en el instrumento elaborado para el registro de datos (Anexo Nº 1) fueron procesados con el uso del paquete estadístico SPSS-12 así como el programa Microsoft Office Excel 2007, los que son presentados en cuadro de doble entrada y gráfico estadístico y el análisis estadístico fue de tipo porcentual.

14 IV. RESULTADOS Cuadro Nº 01 muestra los diferentes grupos etáreos considerados en el presente estudio y su distribución porcentual de los diferentes tipos de retracción prepucial en cada uno de ellos. En el grupo de recién nacidos se aprecia que los tipos de retracción prepucial I y II son más frecuentes alcanzando el 97,5%; 2,5% para el tipo III y 0% para los tipos IV y V. Además, permite observarse que a medida que la edad aumenta, los tipos de retracción prepucial I y II disminuyen de frecuencia para incrementarse en los tipos IV y V como se aprecia en el grupo etáreo de niños 11 años a menores de 15 en dónde alcanza una frecuencia de 95%, 5% en el tipo de retracción III y 0% para los tipos I y II.

15 CUADRO Nº 01. TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL Y SU FRECUENCIA, SEGÚN LA EDAD, EN NIÑOS GRUPO ETAREO ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO BELÉN DE TRUJILLO, TIPO DE RETRACCIÓN TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Recién nacido mes a menos de 6 meses meses a menos de 1 año año años a 4 años a 7 años a 10 años años a menor de 15 años

16 GRAFICO Nº 01 TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL Y SU FRECUENCIA, SEGÚN LA EDAD, EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO BELÉN DE TRUJILLO, 2008.

17 V. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN El prepucio conforma la cobertura anatómica del glande. Su separación incompleta es normal en neonatos e infantes y continua hasta ser completa en la adolescencia. (17) El estado de retracción prepucial al nacimiento varía notoriamente según características individuales. (7) Su normal crecimiento y desarrollo ha sido muchas veces mal entendido por la comunidad médica y por el público, el que ha guiado a muchas contraindicadas e innecesarias circuncisiones ejecutadas en jóvenes varones. Los resultados obtenidos permiten caracterizar la variación de los tipos de retracción prepucial desde recién nacido hasta el niño menor de 15 años, como se aprecia en el cuadro Nº 01, donde el 0% recién nacidos a niños menores de 1 año presentan prepucio tipo V, 12.5% en niños de 1 a 4 años, 25% de 5 a 7 años, 37.5% de 8 a 10 años y 75% en niños de 11 a 15 años, es decir, se muestra que a mayor edad existe mayor retractibilidad prepucial. Resultados semejantes a los obtenidos por Soriano y Col (14) en Chile, reportan prepucios completamente retráctiles (tipo V) en menos del 20% de niños de 0 a 23 meses, aumenta a 50% en niños de 7 años y 95% a los 18 años de edad. Este último porcentaje es mayor al obtenido en este trabajo que es 75%, lo que puede explicarse porque en el trabajo

18 de Soriano incluyó niños hasta los 18 años. Similarmente, Kayaba (13) reportó 0% en menores de 6 meses, aproximadamente 40% entre 8 y 10 años; y 62.9% entre 11 y 15 años en niños japoneses; porcentajes similares a los encontrados en este estudio, probablemente por coincidencia de grupos etáreos. Elder (5), sostiene que el prepucio aparece como un anillo de epidermis a las seis semanas de gestación, y crece hasta el extremo del glande hasta las 16 semanas de embarazo. La individualización del prepucio del glande comienza a las 24 semanas de gestación y progresa hasta el nacimiento. Luego varía según las etapas del desarrollo, atravesando por una serie de cambios: el extremo distal se vuelve más ancho, parece hacerse más corto, así como al crecimiento del tronco del pene. La membrana que une la superficie interior del prepucio con el glande espontáneamente se desintegra y provoca el desprendimiento del prepucio, separándolo del glande y permitiendo que el prepucio sea espontáneamente retráctil. (6) Soriano (14) señala que existen dos fenómenos fisiológicos distintos. Primero afirma que, los epitelios del glande y del prepucio irían separándose por crecimiento y desarrollo, y por producción de esmegma. Segundo, estaría constituido por el crecimiento prepucial, que en un comienzo es menor y retardado en relación al crecimiento del glande.

19 Con lo descrito anteriormente, encontramos que existe diferentes fases en la retracción prepucial, como se puede observar en los resultados obtenidos, dónde el tipo I en el grupo de niños de 5 a 7 años y de 8 a 10 años son 10% y 12.5% respectivamente, porcentajes inferiores a los reportados por Fergusson y col (18) con 16% en niños menores de 8 años de edad en un estudio de seguimiento en Nueva Zelanda, la que podría ser explicada por la considerada fimosis patológica en la cual existe un obstáculo sobre la retracción que es distal al glande y con frecuencia el meato urinario y en consecuencia, el glande no podrían ser visibles. (19)

20 VI. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 1. La retracción prepucial es inversamente proporcional a la edad del niño, es decir, a menor edad del niño, retracción prepucial tipo I y II; y a mayor edad del niño, retracción prepucial tipo IV y V.

21 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hoekelman R. y col. Atención Primaria en Pediatría. 3º edición. HartCourt Brace Publishers International. España 1998: Behrman R. E, Jenson H. B y Kliegman R. M. Nelson: Tratado de Pediatría. 17º edición. Editorial ELSEVIER. España 2004: Polin Richard A, Ditmar Mark F. Secretos de la pediatría. 3º edición. Ed. McGraw Hill Interamericana. Mexico 2003: Cardona, David. Una alternativa en el manejo de la fimosis. Acta pediátrica costarricense. Enero 1999; 13: Elder JS. Congenital anomalies of the genitalis. In: Campbell`s Urology 6º edition. Edited by PC. Walsh et al. Philadelphia; WB. Saunders C. 1992; 2, chapt 51: Osborn LM. Metcalf TJ, Mariani EM. Hygienic care in uncircumcised infants. Pediatrics 1981; 67: Morales Concepción J. y Col. Fimosis. Son necesarias la circuncisión o dilatación forzada? Revista Cubana de Pediatría 2001; 73: Wang M, Wang Z, Sun M, Jiang X, Hu T. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 1015 chinese boys aged from 0 to 18 years old. Zhonghua Nan Ke Xue. March 2006; 12: Report of the task force on circumcision. Task force on circumcision. Pediatrics, 1989; 84:

22 10. Gómez Fraile A, Aransay Bramtot A, García Vázquez A, López Díaz M. Patología urológica más frecuente en la infancia. Fimosis e hipospadias. Reflujo vesicoureteral. Pediatr Integral 2002; 6: Puig Solá C, García Algar O, Vall Combelles O. Circuncisión infantil: revisión de la evidencia. An Pediatr. Barcelona 2003; 59: Child Trend Databank. Trends in circumcision among newborns. Available from < [Accessed: November, 2002] 13. Kayaba H, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. Journal of Urology. November 1996; 156: Soriano H. B. y col. Evolución natural del prepucio. Rev. Chil. Pediatr : Polit Hungler. Investigación científica en Ciencias de la Salud. 5º edición. Editorial McGraw Hill Interamericana. Mexico 1997: 129, Diccionario Mosby Pocket de medicina, enfermería y ciencias de la salud. 4º edición. Editorial ELSEVIER. Madrid 2006: 602, Wai-Hung Ku, Becky S-K Chiu, Kwai-Fun Huen. Out come and recurrence in treatment of phimosis using topical betamethasone in children in Hong Kong. Department of Paediatrics and Adolescent Medicine, Tseung Kwan O Hospital, Hong Kong SAR, China. 18. Fergusson DM y Col. Neonatal circumcision and penile problems: an 8-year longitudinal study. Pediatrics; April 1988; 81:

23 19. Kikiros CS y Col. The response of phimosis to local steroid application. Pediatric. Surg. Int. 1993; 8:

24 VIII. ANEXOS

25 FACULTAD DE MEDICINA Escuela Académico Profesional de Medicina Departamento de Pediatría ANEXO Nº 1 TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO BELÉN DE TRUJILLO, 2008 I. IDENTIFICACIÓN: Nº HC: Nº DE FICHA: NOMBRE: EDAD: Recién nacido ( ) 3 a 4 años ( ) 1 mes a < 6 meses ( ) 5 a 7 años ( ) 6 meses a < 1 año ( ) 8 a 10 años ( ) 1 año ( ) 11 a < 15 años ( ) 2 años ( ) II. TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL:

26 ANEXO Nº 2 EVALUACIÓN DE LA TESIS El jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items. b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del jurado. TESIS: DE LAS GENERALIDADES: El título: Tipo de investigación:.. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación: Problema:.. Objetivos:.. Hipótesis:.. Diseño de contrastación:. Tamaño muestral:.. Análisis estadístico:..

27 3. RESULTADOS:. 4. DISCUSIÓN: 5. CONCLUSIONES:. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:.. 7. RESUMEN:.. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:.. 9. ORIGINALIDAD: 10. SUSTENTACIÓN: Formalidad: Exposición: Conocimiento del tema:. CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del jurado) JURADO: Nombre Cod. Docente Firma Presidente: Dr.... Grado Académico:. Secretario: Dr.... Grado Académico:. Miembro: Dr.... Grado Académico:.

28 ANEXO Nº 3 RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO El tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a. Fundamentando su discrepancia. b. Si está de acuerdo con las observaciones también registrarla. c. Firmar. TESIS: DE LAS GENERALIDADES: El título: Tipo de investigación:.. 2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación: Problema:.. Objetivos:.. Hipótesis:.. Diseño de contrastación:. Tamaño muestral:.. Análisis estadístico:..

29 3. RESULTADOS:. 4. DISCUSIÓN: 5. CONCLUSIONES:. 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:.. 7. RESUMEN:.. 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN:.. 9. ORIGINALIDAD: 10. SUSTENTACIÓN: a. Formalidad:.. b. Exposición:.. c. Conocimiento del tema:. FIRMA Nombre:

30 CONSTANCIA DE ASESORÍA El médico que suscribe Ms. SEGUNDO JOSÉ ALFARO RÍOS, Profesor Principal del Departamento Académico de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, con código Nº 3357, certifica haber asesorado al alumno JOSÉ MIGUEL ALFARO ZELADA en la realización del trabajo de investigación TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO BELEN DE TRUJILLO, SEGUNDO JOSÉ ALFARO RÍOS

31 CONSTANCIA DE ASESORÍA El médico que suscribe Ms. HERMINIA LÁZARO RODRIGUEZ, Profesora Auxiliar del Departamento Académico de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, con código Nº 5367, certifica haber asesorado al alumno JOSÉ MIGUEL ALFARO ZELADA en la realización del trabajo de investigación TIPOS DE RETRACCIÓN PREPUCIAL EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL DE APOYO BELEN DE TRUJILLO, HERMINIA LÁZARO RODRIGUEZ