Superando dogmas quirúrgicos en cirugía de colon

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1 ARTÍCULO DE REVISIÓN Rev Mex de Cirugía del Aparato Digestivo, 2012; 1(1): COLON Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Superando dogmas quirúrgicos en cirugía de colon Rubén G. Vargas-De la Llata* * Coloproctólogo y Cirujano General, Expresidente del Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctología, Vicepresidente del Consejo Mexicano de Especialistas en Enfermedades del Colon y del Recto, Profesor titular de Cirugía General, Hospital General de Zacatecas, Médico adscrito al Hospital General de Zacatecas y General del ISSSTE de Zacatecas. Overcoming surgical dogmas in colon surgery Revista Mexicana de Cirugía del Aparato Digestivo / Vol. 1, Núm. 1 / Julio-Septiembre, 2012 / p RESUMEN El índice de complicaciones en cirugía abierta de colon ha sido reportado de 23 a 30%, con hospitalización entre siete y 12 días. Influye en estos resultados el ayuno prolongado, preparación de colon, uso de sonda nasogástrica, urinaria, drenajes, fluidoterapia excesiva, dolor postoperatorio y su tratamiento, deambulación tardía, etc. Surgen algunas interrogantes: El actual manejo perioperatorio del paciente es eficaz? Cuánto de esto es simplemente un dogma quirúrgico, pasado de generación a generación de cirujanos sin que exista una evidencia científica que lo avale? Es tiempo de superar estos dogmas para ofrecer al paciente una mejor atención operatoria y una recuperación más rápida? Con base en revisiones realizadas, buscando la mejor evidencia en los últimos años, se analizaron los puntos más importantes señalados para mejorar los cuidados perioperatorios, haciendo hincapié en aquéllos que en definitiva modifican positivamente el curso de la recuperación y acortan la hospitalización de los pacientes a los que se les ha realizado una cirugía electiva de colon. Palabras clave: Rehabilitación multimodal, cirugía Fasttrack, cirugía de colon, manejo perioperatorio. ABSTRACT The complication rate in open surgery has been reported from 23 to 30% with a hospital stay ranging between 7 and 12 days. These results are influenced by prolonged fasting, colon preparation, use of nasogastric, urinary and drain tubes, excessive fluid therapy, postoperative pain and its treatment, delayed ambulation, etc. Some questions arise to answer: Is the current perioperative management of patients effective? How much of this is simply a surgical dogma, passed from generation to generation of surgeons, with no scientific evidence that supports it? Is it time to surpass these dogmas in order to offer the patient a better surgical attention and a faster recovery? Based on reviews performed looking for the best evidence in the last years, we analyze the most important points identified to improve perioperative care, emphasizing those that definitely modify positively the course of recovery and shorten hospitalization of patients that have been practiced an elective colon surgery. Key words: Multimodal rehabilitation, fast-track surgery, colon surgery, perioperative management. INTRODUCCIÓN Se reporta en la literatura que la cirugía abierta de colon requiere de una hospitalización aproximada de siete a 12 días, y que habrá complicaciones en 23-30% de los casos. 1 Se ha descrito como causa potencial de estos números la deshidratación preoperatoria secundaria al ayuno, la preparación intensiva de colon, la excesiva y prolongada utilización de soluciones intravenosas, el ayuno prolongado postoperatorio aunado al estrés y trauma quirúrgico, el efecto nocivo de algunos anestésicos y analgésicos en el peristaltismo, la utilización de sondas y drenajes a menudo innecesarios y la movilización tardía del paciente, entre otros factores. 2 Correspondencia: Dr. Rubén G. Vargas-De la Llata Blvd. García Salinas, Núm. 19. Col. El Carmen. Guadalupe, Zac., México. Tel.: (492) Correo electrónico: rgvargasdelallata@hotmail.com 39

2 Múltiples artículos se publicaron, sobre todo en la última década, mostrando evidencia suficiente para considerar algunos cambios importantes en el manejo perioperatorio del paciente que se someterá a una cirugía de colon y recto, sustituyendo algunos manejos tradicionales que se siguen utilizando a pesar de no contar con elementos que sustenten su utilidad y que alteran en forma significativa las complicaciones y el tiempo de hospitalización del paciente. En este artículo se revisarán los puntos más importantes mencionados en la literatura reciente para mejorar la evolución y la estancia hospitalaria de los pacientes colorrectales. PREOPERATORIO Información oral y escrita al paciente Explicar detalladamente, y en palabras que el paciente entienda, las opciones quirúrgicas que existen para su padecimiento, qué expectativas se esperan con el mismo, cuándo iniciará la vía oral, la movilización fuera de cama y el papel que él mismo debe tener en su recuperación. Se debe obtener el consentimiento escrito para la cirugía. Se ha demostrado que los pacientes bien informados presentan menor ansiedad, menor dolor y requieren de menores dosis de analgésico postoperatorio, lo que indudablemente mejora su recuperación. 3 Alimento y carga de carbohidratos La ingesta de sólidos debe limitarse a 6 h antes del procedimiento y la de líquidos a 2 h antes, sin que esto aumente el riesgo de broncoaspiración. La ingesta de bebidas ricas en carbohidratos reduce la respuesta catabólica al estrés quirúrgico, mejora la resistencia a la insulina, reduce la deshidratación, náusea, vómito y la inmunodepresión. Se ha sugerido ingesta de 800 ml la noche previa y 400 ml 2-3 h antes de la cirugía. 4,5 Preparación preoperatoria de colon Uno de los choques más frontales entre la evidencia científica y la tradición. Se ha demostrado ampliamente que su uso no es benéfico: causa deshidratación, trastornos hidroelectrolíticos, incrementa fuga anastomótica, infección del sitio quirúrgico y prolonga el íleo postoperatorio. Se recomienda que en cirugía electiva por arriba de la reflexión peritoneal no se realice preparación de colon y que ésta pueda ser necesaria en caso de colonoscopia transoperatoria o en anastomosis bajas o ultra-bajas, en que se requiera utilizar engrapadora. 6,7 Premedicación anestésica No indicar medicamentos que causen sedación profunda la noche previa a la cirugía: opioides, sedantes, hipnóticos. Utilizar medicamentos ansiolíticos de acción corta (midazolam) para facilitar la inserción del catéter peridural. 8 Profilaxis tromboembólica Se debe utilizar dosis baja de heparina SC no fraccionada o heparina SC de bajo peso molecular; éstas no han demostrado diferencia en eficiencia ni en riesgo de sangrado, aunque se prefiere la última (enoxiparina, fraxiparina) por ser monodosis diaria y menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina. Iniciar 12 h antes del procedimiento. Los antiplaquetarios y el dextrán IV son menos efectivos para la profilaxis de la trombosis venosa profunda. 9 Profilaxis anti-microbiana Su uso definitivamente minimiza las complicaciones infecciosas en cirugía colorrectal. Se utiliza contra aerobios y anaerobios y la primera dosis se recomienda una hora antes de la incisión de la piel o en la inducción anestésica. La dosis única ha demostrado ser tan efectiva como multidosis: amoxiclavulanato 2 g IV o aminoglucósido o cefalosporina + metronidazol. En caso de una cirugía prolongada de más de 3 h se debe utilizar otra dosis. 10 TRANSOPERATORIO Restricción de líquidos En el régimen tradicional se infunden de 3 a 7 L de líquidos el día de la cirugía, y 3 L al día los siguientes 3-4 días, con aumento de 3-6 k de peso por edema que provoca complicaciones cardiorrespiratorias, retarda el funcionamiento intestinal, la cicatrización de la anastomosis y de la herida y prolonga la hospitalización. La restricción de líquidos trans y postoperatorios a 1 L por día en cirugía de colon es segura y con resultados favorables. 11,12 Oxigenoterapia Clásicamente administrado en forma empírica. Su uso extra 6 h postcirugía (FiO2 80%) duplica la presión tisular en anastomosis, disminuye las infecciones, reduce la náusea y el vómito

3 Normoterapia Mantener la temperatura corporal en límites normales reduce infecciones del sitio quirúrgico, arritmias, sangrado y necesidad de transfusiones. Se deben usar en forma rutinaria aire y fluidos calentados y extender la calefacción corporal dos horas antes y después de la cirugía. 14,15 Protocolo anestésico Varios procedimientos son recomendados por parte de los anestesiólogos para recuperar en menor tiempo y con menores complicaciones trans y postoperatorias al paciente con cirugía colorrectal. Se sugiere, por ejemplo, si se decide utilizar anestesia general usar agentes de acción corta (propofol, remifentanil) en lugar de opioides de larga duración (morfina, fentanilo). Es preferible utilizar anestesia inhalatoria de acción corta (sevorane, desfluorane) en lugar de anestesia total intravenosa. El mejor método sugerido es anestesia epidural por medio de catéter medio-torácico (T6-8) con bupivacaina o ropivacaina, que reduce la respuesta al estrés, náusea y vómito. En forma continua la analgesia epidural torácica inhibe el reflejo simpático, con ausencia de déficit motor o sensorial, permitiendo la deambulación temprana y acortando el íleo postoperatorio. También reduce la retención urinaria y el drenaje vesical prolongado. Puede combinarse con fenanilo, vía epidural para potenciar el efecto. 16 Prevención y tratamiento de náusea y vómito La náusea y el vómito postoperatorios pueden ser más angustiantes que el dolor. Los anestésicos de acción rápida (desfluorano, sevofluorano) y los opiáceos de acción corta (remifentanilo, alfentanilo) disminuyen esta posibilidad. El uso de antagonistas de receptores de serotonina H3 como el ondazetron, el droperidol y dosis preoperatorias de dexametasona pueden ser también útiles. 17 Cirugía mínimo invasiva La cirugía laparoscópica se recomienda si el hospital o el cirujano tienen experiencia, se relaciona con menor dolor, baja morbilidad de la herida, reducción del íleo, menos compromiso pulmonar y alta hospitalaria precoz. Los resultados son comparables en cirugía abierta, si se usan en estas pequeñas incisiones transversas, o curvas que disminuyen dolor y disfunción pulmonar. 18,19 Sonda nasogástrica No previene el vómito, ni la distensión, ni dehiscencia. Produce gran malestar, aumenta el reflujo gastroesofágico, puede producir fiebre, atelectasia y neumonía. Si se usa en cirugía debe retirarse antes de revertir la anestesia. Existe suficiente evidencia para no usarla en forma rutinaria en el postoperatorio. Su uso debe ser selectivo (< 10%), por ejemplo, en caso de íleo. 20 Drenajes El drenaje abdominal posterior a cirugía de colon no reduce la severidad de fugas anastomóticas ni otras complicaciones, como lo sugiere el manejo tradicional. No está indicado en forma rutinaria en resecciones colónicas por arriba de la reflexión peritoneal, y su uso en resecciones anteriores bajas es recomendable por 24 h. 21 Drenaje urinario Se ha recomendado el drenaje suprapúbico en cirugía pélvica, refiriendo reducción de la morbilidad comparado con el transuretral. Ambos tipos de drenaje suelen ser recomendables en cirugía de colon, por no más de 24 h. 22,23 POSTOPERATORIO Prevención de íleo Su control es clave. No se ha demostrado efectividad de los procinéticos (metoclopramida, domperidona, cisaprida, tegaserod, etc.) en cirugía de colon. Para evitarlo se ha recomendado analgesia epidural medio-toráxica y evitar la sobrehidratación, como se mencionó previamente. Una dosis baja de laxante (óxido de magnesio) puede considerarse. Si es posible, utilizar procedimiento laparoscópico. 24 Analgesia Es clave para asegurar un despertar cómodo, mejorar la ansiedad, ayudar a una movilización temprana, reducir íleo y favorecer la tolerancia de la dieta. La analgesia óptima recomendada es con anestésico epidural continuo (bupivacaina, ropivacaina) a dosis bajas, a nivel medio-toráxico, por 2-3 días en cirugía abierta o laparoscópica y 5-6 días en cirugía pélvica. Puede combinarse con paracetamol, AINEs, inhibidores COX 2, solos o combinados. 41

4 Los opiáceos favorecen tránsito lento y tienen efectos secundarios como el vómito que no los hacen recomendables en cirugía de colon. 25,26 Nutrición Nada vía oral en el postoperatorio de cirugía electiva de colon aumenta el catabolismo y no previene náusea, vómito ni fugas anastomóticas, como se ha hecho en forma tradicional. Iniciar rápidamente la vía oral mantiene balance nitrogenado positivo, favorece la cicatrización, reduce el riesgo de infecciones, mejora sensación de bienestar y acorta la estancia hospitalaria. Se recomienda administrar en las 24 h después de cirugía 200 ml de suplementos nutricionales hasta la ingesta formal de alimento. Estos suplementos deben continuarse por varias semanas en caso de desnutrición. Se ha usado también en un inicio comida ficticia (chicle) que estimula la actividad mioeléctrica, secretora y hormonal gastrointestinal. 27,28 Movilización El reposo aumenta la resistencia a la insulina, pérdida de masa corporal y fuerza muscular, reduce la función pulmonar, oxigenación del tejido y, por tanto, favorece el riesgo de tromboembolismo. Se debe movilizar al paciente 2 h el día de la cirugía y 6 h los días siguientes hasta su alta. Es necesario contar con una buena analgesia. Para mayor motivación se sugiere que la comida y la TV se encuentren fuera de la habitación. 29 Auditoría Se debe documentar la evolución de los pacientes, con referencia exacta del tipo de procedimiento pre, trans o postoperatorio utilizado, sólo así se puede evaluar la recuperación y permitir la comparación con otros protocolos y otras instituciones. DISCUSIÓN En 1997 y posteriormente en 2002 y 2003, el Dr. Henrik Kehlet, de Dinamarca, inició el estudio de un conjunto de modalidades perioperatorias encaminadas a acelerar la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía en general y también electiva de colon, convencional o laparoscópica sin incrementar la morbilidad. 29 Basando sus estudios en evidencia científica, sugiere la combinación de técnicas con objeto de reducir la respuesta al estrés quirúrgico, disminuir la respuesta al trauma quirúrgico, optimizar la recuperación y reducir los días de hospitalización a dos o tres. Este conjunto de elementos analizados se basa precisamente en dichos estudios y en los que posteriormente reportaron el grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) en 2005 y Con el propósito de disminuir los días de estancia hospitalaria, reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida postoperatoria se recomienda utilizar en la práctica quirúrgica diaria en cirugía de colon, en su totalidad o gran parte de ellas, las recomendaciones prácticas basadas en evidencias que muestran una reducción de morbilidad, estancia hospitalaria y costos. 31 Muchas actitudes basadas en tradición quirúrgica se tambalean ante el peso de esta evidencia científica. La adhesión a estos protocolos logra mejoría reproducible, optimizando la calidad de la atención quirúrgica y, por tanto, debe emplearse en cirugía electiva de colon. Para obtener los mejores resultados es prerrequisito la colaboración multidisciplinaria del paciente, cirujano, anestesiólogo, enfermera, fisioterapeuta y nutriólogo, entre otros. 32 CONCLUSIONES Muchos de los procedimientos usados rutinariamente en la actualidad para el manejo perioperatorio de los pacientes que serán sometidos a una cirugía colorrectal son anticuados e ineficaces y no se apoyan por en una bibliografía confiable. Los cirujanos necesitan evaluar y ajustar estos procedimientos tradicionales, seguidos como un dogma, y ajustarlos a las nuevas evidencias científicas para ofrecer a nuestro paciente un mejor manejo perioperatorio y una recuperación quirúrgica más rápida y con menos complicaciones. El reto ya no es descubrir nuevos conocimientos sino integrar los que ya han demostrado utilidad en la práctica. BIBLIOGRAFÍA 1. Di Fronzo LA. Factors affecting early posoperative feeding following elective open colon resections. Arch Surg 1999; 134; Ruiz Ravelo J. Programas de rehabilitación multimodal (fasttrack) en cirugía colorectal. Cir Esp 2006; 80(6): Disbrow EA. Effect of preoperative suggestion on postoperative gastrointestinal motility. West J Med 1993; 158(5): Brady M. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD Svanfel MT. Randomized clinical trial of the effect of preoperative oral carbohidrate treatment on postoperative whole-body protein and glucose kinetics. Br J Surg 2007; 94(11):

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