INTRODUCCION. Normas Técnico Operativas.

Transcripción

1 INTRODUCCION Normas Técnico Operativas. La Comisión Nacional de Tuberculosis emite con carácter de Normas Técnico Operativas, el conjunto de principios básicos para el control de la tuberculosis que deben aplicarse a nivel nacional, tanto por organismos estatales como por los descentralizados, autónomos y privados. Se recomienda que estas normas sirvan de base en la elaboración de planes y programas para el control de la tuberculosis en Guatemala, así como para la ejecución de las actividades y tareas que contra dicha enfermedad se realizan en el país. Los principios generales que sirven de base a estas normas, son fruto de recomendaciones y experiencias nacionales e internacionales, se han tomado en cuenta también los documentos básicos sobre el control de la tuberculosis emitidos por organismos internacionales de salud, principalmente los que han sido recomendados para la Región de las Américas. Se espera que las normas aporten claridad, precisión, estandarización y sencillez a las acciones de lucha antituberculosa en el país. 1

2 EL PROGRAMA NACIONAL DE TUBERCULOSIS I. Organización, Cobertura, Estrategias y Objetivos del Programa Nacional. 1. ORGANIZACIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA. El PNT es coordinado por la División de Tuberculosis entidad que depende administrativamente del Departamento de Regulación y Control de la Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Tiene como finalidad actualizar la Normativa Técnica para la ejecución del Programa por las dependencias operativas del Ministerio de Salud Pública, como el SIAS (sistema integrado de atención en salud), que a su vez coordina desde el nivel 1 de atención, nivel 2 y nivel 3. Esto involucra automáticamente a Extensión de Cobertura del SIAS. Que a su vez comprende ONG s que ejecutan el Programa a nivel rural. El PNT como entidad ténico-normativa, tiene bajo su responsabilidad la capaciatación, monitoreo, supervisión y evaluación de las acciónes ejecutadas por Areas y Distritos de Salud. Estos generan la información epidemiológica que sirve a nivel central para la toma de decisiones. 2. COBERTURA El Programa se ejecuta en los 22 depatamentos del país en 29 Areas de Salud. 3. ESTRATEGIA Implementar un sistema de educación permanente para el personal institucional y voluntario en las acciones básicas del programa. Monitoreo, evaluación y supervisión permanente de las actividades del Programa mediante los estudios de cohorte a nivel nacional. 2

3 Integrar y coordinar en forma interprogramática y multisectorial las acciones contra la tuberculosis de las instituciones que tambien trabajan en el proceso de detección y referencia de Tuberculosis a nivel nacional, ONG s y demás sectores sociales. Integrar y coordinar la planificación y ejecución de las acciones del programa de tuberculosis con el SIAS Nacional. 4. OBJETIVO GENERAL Establecer acciones de promoción, prevención, diagnostico y tratamiento efectivo, como un mecanismo de control de la tuberculosis en grupos identificados de riesgo, con el fin de reducir las tasas de morbi-mortalidad existentes. 5. OBJETIVOS ESPECIFICOS Diagnosticar oportunamente los casos de tuberculosis. Proporcionar tratamiento eficiente y eficaz en los diferentes niveles de atención. Promoción de la salud. Desarrollo del sistema de vigilancia epidemiológica. Desarrollo de Laboratorio Central de Bacterología de Tuberculosis y de la Red de Laboratorios de Tuberculosis. Desarrollar el recurso humano comunitario y de los diferentes niveles de atención en la prevención, pesquisa, diagnostico y tratamiento de la tuberculosis II. RED DE LABORATORIOS DE BACILOSCOPIA. El diagnostico y control de tratamiento descansan en los exámenes de baciloscopía, por lo que es necesario disponer de una red de laboratorios que cubra toda la población. tal servicio de laboratorio debe formar parte de los servicios generales de salud y la realización de baciloscopias debe formar parte de las tareas de los técnicos de laboratorio lo que requiere que sean entrenados, motivados, y adecuadamente supervisados. debe aplicarse un sistema regular de control de calidad que permita la actualización de conocimientos y habilidades de los técnicos que realicen sus tareas de manera incorrecta. Con el objetivo de planificar los servicios de manera que sean accesibles a toda la población, asegurando un adecuado nivel de calidad, se recomienda instalar un laboratorio de baciloscopía por cada a habitantes. Debe evitarse la extensión de esta red a un nivel más 3

4 periférico, si no se quiere generar una degradación de la competencia técnica y una incapacidad para supervisar las actividades. El control de calidad es indispensable para garantizar la calidad del diagnóstico. Por norma, todas las laminar positivas y el 10% de las negativas deben ser controladas por el nivel superior. La red nacional de laboratorios de tuberculosis está organizada en 3 niveles: - Nivel central, constituido por una sección del departamento de los Laboratorios Centrales del Ministerio de Salud. Actividades: Organiza y supervisa la red de laboratorios del país, coordinando actividades con el nivel intermedio, realiza control de calidad. Docencia y elaboración de normas en lo que se refiere a técnicas de laboratorio. Efectúa estudios de sensibilidad y de tipificación a cepas enviadas de los laboratorios del país, monitorea la resistencia adquirida y desarrolla estudios de resistencia primaria. Prepara y distribuye los reactivos, medios de cultivo y tuberculina. Recopila y consolida la información estadística. Se somete a control de calidad por laboratorios internacionalmente reconocidos. - Nivel intermedio o regional, constituido por los 7 laboratorios regionales, ubicados en el área de salud, cabecera de cada una de las siete regiones de salud restantes. Actividades: Efectuar los exámenes directos y cultivos enviados por los servicios del área que cubre. Adiestrar al personal. Supervisión directa e indirecta (control de calidad) de los laboratorios de su región. Consolidar la información estadística cuantitativa y cualitativa. Prestar asesoría acerca de la distribución de los materiales e insumos Nivel Local, constituído por: * los laboratorios de áreas de salud, hospitales y centros de salud. Actividades: Efectuar las baciloscopias solicitadas por los servicios que le corresponde cubrir. Coordinar con el nivel intermedio, el envío de las muestras que requieren técnicas de mayor complejidad y de las que deben ser sometidas a control de calidad. 4

5 * las unidades de recolección de muestras, en todos los centros de sallud sin laboratorio y todos los puestos de salud Actividades: Recolectar las muestras de los sintomáticos respiratorios identificados en el servicio. Asegurar su envío de la manera más rápida y oportuna al laboratorio de referencia local. En caso contrario, efectuar el extendido y enviarlo al laboratorio de referencia local para su colaboración y lectura. Contarán con la adecuada supervisión, en el aspecto técnico, administrativo y de bioseguridad. GLOSARIO TB: Tuberculosis EP: TB extrapulmonar PNCT: Programa Nacional de Control de la Tuberculosis BAAR: Bacilo Acido Alcohol Resistente RAM: Reacción Adversa a Medicamentos VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana QCD: Quimioterapia de Corta Duración TAES: (en ingles DOTS) Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida SIAS: Sistema Integral de Atención en Salud - Sintomático Respiratorio (SR): Persona mayor de 10 años con tos y expectoración por más de 2 semanas. - Pesquisa baciloscópica: búsqueda activa/pasiva del SR con el propósito de obtener muestras para baciloscopía. - TB Presunta: = caso sospechoso de TB, todavía no confirmado. - Caso Confirmado: Caso comprobado bacteriológicamente por baciloscopía, cultivo o histopatología. - Caso Nuevo: Paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o por menos de cuatro (4) semanas - Caso Indice: Caso nuevo BK (+) fuente de contagio 5

6 - Casos de Retratamiento: Pacientes tratados con anterioridad (por lo menos cuatro semanas), que regresan al servicio de salud, con frotis positivo. Incluyen: * Fracasos: Caso Bk (+) que sigue siendo o vuelve a ser positivo cuatro meses o más después de haber comenzado el tratamiento y confirmado con cultivo positivo. * Recaídas: Paciente declarado curado que regresa al servicio de salud con baciloscopía positiva. * Reingreso de abandono: Paciente que regresa al tratamiento después de haberlo interrumpido durante UN mes o más - Transferido del programa: paciente que ha sido recibido en una unidad de notificación, después de haber comenzado tratamiento y haber sido registrado en otra unidad - Caso Crónico: que se mantiene o se volvió BK (+) después de completar un retratamiento. - Esquema estandard: tratamiento que se administraba anteriormente al año 1980, a base de estreptomicina y diateben. BIBLIOGRAFIA - Caminero JA, Medina V, Rodríguez de Castro F, Cabrera P. Tuberculosis y otras micobacteriosis. En: Caminero JA, Fernandez L; Manual de Neumología y Cirugía Torácica. Ediciones EDIMSA. Madrid Victorino Farga. Tuberculosis, 2a edición, Mediterraneo. - UICTER, Guia de la tuberculosis para los países de escasos recursos, cuarta edición WHO, Treatment of Tuberculosis, guidelines for nacional programmes, second edition Hernando Galdós-Tanguis y Joan A. Cayla, Tuberculosis Infantil, protocolo de trabajo para su diagnóstico y control en los países de alta prevalencia, Ajuntament de Barcelona, John Crofton, Norman Horne, Fred Millar, Tuberculosis Clínica UICTER TALC. - Caminero JA. Tuberculosis. Ediciones RAYMA. Madrid OMS, Grupos en Riesgo. Informe de la OMS sobre la epidemia de Tuberculosis

7 1 Descripción del problema en el mundo y en el país. Emergencia mundial. La tuberculosis, la enfermedad más antigua que ha padecido el hombre y la que más ha diezmado a lo largo de su historia, continua siendo la infección humana que mayor número de enfermos y muertes ocasiona actualmente en el mundo. En la actualidad un tercio de la población mundial ya ha contraído la infección. Cada año aparecen 8 millones de casos nuevos y mueren 3 millones de personas por la enfermedad. La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes causa entre los adultos. De los casi 16 millones de personas aquejadas de tuberculosis en la actualidad, la mayor parte de ellas se encuentran en los años económicamente más productivos de su vida. Pero además de eso, hoy en día, como resultado de tratamientos incorrectos, están apareciendo bacilos de la tuberculosis que son resistentes a fármacos que antes eran eficaces. La inducción de cepas resistentes se produce cuando los médicos u otros miembros del personal de salud recetan medicamentos equivocados, o combinaciones inadecuadas, o si los fármacos antituberculosos adecuados no se toman con constancia durante el tiempo indicado. Los tratamientos incompletos o inadecuados llevan a casos crónicos, que aumentan la transmisión de la tuberculosis. Desde el punto de vista de la salud pública, una de las peores cosas que puedan ocurrir es que un paciente sea tratado pero no se cure, porque seguirá infectando a varias personas en su comunidad durante varios años. La tuberculosis es fácil tratarla, pero es difícil curarla! 7

8 La aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha acelerado la aparición de la enfermedad y a veces con cepas resistentes. Los viajes internacionales y la migración contribuyen también a la propagación de la enfermedad, por lo que todos los países son vulnerables a las consecuencias de los tratamientos incorrectos que se emplean en cualquier país del mundo. Por todo lo expuesto, en 1993, la OMS declaró que la tuberculosis había creado una situación de emergencia mundial. Presentó información alarmante sobre la forma en que la tuberculosis, que ya es endémica, continuaría propagándose por todo el mundo, incluyendo las formas multiresistentes. No obstante, existe una solución de eficacia comprobada en función del costo. Curar a los enfermos es la estrategia más económica y eficaz para prevenir la TB. Sin embargo muchos tratamientos fallan porque los pacientes a menudo abandonan la medicación. Rápidamente se sienten mejor y dejan de tomarla. Para llevar el paciente hacia la curación, es imprescindible cerciorarse de que tome regularmente los medicamentos correctos durante todo el tratamiento. Esta supervisión es la piedra angular de la estrategia mundial de lucha contra la tuberculosis, conocida como Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES - en inglés DOTS). Es el único método viable para reducir la transmisión de la tuberculosis, la mortalidad por esta enfermedad y para prevenir la aparición de cepas multiresistentes del bacilo de la tuberculosis. La Quimioterapia de Corta Duración (QCD) usada con la estrategia del TAES cura más del 95% de los casos de tuberculosis y tiene un costo aproximado de US $23, lo que la convierte en una de las intervenciones de salud pública más eficaces en función del costo - beneficio. Del esfuerzo de todos nosotros, trabajadores en salud y participación comunitaria, depende controlar la tuberculosis. Es indispensable 8

9 apoyar las medidas correctas y eficaces de lucha mundial contra la tuberculosis, para beneficio de todos. Situación Nacional Nuestro país sigue siendo un lugar con características que socioeconómicas y culturales que permiten que la tuberculosis siga siendo un problema de salud pública de importancia. Circunstancias como pobreza y extrema pobreza, hacinamiento, problemas nutricionales y la rápida diseminación del virus del VIH (entre otros), hacen que Guatemala tenga las condiciones necesarias para mantener a la tuberculosis como un problema de importancia en salud pública, tanto como proceso clínico de enfermedad como por la cantidad de contagios que se producen antes de iniciar el tratamiento y quienes, ya infectados, son potenciales casos en el futuro. Guatemala está clasificada por la OMS-OPS como uno de los países con alta carga de tuberculosis, expresando que en nuestro país pueden aparecer hasta 85 nuevos casos de tuberculosis por cada 100,000 habitantes cada año; de éstos 85 enfermos, 38 (45%) habrán de ser casos nuevos pulmonares bacilíferos (contaminantes), lo cual traducido con la población total, equivale aproximadamente arriba de 4,500 casos nuevos BK positivos al año. En el año de 1995 se notificó el 59% de los casos BK positivos esperados para ese año, y para el año 2002 éste porcentaje había descendido al 38%. Esta baja en la tasas y en el número de casos no son reflejo de una disminución de la enfermedad, sino de una consecuencia de la menor detección en las unidades operativas. Este descenso es atribuible primordialmente a procesos gerenciales donde la rotación y la perdida de personal capacitado tienen un impacto marcado en las actividades de localización de los sospechosos. El acceso al diagnóstico baciloscópico también se ha visto comprometido y se refleja en la red de laboratorios donde la 9

10 capacidad diagnóstica se ha visto afectada por la disminución de las unidades físicas operantes y vacíos en plazas del personal técnico. La distribución por grupos de edad de la enfermedad pulmonar bacilífera en Guatemala, muestra que la población entre 15 y 44 años es la más afectada; este grupo de población no solo es el económicamente activo, sino también el grupo de mayor riesgo para la infección del VIH y sus consecuencias. La distribución por estos grupos de edad no ha variado en los últimos 10 años. La distribución por sexos es bastante uniforme siendo reportados mas casos en el sexo masculino con un promedio de 52% a 54% de los casos, correspondiendo el resto al sexo femenino. Los casos de tuberculosis infantil representan entre el 10% y el 15% del total de casos bacilíferos nuevos. Qué es la tuberculosis? 1. Definición. Causa La tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa, provocada en la mayor parte de casos por un microorganismo denominado Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch). Este microorganismo habitualmente ingresa al organismo por las vías aéreas. Se propaga desde su localización inicial en los pulmones a otras partes del organismo mediante el flujo sanguíneo, el sistema linfático, mediante las vías aéreas o por extensión directa a otros órganos. La infección causada por Mycobacterium bovis no es frecuente en los humanos pero ocurre en el ganado, por lo que la leche cruda debe ser hervida antes de ser tomada. M. Tuberculosis es un microorganismo con forma bacilar, aerobio estricto (requiere oxígeno), ácido-alcohol resistente (se tiñe de rojo con la fucsina y resiste a la decoloración al lavado con alcohol ácido). Es muy resistente al frío, la congelación y la desecación, siendo por lo contrario muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta. Su 10

11 multiplicación es muy lenta (12 a 24 horas), y ante circunstancias adversas, entra en un estado latente o durmiente. 2. Cómo se transmiten los microorganismos de la tuberculosis? La tuberculosis se transmite de un enfermo de tuberculosis pulmonar a otras personas por medio de pequeñas gotas microscópicas, que el paciente expulsa cuando tose, habla, ríe o estornuda. Estas gotitas cargadas de bacilos se secan rápidamente, y las más pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas y así contagiar a otras personas que las inhalan. Si a su vez los microorganismos logran implantarse en los pulmones de la persona que los ha inhalado y comienzan a multiplicarse, se ha producido una infección. 3. Cómo se desarrolla la Tuberculosis? La Tuberculosis se desarrolla en el organismo humano en dos etapas. La primera etapa ocurre cuando un individuo que está expuesto a microorganismos provenientes de un enfermo contagioso, es infectado (infección tuberculosa primaria) y la segunda cuando el individuo infectado desarrolla el cuadro clínico (enfermedad tuberculosa) Infección Para infectarse, el contacto necesita una exposición prolongada con un enfermo bacilífero. Esto significa vivir en la misma casa o trabajar juntos y pasar horas con el enfermo. El hacinamiento y la poca ventilación favorecen la transmisión. Si el bacilo logra infectar a la persona, esta infección ( primoinfección ) normalmente produce un cuadro leve, en ocasiones asintomático, tal vez con un complejo primario visible en la radiografía, y con un viraje de la prueba tuberculínica de negativa a positiva Enfermedad 11

12 Entre los pacientes infectados por la tuberculosis, la mayor parte (probablemente %) no se enfermará nunca a menos que su inmunidad esté comprometida severamente. Los microorganismos permanecen durmientes en el organismo y su presencia es indicada solamente por la existencia de un tamaño de induración significativo en la prueba de la tuberculina. En realidad, haciendo excepción de la situación de un contacto estrecho con sujetos bacilíferos, una proporción relativamente pequeña (10%) de sujetos infectados desarrollarán la enfermedad, la mitad de ellos como progresión de la infección inicial y la otra mitad en el resto de su vida por reactivación de los bacilos latentes que llevan alojados en el interior. Existen una serie de factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad: estado inmunológico y nutricional deprimido, SIDA, infección por VIH, tratamientos y enfermedades inmunosupresores, alcoholismo, silicosis, diabetes y otras enfermedades crónicas. 4. Formas de Tuberculosis Los bacilos se diseminan de la lesión primaria pulmonar a otras partes del organismo por los sistemas sanguíneo, linfático, a través de los bronquios o por continuidad y de ésta forma puede afectar otros órganos LA TUBERCULOSIS PULMONAR es la forma más frecuente de esta enfermedad, observándose en más de un 80% de casos. Es la única forma de tuberculosis que puede ser contagiosa y por lo mismo debe ser prioridad en su búsqueda y tratamiento. * Los pacientes con tuberculosis pulmonar en quienes los microorganismos son tan numerosos que pueden ser visualizados al examen microscópico directo de muestras de esputo (casos con baciloscopía positiva) son altamente contagiosos (infecciosos), siendo más contagioso el enfermo cuanto más tose. Un enfermo 12

13 bacilífero probablemente transmita la infección a 10 ó 15 personas al año, mientras no reciba tratamiento! * Los pacientes en quienes los microorganismos no son suficientes para ser visualizados directamente al microscopio (casos BK negativos), o que son positivos solamente por cultivo, son aproximadamente 7 a 10 veces menos infecciosos que los casos con baciloscopía positiva. Nota: Los enfermos que reciben quimioterapia antituberculosa, por lo general dejan de contagiar cuando llevan 2 semanas de tratamiento LA TUBERCULOSIS EXTRA-PULMONAR afecta otros órganos fuera de los pulmones, frecuentemente la pleura, los ganglios linfáticos, la columna vertebral, las articulaciones, el tracto genitourinario, el sistema nervioso o el tracto gastrointestinal. La tuberculosis puede afectar cualquier parte del organismo. Los casos extra-pulmonares son raramente contagiosos, a menos que presenten al mismo tiempo una tuberculosis pulmonar. Las 2 formas más graves de tuberculosis extrapulmonar son la tuberculosis miliar (o diseminada) y la meningitis tuberculosa TUBERCULOSIS INFANTIL La tuberculosis infantil suele ser una consecuencia directa (por transmisión) de la tuberculosis del adulto, principalmente del enfermo bacilífero, por lo que a mayor número de fuentes contagiosas, mayor será la proporción de niños que se encuentren en riesgo de contagio, infección y enfermedad. Los niños menores de 5 años tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente si se infectan con bacilos tuberculosos. Luego este riesgo se reduce hasta la pubertad, para elevarse nuevamente en los adolescentes y adultos jóvenes. La gran mayoría de los casos pediátricos son BK negativos. 5. Cuál es el impacto del VIH sobre la Tuberculosis? 13

14 La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se trasmite principalmente a través de las relaciones sexuales, por la transfusión de sangre o de sus derivados y de la madre al hijo. La infección por el VIH trae consigo una destrucción extensa de los mecanismos de defensa del organismo. Por ello los individuos infectados por el VIH presentan enfermedades graves y a menudo mortales a las cuales los individuos no infectados por el VIH no son habitualmente sensibles. Cuando la infección VIH se acompaña de enfermedades llamadas "oportunistas", se dice que este individuo presenta el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). La infección por el VIH es actualmente el factor de más alto riesgo para el desencadenamiento de una tuberculosis en individuos previamente infectados por el bacilo de Koch. Cuando la protección que confiere normalmente el sistema inmunitario se encuentra disminuida por efecto del VIH, los bacilos tuberculosos "durmientes" en el organismo del individuo infectado comienzan a multiplicarse y provocan una tuberculosis clínica. La tuberculosis es una de las primeras complicaciones del SIDA. Se estima que el 50-60% de los enfermos con SIDA, infectados por M.tuberculosis, acabarán padeciendo de TB activa a lo largo de su vida. En los lugares donde ambas infecciones son frecuentes y se observan en los mismos individuos, el número de casos de tuberculosis aumenta y facilita la diseminación de los bacilos tuberculosos en la comunidad. El VIH acelera la epidemia de tuberculosis. Para prevenir esta diseminación, es imperativo identificar y tratar rápidamente todos los casos contagiosos (con baciloscopía positiva) de tuberculosis. Parte #3 Cómo se hace el diagnóstico de la tuberculosis? 14

15 DIAGNOSTICO 1. Manifestaciones clínicas 1.1. Sospéchese tuberculosis pulmonar en una persona que tenga: Tos persistente durante dos semanas o más; Expectoración productiva, a veces sanguinolenta; con signos y síntomas menos específicos: fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores nocturnos, fiebre, dificultad para respirar y dolor de tórax. Las personas mayores de 15 años con tos y expectoración de más de dos semanas, son llamadas SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS (SR) y son las que presentan alta probabilidad de tener tuberculosis pulmonar, por lo que en ellas siempre se debe descartar esta enfermedad. El consultante que refiere haber tenido esputos hemoptoícos o hemoptisis (con sangre), se sigue considerando sospechoso de padecer de tuberculosis, y se debe proceder con él igual que con los sintomáticos respiratorios En caso de tuberculosis extrapulmonar, los síntomas dependen de los órganos afectados. Los signos observados con mayor frecuencia son: Dolor torácico (pecho) en los pacientes con derrame pleural tuberculoso, Ganglios linfáticos aumentados de volumen, sobre todo alrededor del cuello, Deformación angular de la columna vertebral en caso de Mal de Pott. Las dos formas más graves de tuberculosis extrapulmonar son: Tuberculosis Miliar: síntomas: fiebre, pérdida de peso, tos, linfadenopatía y esplenomegalia, muy similar a fiebre tifoidea o malaria. Las personas con desnutrición a veces no presentan ningún síntoma sugestivo de tuberculosis, la prueba tuberculínica es frecuentemente negativa y el diagnóstico tiene 15

16 que basarse en la clínica y hallazgos radiológicos típicos ("granulias") y el fondo de ojo con lesiones características. Meningitis Tuberculosa: sus síntomas son: fiebre, tos, vómito y cambios de conducta, seguido de rigidez de nuca y convulsiones. El diagnóstico debe hacerse mediante el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR). Este es claro, con células y proteínas aumentadas y la glucosa reducida. Este LCR deberá cultivarse para confirmar el diagnóstico. La prueba tuberculínica a menudo es positiva, pero puede ser negativa en las etapas más agudas, y la radiografía de tórax a veces muestra alteraciones. Es urgente iniciar el tratamiento antituberculoso a estos pacientes. 2. Pesquisa de los Sintomáticos Respiratorios (también llamada localización, búsqueda o detección de casos) 2.1. Por pesquisa se entiende la búsqueda entre los consultantes mayores de 15 años a los servicios de salud (indiferentemente del motivo de consulta) de los signos y síntomas que puedan sugerir la enfermedad pulmonar, y la obtención de tres muestras seriadas de esputo para investigar la presencia del bacilo en ellas. El universo para la pesquisa de enfermos de tuberculosis pulmonar, lo forman las personas mayores de 15 años con tos y expectoración de más de dos semanas. Este grupo bien definido y específico, es el de los SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS. A todos los Sintomáticos Respiratorios se les debe tomar 3 muestras de esputo seriadas para baciloscopía, y anotarlos en el libro de diagnóstico. El objetivo de la pesquisa es identificar en etapa temprana a los enfermos de tuberculosis pulmonar que expectoran bacilos y 16

17 mantienen la transmisión de la enfermedad, para someterles a tratamiento y cerrar las fuentes de infección. Implica un esfuerzo especial para encontrar el máximo de enfermos, lo más precozmente posible, antes que tengan la oportunidad de contagiar a sus contactos. La pesquisa es una actividad fundamental del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, y por lo tanto debe llevarse a cabo en todos los servicios de salud, por cualquier personal de salud: médico, enfermera, trabajadora social, auxiliar de enfermería, técnico en salud rural...o por personal comunitario debidamente capacitado. Se estima que en Guatemala el 6% de los consultantes mayores de 15 años son sintomáticos respiratorios y de ellos, entre el 5 y 6 % pueden ser BK (+). No está justificado ningún medio de búsqueda activa de caos entre la población general sana (radiografía, PPD, fotofluroscopía, etc Recolección de las muestras de esputo. La toma de la muestra es muy importante para poder realizar un diagnóstico microbiológico confiable. Se debe recolectar la muestra en el mismo servicio donde se detecta al sintomático respiratorio, de preferencia en un lugar privado pero bien ventilado, tras instruir al enfermo sobre la adecuada forma de realizarlo: respirar profundamente, retener el aire por un instante y expeler violentamente por un esfuerzo de tos; repetir este procedimiento por lo menos tres veces para un buen volumen de material. 17

18 Una buena muestra de esputo es la que proviene del árbol bronquial (expectoración muco purulenta, no únicamente saliva o secreciones rinofaríngeas), es obtenida en cantidad suficiente (3-5 cc), colocada en un envase adecuado (de boca ancha con tapa de rosca), bien identificada (nombre del paciente y número de la muestra), conservada y transportada correctamente al laboratorio. Cada vez que sea posible, deben recolectarse en menos de 24 horas y de la manera siguiente: 1. Primera muestra: en el momento de la detección. 2. Segunda muestra: a la mañana siguiente, en ayunas, sin enjuagarse ni lavarse la boca (entregar al paciente un receptáculo para recolectar esta segunda muestra) 3. Tercera muestra: al entregar la segunda muestra en el servicio Traslado de las muestras al laboratorio El personal de salud de cada servicio es responsable de que las muestras sean enviadas al laboratorio lo más pronto posible por cualquier forma de transporte disponible, sin inconvenientes o costo para el paciente. Si no hay laboratorio en el servicio, existen 2 opciones: la ideal: obtener las muestras, conservarlas (si posible en refrigeración o en un lugar fresco, fuera de la luz solar o fluorescente) y enviarlas lo antes posible al laboratorio de referencia local para ser procesadas (no dejar transcurrir más de 5 días entre la recolección de la muestra y el examen baciloscópico). realizar el frotis y enviar las láminas fijadas al laboratorio de referencia local lo antes posible (solo en lugares donde fuese imposible la referencia de las muestras en un plazo menor de 5 días). 18

19 El laboratorio tiene la obligación de recibir las muestras a cualquier hora de su horario normal de trabajo y de reportar el resultado lo más pronto posible. 3. Métodos diagnósticos 3.1. Bacteriología: Examen Baciloscópico de esputo por el método de Ziehl- Neelsen (método directo) Es una técnica de laboratorio en la que las mycobacterias, por el gran contenido de grasa de su pared, se tiñen de rojo al aplicarles fucsina y no se decoloran al ser lavadas con alcohol ácido, quedando el bacilo como un bastoncillo rojo. La búsqueda del bacilo de la tuberculosis en el esputo es el recurso central para la pesquisa, el diagnóstico y el control de tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Es un procedimiento sencillo, rápido, eficiente y de bajo costo. Es importante efectuarlo a todos los sintomáticos respiratorios ya que permite identificar correcta y eficientemente los casos contagiosos de tuberculosis, que requieren un tratamiento prioritario. Dependiendo del número de bacilos que expulsa un tosedor, si le tomamos una sola muestra tenemos hasta el 85% de probabilidades de que la muestra de esputo salga positiva; si tomamos dos muestras, las probabilidades se incrementan hasta un 90%; y con la tercera muestra llegamos hasta el 95% de posibilidades de que las muestras sean positivas en el enfermo bacilífero. Esto resalta la importancia de tener 3 muestras de esputo, pues mejora en forma sustancial las posibilidades de hacer un diagnóstico certero. El técnico de laboratorio debe tener los conocimientos fundamentales para reconocer la importancia que tiene dicho examen para efectuar un buen diagnóstico y debe ser suficientemente entrenado para cumplir con precisión cada uno de los pasos que requiere la técnica. 19

20 Mayor de 0 y menor de 1 BAAR promedio por campo, leyendo 100 campos (total bacilos) BAAR promedio por campo, leyendo 50 campos ++ Más de 10 BAAR promedio por campo, leyendo 20 campos +++ No se encuentran BAAR en toda la lámina. Negativa Por norma, los resultados del examen microscópico se deben informar por el método semi-cuantitativo de cruces: Este método también permitirá evaluar la eficacia del tratamiento (reducción del número de bacilos emitidos y negativización del esputo, el cual en promedio es del 85% al segundo mes de tratamiento) Cultivo: Los cultivos son mucho más sensibles que la baciloscopía, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 500 a bacilos por ml (la concentración mínima detectada por la baciloscopía es de a bacilos por ml). El cultivo resulta muy útil en los siguientes casos: diagnóstico del sintomático respiratorio con repetidas baciloscopías negativas diagnóstico de localizaciones extrapulmonares toda muestra proveniente de niños (contenido gástrico, biopsias, orina, LCR...). identificación correcta de las cepas aisladas. asegurar la negativización y curación del paciente en tratamiento, confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías positivas del cuarto mes en adelante). paciente antes tratado y con baciloscopías positivas. 20

21 Las muestras pulmonares deben recogerse en recipientes limpios y las extrapulmonares en recipientes estériles. En caso de ser muestras líquidas, no se agrega ninguna solución para su conservación y transporte. Las muestras secas se ponen en agua destilada estéril. Se debe enviar las muestras refrigeradas (en termos, a 4 C grados) al laboratorio regional de referencia o al Laboratorio Central de Referencia, en un lapso no mayor de tres días. El crecimiento de las mycobacterias es muy lento y el resultado se obtiene a las 6-8 semanas Pruebas de identificación o tipificación: se realizan en: cultivos positivos, pero con morfología anormal, pacientes infectados con el VIH ó con SIDA, cultivos positivos provenientes de muestras extrapulmonares Pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos: se realizan en: pacientes con antecedentes de tratamientos previos caso de fracaso terapéutico. Primero se hace un cultivo de la muestra y después se siembran las colonias de bacilos en medios que contienen los diferentes medicamentos (INH, estreptomicina, rifampicina, etc.). Si los bacilos crecen bien a pesar del medicamento, significa que son resistentes. Si no crecen, o lo hacen en muy escasa proporción, son sensibles. El resultado del cultivo y de la prueba de sensibilidad tarda casi 3 meses Radiografía El diagnóstico radiológico de la tuberculosis no es confiable debido a que la aparición de imágenes radiológicas sugestivas de tuberculosis no permite afirmar el diagnóstico (pueden ser debidas a una tuberculosis o a otras enfermedades) y sólo indican que se debe realizar el estudio microbiológico diferencial (hongos, bacterias, etc.). Algunos individuos con antecedentes de tuberculosis, actualmente curada (y que por lo tanto no requieren tratamiento) 21

22 pueden presentar una radiografía de tórax semejante al de una tuberculosis que requiere tratamiento. Las radiografías torácicas pueden ser útiles en los pacientes con baciloscopías negativas, pero deben ser interpretadas solamente por un médico especialista y tomando en cuenta el aspecto clínico del paciente. La radiografía del tórax debe ser una ayuda en el diagnóstico, y permite únicamente conocer las características de las lesiones y la extensión de las mismas. Nunca se debe admitir el diagnóstico de tuberculosis Solo con estudio radiológico Prueba de tuberculina La prueba de tuberculina presenta un valor limitado en la práctica clínica, en particular en las regiones donde la tuberculosis es frecuente y la cobertura por BCG es alta. Una prueba positiva no significa enfermedad, lo único que indica es que el individuo ha sido infectado, en algún momento de su vida con una mycobacteria (M. tuberculosis o bacilo bovino de la BCG) y que se ha sensibilizado a sus antígenos. Entonces una prueba positiva es signo de infección pero no de enfermedad, y una prueba negativa no excluye totalmente a la tuberculosis. Sin embargo la prueba puede ser útil para establecer el diagnóstico en los casos en los cuales la baciloscopía es negativa, en particular en los menores de 15 años de edad en contacto con un paciente tuberculoso contagioso. Los que presentan una clínica sospechosa y una prueba positiva, tienen mucha probabilidad de estar enfermos de tuberculosis. También la prueba de tuberculina puede ser de gran ayuda en los pacientes infectados que pertenecen a los colectivos de alto riesgo de padecer TB (guarderías, cárceles, internados, etc.) y en pacientes inmunodeprimidos. 22

23 Técnica: la investigación de la alergia tuberculínica se hace por la técnica de Mantoux, que consiste en la inyección intradérmica de 0.1ml de tuberculina PPD RT-23 (2 UT), en la cara anterior del antebrazo, lejos de las venas y en la piel libre de lesiones. Debe emplearse una aguja corta (igual que para BCG) y la inyección debe cumplir con las siguientes características: el bisel de la aguja debe ser girado hacia arriba y verse a través de la piel, la inyección debe producir una pápula con piel de naranja, de 6 a 10mm, al retirar la aguja no debe haber resumamiento de sangre. Cuando se advierte que no se ha empleado la técnica adecuada, puede repetirse el test de inmediato, seleccionando el otro antebrazo. La lectura debe hacerse a las 72 horas. La prueba es positiva cuando se forma una induración en la piel, cuyo diámetro mayor es de 5 milímetros o más. Si sólo hay eritema (macula) sin induración, el resultado se registra como 0mm. El resultado siempre debe ser informado en milímetros de induración (nunca debe informarse solo como positivo o negativo). En individuos previamente vacunados con BCG, a mayor diámetro de la induración obtenida más probabilidad que se deba a infección tuberculosa, en especial si ésta supera los 15mm de diámetro. Condiciones que deprimen la reacción de tuberculina, (que pueden dar falsos negativos): Tuberculosis muy agudas o graves, formas miliares, meningitis Infección por el VIH Otras infecciones virales y bacterianas Vacunaciones con virus vivos Corticoides y drogas inmunodepresoras 23

24 Edades extremas (recién nacidos hasta las 8-12 semanas de vida; ancianos) Desnutrición proteica. Además es necesario recordar que, tras la infección, puede demorar de 2-12 semanas antes de obtener respuesta a la prueba de tuberculina ( periodo ventana ) Diagnóstico anatomopatológico En algunas ocasiones la TB se diagnostica por la existencia de granulomas tuberculosos en especimenes obtenidos mediante diversas técnicas de biopsia de órganos. Se debe practicar también la tinción (para identificar bacilos ácido-alcoholo resistentes) y cultivo de las muestras de biopsia Diagnóstico serológico (ELISA): en la actualidad no puede recomendarse para uso general debido a las limitantes propias de tipo de examen que no permiten, a la fecha, que los resultados sean lo suficientemente confiables para garantizar el diagnóstico de la tuberculosis. 4. Cómo se confirma el diagnóstico de tuberculosis? 4.1. Tuberculosis pulmonar Cuando se sospecha una tuberculosis, es necesario recolectar tres muestras seriadas de expectoración para el examen bacteriológico. Toda persona en cuya expectoración se descubre el bacilo de la tuberculosis al examen directo, es un enfermo de tuberculosis pulmonar confirmada y debe recibir tratamiento. Si la primera muestra es positiva, el laboratorio informa inmediatamente al responsable del PNT. Si el paciente no acude a su 24

25 segunda consulta, debe buscársele inmediatamente para prevenirlo de la posibilidad de agravación de su estado y de diseminación de los bacilos en la comunidad. Una primera baciloscopía positiva debe confirmarse siempre con un segundo examen positivo. Todos los pacientes con sospecha de tuberculosis, pero cuyas baciloscopías son negativas, (o si hay solo una baciloscopía positiva), deben ser examinados por un médico. Si puede hacerlo, debe solicitar radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax muestra opacidades en los campos pulmonares, compatibles con una infección pulmonar, debe administrarse un tratamiento completo de antibióticos de amplio espectro. Si los síntomas persisten al cabo de este tratamiento, debe realizarse otra serie de tres exámenes de esputo y en caso de que sigan siendo negativos, tomar una muestra de esputo para cultivo. Si la radiografía presenta lesiones sugestivas de tuberculosis, el médico puede decidir tratar al paciente como un caso de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa y registrarlo como tal. Ver algoritmo en el anexo 1: diagnóstico de la tuberculosis Tuberculosis extrapulmonar: El diagnóstico se sospecha a partir de los signos y síntomas del órgano afectado y a veces se hace bastante difícil. Son muy útiles: el cultivo, la histopatología (biopsia) y el estudio radiológico. Se recomienda la referencia del enfermo al médico especialista respectivo o al hospital de referencia. El diagnóstico debe estar basado en el cultivo positivo de una muestra obtenida de una localización extrapulmonar o en pruebas histológicas sólidas compatibles con tuberculosis extrapulmonar activa, o en experiencia clínica especializada seguida la decisión por un médico de administrar al paciente un tratamiento antituberculoso Cómo efectuar el diagnóstico de tuberculosis en los niños? 25

26 El diagnóstico de tuberculosis en los niños es difícil por el hecho que la sintomatología clínica y los signos radiológicos no son específicos de la enfermedad. La tuberculosis de primoinfección se presenta generalmente en menores de 6 años y suele pasar inadvertida, evolucionando hacia la curación espontánea, o permaneciendo latente. Sólo un pequeño porcentaje de casos, especialmente en los niños pequeños, presentan formas diseminadas, (tales como la meningitis tuberculosa, la tuberculosis miliar y la tuberculosis vertebral). Las formas pulmonares suelen ser lesiones cerradas y de escasa población bacilar, por lo que sólo una minoría de niños presentará una tuberculosis con baciloscopía positiva. Sin embargo en niños mayores de 6 años ya se pueden encontrar formas bacilíferas. Muchos niños no son capaces de expectorar adecuadamente para realizar una baciloscopía. Las muestras obtenidas por aspirado gástrico o broncoscopía y sometidas a cultivo pueden aumentar el rendimiento diagnóstico, aunque sólo en una pequeña proporción. En toda la población infantil que se sospeche tuberculosis pulmonar, debe utilizarse el procedimiento siguiente que valora el conjunto de parámetros (por orden de prioridad) para el diagnóstico de tuberculosis: 1 Bacteriología: demostración del bacilo por medio de cultivo o extendido (lavado gástrico, 7 puntos LCR, cultivo, etc.) 2 Anatomopatológico: granuloma específico 4 puntos 3 Inmunológico: estudio de PPD > de 5mm 3 puntos 4 Radiológico: patrón sugestivo de tuberculosis 2 puntos 5 Clínico: sintomatología sugestiva 2 puntos 6 Epidemiológico: contacto con caso BK positivo 2 puntos Resultados de puntaje: 2 puntos No existe tuberculosis 2 a 4 puntos Posible TB; continuar estudios 26

27 5 a 6 puntos Probable TB; justifica dar tratamiento 7 o más puntos Diagnóstico seguro En la ausencia de todos los signos precedentes, es muy poco probable que el niño presente tuberculosis. Todo niño, cuya prueba de tuberculina sea constantemente negativa durante varios meses de observación y cuyo estado clínico sea bueno o en curso de mejoría, no presenta una tuberculosis. Todo niño menor de 5 años, en contacto con un caso de tuberculosis con baciloscopía positiva y que presente síntomas o signos evocadores de una tuberculosis debe ser considerado como un caso de tuberculosis evolutiva, ser investigado y si se confirma el diagnóstico, debe recibir un tratamiento completo. Diagnóstico de la tuberculosis pulmonar Localización de sintomáticos respiratorios 3 baciloscopías para diagnóstico Negativa Positivo Tratamiento con antibiótico de amplio espectro Tratamiento contra la tuberculosis Con mejoría clínica Sin mejoría clínica 27

28 Esperar Otra serie de baciloscopías Negativa Positiva Radiografía Cultivo No sugestiva Sugestiva Negativa Positiva Parte # 4 Cómo se clasifican los casos de tuberculosis? 1. Clasificación de la enfermedad. La clasificación se basa en la localización de la enfermedad y el examen de esputo. Además se clasifican los casos según la historia previa del paciente Todos los casos de tuberculosis pulmonar se clasifican en base al resultado de la baciloscopía. Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva: 1. Tuberculosis en un paciente con un mínimo de dos (2) baciloscopías iniciales de esputo positivas para bacilos ácidos-alcohol resistentes (BAAR), o bien; 2. Tuberculosis en un paciente con examen de esputo positivo para BAAR en una sola muestra y anormalidades radiográficas compatibles con 28

29 tuberculosis pulmonar activa, según lo determine el médico tratante, o bien ; 3. Tuberculosis en un paciente con baciloscopía positiva en una sola muestra y cultivo positivo para M.tuberculosis. Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa: 4. Tuberculosis en un paciente con síntomas sugestivos de tuberculosis y por lo menos tres exámenes de esputo negativos para BAAR, y con anormalidades radiográficas compatibles con tuberculosis pulmonar activa determinada por un médico, seguido de una decisión de tratar al paciente con un régimen completo de terapia antituberculosa, o bien; 5. Diagnóstico basado en el cultivo positivo con baciloscopías negativas para BAAR. Tuberculosis extrapulmonar: Tuberculosis localizada en órganos distintos de los pulmones: tuberculosis de la pleura (pleuresía tuberculosa), de los ganglios linfáticos periféricos, del abdomen, del aparato genitourinario, de la piel, articulaciones, huesos, etc., así como la meningitis tuberculosa. En condiciones ideales, también se debe examinar el esputo de los casos de tuberculosis extrapulmonar. Todo paciente con diagnóstico de tuberculosis pulmonar más extrapulmonar debe ser clasificado como caso pulmonar Las categorías de casos se definen tomando en cuenta la historia del paciente: CASO NUEVO: Un paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso o que ha tomado medicamentos antituberculosos por menos de cuatro (4) semanas. CASO DE RETRATAMIENTO: Los casos de retratamiento 29

30 son aquellos pacientes que fueron tratados con anterioridad (por lo menos cuatro semanas), e incluyen fracasos, recaídas y abandonos que regresaron al servicio de salud, con frotis positivo. Todos se deben someter a régimen de retratamiento totalmente supervisado. RECAÍDA: Un paciente que recibió tratamiento anteriormente y fue declarado curado, y que regresa al servicio de salud con baciloscopía positiva, independientemente del tiempo. REINGRESO DE ABANDONO: Un paciente que ha cumplido por lo menos un mes de tratamiento y que regresa después de haberlo interrumpido durante UN mes o más. FRACASO TERAPEUTICO: Paciente con baciloscopía de esputo positiva que siguió siendo - o volvió a ser - positivo cuatro meses o más después de haber comenzado el tratamiento. (Hacer cultivo de esputo para confirmar el fracaso). TRASLADO DEL PROGRAMA: Paciente que ha sido registrado como enfermo en tratamiento en un distrito y que es transferido a otro distrito para continuar el tratamiento. CRÓNICO: Paciente que se mantiene con baciloscopía positiva después de completar un retratamiento. CASO CONFIRMADO: Caso comprobado bacteriológicamente por baciloscopía, cultivo o histopatología. Nota: Aunque los casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa y los extrapulmonares pueden también tener fracasos de tratamiento, sufrir recaídas o convertirse en crónicos, estas 30

31 situaciones deberían de ser raras y confirmadas por resultados positivos bacteriológicos o patológicos. Localización BK + Pulmonar BK - Extrapulmonar Casos de TB recuperado No Abandono Caso nuevo Tx. anterior 31 Si Recaída Fracaso Raramente son BK negativo o extrapulmonar

32 Crónico Parte # 5 Tratamiento de la tuberculosis TRATAMIENTO 1. La tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable, por lo que la relación costo-beneficio de acertadas medidas de control es una de las más ventajosas que existen. Los objetivos finales del tratamiento son: o lograr la curación del enfermo; o prevenir la muerte y/o las secuelas de la enfermedad; o disminuir la transmisión de la tuberculosis hacia otras personas; o prevenir el desarrollo de resistencia adquirida a los medicamentos. Actualmente con la administración de los esquemas acortados, los pacientes tuberculosos tienen una excelente oportunidad de ser 32

33 curados siempre y cuando se apliquen las recomendaciones del manual de normas del Programa. 2. Prioridades: de acuerdo a criterios epidemiológicos, el PNT ha definido los enfermos que deben ser tratados con prioridad: o Casos con esputo positivo, que son las fuentes de infección o Casos con esputo negativo, pero con cultivo positivo, que son fuentes potenciales de infección o Formas agudas, diseminaciones y meningitis o Tuberculosis infantil o Casos de tuberculosis y SIDA Uno de los objetivos específicos del PNT es curar a más del 85 % de los pacientes diagnosticados con baciloscopía positiva. 3. Principios del tratamiento de la tuberculosis 3.1. El tratamiento de la tuberculosis está basado en la quimioterapia de corta duración (QCD). Las condiciones para realizar una quimioterapia correcta son las siguientes: o Utilizar una asociación apropiada de 4 medicamentos antituberculosos potentes (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol), para prevenir la aparición de resistencia a estos fármacos; o Prescribir las dosis adecuadas; o Que el paciente tome regularmente los medicamentos, durante un período de tiempo suficiente para prevenir la recaída de la enfermedad; o Administrar el tratamiento bajo estricta supervisión del personal sanitario; 33

34 o Idealmente, utilizar la asociación de fármacos en una misma tableta Para asegurar tasas de curación altas, el tratamiento acortado debe ser estrictamente supervisado por un trabajador de salud o voluntario capacitado que alienta, educa al paciente y observa que tome su medicina correctamente. Los pacientes en tratamiento deben ser evaluados mensualmente para determinar el resultado del mismo El tratamiento debe administrarse a todo paciente que presente una tuberculosis confirmada y debe ser gratuito. La quimioterapia debe iniciarse lo antes posible después de recibir los resultados de laboratorio que señalen la existencia de dos baciloscopías positivas o alternativamente si el paciente está gravemente enfermo y existe una fuerte sospecha de tuberculosis. El tratamiento de los individuos que presentan una sola baciloscopía positiva o baciloscopías negativas debe ser determinado por un médico competente Los medicamentos orales deben administrarse en una sola toma, así se logran niveles séricos más elevados y se facilita la supervisión. 4. Etapas del tratamiento El tratamiento incluye siempre una: fase intensiva inicial, con cuatro medicamentos (casos nuevos) para minimizar la influencia de los bacilos que son resistentes. Esta fase produce una reducción rápida del número de bacilos y, consecuentemente, de la infecciosidad del enfermo. La fase intensiva inicial en los pacientes con baciloscopía positiva debe durar al 34