Dr. Julio León Arias Md. Cynthya Indacochea Herrera Introducción

Transcripción

1 Dr. Julio León Arias Gineco-Obstetra / Colposcopista Área de Patología Cervical y Colposcopía Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón" Md. Cynthya Indacochea Herrera Residente de Post-grado de Gineco-Obstetricia Segundo Nivel Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón" Introducción Dentro de la atención clínica que se le provee a las personas que viven con el VIH/SIDA (PVVS) se debe investigar el grado de inmunodeficiencia, para lo cual es necesario la exploración física así como la cuantificación de los linfocitos CD4. Debemos considerar que niveles de más de 500 cél/ul presupone un buen nivel de inmunidad. Valores entre 200 y 500 cél/ul presuponen una moderada inmunodeficiencia y valores menores a 200 cél/ul son indicativos de una importante inmunodeficiencia, aumentando así el riesgo en la mujer a desarrollar una neoplasia o un probable cáncer de cuello uterino. Además el riesgo de avance de la enfermedad en un individuo puede valorarse por la cuantificación de la carga viral. La cuantificación de los linfocitos CD4 y la carga viral sirven para dar un pronostico inmunológico así como para saber cuando se debe iniciar la terapia antiretroviral en las personas que viven con VIH/SIDA. Cuando se decide iniciar el tratamiento antirretroviral puede haber una elevación de 50 a 100 linfocitos CD4 entre 4 a 8 semanas de iniciado el tratamiento. Luego hay una elevación de 50 a 100 por año, por lo que debemos considerar probables infecciones oportunistas como por ejemplo el Papiloma Virus Humano de alto riesgo oncogénico considerado como la principal causa de cáncer de cuello uterino. De acuerdo al algorritmo país los linfocitos CD4 se monitorizan cada 6 meses en todas las personas que viven con VIH/SIDA, ya sea que estén o no en tratamiento antirretroviral, para determinar el inicio o respuesta al mismo. Aparentemente las variaciones del estado inmunológico alteran la evolución natural del cáncer cervicouterino sobre todo el factor tiempo, reduciéndolo a un tercio aproximadamente de lo que ocurriría en mujeres seronegativas inmunocompetentes, esto se debe al grado inmunodeficiencia y a la duración de la misma, al tipo o tipos de VPH asociados y finalmente a el grado de neoplasia que se produce en el momento en que la inmunodeficiencia se torna efectiva. A nivel mundial está bien documentada una prevalencia elevada (17-50%) de Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) en mujeres infectadas por VIH. El cáncer de cuelo uterino paso a ser considerado como causa de definición de SIDA desde 1993, ocupando el sexto lugar en orden de frecuencia entre las enfermedades marcadoras de SIDA por encima del Sarcoma de Kaposi y el Linfoma no Hodgkin. Uno de los primeros casos relatados de cáncer cervical invasivo en mujeres que viven con VIH/SIDA fue RELLIHAN en una mujer de 32 años con estadio IIb. Existen estudios que indican que conforme estas mujeres comiencen a vivir más tiempo con una inmunosupresion profunda, más casos de cáncer cervical invasivo podríamos tener.

2 En nuestro país tenemos casos de VIH/SIDA (2007), el 60% ocurren en personas entre 15 y 30 años de edad. El 80% de las mujeres que viven con VIH/SIDA se encuentran en edad reproductiva, siendo esta una población sexualmente activa con riesgo de contagio de otras enfermedades de transmisión sexual, entre ellas los condilomas anogenitales y las lesiones intraepiteliales inducidas por Papiloma Virus Humano. Objetivo Demostrar la asociación del Papanicolaou y la Colposcopía para detectar un mayor número de lesiones premalignas en mujeres que viven con VIH/SIDA. Metodología En el área de Patología Cervical y Colposcopía del Hospital de Especialidades Guayaquil "Dr. Abel Gilbert Pontón" desde mayo del 2005 hasta Febrero del 2008 fueron registradas 115 mujeres que viven con VIH/SIDA. Según protocolo todas deben realizarse Papanicolaou (citología oncótica realizada con espátula de ayre y citocepillo) y Colposcopía. Aquellas mujeres que viven con el VIH/SIDA cuyo control de CD4 es inferior a 200 cél/ul o tienen Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido (SIDA) se las controla cada tres meses y aquellas cuyo CD4 es mayor que 200 cél/ul se las valora cada seis meses, independiente de si recibe o no tratamiento antirretroviral. Resultados De las 115 mujeres del estudio tan solo 53 mujeres lo completaron con Papanicolaou y Colposcopía de acuerdo al protocolo. De este grupo, el 59,6% presentaron Papanicolaou alterados mientras que el 71,2% de las Colposcopías fueron alteradas, por lo que se realizaron biopsias dirigidas, siendo los resultados histopatológicos los siguientes: el 19% presentaron alteraciones menores tales como Infección por Papiloma Virus Humano (VPH), Pólipos, Cervicitis y el 81% presentó algún grado de Neoplasia Intraepitelial y cáncer. De las mujeres que presentaron algún grado de Neoplasia Intraepitelial y cáncer el 77,3% tenían un número de células CD4 mayor a 200 Cel/ul y el 22,7% restante tenía menos de 200 Cel/ul presentando todas ellas neoplasia intraepitelial de alto grado. De las 53 mujeres estudiadas se pudo determinar tres mujeres con cáncer de cuello uterino en tratamiento antiretroviral con más de 200 células CD4 en sus controles. Casos Clínicos

3 Mujer de 25 años de edad que vive con el VIH/SIDA, no recibe tratamiento antiretroviral. CD4: 456 cel/ul, Carga Viral: copias/ml, presenta lesión clinica y subclinica en cervix y lesión clinica en vagina. (Foto 1 y 2) Foto 1 Foto 2: Pared Lateral Derecha de Vagina Papanicolaou: Lesión intraepitelial de bajo grado asociado a inf. por VPH. Histopatología: Neoplasia intraepitelial de bajo grado asociado a Inf. por VPH. Mujer de 29 años de edad que vive con el VIH/SIDA, recibe tratamiento antiretroviral desde Diciembre del 2006, sus últimos controles para determinar su competencia inmunológica fueron: CD4: 349 cel/ul, 492 cel/ul, 395 cel/ul, 419 cel/ul y 322 cel/ul. Su Carga Viral: copias/ml, copias/ml, copias/ml, copias/ml y copias/ml. Papanicolaou: Negativo para Neoplasia Intraepitelial pero sugiere investigar VPH se realiza una Colposcopía con biopsia dirigida y el resultado Histopatológico fue de Carcinoma Epidermoide. Este es otro ejemplo más que nos indica el mayor cuidado que debemos tener con este grupo de mujeres. (Foto 3) Foto 3

4 Paciente de 33 años de edad, diagnosticada desde el año 2004 como VIH positiva, recibe tratamiento antiretroviral desde el 22 de Diciembre del Su control de carga viral fue de copias/ml y células CD4 161 cel/ul. Su citología oncótica (Papanicolaou) presenta Lesión Intraepitelial de Bajo Grado asociado con infección por VPH; se observan lesiones clínicas de VPH (condiloma acuminado) en región perianal, por lo que se le indica una colposcopía para investigar resto de tracto genital inferior así como una anoscopía por presentar lesiones cerca del ano (Foto 4) y por tener antecedentes de relaciones anales sin protección (condón), además su enfermedad de fondo la coloca en riesgo de presentar infección anal por VPH. Foto 4 Se le realiza una colposcopía en la que se encuentran lesiones amplias acetoreactivas que por sus características clínicas sugieren Neoplasia Intraepitelial Cervical de bajo grado (NICBG) asociada a infección por VPH (Foto 5). Se realiza biopsia del área más cercana a la zona de transformación para estudio histopatológico; cuyo resultado es Neoplasia Intraepitelial Cervical de bajo grado asociado a infección por VPH. Foto 5 Se realiza la Anoscopía con instrumental descartable llamado anoscopio. Se introduce el anoscopio y se retira el émbolo para permitir la colocación de una gasa embebida con ácido acético al 5%. El anoscopio es retirado, dejando en el

5 canal la gasa por 1 minuto para permitir la absorción del ácido acético. Después de retirada la gasa es reinsertado el anoscopio y se realiza la observación con ayuda del colposcopio, encontrándose en nuestra paciente múltiples lesiones condilomatosas que reaccionan positivamente al ácido acético (Foto 6). Foto 6: ANOSCOPIA Se realiza biopsia de una de las lesiones. La tasa de complicaciones de biopsia anal realizada adecuadamente en pacientes sin contraindicaciones (trombocitopenia, neutropenia, infección bacteriana asociada del canal anal e ingesta reciente de acido salicílico) es bastante baja (menos del uno por ciento), siendo la queja más frecuente sangrado y dolor. El resultado de histopatológia en la paciente fue de infección por VPH. Se realiza tratamiento en cérvix con radiofrecuencia y utilizamos 5-Fluoracilo al 5% como tratamiento coadyuvante (actúa en la síntesis del ADN y ARN; el bloqueo del ADN interrumpe la división celular, evitando la formación de nuevas lesiones; el bloqueo del ARN altera el metabolismo de la proteína intracelular provocando necrosis) en camadas finas con ayuda del colposcopio, dos veces por semana durante seis semanas, obteniendo buenos resultados (Foto 7). Foto 7 Concomitantemente se realiza tratamiento en región perianal con cirugía de radiofrecuencia realizando exéresis de lesiones en una sola sesión con buenos resultados (Foto 8).

6 Foto 8 Posteriormente realizamos el tratamiento del canal anal con ácido tricloro acético al 90% en topicaciones semanales por un total de 4 aplicaciones, al control de tres semanas no observamos lesiones residuzales en canal anal (Foto 9). Foto 9: ANOSCOPIA Entre las opciones disponibles de tratamiento de enfermedad inducida por VPH en canal anal tenemos el ácido tricloroacético y la exéresis quirúrgica con radio frecuencia. Entre las complicaciones que se pueden presentar tenemos: abscesos, fístulas, fisuras, el malestar local temporal postratamiento es común, así como el sangrado posquirúrgico. En muchas ocasiones el dolor es debido al espasmo del esfínter anal y puede ser tratada con medidas locales como baños de asiento o si es necesario usar relajantes musculares como las benzodiazepinas. En su último control 3 meses después no se observaron alteraciones en la ANOSCOPIA. Conclusión La atención a las mujeres que viven con VIH/SIDA debe ser integral, incluyéndolas en las consultas ginecológicas de rutina para que se les realice prevención de cáncer de cuello de útero, debido a que existe una alta prevalencia del virus del

7 papiloma humano, colocándolas en mayor riesgo de presentar cáncer de cuello uterino que la población en general. Cabe recordar que la enfermedad preneoplásica se inicia justamente en el momento en que la inmunosupresión se hace más efectiva, además dependiendo del grado de comprometimiento del tejido, así como su localización y el genotipo de VPH (alto riesgo oncogénico) hacen menos probable que exista una recuperación espontánea, a pesar de mejorar su estado inmunológico a consecuencia de la terapia antiretroviral demostrado con la cuantificación de sus células CD4. El Papanicolaou y la Colposcopía juntos mejoran el diagnóstico temprano de lesiones premalignas en este grupo de alto riesgo para cáncer de cervix, minimizando de alguna manera los falsos negativos del Papanicolaou que se producen probablemente debido a la gran cantidad de infecciones vaginales concurrentes, esto hace que se diagnostiquen otras enfermedades disminuyendo la sensibilidad para las neoplasias cervicales, por lo que sugerimos realizar la Colposcopía independientemente del resultado del Papanicolaou. En el área de patología cervical y colposcopía de nuestro hospital realizamos inspección visual con ácido acético a simple vista (IVAA) en todas la mujeres que viven con VIH/SIDA inmediatamente después de la toma del Papanicolaou. Referencias 1. HPV, A.T.Lorincz R.Reid Tratado de Medicina Interna Cecil Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, G.de Palo W.Chanen S.Dexeus Cáncer Cervicouterino Diagnóstico, Prevención y control, Alonso Lazcano Hernández Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, Albert Singer John Monaghan Infección por Papiloma Virus Humano, Gerd E. Gross Renzo Barrasso Ginecología, Edmund Chada Baracat Geraldo Rodríguez de Lima Ginecología Operatoria, Mattinely/Thompson Te Linde Tratado de Ginecología H.W.Halbe Guía de atención Integral a las Personas que viven con VIH/SIDA MSP Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello de Utero, Carreras Xercavis Checa Colposcopía y Patologías del tracto genital inferior en la era de las vacunas, Tatti