Formulario para solicitud de Beca Estudiantil Educación Primaria /Secundaria

Transcripción

1 Formulario para solicitud de Beca Estudiantil Educación Primaria /Secundaria El presente formulario tiene como objetivo recabar información básica relacionada con el estudiante de PRIMARIA/ SECUNDARIA, hijo(a) de asociado a COOPELESCA R.L., quién concursará por una beca para el curso lectivo Se debe llenar por completo la solicitud y entregarla (junto con los requisitos que se solicitan en la página 7 de este formulario) en la oficina de COOPELESCA Ciudad Quesada. Si lo entrega en COOPELESCA de Puerto Viejo, Pital o Fortuna, el solicitante asume la responsabilidad en el cumplimiento de los requisitos. (Solicitudes incompletas no se analizan). Se podrá llenar solamente una formulario, acatando lo estipulado en el Reglamento Interno. Esta documentación se estará recibiendo hasta las 4:00pm del viernes 20 de febrero del Los plazos para la recepción de documentos y solicitudes son definitivos y esto no garantiza el otorgamiento de la ayuda económica. Requisitos Básicos: a. El padre o madre del estudiante debe ser asociado activo de COOPELESCA y estar al día con sus obligaciones en la Cooperativa. b. El estudiante para el cual se solicita la beca, debe provenir de núcleos familiares de escasos recursos económicos; residir en la zona de concesión de la Cooperativa y debe haber aprobado el período académico inmediatamente anterior en que estuvo matriculado. POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Nombre completo del asociado Número de cédula Número de Abonado INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE Primer Apellido Segundo Apellido Nombre completo Sexo Nacionalidad Fecha de nacimiento Edad en años cumplidos Día Mes Año 1

2 *Dirección exacta donde se ubica la vivienda del estudiante: (detallar comunidad, barrio, distrito, cantón).. *Anote los números telefónicos y el correo electrónico donde se puede localizar al estudiante (anotar al menos 2 números telefónicos): Casa: Celular: Otro: Correo Electrónico: INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nombre de la escuela o colegio donde cursa los estudios Nivel # Teléfono del Centro Educativo DATOS DEL NÚCLEO FAMILIAR Favor anotar los datos que se le solicitan a continuación (incluir únicamente a las personas que viven en la casa). Por favor tenga presente, que si el asociado no convive con el estudiante, la información y los documentos a suministrar serán las del núcleo familiar donde esté viviendo el estudiante que aspira a la beca. Incluir los datos del estudiante. Nº Cédula Nombre y Apellidos 1 Parentesco con solicitante Edad Estado Civil Escolaridad Ocupación u oficio 2 3 2

3 INGRESO FAMILIAR. Nombre de miembros que perciben ingresos en el hogar Ocupación- Oficio Nombre de la empresa o empleador Ingreso mensual OTROS INGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR MONTOS MENSUALES Ayuda económica de familiares y particulares Pensión voluntaria Otras ayudas (alimentos, ropa, zapatos, utensilios Especifique qué ayuda recibe y de parte de quién: para la casa; entre otros). Ayuda de otras instituciones (Municipalidad, IMAS, PANI y otros). Becas de hermanos. 3

4 VIVIENDA DONDE VIVE EL ASPIRANTE A LA BECA (ESTUDIANTE): Tenencia Propia: hipotecada Propia sin hipoteca Alquilada: Prestada Donada Ubicada en Precario Otro. Especifique Adquisición Financiamiento Bancario Bono de la Vivienda Donación Otorgada por el IMAS o INVU Recursos Propios Años de construida la vivienda: Estado Bueno Regular Malo Precario Hacinamiento Servicios Agua Potable Electricidad Teléfono TV. Por cable Internet Alumbrado Público Recolección de Basura Otros: Especifique POSESIÓN DE BIENES DEL GRUPO FAMILIAR a) Algún miembro del grupo familiar posee Bienes Inmuebles? (vivienda, terreno). Marque con una X: Si No (si su respuesta es NO pase a la c) b) Indique los Bienes Inmuebles que posee algún miembro del grupo familiar: Tipo marcar x Nombre Propietario Tamaño en m2 Ingreso mensual obtenido de la propiedad Vivienda Terreno 4

5 c) Algún miembro del grupo familiar posee bienes muebles (vehículo, motocicleta)? Marque con una X: Sí No Tipo (automóvil, pick-up, etc) Nombre del Propietario No. Placa Marca de Vehículo o Motocicleta Utilización Modelo (año). d) Indique los electrodomésticos con los que cuenta la casa del estudiante. Artículo Televisor a color Pantalla Refrigeradora Lavadora Teléfono Residencial Plantilla eléctrica Cocina Eléctrica Teléfono Celular DVD Equipo de sonido, Mini componente Ducha agua caliente Microondas Licuadora Computadora Cantidad 5

6 Observaciones: (Si gusta, puede utilizar este espacio para dar a conocer cualquier información que considere necesaria dar a conocer a COOPELESCA). ***IMPORTANTE: No se reciben formularios incompletos. SIN EXCEPCIONES*** Declaro bajo juramento que toda la información contenida en este formulario es veraz y que cualquier falsedad me hará acreedor de la pérdida del beneficio solicitado. Así mismo, autorizo a COOPELESCA para que realice las investigaciones necesarias para determinar la veracidad de la información que presento. Nombre Encargado Cédula Firma NO LLENAR Para uso exclusivo del Comité de Educación y Bienestar Social de COOPELESCA R.L. De acuerdo a la información suministrada por el interesado (a), esta solicitud es oficialmente Aprobada Rechazada En lista de espera Acta de sesión Fecha 6

7 Documentos que el estudiante debe presentar junto al Formulario de solicitud completo: Certificado de nacimiento emitida por el Registro Civil o copia de la cédula de menor. Certificación de nota del año anterior, o en su caso, del último año cursado, indicando el nivel aprobado y la nota recibida. Recibo de matrícula o constancia de matrícula emitida por el Centro Educativo. Hoja de certificación extendida por la Entidad Bancaria (únicamente Banco Nacional, Banco de Costa Rica, y COOCIQUE) con el número de cuenta de ahorro legible a nombre del estudiante. Copia de recibos de los servicios con que cuente la vivienda: agua, luz, teléfono. Documento del Registro de la Propiedad de los Bienes Muebles e Inmuebles del asociado. Constancias de salario de cada uno de los miembros del grupo familiar que sean asalariados o perciban ingresos. En el caso de asalariados por cuenta propia o con trabajos ocasionales deben completar la Declaración Jurada: Hoja Adjunta (NO tiene que ser autenticada por un abogado). En caso de recibir algún tipo de pensión, debe presentar una constancia emitida por la instancia correspondiente (CCSS, Tribunales de Justicia, u otro). Copia de la cédula del padre, madre o encargado del estudiante. Carta del padre/ madre de familia, en la que se haga constar que el estudiante no cuenta con ningún tipo de beca, por parte de otras entidades. Tome en cuenta que si se comprueba que el estudiante tiene otra beca, se le retira o no se le aprueba la de COOPELESCA. En caso de algún padecimiento crónico o discapacidad, tanto del aspirante a la beca como de algún miembro del núcleo familiar, presentar la epicrisis o dictamen correspondiente emitida por el centro de salud donde recibe la atención médica. 7