Trastornos del desarrollo sexual

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1 Trastornos del desarrollo sexual Lisa Allen, MD, FRCSC PALABRAS CLAVE Trastornos del desarrollo sexual Asignación de género Genitoplastia feminizante y resultados quirúrgicos Identidad de género Calidad de vida Divulgación Los trastornos del desarrollo sexual (TDS) son patologías médicas en las que el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal o anatómico varía del normal y pueden ser incongruentes unos con otros. 1 El término TDS surgió de una conferencia patrocinada por la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society y la European Society for Pediatric Endocrinology y sustituye a terminologías previas como trastornos intersexuales o hermafroditismo, términos que en el pasado fueron parte de sistemas de clasificación farragosos y/o confusos y a menudo no eran bien aceptados por los pacientes y sus familias. 1 Los trastornos del desarrollo sexual son un concepto más amplio, que incorpora diagnósticos médicos que tradicionalmente no habrían sido incluidos en los trastornos intersexuales, p. ej., la agenesia mülleriana. Este artículo trata principalmente de los trastornos médicos en los que los niños pueden nacer con genitales ambiguos y dar lugar así a decisiones con respecto a la asignación de género. Se destacará el abordaje de las investigaciones y diagnóstico en el período del recién nacido con un equipo interprofesional. Se han desarrollado políticas con respecto a la cirugía, con técnicas en evolución y datos que surgen de los estudios a largo plazo. Se revisan los manejos médicos y quirúrgicos actuales. Por último se presenta un abordaje del desarrollo para la divulgación. El manejo de pacientes diagnosticados de TDS requiere un profesional sanitario precavido y contemplador. El desarrollo de la identidad de género puede no ser consistente con el género asignado en el período del recién nacido y la disforia de género puede ser manifiesta. Hay que incorporar esta apreciación a cualquier estrategia de la asistencia. Lo ideal es que el tratamiento, sobre todo el quirúrgico (si es adecuado), se lleve a cabo por individuos con experiencia y formación específicas. Dada la relativa rareza de estos trastornos, con una incidencia general de trastornos intersexuales de 1: (la incidencia de diagnósticos de TDS puede ser ligeramente mayor de 1:5.500, ya que incluye trastornos no clasificados previamente con terminología intersexual), la derivación de recién nacidos, niños y adolescentes para ser atendidos por equipos multidisciplinares en el género en centros grandes puede ayudar a resolver los retos médicos, quirúrgicos y psicosociales. Section of Pediatric Gynecology, Division of Endocrinology, The Hospital for Sick Children, 555 University Avenue, Toronto, ON Canada, M5G 1X8 Dirección electrónica: lallen@mtsinai.on.ca Obstet Gynecol Clin N Am 36 (2009) Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

2 26 Allen CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍAS DE LOS TRASTORNOS DEL DESARROLLO SEXUAL Los trastornos del desarrollo sexual pueden deberse a un grupo heterogéneo de etiologías. La nomenclatura de los TDS divide estas etiologías en las categorías de TDS 46XX, TDS 46XY, TDS de sexo cromosómico, TDS ovotesticular y TDS 46XX testicular. Dentro de cada categoría se hacen diagnósticos específicos siempre que sea posible (tabla 1). ENFOQUE DIAGNÓSTICO En el período del recién nacido, cuando un niño nace con genitales ambiguos indicando un posible diagnóstico de TDS, se siente la urgencia de dar a la familia no sólo el diagnóstico específico, sino también una asignación de género. Esta urgencia surge de las presiones culturales que precisan del anuncio habitual «es un niño» o «es una niña» a los amigos, la familia y los compañeros de trabajo. Sin embargo, las complejidades del diagnóstico y de la asignación de género requieren tiempo; es extremadamente importante evitar juicios precoces infundados que pueden no ser consistentes con los diagnósticos finales. El primer contacto que la familia tiene con los profesionales sanitarios es sumamente importante y recordado. En estos primeros encuentros, el tema principal es tranquilizar a la familia abiertamente sobre la salud general y el bienestar del bebé. Es aceptable reconocer la incertidumbre que existe sobre la asignación del bebé a un género. La exploración genital debe ser revisada con los padres, y hay que educarles sobre la embriología básica referente al desarrollo sexual. Las herramientas educativas pueden ser muy valiosas para complementar las explicaciones verbales, como las páginas web sobre el desarrollo ( Los profesionales sanitarios deben explicar el proceso que se llevará a cabo para investigar a su hijo. A medida que la información vaya estando disponible, los resultados deben compartirse con las familias de forma puntual, involucrándoles activamente en el proceso de toma de decisiones. Las familias tal vez quieran grabar las sesiones informativas con el profesional sanitario para ayudarles a recordarlas. Es importante averiguar a quién quiere la familia incluir en el equipo para las reuniones. En algunas culturas familiares, los abuelos o tíos y tías pueden ser importantes y deben ser incluidos. Las recomendaciones sobre el manejo óptimo de los recién nacidos y de los individuos con un TDS sugieren la implicación de un equipo multidisciplinar. 1,3 Estos equipos interprofesionales constan de profesionales sanitarios como endocrinólogos pediátricos, urólogos, ginecólogos, genetistas, psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales y enfermeros. Cada equipo puede funcionar de forma distinta en cuanto a los proceso de consulta, pero se recomienda tener un solo individuo que actúe como coordinador, ayudando a las familias a moverse a través del proceso con el equipo, dando consistencia a la asistencia y a la información. En nuestro centro, el trabajador social y el endocrinólogo suelen ser los primeros contactos para la familia. Si no se puede consultar con todos los miembros del equipo juntos, el trabajador social debe ser capaz de presentarse en la mayoría de las consultas, ayudando a las familias a aclarar la información, sobre todo si es conflictiva. Es crucial apoyar a los padres en este momento, ayudarles a decidir con quién quieren compartir la información sobre la salud de su hijo, aparte de la pareja de los padres, y qué información compartir. Lo ideal sería que todos los miembros del equipo pudieran consultarse antes de hacer los diagnósticos y de sugerir la asignación de género. El diagnóstico de TDS implica el proceso habitual de la historia clínica, la exploración física y las investigaciones. La historia comienza interrogando sobre la historia perinatal para determinar si hubo síntomas de virilización materna o uso de medicación por parte de la madre durante el embarazo, que podría sugerir una fuente exógena (materna) de andrógenos. El cariotipificación antenatal puede estar disponible si se realizó amniocentesis o si se tomaron muestras de las vellosidades coriónicas. A veces el diagnóstico de un TDS puede hacerse antenatalmente con el descubrimiento de una discrepancia entre el cariotipo prenatal y la anatomía genital hallada en

3 Trastornos del desarrollo sexual 27 Tabla 1 Clasificación y etiologías de los trastornos del desarrollo sexual Categoría Etiología Diagnóstico TDS 46XX TDS 46XY TDS sexo cromosómico Aumento de la producción suprarrenal fetal de andrógenos Producción de andrógenos en las gónadas fetales Fuente fetoplacentaria Paso transplacentario de andrógenos maternos Otras Disgenesia/malfunción testicular Defecto en la biosíntesis: reducción en la síntesis de andrógenos Síntesis o acción deficiente de la HAM Falta de respuesta del órgano terminal Otras Hiperplasia suprarrenal congénita (deficiencia de 21 hidroxilasa, deficiencia de 11 B hidroxilasa, deficiencia de 3B-hidroxiesteroide deshidrogenasa, oxidorreductasa P450) Tumor secretor de andrógenos TDS ovotesticular (tejido ovárico y testicular) 46XX SRY + TDS testicular (translocación SRY) Deficiencia de aromatasa placentaria Deficiencia de oxidorreductasa Tumor secretor de andrógenos maternos o luteoma del embarazo Andrógenos exógenos (p. ej., danazol) Síndromes dismórficos Agenesia mülleriana Extrofia cloacal Disgenesia gonadal pura (XY) Disgenesia gonadal mixta (a menudo 45X/46XY) Regresión testicular TDS ovotesticular Deficiencia de 5 alfa reductasa Hipoplasia o aplasia de las células de Leydig HSC no virilizante (StAR, 3 betahidroxiesteroide deshidrogenasa, 17OHD/17 20 liasa, síndrome de Smith-Lemli-Opitz) Síndrome de los conductos müllerianos persistentes Defectos de los receptores androgénicos (SIA completo o parcial) Síndromes dismórficos Hipospadias Micropene Extrofia cloacal Síndrome de los conductos müllerianos persistentes Síndrome de Turner 45XO Síndrome de Klinefelter 47XXY TDS ovotesticular 46XX/46XY 45X/46XY (disgenesia gonadal mixta) Abreviaturas: HAM, hormona antimülleriana; HSC, hiperplasia suprarrenal congénita; SIA, síndrome de insensibilidad androgénica; SRY, región Y determinante del sexo; TDS, trastornos del desarrollo sexual.

4 28 Allen la ecografía de rutina o por sospecha de ambigüedad genital como la reducción en el tamaño del pene, ausencia de falo, malposición fálica y escrotal, fusión labial o sexo indeterminado en la ecografía del segundo trimestre. 4 Los antecedentes familiares de otros individuos afectos de TDS tal vez nos permitan acceder a pruebas de imagen o específicas más detalladas para el diagnóstico prenatal, p. ej., el análisis de ADN en busca del gen CYP21 (21-hidroxilasa) en la hiperplasia suprarrenal congénita (HAC). Los antecedentes familiares, como se menciona en el párrafo previo, pueden ayudar al diagnóstico. Las preguntas deben cubrir no sólo a los miembros de la familia como hermanos o parientes con genitales ambiguos (p. ej., trastornos ligados al X como el síndrome de insensibilidad androgénica [SIA]), sino también muertes neonatales precoces, o parientes con amenorrea o infertilidad. La muerte neonatal precoz en un hermano varón puede reflejar una HAC no diagnosticada con una crisis pierde-sal. Las familias tal vez no compartan un diagnóstico de TDS con los parientes, pero pueden revelar problemas de infertilidad. La consanguinidad de los padres aumenta el riesgo de trastornos asociados con un patrón autonómico recesivo de herencia como la HAC, los defectos de la biosíntesis de testosterona, la hipoplasia de células de Leydig y la deficiencia de 5 alfa reductasa. A la exploración física es importante valorar las características que puedan sugerir un síndrome dismórfico frente a una variación aislada en la anatomía genital. Una valoración general del estado de salud debe incluir la valoración de la deshidratación, aunque las crisis pierde-sal con HAC suelen darse entre el cuarto y el decimoquinto día de vida. La exploración de los genitales externos no puede darnos un diagnóstico, ni determinar la asignación de género; sin embargo, puede darnos datos para excluir algunos diagnósticos (p. ej., con una gónada labioescrotal palpable, la HAC en un bebé hembra es poco probable) y es un factor que será considerado en la asignación de género. Una de las características importantes a valorar en la exploración es la presencia o ausencia de gónadas unilaterales o bilaterales palpables. Las gónadas tal vez deban exprimirse de los pliegues labioescrotales, y es necesaria una exploración cuidadosa barriendo desde el anillo interno a lo largo del canal inguinal (fig. 1). 5 Las gónadas que se palpen bilateralmente son generalmente testes, si bien pueden ser disgenéticos. 6 En el algoritmo diagnóstico (fig. 2) la presencia o ausencia de gónadas palpables junto con el conocimiento del cariotipo ayudará a determinar otros aspectos posteriores de la investigación. Al seguir explorando los genitales externos se puede determinar el estadio de Prader del individuo. La escala de Prader es una determinación del grado de virilización de los genitales externos en una escala de 1 a 5 que refleja una virilización progresiva de los genitales externos y del seno urogenital. Valorando con precisión los genitales y usando terminología descriptiva Figura 1. Palpación de las gónadas, exprimiéndolas desde el canal inguinal hacia los pliegues labioescrotales.

5 Trastornos del desarrollo sexual 29 Historia Perinatal Antecedentes médicos Familiares Exploración física Incluyendo valoración de gónadas palpables Cariotipo XX (FISH DX1) Cariotipo Cariotipo 46XY (FISH SRY) Todos los pacientes: Gonadotropinas (FSH, LH) Andrógenos (testosterona, DHEAS, androstendiona) Imagen del tracto genital (ecografía y sinograma) Descartar HAC (17 OH progesterona) 11 desoxicortisol ACTH Renina Aldosterona Electrólitos plasmáticos y en orina Prueba de estimulación con ACTH Otras investigaciones HAM Prueba de estimulación con GCH Prueba de estimulación con ACTH Prueba de estimulación con GnRh Biopsias de piel gonadal Análisis de mutaciones en ADN Otras investigaciones Análisis de mutaciones en ADN Figura 2. Algoritmo de investigaciones en los trastornos del desarrollo sexual. como la escala de Prader, los profesionales sanitarios tienen un vocabulario consistente para hacer decisiones sobre el manejo (fig. 3). Las características a valorar en la exploración física incluyen el tamaño del falo, la fusión de los pliegues labioescrotales, la rugosidad de los pliegues labioescrotales, la presencia de un no virilización estadio 1 estadio 2 estadio 3 estadio 4 estadio 5 Figura 3. Escala de Prader que refleja el grado de virilización de los genitales externos. Los genitales internos reflejan los cambios en el seno urogenital que pueden verse en un TDS 46XX como la hiperplasia suprarrenal congénita.

6 30 Allen seno urogenital persistente, la presencia de abertura vaginal y la posición del meato uretral. El falo debe medirse tanto en su longitud como en la anchura de los cuerpos cavernosos, desde la base hasta la punta del glande. El pene del recién nacido a término debe medir al menos 2 cm y suele medir 3,5 0,4 cm, un falo menor de 2,3 a 3,6 cm es consistente con un micropene. 7,8 El tamaño del clítoris en los recién nacidos a término oscila entre 2 y 8,5 mm de longitud, con una anchura de 2 a 6 mm. 9 Una sola abertura del periné puede sugerir un seno urogenital persistente; son necesarias técnicas de imagen como el genitograma para determinar el nivel de confluencia relativa al periné. La fusión de los pliegues labioescrotales es evidente si la distancia medida desde el ano hasta la horquilla posterior es mayor del 50% de la distancia medida desde el ano hasta el falo (clítoris). La fusión labioescrotal y el seno urogenital reflejan una exposición precoz a los andrógenos in utero, ya que estos acontecimientos suceden antes de la semana 14 de edad gestacional. En los pacientes con hipospadias, es importante valorar la localización del meato uretral a lo largo del aspecto ventral del tallo peniano y el grado de encordamiento. La hiperpigmentación de la piel genital y de los pezones puede reflejar un exceso de ACTH (hormona liberadora de corticotropina) y de propiomelanocortina en los niños con HAC. En los niños pretérmino hay que tener cuidado al interpretar los hallazgos de la exploración genital externa para evitar diagnosticar TDS en exceso, ya que el clítoris puede parecer prominente en las niñas, y el descenso de los testes no ocurre antes de las 34 semanas de edad gestacional (fig. 4). 10,11 Se pueden aplicar algunas investigaciones a todos los individuos con TDS para ayudar al diagnóstico, otras se piden de forma más específica dependiendo de los resultados de las primeras pruebas y de la exploración física. Es necesario hacer a todos los individuos un cariotipo de la sangre periférica, hay disponible una prueba inicial rápida que utiliza la hibridación mediante fluorescencia in situ para detectar los cromosomas X e Y (DX1 para el X, región determinante del sexo Y [SRY] para el Y) pero hay que valorar cuidadosamente todo el cariotipo para la valoración definitiva, especialmente para descartar un mosaicismo. Las pruebas de imagen del tracto genital interno suelen ser tanto ecografías para valorar la presencia de útero y gónadas intraabdominales o inguinales y también un genitograma del seno urogenital, para determinar la presencia de vagina, la impresión del cuello uterino y la longitud de la confluencia (seno urogenital alto o bajo). Las gonadotropinas, la testosterona y la dihidrotestosterona son parte de las investigaciones iniciales. La HAC es la causa más frecuente de genitales ambiguos en el recién nacido, con una incidencia mundial de 1:14.500, 12 y puede amenazar la vida, por lo tanto hay que realizar una detección selectiva bioquímica en cualquier recién nacido sospechoso con un TDS 46XX. La 17 dihidroxiprogesterona basal estará elevada en la forma más habitual de HAC, la Figura 4. Genitales ambiguos en un bebé. Hallazgos clínicos relevantes: arrugamiento e hiperpigmentación de los pliegues labioescrotales fusionados. Falo agrandado y abertura perineal solitaria consistente con seno urogenital.

7 Trastornos del desarrollo sexual 31 deficiencia de 21 hidroxilasa, pero puede no estar elevada hasta 48 h después del nacimiento. Las crisis pierde-sal darán lugar a hiponatremia, hiperpotasemia y deshidratación; por lo tanto, los electrólitos en suero y orina, la renina y la aldosterona son otras pruebas importantes. Las formas menos frecuentes de HAC son responsables de sólo el 5% de las HAC y necesitarán pruebas más definitivas, p. ej., el 11 desoxicortisol para la deficiencia de 11 beta hidroxilasa o el aumento de 17 hidroxipregnenolona y de dehidroepiandrosterona para la deficiencia de 3 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa. Los resultados en el límite pueden necesitar la prueba de estimulación con ACTH. Las pruebas más específicas generalmente estarán guiadas por los equipos de TDS que tratan a estos recién nacidos, como biopsias gonadales o de piel para determinar los mosaicismos gonadales, ensayos de unión del receptor de andrógenos y el análisis de la actividad de la 5 alfa reductasa. Las pruebas de estimulación con gonadotropina coriónica humana (HCG) ayudarán a detectar defectos en la biosíntesis de la testosterona. La medición de las hormonas antimüllerianas puede indicar la presencia de tejido testicular y en concreto la presencia de células de Sertoli. La estimulación con testosterona exógena puede determinar la capacidad del falo de responder a los andrógenos. Pueden realizarse pruebas de genética molecular para las mutaciones en los genes implicados en el desarrollo sexual: CYP21A2 para la HAC, el gen del receptor androgénico para la SIA, el gen SRY para la disgenesia gonadal XY y mutaciones en los genes SOX 9 y WT1, que se asocian con el desarrollo gonadal disgenético y síndromes como la displasia campomélica y el síndrome de Denys-Drash, respectivamente. 3,10 Las pruebas genéticas específicas no están disponibles rutinariamente si no es en centros especializados. A pesar de completar estas investigaciones, puede que no se alcance un diagnóstico definitivo en el período del recién nacido. En nuestro estudio, algo menos de la mitad de los casos de TDS (48,7%) no tuvieron un diagnóstico definitivo en el recién nacido. 13 MANEJO: ASIGNACIÓN DE GÉNERO Antes de discutir sobre la asignación de género, hay que comprender los tres componentes del desarrollo psicosexual. La identidad de género se refiere al sentimiento intrínseco de uno mismo como hombre o mujer. El rol de género se refiere al conjunto de comportamientos típicos de uno u otro género, y estos variarán con el contexto como la cultura que los rodea. La orientación sexual se refiere a la respuesta erótica del individuo, es decir, el género o géneros por los que se siente atraído (homosexual, heterosexual, bisexual). La identidad de género, el rol de género y la orientación sexual son sus componentes y pueden ser distintos. 14 Al asignar un género a un recién nacido o a un niño, se espera que el género asignado sea consistente con el sentimiento interior de género desarrollado, es decir, con la identidad sexual. Hay que destacar que una variación en el rol de género o diferencias en la orientación sexual no reflejan una asignación de género errónea. Por ejemplo, en las mujeres jóvenes con HAC, se ha descubierto que las conductas del rol de género difieren de las de las chicas control en un modo más masculinizado, aunque la identidad de género no difiere sustancialmente de las chicas control sin HAC Hay muchos aspectos del niño que deben tenerse en cuenta al asignar un género: el cariotipo, la función gonadal, el fenotipo (hábito corporal, estadio de Prader de los genitales externos), los genitales internos (p. ej., la presencia de útero), la posibilidad de fertilidad y de sexualidad, el riesgo de tumores malignos en el futuro y las influencias de andrógenos prenatales sobre los tejidos diana (incluido el cerebro). 18 Además, la información sobre la calidad de vida conocida de los estudios a largo plazo debe discutirse y tenerse en cuenta al asignar un género al recién nacido. Aunque la asignación de género debe basarse solamente en la identidad de género que se espera que un individuo desarrolle a lo largo de su vida, los estudios internacionales indican que la influencia de la sociedad en la que se educa el individuo también juega un papel. Las familias que viven en sociedades matriarcales aceptarán mejor la asignación de un género

8 32 Allen femenino que las que se educan en sociedades patriarcales. Puede haber razones culturales, tradicionales o económicas (p. ej., líneas de herencia) por las que un género es más aceptable para una familia que el otro y pueden reflejar cómo se trata a los hombres y a las mujeres dentro de la sociedad. Incluso dentro de un mismo país, los distintos grupos étnicos pueden tener puntos de vista diferentes sobre la asignación de género. 19,20 Estos valores culturales, religiosos y familiares son consideraciones adicionales que debe tener en cuenta el equipo antes de asignar un género. La asignación de género ha evolucionado con el tiempo. El concepto de neutralidad de género fue postulado en los años cincuenta por John Money 21 que creía que un niño seguía teniendo un género neutro hasta los 2 años de edad, y que la asignación de género junto con la cirugía de genitoplastia feminizante y un compromiso inequívoco de la familia y de los profesionales sanitarios darían lugar a la formación de un sentimiento interno de género consistente con el asignado. Los conocimientos actuales indican que mientras que la mayoría de los individuos estarán contentos con el género asignado, también existen individuos con TDS con disforia de género. La disforia de género puede ser lo suficientemente intensa como para dar lugar a una auto-reasignación de género, especialmente en la adolescencia y cuando se acerca la mayoría de edad. El desafío sigue estando en que la asignación de género y los tratamientos médicos y quirúrgicos que la acompañan se aplican en la infancia y niñez a menudo están desconectados de la asistencia que reciben los individuos en la adolescencia y en la vida adulta. Los profesionales sanitarios pediátricos deben tratar a los bebés y niños con TDS siendo conscientes de los datos emergentes a largo plazo relacionados con la calidad de vida, la sexualidad y los resultados sicosociales. Los factores que predicen una disforia de género aún no se han aclarado, la identidad de género no se ha asociado consistentemente con el aspecto genital, ni con los predictores de exposición androgénica prenatal (estadios de Prader), ni con la edad al realizar los procedimientos quirúrgicos. 15,22 El ambiente androgénico prenatal del feto y la aceptación del cerebro como un órgano con género han empezado a tenerse en cuenta en la asignación de género. Por ejemplo, en el pasado, los individuos diagnosticados de extrofia cloacal 46XY eran asignados previamente a un género femenino por la ausencia de genitales masculinos funcionantes a pesar de tener unos testículos con función normal y una respuesta androgénica en los tejidos diana. Los conocimientos actuales de que la identidad de género evoluciona en estos individuos y que entre el 35 y el 55% sufren disforia de género y/o se han autodeclarado con identidad masculina, han alterado las prácticas de la asignación de género. 23,24 Una encuesta entre urólogos indicó que el 70% elegía una asignación de género masculina, la mayoría guiados por la creencia de la probabilidad de que el cerebro se viera marcado por la exposición prenatal a andrógenos. 25 Sin embargo, los estudios en animales sugieren que las diferencias entre los Tabla 2 Asignación de género en condiciones de TDS Diagnóstico HAC 46XX SIA completo Extrofia cloacal XY SIAP DGM TDS ovotesticular Asignación de género típica Femenino (estadios de Prader avanzados, considerar el diagnóstico tardío para asignar un género masculino) Femenino Masculino Masculino o femenino Masculino o femenino Masculino o femenino Abreviaturas: DGM, disgenesia gonadal mixta; HAC, hiperplasia suprarrenal congénita; SIA, síndrome de insensibilidad androgénica; SIAP, síndrome de insensibilidad androgénica parcial; TDS, trastorno del desarrollo sexual.

9 Trastornos del desarrollo sexual 33 cerebros masculinos y femeninos no son sólo resultado de la exposición prenatal a andrógenos durante los períodos críticos del desarrollo cerebral, sino que también pueden estar influidas por los genes determinantes del sexo antes incluso que la función gonadal. 26 La diferenciación de las células cerebrales humanas puede estar sometida a mecanismos de control transcripcional específicos de sexo. 27 Por esto, la identidad de género que se desarrolla en la extrofia cloacal 46XY puede diferir de la identidad de género que se desarrolla en la HAC 46XX a pesar de la exposición prenatal a andrógenos en ambos casos. La asignación de género tradicional para algunos trastornos médicos que dan lugar a TDS se enumera en la tabla Una vez se ha llegado a un diagnóstico y se ha asignado un género, hay que realizar un abordaje evolucionista de la asistencia para asegurar que se continúa con el equipo multidisciplinar. Un abordaje global interprofesional asegurará que se cubran todos los aspectos de la asistencia: el manejo médico y quirúrgico, las cuestiones de género, los medios de información, divulgación, y, muy importante, las cuestiones psicosociales. Antes de la introducción de una clínica interprofesional, un centro descubrió que estas cuestiones no se atendían de forma consistente. Los pacientes involucrados previamente en servicios individuales presentaban errores diagnósticos en el 21% de los casos, y tenían brechas en la asistencia: el 10% en el manejo médico/quirúrgico, el 13% en las cuestiones de género, el 33% en la información y divulgación y el 38% en las cuestiones psicosociales (datos no publicados). 29 CIRUGÍA Cuando se lleva a cabo, la cirugía genital feminizante incluye todo o parte de lo siguiente: cirugía del clítoris para tratar la hipertrofia, movilización del seno urogenital si está presente, labioplastia, construcción de la neovagina y posible gonadectomía si se presenta el cariotipo XY. La cirugía del clítoris ha evolucionado considerablemente. La cirugía original para reducir el tamaño del clítoris implicaba la resección del clítoris; debido a su gran y obvio impacto sobre la sexualidad, la recesión del clítoris sustituyó a la resección en los años ochenta. 29,30 La recesión del clítoris era técnicamente fácil y preservaba toda la sensibilidad del clítoris, pero podía asociarse con tejido eréctil doloroso y la presencia de cuerpos cavernosos prominentes y visibles durante la excitación sexual. La cirugía realizada con mayor frecuencia en la actualidad es la clitoroplastia, que retira los cuerpos cavernosos agrandados del clítoris al tiempo que se preserva el haz neurovascular del glande. Están apareciendo informes recientes sobre posibles mejoras como la clitoroplastia desmembrada con preservación de los cuerpos cavernosos. La última técnica divide los cuerpos cavernosos por la línea media tras desprenderlos del glande, y en lugar de retirar este tejido eréctil, entierra los cuerpos dentro de los labios bilateralmente. 31 El manejo del seno urogenital varía dependiendo del nivel de confluencia. Para el seno urogenital bajo, en que la separación de la uretra y de la vagina está a milímetros del introito, puede realizarse una simple vaginoplastia con colgajo en Y-V (colgajo de Fortunoff) (fig. 5). 32 La movilización de todo el seno urogenital se realiza si la confluencia del seno urogenital está a 3cmomenosdelperineo. 33 El exceso de mucosa del seno urogenital movilizado se usa parcialmente para construir las paredes posteriores y laterales de la vagina. 34 Los senos urogenitales extremadamente altos, a más de 3 cm del perineo, donde la vagina puede entrar al seno urogenital proximal al esfínter uretral externo, pueden requerir una reconstrucción de la neovagina. 33 La tendencia de los procedimientos de genitoplastia feminizante es a realizar procedimientos quirúrgicos en un solo tiempo, en el que se complete tanto la cirugía del clítoris como la cirugía del seno urogenital en el mismo momento de la asistencia. La genitoplastia también implica la remodelación de los tejidos para crear los labios menores y los labios mayores. Aunque los objetivos de la genitoplastia feminizante son restaurar la anatomía logrando un aspecto más femenino con una vagina patente para la menstruación y la función sexual,

10 34 Allen Figura 5. (A) Localización del colgajo para la vaginoplastia Y-V en la cirugía del seno urogenital bajo. Paciente adulto con deficiencia de 5 alfa reductasa. (B) Incisión inicial para el colgajo. (C ) Se sigue disecando el colgajo. (D) Luego se avanza el colgajo hacia la punta de una incisión vertical practicada en la pared posterior de la vagina. La dilatación postoperatoria de la vagina de fondo ciego creará una mayor longitud y anchura de la vagina. preservar la sensibilidad y promover la sexualidad, preservar la capacidad reproductora y prevenir las secuelas urológicas, también se anticipa que uno de los objetivos es desarrollar una identidad de género más estable, y promover unos mejores resultados psicosociales y psicosexuales. 13,35 Está claro que el recién nacido no puede consentir las decisiones relacionadas con la cirugía en la infancia. La cirugía en la infancia o en la niñez es generalmente irreversible y puede tener un impacto sobre el funcionamiento sexual más adelante en la vida. 36,37 La mayoría de los

11 Trastornos del desarrollo sexual 35 profesionales sanitarios recomiendan retrasar la cirugía en los estadios 1 y 2 de Prader, así como la creación de la neovagina. Se reconoce que algunas variaciones de los genitales puede que no lleguen a necesitar nunca de cirugía correctora, y como la vagina no es esencial para la salud durante la infancia, el retrasar el tratamiento hasta la adolescencia o la vida adulta es lógico, ya que las decisiones podrá tomarlas el individuo en lugar de que las tomen por él. La valoración de las tendencias de la cirugía genital a lo largo del tiempo indica que los padres están optando por diferir la cirugía en la infancia, lo que en el pasado no era frecuente. 28 El dilema respecto a la cirugía recae en los estadios más avanzados de Prader (III, IV y V) y en condiciones con una posible acción continuada de los andrógenos sobre los genitales externos (síndrome de insensibilidad androgénica parcial o SIAP) en que se hace una asignación de género femenina (aunque la identidad de género puede no desarrollarse de forma congruente con el género asignado). Se han dado argumentos para diferir la cirugía hasta una edad en que los individuos puedan otorgar su propio consentimiento informado (política de consentimiento total). Sin embargo, aún hay poca información disponible sobre los resultados a largo plazo de los individuos en los que la cirugía no se realiza con respecto a la influencia de los genitales discordantes sobre las medidas psicosexuales y de calidad de vida. La mayoría de las cirugías en niños con TDS siguen realizándose en el primer año de vida; en un estudio, el 63% de la población se sometía a cirugía antes de los 6 meses de edad. 38 El consentimiento para la cirugía otorgado por la familia debe incluir una discusión de los riesgos de la genitoplastia feminizante sobre la función genital más adelante en la vida (p. ej., función sensorial adversa del clítoris), los riesgos de la auto-reasignación de género, y la gran probabilidad de que se necesite una revisión de la cirugía en la adolescencia o en la vida adulta, lo que revisaremos más adelante en este artículo. La mayoría de los centros que atienden a recién nacidos y niños con TDS llevan a cabo su práctica sobre un espectro de políticas entre la política del género óptimo y la política del consentimiento total respecto a las decisiones sobre la cirugía, aplicando un abordaje individualizado, centrado en la familia, culturalmente sensible y abierto de mente. Aunque la cirugía puede realizarse, un entorno de apoyo permite a las familias que elijan diferir la cirugía si así lo desean. Se han publicado varias guías sobre cirugía: el Consensus Statement on Management of Intersex Disorders refleja las recomendaciones de la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society y la European Society for Pediatric Endocrinology, la declaración de la British Association of Pediatric Surgeons Working Party sobre el manejo quirúrgico de los niños nacidos con genitales ambiguos puede consultarse en 1 GONADECTOMÍA La gonadectomía es necesaria en algunos TDS 46XY por dos razones principales: riesgo de malignización y riesgo de virilización mantenida con la exposición continuada a los andrógenos (con una asignación de género femenina). Las gónadas disgenéticas o testes intraabdominales conllevan un riesgo variable de malignización. Los pacientes con TDS tienen un mayor riesgo de desarrollar seminomas de los testículos y disgerminomas en las gónadas disgenéticas. 39 Los gonadoblastomas pueden darse en las gónadas disgenéticas de los niños. 40 Otros tumores malignos menos frecuentes son el tumor de células de Sertoli, el tumor de saco vitelino, el teratoma, el carcinoma embrionario, el coriocarcinoma y el tumor estromal de la corda sexual inclasificado El riesgo de tumor puede considerarse como alto, intermedio o bajo. El mayor riesgo de malignidad se asocia con la gónada intraabdominal disgenética, o en el SIAP con gónadas no escrotales, en que el riesgo de tumor puede oscilar entre el 15 y el 50%. El riesgo más bajo se da en el diagnóstico del paciente de síndrome de insensibilidad androgénica completa (SIAC) y TDS ovotesticular, con el 2 al 3%. Un ejemplo de riesgo intermedio sería una gónada intraescrotal disgenética o en el SIAP. 39 En general se recomienda retirar las gónadas disgenéticas en las que haya material que contenga cromosoma Y presente en la infancia, incluido el

12 36 Allen mosaicismo del Turner. El mosaicismo del Turner con un cariotipo que contenga al cromosoma Y conlleva un riesgo de malignización del 12%. 39 En las mujeres con SIAC, el diferir la retirada de los testes hasta después del proceso natural del desarrollo puberal evita la necesidad de inducción estrogénica de los caracteres sexuales secundarios en la mayoría de las mujeres y permite al paciente decidir si se los quiere retirar después de todo un proceso de consentimiento. El riesgo de malignización no sólo se ve influido por la naturaleza disgenética de las gónadas y por la localización de las gónadas, sino también por la edad. El riesgo de tumor en los pacientes con TDS con material cromático Y en su configuración genética aumenta con la edad. Esto es especialmente importante en las mujeres con SIAC en las que se considera la posibilidad de diferir la gonadectomía hasta después de la pubertad. En el SIAC el riesgo de formación de tumor es inicialmente bajo (3,6% a los 25 años de edad) y aumenta al 33% a los 50 años de edad. 40 Los tumores raros se describen en jóvenes, hay un caso clínico de una niña de 17 meses con SIAC diagnosticada de un tumor de saco vitelino; 44 sin embargo, los tumores raros pueden aparecer en gónadas de niños sin TDS. El riesgo de tumor es lo bastante bajo en las dos primeras décadas de la vida en el SIAC para permitir que la gonadectomía se realice después de la pubertad. El otro asunto preocupante con respecto a las gónadas retenidas es la posibilidad de que continúe la virilización de los niños/adolescentes asignados al género femenino, p. ej., con SIAP y deficiencia de 5 alfa reductasa. En este contexto, la gonadectomía durante el período neonatal precoz, antes del pico de función gonadal en el SIAP o antes de la pubertad en la deficiencia de 5 alfa reductasa evitará que continúe el cambio anatómico de masculinización genital. En algunos individuos con TDS la gónada está contenida en un saco hernial; si la hernia requiriera reparación quirúrgica, la gonadectomía puede realizarse al mismo tiempo. La gonadectomía de las gónadas intraabdominales puede abordarse laparoscópicamente, mientras que para las gónadas inguinales, el abordaje es típicamente mediante una incisión inguinal (tabla 3). 46 Tabla 3 Recomendaciones sobre el momento de realizar la gonadectomía en afecciones de TDS TDS SIAP (con asignación al género femenino) Disgenesia gonadal con material cromosómico que contiene Y, incluye la disgenesia gonadal mixta con gónadas disgenéticas (intraabdominales) Defectos en la biosíntesis de andrógenos, p. ej., deficiencia de 5 alfa reductasa (asignación al género femenino) SIAC Disgenesia gonadal (testículo escrotal) (asignación al género masculino) Momento de la gonadectomía Al diagnóstico, a menudo en los 6 primeros meses de vida (riesgo de virilización/ malignización) Infancia (riesgo de malignización) Prepuberal (riesgo de virilización en la pubertad) Al diagnóstico, al reparar una hernia o diferir hasta después de la pubertad para un desarrollo puberal espontáneo (bajo riesgo de malignización) Considerar biopsia en la pubertad, se puede considerar banco de esperma si es factible Abreviaturas: SIAC, síndrome de insensibilidad androgénica completo; SIAP, síndrome de insensibilidad androgénica parcial; TDS, trastornos del desarrollo sexual.

13 Trastornos del desarrollo sexual 37 MÉDICO La discusión sobre el manejo con corticoesteroides de la causa más frecuente de genitales ambiguos, la hiperplasia suprarrenal congénita, está fuera del alcance de este artículo. Los principios del tratamiento de sustitución hormonal se presentarán con los diagnósticos de TDS con género femenino. El objetivo de la terapia hormonal de sustitución no es sólo iniciar y mantener el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (incluyendo el crecimiento uterino), sino también permitir el desarrollo psicosexual. La salud del hueso se beneficiará de los esteroides sexuales y la prevención de la osteopenia/osteoporosis es otra consideración importante. 47 El grupo de pacientes con TDS que requieren tratamiento hormonal son aquellos hipogonadales, es decir, pacientes posgonadectomía, o aquellos con síndrome de Turner y/o fracaso ovárico prematuro. En mujeres con SIAC que no se sometieron a gonadectomía precoz, el desarrollo puberal espontáneo suele ocurrir mediante la aromatización periférica de los andrógenos a estradiol, aunque no se desarrollará vello púbico ni axilar debido a la resistencia androgénica. La presencia o ausencia de una estructura mülleriana (p. ej., el útero) determinará si es necesario un tratamiento sólo con estrógenos o una combinación de estrógenos y progesterona de sustitución. Como el tratamiento de sustitución hormonal será prescrito de forma consistente con el género asignado previamente, su introducción en un individuo debe servir como punto crucial en que debe lograrse la satisfacción de ese individuo con el sexo en que se ha criado. Si el adolescente se resiste a comenzar el tratamiento hormonal de sustitución, esto podría indicar una disforia de género con el sexo asignado y se requiere una discusión extensa y sensible. 48 El momento de prescribir los esteroides sexuales dependerá de la edad natural de la pubertad espontánea y de la influencia del grupo de la misma edad que rodea al paciente. Muchas mujeres jóvenes desearán comenzar la telarquia al mismo tiempo que sus compañeras de clase. Despuéshayqueocuparsedelaalturafinalprevistaeneladulto.Losindividuosconun potencial de altura reducido, p. ej., aquellos con edades óseas avanzadas (p. ej., HAC mal controlada) o con un potencial genético restringido (síndrome de Turner), pueden beneficiarse de un ligero retraso en la introducción del tratamiento estrogénico. Así pues, no sólo hay que considerar la edad cronológica, sino también la edad ósea. Los endocrinólogos de Norteamérica suelen basar la introducción del tratamiento hormonal de sustitución (THS) en una edad ósea mayor de 12 años, y considerarían apropiado un rango de edad cronológica de 12 a 14 años. 49 Las nuevas informaciones sobre las alturas finales obtenidas por las mujeres jóvenes con síndrome de Turner indican que no hay efectos adversos sobre las alturas finales con regímenes de estrógenos transdérmicos a dosis bajas comenzando a edades precoces (12 o 13), y que se dan unos mejores resultados psicosociales que con los regímenes tradicionales retrasados (con más de 15 años). 50,51 La sustitución estrogénica puede ser oral (estradiol o estrógeno equino conjugado) o transdérmica (parche o gel). El proceso general es comenzar con una dosis baja, aumentándola gradualmente durante un período de varios años hacia el régimen final de sustitución adulto. La dosis óptima de estrógeno para un adulto joven no está clara; nuestra institución utiliza las dosis de THS indicadas en la tabla 4, una cantidad mayor que para la protección ósea derivada de estudios en mujeres posmenopáusicas. Estas dosis generalmente son aceptadas como adecuadas para adultos jóvenes en la literatura sobre insuficiencia ovárica prematura. 52 Elmomentodeaumentarladosisdeestrógenosseguíaporlarespuestatisular,es decir, el estadio de Tanner de las mamas y los efectos secundarios/tolerancia al tratamiento, pero por lo general es cada 6 meses. Un ejemplo de régimen de THS es comenzar con estradiol oral a 0,5 mg/día aumentando 0,5 mg/día cada 6 meses hasta una dosis máxima de 2 mg/día. El tratamiento con progesterona, si es necesario, se introduce a los 2 años de tratamiento ininterrumpido con estrógenos o con cualquier sangrado uterino espontáneo. La preocupación reciente sobre la THS en mujeres posmenopáusicas ha resultado en una mayor flexibilidad en los regímenes de dosificación, estando disponibles nuevas formulaciones de menor dosis. Este

14 38 Allen Tabla 4 Terapia hormonal de sustitución en condiciones de TDS Tipo Estrógenos Estrógeno equino conjugado oral Estradiol oral Estradiol en parche transdérmico Progestágenos (si hay estructura mülleriana; en concreto útero) Acetato de medroxiprogesterona Progesterona micronizada Dosis final de mantenimiento 1,25 mg/d 2 mg/d 100 mg/24 h (parche de 100 mg aplicado dos veces al día) 10 mg/día cíclicamente cada días/meses 200 mg cíclicamente cada días/meses cambio en el mercado ha sido ventajoso para los regímenes de inducción puberal. Los parches transdérmicos de estradiol por ejemplo ahora están disponibles a las dosis de 25, 37,5, 50, 75 y 100 mg. En los adolescentes y en los adultos jóvenes es preferible cambiar a un método combinado de anticoncepción hormonal. Esto permite un aspecto de privacidad y anonimato especialmente si se está en el instituto/universidad o en otras situaciones de alojamiento compartido, donde un método anticonceptivo no requiere explicación para los compañeros pero el tratamiento hormonal de sustitución tal vez sí (tabla 4). RESULTADOS La información ideal para guiar las políticas en el manejo de individuos con TDS son los datos de resultados a largo plazo que cubren todos los aspectos de la calidad de vida, la sexualidad, la fertilidad y el funcionamiento sicosocial. Existen retos para interpretar la información que empieza a estar disponible. El más marcado es que el manejo ha evolucionado; las técnicas quirúrgicas han cambiado; y los equipos interprofesionales reconocen la importancia del apoyo psicológico, la asistencia centrada en la familia, la educación y la divulgación que ahora se han convertido en la norma asistencial. Todavía pasará algún tiempo hasta que veamos si son evidentes unos mejores resultados relacionados con la alteración de estos planes asistenciales en la población de adultos. No obstante, es importante no olvidar la evidencia que ya está disponible en la actualidad, reconociendo que en algunas áreas sigue investigándose poco. Estos resultados a largo plazo deben reflejarse en los profesionales sanitarios pediátricos que cuidan de los bebés y niños y que toman la mayoría de las decisiones sobre el manejo. Muchos aspectos pueden influir sobre los resultados a largo plazo, incluyendo la familia y la cultura en que vive el niño, así como en el diagnóstico específico. La información sobre los resultados a largo plazo ha sugerido que los distintos diagnósticos pueden tener diferentes pronósticos en las mediciones de la calidad de vida. IDENTIDAD DE GÉNERO La disforia de género se presenta en los TDS 46XY con función gonadal normal y con menos frecuencia en los TDS 46XX que incluyen la HAC y otros TDS. La disforia de género es más frecuente con la asignación de género femenino que con la asignación de género masculino, aunque también se ve insatisfacción al ser criado como hombre Varios estudios han valorado el grado de disforia de género y de cambio de género en mujeres adolescentes y adultas con HAC. 20,22,53 Este grupo de individuos podrían haber

15 Trastornos del desarrollo sexual 39 sufrido exposición androgénica prenatal, pero no la posible dismorfia sexual del cerebro relacionado con los genes. Zucker et al. 53 describieron un 5,7% (3/53) de mujeres con HAC 46XX que vivían con un rol social masculino; sólo una de las tres se había autodeclarado con identidad masculina, y a las otras dos se les asignó el género masculino al nacer. Dessens et al. 20 revisaron múltiples estudios, englobando a 250 individuos con CAH 46XX a los que se había asignado un género femenino al nacer, de los cuales el 5,2% sufría disforia de género y el 1,6% se habían cambiado de género. La disforia de género y el cambio de género no estaban relacionados con el estadio de Prader. Aunque las tasas de disforia de género son más bajas que las observadas en algunos TDS 46XY con función gonadal normal, las tasas descritas son más altas que en las poblaciones sin TDS. Otro estudio (no incluido en la revisión de Dessens et al. 20 ) incluía una población de pacientes estudiados en una clínica de desarrollo sexual, que puede sobreestimar la incidencia de los problemas de identidad de género. Refería que cinco de nueve individuos a los que se asignó un género femenino al nacer se habían autodeclarado con identidad masculina, con una tasa del 55%. 22 La información sobre la disforia de género para la disgenesia gonadal mixta/parcial (del 22 al 55%) 22,54 refuerza de forma similar que todos los individuos diagnosticados de un TDS deben tener acceso al asesoramiento y seguimiento psicológico, a hacer preguntas sobre la identidad de género y a ayuda para aquellos individuos cuya identidad de género autodeclarada es distinta de la identidad de género asignada con su disforia, especialmente cuando se acerca la edad adulta. Esto puede incluir la asistencia con la transición de género. Existe una tendencia a que haya más disforia de género a medida que un individuo envejece. 21 Aunque la disforia de género puede desarrollarse con el género asignado al nacer hasta varios grados con distintos diagnósticos, la mayoría de los individuos en general no muestran disforia de género; por lo tanto, además de los factores genéticos y de la exposición prenatal a hormonas, otros factores como el entorno social pueden influir en el género final. Al discutir sobre los procesos quirúrgicos normalmente irreversibles con la familia, parte del asesoramiento debe incluir la advertencia de la posibilidad de disforia de género, con su riesgo inherente de auto-reasignación más adelante en la vida. RESULTADOS QUIRÚRGICOS En los últimos años, cada vez más clínicas internacionales y equipos de TDS han publicado los resultados de la cirugía infantil en las mujeres que atienden. Se reconoce que la cosmética de los genitales externos tal vez no refleje la función de los genitales. Los estudios que se fijan en los resultados provisionales, con tan sólo un seguimiento a corto plazo en la infancia tal vez no reflejen o se correlacionen con los resultados a un plazo más largo, pero en el presente son las únicas medidas disponibles para valorar las técnicas quirúrgicas más actuales. 29,55 Hay que ser precavidos al interpretar estos resultados precoces. Los mejores estudios tendrán en cuenta medidas objetivas del funcionamiento sexual a una edad en que la vagina y el clítoris son parte de la sexualidad de la mujer así como las medidas de la calidad de vida. La falta de definiciones rigurosas de las complicaciones o de los resultados, junto con las distintas técnicas médicas y quirúrgicas, pueden ser responsables de los resultados a veces contradictorios. Distintos grupos quirúrgicos describen resultados cosméticos dispares de las cirugías de genitoplastia feminizante. La insatisfacción cosmética desde el punto de vista del paciente o la valoración objetiva de unos malos resultados cosméticos por los profesionales sanitarios oscila entre el 30 y el 100%. 56,57 Alizai et al. 58 publicaron un trabajo sobre 14 chicas con HAC que fueron valoradas formalmente en una exploración bajo anestesia por un urólogo, un cirujano plástico y un ginecólogo y hallaron en el 46% que el aspecto del clítoris se consideró insatisfactorio por atrofia o ausencia. Este valor es similar al 41% de malos resultados cosméticos publicado por Creighton et al. 59 en Reino Unido tras la valoración de la proporción genital y del aspecto objetivo del clítoris, los labios, la vagina, el vello púbico y la piel.

16 40 Allen La experiencia australiana publicada por Lean et al. 60 fue más favorable, la cosmética se describió (consistente con el estudio de Creighton et al.) como buena si el aspecto era normal y era poco probable que fuera juzgado como anormal por individuos sin conocimientos médicos, como satisfactoria si había hasta dos alteraciones menores pero si seguía siendo improbable que se juzgara como anormal por individuos sin conocimientos médicos, y como mala si parecía anormal o si había tres o más características anómalas. Usando este esquema de valoración, el 72% tenía un buen aspecto genital; sin embargo, en la descripción detallada de la anormalidad, el 25% de los clítoris eran pequeños, estaban ausentes o eran grandes y el 38% tenía un introito vaginal pequeño. Los procedimientos quirúrgicos repetidos, normalmente menos importantes que la genitoplastia o la dilatación vaginal, suelen requerirse en la pubertad, incluso con genitoplastias feminizantes planeadas en un solo tiempo quirúrgico. Los resultados del estudio previo de Creighton et al. 59 hallaron que el 98% de su población adulta precisó tratamiento, de los cuales el 77% serían revisiones quirúrgicas mayores. Otros grupos refieren menos intervenciones en la pubertad; la revisión quirúrgica mayor sólo se necesitó en 2 de 32 pacientes valoradas en la población de TDS australiana; sin embargo, otro 49% necesitó cirugía menor del introito o dilatación vaginal. La razón más frecuente para el tratamiento posterior es la estenosis vaginal, y, aunque no siempre se define en los estudios, la estenosis implica una vagina que no es aceptable para el coito vaginal. La estenosis se dio en el 11, el 36 y el 100% de los siguientes estudios que valoraban los resultados de la genitoplastia feminizante en la infancia: Eroglu et al., 57 Krege et al. 61 yalizaietal. 58 El mensaje más importante de la literatura quirúrgica sobre la cirugía de la vaginoplastia feminizante es que los resultados no se correlacionan con la edad en la que se realiza la cirugía, sino que se ven influidos por la experiencia del cirujano; por lo tanto, debería ser obligatorio derivar a los pacientes a centros con equipos de TDS y cirujanos subespecializados antes de considerar la cirugía feminizante. 60 La cirugía reciente del clítoris ha evolucionado para respetar el haz neurovascular al realizar la clitoroplastia. El clítoris es una estructura intensamente inervada, con capacidad para percibir la más ligera presión, vibración, temperatura y dolor. 35 Por desgracia, hay pocos datos sobre la función sexual del clítoris tras la cirugía. Existen datos preliminares que demuestran que la cirugía del clítoris tal vez dé lugar a disfunción sexual, incluso con las nuevas técnicas de clitoroplastia. La disfunción sexual fue evidente en general en un grupo de de mujeres adultas con TDS; sin embargo, cuando se había realizado cirugía del clítoris en comparación con las que no estaban operadas, se hizo evidente una mayor tasa de dificultades para la sensualidad y el orgasmo en una subescala de un cuestionario estandarizado. 37 La valoración objetiva de la sensación genital tras la genitoplastia feminizante reveló resultados anómalos tanto para el extremo frío como el caliente de temperatura al ser aplicada al clítoris de mujeres con HAC en comparación con controles no operadas. 36 Es sumamente importante seguir estudiando la función sexual tras los procedimientos quirúrgicos, especialmente las valoraciones objetivas con las nuevas técnicas quirúrgicas. La incorporación de los nuevos conocimientos sobre los resultados de la cirugía genital en la infancia al asesoramiento de las familias de los recién nacidos y de los niños con TDS puede permitir que las familias se sientan cómodas con la elección de evitar la cirugía en grados menores de ambigüedad genital, sabiendo que puede deteriorarse la función y la sensibilidad. En el SIAC y en las agenesias müllerianas (síndrome MRKH), aunque no es necesaria la genitoplastia feminizante, la mayoría de las pacientes desean la creación de una neovagina. La técnica de la dilatación vaginal activa de la depresión vaginal existente se prefiere sobre todas las técnicas quirúrgicas. Aunque los procedimientos quirúrgicos que implican los injertos cutáneos de espesor total (procedimiento de McIndoe), la interposición colónica, y la vaginoplastia peritoneal asistida por laparoscopia están disponibles, deben reservarse para la rara circunstancia de que la dilatación vaginal fracase debido a la posibilidad tanto de complicaciones quirúrgicas como de estenosis, que pueden darse con cualquier procedimiento quirúrgico.

17 Trastornos del desarrollo sexual 41 RESULTADOS PSICOSEXUALES/MEDIDAS PARA LA CALIDAD DE VIDA La calidad de vida para las mujeres incluye los aspectos de la intimidad con sus parejas, la excitación y la función sexual, así como la autoestima, el funcionamiento social y la salud mental. Últimamente se están publicando estudios sobre la calidad de vida de mujeres diagnosticadas de TDS comparadas con controles enfermos o con controles de la población. Las mujeres con TDS pueden referir un inicio de las relaciones sexuales tardío, menos compañeros y experiencias sexuales y un menor nivel de excitación sexual. 53,54,62 Una calidad de vida menor en general, una mayor ansiedad, una mayor frecuencia de ideaciones suicidas y una autoestima más baja pueden ser más frecuentes que en la población o en los controles enfermos. 48,63 De forma similar a otros resultados, esta información no puede generalizarse a todas las mujeres con TDS pero puede ser más frecuente con ciertos diagnósticos, p. ej., la HAC, la disgenesia gonadal mixta (DGM), en comparación con el SIAC. 63 Es importante observar que los pacientes no se sienten cómodos hablando de estos temas con sus profesionales sanitarios. 54 Por lo tanto, la asistencia psicosocial proporcionada por un equipo de salud mental cómodo con experiencia en TDS debe integrarse al equipo asistencial interprofesional. Esto permitirá no sólo reconocer los retos, sino también aportar un tratamiento que se ocupe de las relaciones interpersonales. La terapia sexual puede ser un valioso adyuvante en la vida adulta. DIVULGACIÓN La divulgación comienza con la familia en el momento del diagnóstico y la valoración de su recién nacido con un TDS y debe considerarse un proceso continuo de por vida que evoluciona a lo largo de una línea temporal en desarrollo. El diagnóstico de un TDS es difícil de comprender y de explicar; sin embargo, el equipo asistencial debe considerar que tiene un papel en la preparación de la familia y del niño/adolescente para que reciban este diagnóstico cuando estén cognitiva y psicológicamente preparados. En los equipos asistenciales que atienden a muchos pacientes con TDS, la responsabilidad de la divulgación puede compartirse entre los miembros del equipo junto con la familia. La guía sobre la divulgación puede darla el trabajador social u otros miembros del equipo que hayan desarrollado experiencia para trabajar con la familia desde la infancia. Ayudar a las familias a comprender correctamente el diagnóstico del niño es el primer paso en el camino hacia la divulgación; hay que animar a la familia a recoger información que más tarde les pueda ayudar a explicar a su hijo las decisiones que se hicieron respecto al manejo. Los registros en audio de las consultas iniciales con los médicos pueden evitar imprecisiones en la recogida. Estas grabaciones en audio pueden usarse con el paciente cuando sea mayor cuando tenga preguntas sobre las decisiones que se tomaron sobre su asistencia médica. Se puede animar a los padres a que practiquen a contar en voz alta la «historia» del diagnóstico de su hijo cuando nació. Esta práctica da un nivel cada vez mayor de comodidad por parte de los padres con lo que pueden percibir como información difícil, en un momento en que el niño no puede recordar. A medida que surjan las preguntas del niño, hay que contestarles con sinceridad aunque de forma adecuada a su nivel de desarrollo. Algunos hechos clave en la vida de un niño/adolescente pueden ser puntos naturales que haya que mostrar por pasos sobre su historia médica, p. ej., con el inicio de la pubertad de los compañeros, con la educación sexual en la escuela primaria, en las clases de biología en el instituto o en las clases sobre cuidado de los hijos. Hay que animar a la familia a que mantengan informado al equipo asistencial sobre lo que se ha revelado y lo que no se ha revelado al paciente. Los padres tal vez necesiten citas por separado con el equipo asistencial para explorar y ensayar cómo revelar la información, así como para valorar su propia reacción ante el proceso. No es infrecuente que los padres experimenten una sensación de tristeza y culpabilidad en las nuevas etapas del desarrollo de la vida de su hijo. Es importante que consigan el apoyo profesional en salud mental si estos sentimientos se hacen abrumadores. Es un mito pensar que los pacientes están mejor si no

18 42 Allen conocen su diagnóstico. La ausencia de la divulgación puede hacer que los pacientes se sientan enfadados y marginados, así como traicionados por el equipo asistencial y por sus familias. A lo largo de este proceso es muy importante ofrecer contacto con grupos de apoyo a los padres: los padres a menudo se sienten solos y marginados, igual que los pacientes cuando conocen su estado. La conexión con un grupo de pacientes que tengan problemas iguales o similares es esencial para reducir la sensación de aislamiento y diferencia que se desprende de estas publicaciones. RESUMEN Y DIRECTRICES PARA EL FUTURO Los pacientes con TDS se encuentran rara vez, con una incidencia de 1: Su complejo manejo debe tratar las necesidades médicas, quirúrgicas y psicosexuales de cada paciente individual. La información en evolución sugiere que una asistencia juiciosa, flexible y centrada en la familia por parte de equipos interprofesionales puede aportar el entorno óptimo para la asistencia. La conciencia de que el manejo actual no puede eliminar todos los resultados adversos (p. ej., disforia de género, complicaciones quirúrgicas) debe dirigir las investigaciones en curso y la constante reflexión hacia las decisiones asistenciales óptimas. Los estudios con resultados a largo plazo de las técnicas quirúrgicas más novedosas, las decisiones de las familias de no proceder con la cirugía, y las medidas de la calidad de vida deben seguir valorándose objetivamente para aumentar nuestra base de conocimientos sobre el manejo adecuado de los pacientes con TDS. La atención constante y el diálogo y colaboración con los pacientes con TDS, sus familias y grupos de apoyo/defensa también se añadirán a nuestra comprensión de este complejo trastorno. Se recomienda abordar desde el punto de vista del desarrollo la divulgación del diagnóstico del individuo afectado, con materiales educativos adecuados a la edad y páginas web como útiles adyuvantes. Hay que ofrecer una asistencia de por vida por parte de profesionales sanitarios actualizados, con suaves transiciones desde las instalaciones asistenciales pediátricas hacia las del adulto. La educación que el equipo sanitario proporciona al paciente y a la familia deben ser suplementada con la abogacía en el foro público. AGRADECIMIENTOS Quiero agradecer al devoto equipo de profesionales sanitarios que conforman la Multidisciplinary Urogenital Clinic de The Hospital for Sick Children del que tanto he aprendido: Riyanna Babul-Hirji, MS, Darius Bagli, MD, Susan Bradley, MD, David Chitayat, MD, Walid Farhat, MD, Genevieve Kilman, BA, CCLS, Armando Lorenzo, MD, Barb Neilson, MSWRSW, J.L. Pippi Salle, MD, PhD, Dianne Wherret, MD, y Ken Zukker, PhD. Un agradecimiento especial a Barb Neilson por sus comentarios sobre el artículo. BIBLIOGRAFÍA 1. Lee PA, Houk CP, Ahmed SF, et al. Consensus statement on management of intersex disorders. International Consensus Conference on Intersex. Pediatrics 2006;118: e Sax L. How common is intersex? A response to Anne Fausto-Sterling. J Sex Res 2002;39: Parisi MA, Ramsdell LA, Burns MW, et al. A gender assessment team: experience with 250 patients over a period of 25 years. Genet Med 2007;9: Pajkrt E, Chitty LS. Prenatal gender determination and the diagnosis of genital anomalies. BJU Int 2004;93(Suppl 3): Evaluation of the newborn with developmental anomalies of the external genitalia. American Academy of Pediatrics. Committee on Genetics. Pediatrics 2000;106:

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