Figura. 257 Formación de la premaxila del maxilar

Transcripción

1 PALADAR EMBRIOLOGÍA Se desarrolla a finales de 5ta semana de vida intrauterina, inicia a partir de dos primordios: Paladar primario: Inicia su desarrollo en 6ta. Semana a partir del segmento intermaxilar de los maxilares. Paladar secundario: Es el primordio de las partes duras y blandas del paladar, el paladar se extiende hacia atrás desde la fosa incisiva. Al realizar un corte horizontal en un embrión de cinco semanas, se observan en una vista frontal, los procesos maxilares y nasales que se fusionan entre si para formar el filtrum del labio. Figura. 257 Formación de la premaxila del maxilar En la 6 ta semana de vida intrauterina se forma el paladar primario a partir de la parte profunda del segmento intermaxilar el cual origina la parte premaxilar de las maxilas, es decir anterior a la fosa incisiva. Fig.257

2 A fines de la 7ª semana y principios de la 8º semana se forma el paladar secundario a partir de 2 proyecciones mesenquimatosas que se extienden desde las caras internas de los procesos maxilares. Figura. 258 Desarrollo de los procesos palatinos laterales A estas prolongaciones se le conocen como procesos palatinos laterales los cuales se proyectan hacia ambos lados de la lengua. Fig.258 Figura. 259 Formación de la región posterior del paladar

3 En la 9 semana se observa la fusión de los procesos con el tabique nasal. La fusión de estos va desde la región anterior terminando en la región posterior. Fig.259, 260 De manera gradual se desarrolla hueso en el paladar primario para dar origen al paladar duro, el cual en la parte posterior no se osifica y forman el paladar blando. Fig.261 Figura. 260 Fusión del tabique nasal con los procesos palatinos laterales Figura. 261 Formación del paladar blando no osificado

4 ANATOMÍA DEL PALADAR El paladar forma el techo de la boca y piso de la cavidad nasal. El paladar se compone de dos porciones: Fig.262 Paladar óseo o bóveda palatina (dos tercios anteriores). Paladar blando o velo del paladar (tercio posterior). Paladar Óseo Paladar Blando Figura. 262 Paladar duro y blando Ambos paladares presentan: Fig Una porción gingival o encía. 2. Zona grasa. 3. Aponeurosis de tejido fibroso denso.

5 4. Fibras musculares. 5. Tejido linfoide. 6. Zona glandular. 7. Arterias. 8. Nervios. 9. Vasos , 8, 9 4 Figura. 263 Estructuras del paladar duro y blando

6 PALADAR ÓSEO Está formado por las apófisis palatinas del maxilar y las láminas horizontales de los huesos palatinos, los cuáles se unen en la línea media para formar el rafe medio. Se encuentra revestido de membrana mucosa; forma un arco que une los laterales y la porción anterior de la encía superior y constituye el suelo de la cavidad nasal. Fig Figura Apófisis palatinas (Maxilar) 2.- Lámina Horizontal del hueso palatino. 3.- Rafé palatino. Presenta 3 agujeros palatinos, para la salida del paquete vasculonervioso. Fig.265

7 Figura Agujero Incisivo. 2.- Agujero Palatino Mayor. 3.- Agujero Palatino Menor. PALADAR BLANDO Es un pliegue móvil de una membrana mucosa que envuelve un haz de fibras musculares, los lados se fusionan con la faringe, pero el borde inferior queda libre y cuelga del extremo posterior del paladar óseo para formar un tabique incompleto que separa la boca de la faringe y se eleva para obstruir la entrada a las vías nasales durante la deglución, y en la salida de aire hacia la nariz durante la emisión de determinados sonidos. A parte de contener estructuras ya mencionadas anteriormente, en la línea media del borde posterior posee una proyección cónica llamada úvula, se continúa a los lados por la pared lateral de la faringe. Fig.266

8 Figura. 266 Paladar blando Se le conoce dos caras: Anterior: Es cóncava y lisa que continúa al paladar duro. Posterior: Nasal, que no es visible, convexa, presenta una saliente mediana levantada por los músculos de la úvula. Fig.267 Posterior Figura. 267 Paladar blando posterior

9 APONEUROSIS DEL PALADAR Algunos autores denominan a la aponeurosis del paladar como periostio de la bóveda palatina, del que sería continuación; otros dicen que la comparan con una inserción de los músculos del velo, en particular del peristafilino externo. La aponeurosis del paladar es una ancha hoja tendinosa, muy resistente, que continua por detrás de la bóveda palatina ósea. Esta aponeurosis es pieza fundamental para la estática y la mecánica del velo del paladar, aquí se fijan los músculos del velo. FUNCIÓN Cuando una persona deglute, se tensa primero el paladar blando para que la lengua pueda apoyarse en el exprimiendo del bolo de alimento hacia el dorso de la cavidad bucal, de esta manera impedirá que el alimento pase a la cavidad nasal. LIMITES DE LA APONEUROSIS PALATINA BORDE ANTERIOR: Se fija en el borde posterior de la bóveda palatina y a la espina nasal. LATERALMENTE: Se fija en el gancho de la apófisis pterigoides derecha e izquierda, de la que parece irradiar. BORDE POSTERIOR: Se pierde entre los músculos del velo. BORDE INFERIOR: Está en relación con músculo palatogloso. CARA SUPERIOR: Mira hacia la faringe nasal, se adhiere en su parte interna de la mucosa. CARA ANTERIOR: Cerca del plano medio, a una capa glandular bastante desarrollada.

10 MOVIMIENTOS PALATINOS ELEVACIÓN DEL VELO DEL PALADAR Es generalmente aceptado que el velo del paladar es responsable de los movimientos posterosuperiores del velo, para hacer contacto con la pared faríngea posterior durante la producción de la conversación oral. Fig.268 Figura. 268 Elevación del velo del paladar DESCENSO DEL VELO DEL PALADAR Algunos autores atribuyen al descenso del velo del paladar en combinación con la tendencia normal del tejido del velo para asumir su posición del descanso. Otros autores dicen que es una orientación anatómica como antagonista del elevador u el músculo palatogloso parece estar activado en el descenso del velo especialmente con la producción de los sonidos nasales y al final de la conversación. Fig.269

11 Figura. 269 Descenso del velo del paladar INERVACIÓN: Los nervios sensoriales proceden de las ramas palatinas mayor, palatina menor y nasopalatina del nervio maxilar, así como del nervio glosofaríngeo. Fig.270 N. Nasopalatino N. Palatino Mayor N. Palatino Menor Figura. 270 Inervación del velo del paladar

12 IRRIGACIÓN: Las arterias del paladar blando son la rama palatina mayor de la arteria maxilar, la rama palatina ascendente de la facial y la rama palatina de la faringe ascendente. Fig.271 VENAS: Se introduce en el conducto palatino posterior, se remontan en las fosas pterigomaxilar, para terminar en el plexo pterigoideo atraviesa de abajo hacia arriba el conducto palatino anterior y se une con las venas anteriores.. Figura. 271 Arterias y nervios del velo del paladar MÚSCULOS DEL PALADAR TENSOR DEL VELO DEL PALADAR (PERIESTAFILINO EXTERNO) FORMA Y UBICACIÓN Es un músculo carnoso y alargado. Está en la fosa pterigoidea y en el velo del paladar, por fuera de la trompa de Eustaquio y del constrictor superior. TRAYECTO Y DIRECCION

13 Va de la base del cráneo al velo del paladar. Las fibras forman el cuerpo muscular y convergen hacia el gancho de la apófisis pterigoides, donde se continúan por un tendón que se refleja hacia adentro. Y el tendón termina expandiéndose en el velo y confundiéndose con la aponeurosis palatina. ORIGEN E INSERCIÓN Se origina en la fosa escafoidea de la fosa pterigoidea y en el borde medial del ala mayor del esfenoides, medial a los agujeros oval y redondo menor y lateral al surco de la trompa auditiva. En el fibrocartílago de la trompa de Eustaquio, en el tercio posterior de su porción fibrosa. Se inserta en el gancho de la apófisis pterigoides, lateralmente a la lámina medial de ésta, a la trompa auditiva y a la porción pterigofaríngea del constrictor superior de la farínge, descendiendo para confundirse en con la apófisis palatina. ACCIÓN Tensa la aponeurosis palatina y dilata la trompa de Eustaquio. INERVACIÓN Por el nervio del tensor del velo del paladar del tronco terminal anterior del nervio mandibular. IRRIGACIÓN. Arteria palatina ascendente,.arteria palatina descendente y la arteria dorsal de la lengua.

14 ELEVADOR DEL VELO DEL PALADAR (PERIESTAFILINO INTERNO) FORMA Y UBICACIÓN. Es un músculo alargado, situado por fuera de la trompa de Eustaquio y por fuera del constrictor superior. TRAYECTO Y DIRECCIÓN De la base del cráneo al velo del paladar. Se dirige hacia delante y adentro por debajo de la trompa determinando el pliegue del elevador, se desvía hacia abajo y se abre en abanico sobre la cara superior de la aponeurosis palatina. Termina entrecruzándose con el del lado opuesto y formando el rafe o continuándose con fibras del faringoestafilino. ORIGEN E INSERCIÓN. Se origina en la cara inferior de la porción petrosa del temporal, medial al canal de la trompa auditiva y anterolateral al conducto carotídeo. Se inserta inferoanterior y medial al suelo fibroso de la trompa auditiva hasta la oreja, algunas fibras se entrecruzan con las del lado opuesto en el velo del paladar contribuyendo a formar el rafe medio del velo. ACCIÓN Eleva el velo del paladar y dilata la trompa de Eustaquio. INERVACIÓN Por el neumogástrico. IRRIGACIÓN Arteria palatina ascendente, arteria palatina descendente y la arteria dorsal de la lengua.

15 PALATOGLOSO (GLOSOESTAFILINO) FORMA Y UBICACIÓN. Tiene una forma aplanada, angosta en el medio y ensancha en sus extremidades; es un músculo par situado en el pilar anterior del velo del paladar. Fig.272 TRAYECTO Y DIRECCIÓN Va desde el velo del paladar a la lengua. Termina en fibras, transversales (internas) y longitudinales (externas) que se comparten igual que las fibras superiores del estilogloso. ORIGEN E INSERCIÓN Se origina en la cara inferior de la aponeurosis palatina, desciende para insertarse por el pilar anterior del velo y penetra en la lengua por su borde lateral. ACCIÓN Lleva la lengua hacia arriba y hacia atrás. INERVACIÓN Está inervado por el neumogástrico. IRRIGACIÓN Arteria palatina ascendente, arteria palatina descendente y la arteria dorsal de la lengua.

16 Palatogloso Palatogloso Figura. 272 Inserción del musculo palatogloso

17 PALATOFARINGEO (FARINGOESTAFILINO) FORMA Y UBICACIÓN Es un músculo aplanado alargado, está situado en la pared lateral y posterior de la faringe. Fig.273 TRAYECTO Y DIRECCIÓN Se dirige del velo del paladar a la pared posterior de la faringe. Los haces se dirigen hacia abajo, descienden en el espesor del pilar posterior del velo, por dentro de los constrictores medio e inferior de la faringe. Termina por dos grupos de fibras: Las anteriores en el borde posterior y asta superior del cartílago tiroides. Las fibras posteriores o faríngeas, terminan en la aponeurosis intrafaríngea y entrecruzándose con las del lado opuesto. ORIGEN E INSERCIÓN Se origina por tres haces: El haz principal o palatino, se origina en la cara superior de la aponeurosis palatina, en el rafe o continuándose con las fibras del periestafilino interno. El haz pterigoideo, accesorio en el borde inferior del gancho de la aponeurosis pterigoides. El haz tubárico, accesorio, se inserta en el borde inferior del cartílago tubárico. Estos haces se insertan en un cuerpo carnoso que desciende en el espesor del arco palatofaríngeo. ACCIÓN Estrecha el istmo faringonasal, baja el velo, eleva la faringe y la laringe.

18 INERVACIÓN Está inervado por el neumogástrico. IRRIGACIÓN Arteria palatina ascendente, arteria palatina descendente y la arteria dorsal de la lengua. Palatofaríngeo Figura. 273 Inserción del musculo palatofaríngeo

19 PALATOESTAFILINO (FARINGOESTAFILINO O MÚSCULO DE LA ÚVULA) FORMA Y UBICACIÓN Son pequeños músculos fusiformes y alargados de anterior a posterior, se sitúa en el velo del paladar, por encima de la aponeurosis palatina. TRAYECTO Y DIRECCIÓN Va del velo del paladar a la úvula, las fibras se dirigen hacia atrás cerca de la línea media y termina en la submucosa de la úvula. ORIGEN E INSERCIÓN Nacen en la espina nasal posterior y la aponeurosis palatina y se inserta en el tejido submucoso de la úvula. ACCIÓN Retrae la úvula. INERVACIÓN Está inervado por el neumogástrico. IRRIGACIÓN Arteria palatina ascendente, arteria palatina descendente y la arteria dorsal de la lengua. DEGLUCIÓN El acto de deglutir (es decir, de tragar, haciendo pasar el contenido de la boca al esófago) se efectúa en la faringe. La musculatura faríngea hace avanzar de superior a inferior los líquidos o el bolo alimenticio y cierra temporalmente las vías aéreas, de tal suerte que solamente la vía digestiva quede abierta.

20 Por medio del músculo estriado se realizan los movimientos voluntarios encargados de cerrar el maxilar y la mandíbula así como elevar la lengua contra el paladar. Por otra parte, el músculo liso está encargado de los movimientos involuntarios para la deglución en la siguiente secuencia: 1. Contracción de la parte posterior de la lengua. 2. Contracción de los músculos faríngeos. 3. Aposición involuntaria del paladar blando sobre la pared posterior de la faringe e inicia la peristalsis faríngea. 4. Relajación del esfínter esofágico superior e inicio de las contracciones peristálticas del esófago. La deglución puede dividirse en tres fases: - Fase voluntaria o bucal - Fase faríngea - Fase esofágica FASE VOLUNTARIA O BUCAL Aunque no puede llamarse propiamente faríngeo, constituye una fase preliminar que puede describirse: así con la boca cerrada, los labios y dientes aproximados, el contenido bucal, previamente masticado y ensalivado, es concentrado y comprimido por el dorso de la lengua contra el paladar y se introduce luego en el istmo de las fauces, es decir, entre los arcos palatoglosos. Éste primer tiempo es llamado también tiempo lingual y la lengua, por lo tanto, es el órgano esencial: mientras el vértice de la lengua se eleva hacia el paladar, su cuerpo se deprime en canal inclinado posteriormente en dirección a la orofaringe; los dos genioglosos elevan el vértice, mientras que los estiloglosos, los hioglosos y el longitudinal superior la ahuecan y la proyectan posteriormente.

21 Al mismo tiempo el velo del paladar se eleva y se inclina al encuentro de la pared posterior de la faringe, obturando así las cavidades nasales: la elevación del velo del paladar es el resultado de la acción del elevador del velo del paladar, hacia el cual se dirige la pared posterior de la faringe, elevada en forma de rodete por el constrictor superior de la faringe.. Figura. 274 Fase voluntaria o bucal de la deglución. En rojo, los músculos que aseguran la progresión del bolo alimenticio hacia la faringe FASE FARÍNGEA Es el segundo tiempo. El bolo alimenticio avanza, atraviesa el istmo de las fauces y llega al istmo faringonasal, que comunica la nasofaringe con la orofaringe; este

22 istmo está limitado superiormente por la úvula palatofaríngeos. y a cada lado por los arcos El bolo es proyectado posteroinferiormente en golpe de pistón por la lengua, cuya cara posterior se deprime para dejarlo pasar. La vía digestiva se abre y la aérea se cierra. La nasofaringe se obstruye: el velo del paladar, ya elevado, se aplica contra la pared posterior de la faringe, y los palatofaríngeos acercan los dos arcos palatofaríngeos, estrechan el istmo y comprimen la úvula, que queda rígida por acción del músculo de la úvula. La oclusión de la laringe se realiza mediante el abatimiento de la epiglotis hacia la glotis, que se cierra. El mecanismo de este abatimiento radica en el ascenso del hueso hioides y de la laringe, elevación de la cual da prueba el desplazamiento, visible bajo la piel, de la prominencia laríngea (nuez de Adán). La elevación del hueso hioides y de la laringe sólo es posible cuando la mandíbula está inmóvil: únicamente se puede deglutir con la boca cerrada. Con la mandíbula fija, los músculos del suelo de la boca entran en juego: el milohioideo, el genihioideo y el digástrico, al cual se une el estilohioideo, elevan el hueso hioides, el cual arrastra al cartílago tiroides, que puede aún sobrepasarlo superiormente gracias a la acción del tirohioideo. Este movimiento, cuya amplitud alcanza la altura de una hemivértebra, provoca el telescopiamineto de la laringe bajo la masa ya contraída y dura de los músculos de la lengua, comprimiendo el tejido adiposo del espacio hiotiroepiglótico. Este mecanismo dobla la epiglotis sobre el vestíbulo laríngeo (genuflexión de la epiglotis de Farabeuf). El orificio laríngeo está cubierto, pero su hermeticidad no es perfecta y debe complementarse por la tensión de los pliegues vestibulares bajo la

23 acción de los tiroaritenoideos. Algunos haces del tiroaritenoideo atraen la epiglotis posteriormente, mientras que otros estrechan el orificio laríngeo. Efectuado el cierre el bolo alimenticio se divide y se desliza lateralmente en los dos canales faringolaríngeos o recesos piriformes, éstos forman a cada lado un canal oblicuo bordeado por el asta mayor del hueso hioides, que desciende hasta el borde inferior del cartílago cricoides. El bolo alimenticio avanza en la faringe, acortada y ensanchada por la elevación de la laringe, de tal manera que el orificio superior del esófago se le proyecta. Al mismo tiempo, los constrictores superiores y medios de la faringe ayudan sucesivamente a su progresión. FASE ESOFÁGICA Es el último tiempo de la deglución. La boca del esófago está normalmente cerrada y el aire no penetra en las vías digestivas durante la respiración. Este cierre se debe a la acción de un verdadero esfínter, formado por las fibras más horizontales del haz inferior de la porción cricofaríngea del constrictor inferior de la faringe. Es la pinza de Jakson, de 1 a 3 cm de altura. En el momento de la deglución, este esfínter se relaja y deja pasar el bolo alimenticio, mientras que la onda peristáltica prosigue en la musculatura esofágica posteriormente al anillo cricoideo. En el curso de ésta última fase, el cartílago tiroides baja nuevamente, mientras que el hueso hioides, la epiglotis, la lengua y el velo del paladar vuelven a su situación primitiva y la boca puede abrirse de nuevo.

24 Figura. 275 Fase faringes de la deglución. Nótese la elevación del hueso hioides y de la laringe, la basculación de la epiglotis y la función que desempeña la grasa del espaciohiotiroepiglotico El mecanismo nervioso de la deglución se desarrolla según secuencias sensitivas y motrices coordinadas en un centro anterior a la fosa romboidea del IV ventrículo, y que es más fisiológico que anatómico. En el curso de su travesía bucofaríngea, el bolo alimenticio excita sucesivamente las terminaciones sensitivas del trigémino (nervio lingual), del glosofaríngeo y del vago (plexo faríngeo); así se activan los centros masticadores y faríngeos. El trigémino mediante el nervio del milohioideo, provoca la contracción del músculo milohioideo y del vientre anterior del digástrico, que elevan, el hueso hioides, y por medio de éste la laringe, durante el tiempo faríngeo.

25 El glosofaríngeo determina la elevación y la constricción de los músculos de la faringe, permitiendo el descenso del bolo alimenticio. El vago se extiende sobre los músculos faríngeos, desde el velo del paladar hasta el esófago, asegurando la continuidad del movimiento de descenso del bolo alimenticio. El hipogloso, finalmente, asegura el juego de la lengua, su propulsión superoposterior y la elevación del hueso hioides por medio del genihioideo. Figura. 276 Fase esofágica. El bolo alimenticio acaba de franquear el esfínter esofágico; el hioides y la laringe se elevan, liberando la vía aérea

26 PATOLOGÍAS PRESENTES EN EL PALADAR A continuación se exponen las patologías más frecuentes localizadas en el paladar. PALADAR HENDIDO Es una malformación que ocurre en 1 de cada 2500 nacimientos vivos, frecuente en la mujer. Se produce por la falta de fusión de los procesos palatinos laterales entre sí o con el tabique nasal o con el paladar primario. Puede ser acompañado de alguna trisomía (par 13 o síndrome de Patau). CASO CLINICO DE PALADAR HENDIDO REALIZADO POR EL CMF. ENRIQUE A. MARTINEZ MARTINEZ Figura. 277 Pintado de las incisiones para realizar los colgajos

27 Figura. 278 Incisiones marcadas para levantamiento de colgajos Figura. 279 Colgajos levantados para rotarlos

28 Figura. 280 Disección de los colgajos para posicionarlos Figura. 281 Afrontamiento de los colgajos

29 HIPERPLASIA PAPILAR Figura. 282 Posoperatorio de 6 meses con aspecto clínico estético favorable También llamada PAPILOMATOSIS DEL PALADAR, se manifiesta sobre el paladar duro. Relacionada con prótesis removibles, flojas, o mal adaptadas que favorecen a la CÀNDIDA ALBICANS. CARACTERÌSTICAS CLÌNICAS Prolongaciones eritematosas múltiples y papilas edematizadas. Aspecto verrucoso granular, o de guijarros. Eritema con apariencia erosiva. Telangiectasia focal.

30 TORUS PALATINO El torus palatino es una exostosis común que se produce en la línea media de la bóveda del paladar duro. La patogénesis de estos toros ha sido largamente debatida, con argumentos se centran en los factores genéticos en comparación con el medio ambiente, tales como el estrés masticatorio. Algunas autoridades han sugerido que el torus palatino se hereda como un rasgo autosómico dominante. Sin embargo, otros creen que el desarrollo de esta lesión es multifactorial, incluyendo tanto las influencias genéticas y ambientales CARACTERÌSTICAS CLINICAS Masa ósea nodular y sésil. Aparece simétricamente a lo largo de la línea media del paladar duro. Es de crecimiento lento y asintomático. Adopta varios aspectos: NODULAR, FUSIFORMA, LOBULAR O PLANA. Radiográficamente se observa como un defecto radiopaco difuso. Es más frecuente en mujeres y con mayor incidencia entre los 20 y 30 años (o en cualquier edad). TRATAMIENTO En caso de requerimientos protésicos o de traumatismo frecuente a la mucosa, se recomienda la EXCISIÓN QUIRÚRGICA. QUISTE DEL CONDUCTO NASOPALATINO También conocido como Quiste del conducto incisivo, se localiza en el conducto nasopalatino o en los tejidos blandos del paladar en el punto donde se abre el conducto; en este sitio recibe el nombre de Quiste de la papila incisiva.

31 ETIOLOGÌA Debido a la proliferación de los residuos epiteliales embriológicos del conducto nasopalatino, a infecciones bacterianas, traumatismos o ambas cosas, o por la secreción de mucina de las glándulas mucosas de revestimiento. CARACTERISTICAS CLÍNICAS. Tumefacción simétrica en la región anterior de la línea media palatina. La afección se da con mayor frecuencia en los hombres. Formación y drenaje de trayectos fistulosos localizados en la papila palatina. La mayoría de los casos son asintomático. ESTOMATITIS NICOTÍNICA Una vez que el cambio frecuente de la mucosa del paladar duro, la nicotina estomatitis se ha vuelto menos común como tabaco y fumar en pipa han perdido popularidad. A pesar de esta lesión es un cambio de color blanco queratósicas obviamente asociado con el consumo de tabaco, no parece tener una naturaleza pre-maligna, tal vez porque se desarrolla en respuesta al calor en lugar de los productos químicos en el humo del tabaco. Fig. 283 ETIOLOGÌA Se relaciona con el hábito de fumar puro o pipa, puesto que la combinación de carcinógenos del tabaco y la temperatura elevada es aun más dañina cuando se fuma al revés. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS. Reacción eritematosa. Hiperqueratinización Puntos rojos rodeados por anillos queratósicos blancos (inflamación de conductos excretores de la glándula salival).

32 Figura. 283 Aspecto clínico de la estomatitis nicotínica PALATOFARINGOPLASTIA Se realiza una extirpación arciforme del paladar blando y úvula. Se practica amigdalotomía. Se sutura lo que queda de pilar anterior con posterior. Figura. 284 Izquierda; Incisión marcada. Derecha; Palatofaringoplastia realizada

33 ÙVULOPALATOFARINGOPLASTIA (UPFP) TÉCNICA QUIRÚRGICA: Se realiza una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo labial mandibular. Se profundiza hasta el periostio Se practican dos trépanos bicorticales a ambos lados de la sínfisis La lezna montada con un hilo, se introduce por uno de los orificios. Se palpa la base lingual (detrás de la V) La lezna se introduce por el otro orificio hacia la base lingual, pero portando un hilo de alambre. Se traccioni la lezna arrastrando los hilos de alambre y monofilamento y se anuda sobre la síénfasis. Se comprobará manualmente cómo se tensa y desplaza hacia delante la base lingual. Figura. 285 Abordaje para realizar la uvulopalatofaringoplastia

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