INFORME DEL COMITÉ ASESOR DE VACUNAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID SOBRE LA TRANSICIÓN DE LA VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA INFANTIL

Transcripción

1 Comité Asesor de Vacunas Comunidad de Madrid INFORME DEL COMITÉ ASESOR DE VACUNAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID SOBRE LA TRANSICIÓN DE LA VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA INFANTIL Madrid, 16 de abril 2010 En noviembre de 2006, se incorporó al calendario de vacunaciones sistemáticas infantiles de la Comunidad de Madrid la vacunación antineumocócica con la vacuna conjugada heptavalente Prevenar (VNC7). En aquel momento, se optó por una pauta de administración de 4 dosis, las tres primeras en el primer año, a los 2, 4 y 6 meses de edad, y la última a los 18 meses de vida (pauta 3+1). En la actualidad, hay países que utilizan la pauta 3+1, mientras que otros han elegido el esquema 2+1 (dos dosis de primovacunación en los primeros meses de vida y una dosis de refuerzo dentro del segundo año). Tras dos dosis de VNC7, la mayoría de los sujetos alcanzan títulos protectores de anticuerpos anticapsulares frente a los serotipos vacunales, con la excepción de los serotipos 6B y 23F, en los que no se logran niveles de protección hasta en 20-40% de los niños. Sin embargo, tras la dosis de recuerdo también frente a estos serotipos se obtienen títulos de anticuerpos que exceden muchas veces el dintel de protección Los niños que no alcanzan el umbral protector de anticuerpos frente a 6B y al 23F tras dos dosis pueden ser susceptibles a la infección hasta que reciben la dosis de recuerdo. Además, los títulos de anticuerpos frente al resto de los serotipos, tras dos dosis de vacuna, son inferiores a los títulos después de tres dosis y pueden disminuir hasta niveles que comprometen la protección al cabo de unos meses. Por todo ello, si se utilizan esquemas 2+1, la dosis de recuerdo no debe administrarse más allá de los 15 meses. El esquema 2+1 en el Reino Unido 5 ha sido muy efectivo en disminuir la enfermedad neumocócica invasora, aunque se han producido algunos casos de fallos vacunales, especialmente frente a los serotipos 6B y 23F, en el periodo que transcurre entre la segunda dosis y el refuerzo, en los primeros años en los que se utilizó esta pauta. Sin embargo, a medida que ha ido aumentando la población vacunada, con la consiguiente inducción de inmunidad de grupo, estos fallos han venido disminuyendo hasta prácticamente desaparecer. Además del Reino Unido, otros países 6 7 han utilizado esta misma pauta, logrando una disminución significativa de la enfermedad neumocócica invasora. Aunque la efectividad en la enfermedad no invasora es más difícil de valorar, en la región de Quebec, tras 15 meses de instaurarse un esquema 2+1, las hospitalizaciones por neumonía lobar en niños menores de dos años se redujeron casi un 70% 8. Probablemente los esquemas 2+1 tengan un impacto similar a las pautas 3+1 en la reducción de enfermedad neumocócica no invasora y en la selección de resistencias bacterianas, ya que ambos esquemas tienen un efecto análogo en la colonización nasofaríngea. Página 1 de 10

2 A la luz de los hechos anteriores, la disminución del número de dosis de vacuna aminora el coste y favorece los criterios de eficiencia de la vacunación antineumocócica, disminuyendo al mismo tiempo el número de pinchazos en un calendario de por sí sobrecargado. La nueva vacuna Prevenar 13 (VNC13) incluye, además de los serotipos de VNC7, los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Los criterios de inmunogenicidad definidos por la OMS han demostrado que esta vacuna no es inferior a VNC7 en los serotipos comunes a ambas, al tiempo que también se mantienen los criterios de inmunogenicidad en los serotipos no comunes Los estudios prospectivos epidemiológicos, con seguimiento activo, de los casos de enfermedad neumocócica invasora ingresados en los hospitales públicos y privados de la Comunidad de Madrid han demostrado que los serotipos contenidos en VNC13 causan más del 80% de los mismos, mientras que la cobertura de VNC7 es inferior al 20%. Por tanto, el Comité Asesor de Vacunas de la Comunidad de Madrid (CAV-CM) estima que en el momento actual debe sustituirse Prevenar por Prevenar 13 en la vacunación antineumocócica infantil. Como quiera que la ficha técnica de VNC13 contempla la utilización de esquemas 2+1 en vacunación universal, lo que aporta las ventajas anteriormente descritas, este comité propone la utilización de esta pauta vacunal. La ficha técnica de Prevenar 13 admite la total intercambiabilidad con Prevenar, por lo que se recomiendan las siguientes pautas de transición: En los niños que ya hayan recibido alguna dosis de la vacuna heptavalente, la vacuna VNC13 reemplazará a la anterior, dosis por dosis, adelantándose la dosis de refuerzo a los 15 meses de edad. Aunque se ha establecido que en las pautas 2+1 la dosis de refuerzo debería administrarse lo más pronto posible a partir del año de edad, por la posible susceptibilidad a los serotipos 23F y 6B después de dos dosis, el CAV-CM considera que en la Comunidad de Madrid, tras más de tres años de vacunación universal con VNC7, es previsible que exista inmunidad de grupo frente a estos serotipos, lo que proporcionaría protección a los niños que no alcanzaran títulos protectores hasta la dosis de refuerzo. Por otra parte, la dosis de refuerzo a los 15 meses se encuadraría dentro de las citas vacunales ya establecidas en el calendario actual de nuestra comunidad autónoma. Con vistas a la unificación deseable de los calendarios de vacunación españoles, este comité entiende que la administración de la dosis de refuerzo a los 12 meses es una alternativa válida, si otras comunidades lo llevaran a cabo de este modo. Aunque la ficha técnica indica que los niños que no hubieran recibido dos dosis de VNC13 durante la serie primaria de vacunación deberían recibir dos dosis de esta vacuna en el 2.º año, este comité, al igual que otros países de nuestro entorno, considera que es eficaz administrar una sola dosis, siempre y cuando el niño haya recibido la serie primaria de VNC7 o al menos una dosis de VNC Si tuviera entre 12 meses y 23 meses de edad y no Página 2 de 10

3 hubiera recibido ninguna vacuna antineumocócica conjugada, se deberán administrar dos dosis de VCN13, separadas por un intervalo de 8 semanas. Los estudios realizados en la Comunidad de Madrid han mostrado que el 60% de los casos de enfermedad invasora se producen en niños mayores de 24 meses de edad. Es esperable que la inmunidad de grupo producida por la vacunación con VNC13, a medida que vaya aumentando la población vacunada, consiga disminuir su número en el futuro. Sin embargo, en este ínterin, resulta justificable la administración de una dosis de rescate a los menores de 24 meses que ya hayan completado la pauta con la vacuna anterior en el momento de aplicación del nuevo calendario. En resumen, el CAV-CM propone las siguientes actuaciones en los niños sanos: Sustitución de Prevenar por Prevenar 13 Cambio del calendario sistemático, de 3+1 a 2+1 Dosis de rescate de Prevenar 13 para los niños que tengan entre 19 y 24 meses de edad en el momento del cambio de calendario Las modificaciones propuestas en la pauta de vacunación antineumocócica infantil se resumen en las tablas 1 y 2. Tabla 1. Cambio de esquema 3+1 a 2+1 Calendario 2m 4m 6m 15m 18m Nov v 7v 7v - 7v v 13v - 13v - Tabla 2. Transición de la vacuna heptavalente a la tridecavalente Edad meses 2m 4m 6m 15m 16-18m 19-24m Si tiene 3-4m 7v 13v 13v 13v - - Si tiene 5-6m 7v 7v 13v 13v - - Si tiene 7-15m 7v 7v 7v 13v - - Si tiene 16-18m 7v 7v 7v - 13v - Si tiene 19-24m 7v 7v 7v - 7v 13v El comité recomienda, asimismo, administrar una dosis de VNC13 a los niños de 24 a 59 meses de edad con enfermedades que les predisponen a padecer infecciones neumocócicas más frecuentes o más graves (tabla 3), Página 3 de 10

4 cuando hayan recibido al menos 3 dosis de VNC7. Si hubieran recibido menos de tres dosis de VNC7, se aconseja administrar dos dosis de VNC13, separadas por un intervalo de al menos 8 semanas. La vacunación con VNC13 no obvia la administración de la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos (VNP23), que sigue estando indicada en los niños de riesgo. En los niños mayores de 24 meses, la VNP23 debe aplicarse al menos 8 semanas después de la última dosis de VNC13. Es importante vacunar antes con la vacuna tridecavalente conjugada que con la VNP23, pero si esta última se hubiera administrado previamente, estaría indicada también la vacunación con VNC13, siguiendo las indicaciones que se exponen más arriba. Tabla 3. Enfermedades y situaciones de riesgo de padecer infecciones neumocócicas graves o frecuentes en la infancia y adolescencia Grupo de riesgo Niños inmunocompetentes Niños con asplenia anatómica o funcional Niños inmunodeprimidos Enfermedad o situación Enfermedad pulmonar crónica (incluidos asma tratada con dosis altas de corticoides orales, broncodisplasia pulmonar, fibrosis quística y déficit de α1-antitripsina) Enfermedad cardiaca crónica (especialmente cardiopatías congénitas cianosantes o que cursen con insuficiencia cardiaca) Diabetes mellitus Fístulas del espacio subaracnoideo Niños con implante coclear Anemia de células falciformes* y otras hemoglobinopatías Asplenia congénita o adquirida, o disfunción esplénica* Infección por VIH* Inmunodeficiencias congénitas (incluido Sd. de Down. Se excluye el déficit de IgA) Insuficiencia renal crónica y síndrome nefrótico Enfermedades que requieren tratamiento con fármacos inmunosupresores o radioterapia (incluidas leucemia, linfoma, trasplante de médula ósea o de órgano sólido) *.- Alto riesgo. Página 4 de 10

5 La tabla 4 muestra las pautas recomendadas para completar calendarios retrasados en niños que vivan en la Comunidad de Madrid y que no recibieron ninguna vacuna antineumocócica o solo han recibido dosis de VNC13, en función de la edad y el número de dosis recibidas de VNC13. Tabla 4. Calendario acelerado para menores de 24 meses que no han recibido ninguna dosis de vacuna antineumocócica o solo han recibido dosis de VNC13 Edad (meses) 4 a a 23 Dosis previas de VNC13 Pauta recomendada 0 2 dosis de VNC13v separadas entre sí 4 sem. y última dosis a los 15 meses de edad 1 1 dosis de VNC13v separada 4 sem. de la anterior y última dosis a los 15 m. de edad 0 2 dosis de VNC13v separadas entre sí 8 sem. 1 1 dosis de VNC13v separada 8 sem. de la anterior Una vez alcanzados los 2 años de edad, las correcciones de calendario se realizarán con una dosis única de vacuna tridecavalente, y esta pauta se seguirá en el futuro en los menores de 5 años que tuvieran menos de 24 meses de edad en el momento de la entrada en vigor de esta modificación del calendario, no siendo de aplicación a los nacidos con anterioridad Por otra parte y dado que la Comunidad de Madrid ha sido la única comunidad autónoma que ha incluido en el calendario de vacunación infantil la vacuna antineumocócica heptavalente y puesto que además, a partir del 1 de enero del año 2007 incorporó el sistema de vigilancia epidemiológica de la enfermedad neumocócica invasora, nos gustaría completar este informe con dos apartados más, uno de ellos dedicado a la vigilancia epidemiológica y el otro aportando la experiencia del Estudio Heracles, que es un ejemplo de ejercicio profesional ejemplarizante, llevado a cabo durante estos años y que es imprescindible cuando se pone en marcha una estrategia de intervención tan importante como ha sido el caso de la inclusión de la VNC7 en el calendario sistemático de vacunaciones infantiles de nuestra comunidad. Página 5 de 10

6 -A- EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASORA EN NIÑOS PERTENECIENTES A LA COHORTE DE VACUNACIÓN CON VACUNA NEUMOCÓCICA CONJUGADA HEPTAVALENTE En el período se han registrado 323 casos de enfermedad neumocócica invasora (ENI) en niños pertenecientes a la cohorte en la que está recomendada la vacunación con vacuna neumocócica conjugada heptavalente (VNC7) (nacidos a partir del 1 de noviembre de 2004), que suponen el 16,4% del total de casos registrados en dicho período. Han fallecido 5 pacientes de esta cohorte (letalidad del 1,5%). Se dispone de serotipado en el 84,8% de los casos registrados (274 casos). En 9 pacientes se ha identificado un serotipo incluido en la VNC7 (3,3%) y en 202 se ha identificado un serotipo incluido en la nueva vacuna neumocócica conjugada 13 valente (VNC13), pero no en la VNC7 (73,7%). Con una cobertura global para todos los serotipos de la VNC13 del 77% en este grupo de pacientes. En esta cohorte, 66 pacientes eran menores de 7 meses de edad (20,4%). De estos lactantes se dispone de serotipado en 58 (87,9%) y se ha identificado algún serotipo incluido en la VNC7 en cuatro de ellos (6,9%), y algún serotipo incluido en la VNC13, pero no en la VNC7, en 32 pacientes (55,2%). Por lo que la cobertura global para todos los serotipos de la VNC13 ha sido del 62,1% en este grupo de pacientes. Pacientes con antecedentes de vacunación Del total de pacientes pertenecientes a esta cohorte, 265 habían recibido alguna dosis de VNC7 (81,3%). De ellos, se dispone de serotipado en 225 casos (84,9%). Solamente en dos pacientes se ha identificado un serotipo incluido en la VNC7 (0,9%). En ambos casos fue serotipo 19F. Se trataba de un niño de 2 meses de edad que había recibido una dosis de vacuna, pero habían transcurrido menos de 15 días desde la vacunación (vacunación correcta para su edad), y un niño de 18 meses de edad con una única dosis de vacuna a los 4 meses de edad (vacunación incorrecta). Por lo que ninguno de ellos cumple el criterio de fracaso vacunal. En 171 pacientes que habían recibido alguna dosis de VNC7 se ha registrado un serotipo incluido en la VNC13, pero no en la VNC7 (76%). Por lo que la cobertura global para todos los serotipos de la VNC13 ha sido del 76,9% en este grupo de pacientes. Pacientes correctamente vacunados Del total de pacientes pertenecientes a esta cohorte, 227 estaban correctamente vacunados con VNC7 (70,3%). De ellos se dispone de serotipado en 192 pacientes (84,6%). Sólo en un paciente se ha identificado un serotipo incluido en la VNC7 (0,5%). Como se ha referido en el apartado anterior, fue un serotipo 19F en un niño de 2 meses, vacunado con una dosis de vacuna. En 142 pacientes se ha registrado un serotipo incluido en la VNC13, pero no en la Página 6 de 10

7 VNC7 (74%). Por lo que la cobertura global para todos los serotipos de la VNC13 ha sido del 74,5% en este grupo de pacientes. Antecedentes de riesgo En esta cohorte se han registrado 112 casos en pacientes del grupo de edad de 24 a 59 meses, lo que supone un 34,7% del total de casos de la cohorte. En 19 de éstos (17%) se ha registrado algún antecedente personal que puede constituir un factor de riesgo de enfermedad neumocócica. Se dispone de serotipado en 17 de ellos (89,5%) y en ninguno se ha identificado un serotipo incluido en la VNC7; identificándose en 11 pacientes algún serotipo incluido en la VNC13, pero no en la VNC7 (64,7%). De los 93 pacientes de este grupo de edad (24 a 59 meses) sin antecedentes de riesgo, se dispone de serotipado en 83 (89,2%). De ellos sólo en uno se ha identificado un serotipo incluido en la VNC7 (1,2%) y en 66 (79,5%) se ha identificado algún serotipo incluido en la VNC13, pero no en la VNC7. Por lo que la proporción total de serotipos cubiertos por la VNC13 ha sido superior en los niños sin antecedentes personales de riesgo que en los que sí los presentaron (80,7% vs 64,7%), aunque las diferencias no han sido estadísticamente significativas. -B- PRINCIPALES RESULTADOS DEL ESTUDIO HERACLES En el 2.º análisis del Estudio Heracles, que incluye el periodo de mayo 2008 a abril de 2009, podemos observar que la cobertura de los 13 serotipos incluidos en la vacuna antineumocócica 13 valente (VNC13 o PCV13 en la imagen), por grupo de edad, alcanzan en todos los casos más del 80%, lo que pone de manifiesto la ampliación de cobertura de la vacuna o dicho de otra forma, el impacto que esta vacuna puede tener en la población infantil de la Comunidad de Madrid (JJ Picazo, J Ruiz Contreras et al. Estudio Heracles. Pendiente de publicación) Total Casos Total Casos PCV13 % Cob PCV13 84% 84% 84% 80% m (n=43) 0 23m (n=74) 24 59m (n=56) >59m (n=37) Página 7 de 10

8 Si analizamos los datos por serotipos de forma individualizada, podemos ver que el 19A es sin duda el más prevalente en todos los grupos de edad hasta los 6 años y a partir de ese momento es el serotipo 1 el más prevalente, por lo que la vacuna VNC13 supone realmente una medida efectiva para la prevención de la enfermedad neumocócica invasora en la Comunidad de Madrid, ya que en esta prevención es obvio que es sumamente importante garantizar la protección frente a los serotipos 19A y 1 de una forma eficaz y efectiva (JJ Picazo, J Ruiz Contreras et al. Estudio Heracles. Pendiente de publicación) A 7F ,7 45,9 43,2 26,2 28,5 11,6 10, ,1 8, ,8 7 8,5 8,1 4,7 5,4 5,4 5,4 5,4 2,7 2,3 2,7 0 12m (n=43) 0 24m (n=74) 0 59m (n=130) >59m (n=37) Comité Asesor de Vacunas de la Comunidad de Madrid Página 8 de 10

9 1 Rennels MB, Edwards KM, Keyserling HL, Reisinger KS, Hogerman DA, Madore DV et al. Safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal vaccine conjugated to CRM197 in United States Infants. Pediatrics 1998; 101: Lockhart SP, Hackell JG, Fritzell B. Pneumococcal conjugate vaccines: emerging clinical information and its implications. Expert Rev Vaccines 2006; 5: Huebner RE, Mbelle M, Forrest B, Madore DV, Klugman KP. Immunogenicity after one, two or three doses and impact on the antibody response to coadministered antigens of a nonavalent pneumococcal conjugate vaccine in infants of Soweto, South Africa. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: Russell FM, Balloch A, Tang MLK, Carapetis JR, Licciardi P, Nelson J, et al. Immunogenicity following one, two or three doses of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine, Vaccine 2009; 27: Health Protection Agency. The impact of the introduction of Prevenar on pneumococcal disease in England and Wales. < [Consulta: 10 abril 2010] 6 Vestrheim DF, LØvoll, IS Aaberge, Caugant DA, Høiby EA, Bakke H, Bergsaker MR. Effectiveness of a 2+1 dose schedule pneumococcal conjugate vaccination programme on invasive pneumococcal disease among children in Norway. Vaccine 2008; 26: Adam D. Conference Report. Issues in pneumococcal disease and pneumococcal conjugate vaccines: Highlightsof the 27 th meeting of ESPID, Brussels, Belgium, June 9-13, Vaccine 2009; 27: De Wals P, Robin E, Fortin E, Thibeault R, Ouakki M, Douville-Fradet M. Pneumonia after implementation of the pneumococcal conjugate vaccine program in the province of Quebec, Canada. Pediatr Infect Dis J 2008; 27: Kieninger DM, Keuper K, Steul K, Juergens C, Ahlers N, Baker S, et al. Safety and immunologic non-inferiority of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine compared to 7- valent pneumococcal conjugate vaccine given as a 4 dose series with routine vaccines in healthy infants and toddlers. Presented at the 48th Annual ICAAC/IDSA Meeting, October 25-28, 2008, Washington DC. 10 Gadziowski J, Daniels ED, Giardina P, Patterson S, Tansey S, Emini EA, et al. Safety and immunogenicity of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine with and without polysorbate 80 in healthy infants given at 2, 3, 4 and 12 months of age. Presented at the 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID), June 9-13, 2009, Brussels, Belgium. 11 Wysocki J, Daniels ED, Sarkozy DA, Giardina P, Clarke K, Emini EA, et al. Immunogenicity of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine administered to older infants and children naïve to previous vaccination. Presented at the 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Disease ((ESPID), June 9-13, 2009, Brussels, Belgium. 12 Esposito S, Tansey S, Thompson A, Ferrera G, Maida A, Bona G, et al. Safety and immunologic non-inferiority of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine given as a 3-dose series with routine vaccines in healthy children in Italy. Presented at the 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID), June 9-13, 2009, Brussels, Belgium. 13 Diez-Domingo J, Gurtman A, Bernaola E, Giménez-Sánchez F, Martinón-Torres F, Pineda- Solas V, et al. Safety and immunogenicity of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in healthy infants receiving routine vaccinations in Spain. Presented at the 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID), June 9-13, 2009, Brussels, Belgium. Página 9 de 10

10 14 Grimprel E, Laudat F, Baker SA, Sidhu MS, Sekaran C, Gruber WC, et al. Immunogenicity of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine given with routine pediatric vaccination to healthy children in France. Presented at the 27th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID), June 9-13, 2009, Brussels, Belgium. 15 Picazo J, Ruiz-Contreras J, Casado-Flores J, Giangaspro E, Castillo F, Hernández San Pelayo T, et al. Invasive Streptococcus pneumoniae serotype distribution among hospitalized pediatric population in Madrid (May 2007-April 2008). 27 th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Infectious Diseases. Brussels, Belgium June 9-13, Picazo J, Ruiz-Contreras J, Casado-Flores J, Negreira S, Castillo F, Hernández San Pelayo T, et al. Serotype-specific clinical outcomes of invasive pneumococcal disease (IPD) among hospitalized pediatric population in Madrid (May 2007-April 2008). 27 th Annual Meeting of the European Society for Pediatric Infectious Diseases. Brussels, Belgium June 9-13, Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Licensure of a 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) and Recommendations for Use Among Children --- Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR. 2010;59(9): < [Consulta: 10 abril 2010] 18 Haut Conseil de la santé publique. Relatif à la vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent. Avis produit par la Commission spécialisée Maladies transmissibles, sur proposition du Comité technique des vaccinations. 11 décembre Págs < [Consulta: 10 abril 2010] 19 Department of Health. Changes to the Childhood Pneumococcal Conjugate Vaccine. Gateway reference: < h_ pdf> [Consulta: 10 abril 2010] Página 10 de 10