ULACIT UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA LICENCIATURA EN ODONTOLOGÍA

Transcripción

1 ULACIT UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA LICENCIATURA EN ODONTOLOGÍA EVALUACIÓN DEL SEGUIMIENTO Y RESULTADOS DEL USO DE LA APARATOLOGÍA REMOVIBLE EN NIÑOS ENTRE 6 Y 12 AÑOS ATENDIDOS EN LA CLÍNICA DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS ULACIT DE ENERO DEL 2004 A DICIEMBRE DEL 2005 Sustentante: María Fernández Durán PROYECTO DE GRADUACIÓN PARA OPTAR POR EL GRADO DE LICENCIADA EN ODONTOLOGÍA San José Costa Rica Enero 2007 i

2 DECLARACIÓN JURADA Yo María Fernández Durán alumna de la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT), declaro bajo fe de juramento y consciente de la responsabilidad penal de este acto, que soy la autora intelectual de la tesis de Grado titulada: Evaluación del seguimiento y resultados del uso de la aparatología removible en niños entre 6 y 12 años atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del 2005, por lo que libero a la ULACIT de cualquier responsabilidad en caso de que mi declaración sea falsa. Brindada en San José de Costa Rica en el día diecinueve del mes de enero del año de dos mil siete. Firma del estudiante: Cédula de identidad: ii

3 TRIBUNAL EXAMINADOR Reunidos para los efectos respectivos, el Tribunal Examinador de la Escuela de Odontología compuesto por: Msc. Gabriel Leandro Oviedo Director CIDE Dra. Mariela Padilla Guevara Directora Escuela de Odontología Dra. Ana Lilia Dobles J Tutora iii

4 DEDICATORIA A Dios, por darme la oportunidad de hacer realidad uno de mis más grandes sueños; por la salud, la perseverancia y por darme las fuerzas para seguir adelante en los momentos más duros. A Mami, por enseñarme el valor del trabajo y la importancia de la paciencia; en especial por su esfuerzo en darme siempre lo mejor, por creer y confiar siempre en mí. A mi hijo, por ese amor incondicional. A mis hermanos. iv

5 AGRADECIMIENTOS En especial a mis hermanos por apoyarme y ayudarme siempre que lo necesité. A mi papá por darme el último empujón para terminar mi carrera. A la Dra. Ana Cristina Brenes L. por la posibilidad que me dio de estudiar Asistencia Dental. A mi jefe y amigo el Dr. Francisco Chaves Salas por la confianza que ha puesto en mí y por todo lo que he aprendido como su asistente. A la Dra. Ana Lilia Dobles J. por su colaboración en esta investigación y por todos los conocimientos transmitidos como mi instructora durante mi estudio. A Fer, a mis cuñados Jose y Beto, a mis sobrinos y sobrinas; a Olgui mi amiga y hermana del alma. Y a todas aquellas personas que de alguna u otra forma me ayudaron a salir adelante y a hacer de esta profesión una realidad. v

6 ÍNDICE DE CONTENIDOS Declaración Jurada ii Tribunal Examinador iii Dedicatoria... iv Agradecimientos. v Índice de Contenidos.. vi Índice de Cuadros y Gráficos...viii Índice de Anexos xii Resumen Ejecutivo... xiii CAPÍTULO I 1.1 Introducción Antecedentes Justificación Planteamiento del problema Formulación del problema Sistematización Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Matriz de diseño de investigación Alcances y limitaciones. 30 CAPÍTULO II Marco teórico 2.1 Concepto de ortopedia funcional Concepto de ortodoncia Diferentes fases del tratamiento de ortodoncia Alteraciones de la oclusión Maloclusión de clase I Maloclusión de clase II Maloclusión de clase II división Maloclusión de clase II división Maloclusión de clase III Alteraciones dentarias de clase I Apiñamiento dentario Diastemas Mordida cruzada o invertida Mordida cruzada posterior Mordida cruzada anterior Mordida cubierta o profunda Dientes superiores protruídos Aparatología removible en ortodoncia / ortopedia Indicaciones de aparatos removibles.. 43 vi

7 2.5.2 Tipos de aparatos removibles...44 CAPÍTULO III Marco Metodológico 3.1 Tipo de investigación Sujetos y fuentes de información Población y muestreo Matriz de operacionalización de variables Instrumento de recolección de datos Procesamiento de la información 51 CAPÍTULO IV Análisis e interpretación de resultados 52 CAPÍTULO V Conclusiones y recomendaciones 5.1 Conclusiones Recomendaciones..70 Referencias Bibliográficas 74 vii

8 ÍNDICE DE CUADROS Y GRÁFICOS Cuadros Cuadro #1.52 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según patología que presentan, Cuadro #2..54 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según tipo de aparato que utilizan, Cuadro #3.55 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según año de colocación del aparato, Cuadro #4..56 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según condición del tratamiento, Cuadro #5.57 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según número de veces que se confeccionó el aparato, Cuadro #6..57 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según razón de cambio del aparato, Cuadro #7..59 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según número de controles realizados, viii

9 Cuadro #8.60 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según número de citas que no asistió, Cuadro #9.61 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según presencia de cambio en patología por control, Cuadro #10 62 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según la calidad de retención por control, Cuadro #11 63 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según presencia de lesión consecuencia uso del aparato por control, Cuadro #12 64 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según tiempo de uso del aparato por control, Cuadro #13 65 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según resultado del tratamiento, ix

10 Gráficos Gráfico 1.53 Distribución relativa de pacientes, según patología que presentan, Gráfico 2 54 Distribución relativa de pacientes, según tipo de aparato que utilizan, Gráfico 3 55 Distribución relativa de pacientes, según año de colocación del aparato, Gráfico 4 52 Distribución relativa de pacientes, según condición del tratamiento, Gráfico 5 56 Distribución relativa de aparatos, según número de veces que se confeccionó y su razón, Gráfico 6 59 Distribución relativa de pacientes, según número de controles realizados, Gráfico 7 60 Distribución relativa de pacientes, según número de citas que no asistió, x

11 Gráfico 8 61 Distribución relativa de pacientes, según presencia de cambio en patología por control, Gráfico 9 62 Distribución relativa de pacientes, según la calidad de retención por control, Gráfico Distribución relativa de pacientes, según presencia de lesión consecuencia uso del aparato por control, Gráfico Distribución relativa de pacientes, según tiempo de uso del aparato por control, Gráfico Distribución relativa de pacientes, según resultado del tratamiento, xi

12 ÍNDICE DE ANEXOS Anexo xii

13 CAPÍTULO I 1.1 Introducción La estética siempre ha sido motivo de preocupación en los individuos. Para el ser humano la comunicación y la sonrisa son la puerta de entrada que le permiten relacionarse con los demás, por lo que el cuidado de la boca y la posición dentaria cobran especial importancia. Es por esta razón que cada día es más frecuente encontrarse con personas que desean verse y sentirse bien. Todas ellas, adultas en su mayoría, buscan solucionar algún problema con su cuerpo, cara o dentadura (en este caso, problemas que pudieron ser corregidos desde la infancia). A esta inquietud por la estética, en el caso de la odontología, se antepone la necesidad de corregir una oclusión dentaria, para poder cumplir con la función de la masticación y preservar las piezas dentarias. La ortodoncia tiene una importancia más allá del punto de vista estético, el tratamiento de ortopedia funcional u ortodoncia interceptiva en niños de 6 a 12 años, tiene como objetivo la corrección de las maloclusiones dentales con el fin de ayudar a un normal desarrollo de la oclusión y de la armonía facial. Las discrepancias oclusales como mordidas cruzadas anteriores o posteriores, corrección de las discrepancias esqueléticas, discrepancias óseo dentarias o desproporción entre el tamaño de dientes permanentes y su correspondiente espacio habitable en el hueso alveolar, la existencia de alteraciones como hipertonicidad labial o mentoniana y la presencia de algunos hábitos como deglución atípica con interposición lingual o succión digital, pueden ser corregidas con el uso de aparatología de ortodoncia interceptiva ya ésta que favorece el correcto crecimiento y desarrollo de las estructuras esqueléticas y tejidos blandos orofaciales. 20

14 Entre los tratamientos que se aplican en la Clínica Odontológica ULACIT, están la ortodoncia correctiva y la ortodoncia inertceptiva u ortopedia funcional. El diagnóstico y tratamiento es realizado por los estudiantes y supervisado por los profesores. Es por ello que este trabajo está enfocado a evaluar el seguimiento y los resultados del uso de la aparatología removible aplicada a niños con edades entre los 6 y los 12 años que fueron atendidos durante el 2004 y el

15 1.2 Antecedentes Ohanián menciona que: La detección de maloclusiones y su tratamiento en edades tempranas permite la atención de un mayor número de pacientes con un mínimo de costos así como el logro de mejores resultados (Ohanián, 2000:182). Por otra parte, Rodríguez y Regal afirman que las maloclusiones representan el 70 % de las afecciones de la cavidad bucal y constituyen un problema de salud bucal (Rodríguez y Regal, 2000). En el estudio sobre la prevalencia de la maloclusión y otras anomalías orales realizado a niños y niñas entre los 14 y 92 meses de edad, en Vigo- España entre los años de 1998 y 2001, revela que un 54,33% de las maloclusiones son leves, que un 36,99% corresponde a maloclusiones moderadas y un 8,67% a las maloclusiones severas (Iglesias, 2003). En Estados Unidos de Norteamérica, se publicaron dos estudios en la década de los 70 que sostenían que el 75% de los niños y jóvenes norteamericanos tenían cierto grado de desarmonía oclusal. De todos los niños, un 40% tenían irregularidades en el alineamiento dentario; el 17% presentaba protrusión significativa de los incisivos superiores, entre otros padecimientos. La mayoría de enfermedades bucales y en particular las maloclusiones no son de riesgo de vida pero su prevalencia e incidencia son altas. Esto según estudios que se realizaron en los años de 1995, 1996 y 1997 y que arrojaban porcentajes de disgnacia del 64% al 73% (Ohanián, 2000). En Europa, la frecuencia de las maloclusiones según diferentes estudios entre las edades de 1 a 7 años indican que el apiñamiento anterior es de un 35,80%, de mordida cruzada posterior de un 24,8% y anterior de 20,8%. En 1948, Linderer describió los primeros sistemas de placas activas. A finales de los años 20, Nord implementó el tornillo de una sola rosca y Schwarz creó un gancho en punta de flecha solucionando el problema de la retención a los 22

16 dientes y además modificó el tornillo ya existente haciéndolo de doble rosca con acción bidireccional. El uso de aparatología removible es posible desde el año de 1839 cuando se fabricó la ebonita mediante la vulcanización del caucho (Grohmann, 2002) El siguiente es un caso clínico, tratado con aparatología removible, iniciado en el 2003 y que se encuentra en tratamiento aún. Es una paciente femenina con Síndrome de Turner cuyo diagnóstico es Clase I dental y esqueletal y con la siguiente lista de problemas: mordida abierta anterior, mordida cruzada posterior bilateral, paladar profundo y estrecho, protrusión lingual, deglución atípica y respiración bucal. Para corregir estos problemas se utilizaron aparatos removibles. En la arcada superior, 2 tornillos expansores, mantenedores de espacios, arco de Hawley, escudos vestibulares y pistas planas. En la arcada inferior, arco de Hawley, pistas planas y mantenedores de espacio. En este caso se realizaron controles en abril, julio y octubre del El tratamiento Interceptivo que se le aplicó a la paciente, dió resultados positivos en un período corto de tiempo. Los cambios más significativos que se han evidenciado hasta la fecha son la expansión de los maxilares, lo que ha permitido el descruzamiento de la mordida cruzada del lado izquierdo de la paciente, así como el cierre de la mordida abierta anterior, la eliminación del hábito de protrusión lingual y deglución atípica (Ceglia y Ruan,2005). 23

17 1.3 Justificación La ortodoncia interceptiva es un procedimiento que permite al dentista mejorar la mordida del paciente y, a la vez, propiciarle un desarrollo facial adecuado si dicho tratamiento se realiza a una edad temprana los resultados son más rápidamente conseguidos y la estabilidad post- tratamiento (mantenimiento) es mejor. En general, en odontología el éxito de un tratamiento depende del diagnóstico, así como de la buena realización de los tratamientos. En ortopedia sabemos que los resultados dependen de la valoración temprana, del buen diagnóstico, de la escogencia de un correcto aparato removible y de las condiciones de uso que formula el profesional; además de la supervisión de los padres. Es de suma importancia el seguimiento que se le da al paciente en las citas de control, del uso correcto y prolongado de los mismos. Debido a que no hay estudios que indiquen cómo el control y la supervisión en el uso de dichos aparatos inciden en la recuperación del paciente es que se ha propuesto esta investigación. 24

18 1.4 Planteamiento del problema Un diagnóstico a tiempo y control adecuado con respecto a la alineación y espacio para los dientes debe realizarse más o menos a los tres años de edad, cuando ya están en boca todos los dientes primarios o de leche. Un retraso en esta consulta puede significar la presencia de problemas mayores en etapas más avanzadas de la infancia y, por qué no, en la edad adulta. Estos problemas de dentición son corregidos con aparatología removible cuyo uso da mejores resultados entre los 6 y 12 años de edad, ya que en este periodo se da el mayor crecimiento y desarrollo del ser humano, por lo que, con estos aparatos, se logra la reestructuración de los tejidos, la modificación de las funciones musculares y la corrección de malas posiciones dentarias. La colocación de los aparatos en boca, llevan consigo el compromiso del paciente y de sus padres de cumplir con las indicaciones de uso dadas por el profesional, además de la puntualidad en la asistencia a las citas de control del aparato para dar seguimiento y verificar si la patología por la cual se colocó está siendo corregida; de no ser así, se podría estar ocasionando un problema más serio o por otra parte, no haber un avance significativo en el tratamiento. Adecuados controles en el tiempo planificado darán como resultado un tratamiento exitoso y en muchos de los casos, la corrección total del problema sin necesidad de recurrir a la ortodoncia correctiva Formulación del problema Cuál es el grado de éxito del tratamiento realizado con aparatología removible a los niños entre 6 y 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del 2005? 25

19 1.4.2 Sistematización: subproblemas de la investigación Cuáles son las características clínicas de los niños de 6 a 12 años, que requieren tratamiento con aparatología removible, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT enero del 2004 a diciembre del 2005? Cuáles son las características del tratamiento realizado con aparatología removible, a los niños de 6 a 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del 2005? Cuáles son los resultados obtenidos en los tratamientos con aparatología removible aplicados a los niños de 6 a 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del 2005? 26

20 1.5 Objetivos Objetivo general Evaluar el éxito del tratamiento realizado con aparatología removible a los niños de 6 a 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero de 2004 a diciembre de Objetivos específicos Identificar las características clínicas de los niños de 6 a 12 años, que requieren tratamiento con aparatología removible, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del Describir las características del tratamiento realizado con aparatología removible a los niños de 6 a 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del Calificar los resultados de los controles realizados a los tratamientos realizados con aparatología removible a los niños de 6 a 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del

21 1.6 Matriz de diseño de investigación TEMA PROBLEMA OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECIFICOS Evaluación de tratamientos Cuál es el grado de éxito Evaluar el éxito del Identificar las realizados con del tratamiento realizado tratamiento realizado con características clínicas de aparatología removible en con aparatología removible aparatología removible a los niños de 6 a 12 años, niños de 6 a 12 atendidos a los niños entre 6 y 12 los niños de 6 a 12 años, que requieren tratamiento en la Clínica de años, atendidos en la atendidos en la Clínica de con aparatología Especialidades Clínica de Especialidades Especialidades removible, atendidos en la Odontológicas ULACIT de Odontológicas ULACIT de Odontológicas ULACIT de Clínica de Especialidades enero del 2004 a enero del 2004 a enero de 2004 a Odontológicas ULACIT de diciembre de diciembre del 2005? diciembre de enero del 2004 a diciembre del Describir las características del tratamiento realizado con aparatología removible a los niños de 6 a 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades 28

22 Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del Calificar los resultados de los controles realizados a los tratamientos realizados con aparatología removible a los niños de 6 a 12 años, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre de

23 1.7 Alcances y limitaciones de la investigación Con este estudio se pretende evaluar si los tratamientos con aparatología removible realizados en la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT cumplen con el objetivo de corregir las alteraciones en la oclusión que presentan los niños cuyas edades oscilan entre los 6 y los 12 años. Una de las limitantes se relaciona con el hecho de que los expedientes no se encontraban en el recinto estudiantil, por lo que se tuvo que recurrir a los expedientes encontrados en el área de archivo y recepción de la clínica. Gran número de los expedientes no cuentan con la información necesaria para llenar adecuadamente la hoja de registro o de recolección de los datos. 30

24 CAPÍTULO II Marco teórico Para tener una mejor comprensión del tema de este trabajo, resulta conveniente tener claro algunos conceptos básicos. 2.1 Concepto de ortopedia funcional Es la rama de la Odontología que estudia y da tratamiento a las alteraciones del crecimiento y desarrollo dento-maxilo-facial, además de las alteraciones morfológicas, funcionales y/o estéticas (Sarabia, 1996). La ortopedia se utiliza cuando hay deficiencias de tipo esqueletal, en estos casos, los aparatos que se colocan dentro o fuera de boca intervienen activamente en el desarrollo óseo y estimulan cambios musculares y/o esqueletales que inhiben o limitan crecimientos excesivos que alteran el patrón de crecimiento dento-facial, o por el contrario, estimulan el crecimiento y desarrollo de los huesos maxilares, reorientando así el crecimiento craneofacial. Además la ortopedia permite la armonía entre los huesos faciales y maxilares para corregir tempranamente las maloclusiones y desarmonías óseas. Los maxilares superiores muy estrechos y mordidas cruzadas posteriores son un ejemplo de alteraciones de la oclusión que se pueden corregir con aparatos intraorales como los expansores palatinos. La ortopedia funcional está indicada en la mayoría de los casos para pacientes jóvenes que están en período de crecimiento craneofacial, niñas antes de los 13 ó 14 años y varones antes de los 16 ó 17 años. Este tipo de terapia o tratamiento también se realiza a edades más tempranas entre los 5 y los 10 años. 31

25 2.2 Concepto de ortodoncia Etimológicamente la palabra ortodoncia significa diente recto, proviene del griego orthos que significa derecho o recto y de odonto que significa diente. Sin embargo la ortodoncia no sólo se encarga de poner derechos o rectos los dientes que están en mala posición sino que también se dedica al estudio del crecimiento de las estructuras craneofaciales y a dar tratamiento a todas aquellos modificaciones que se salen de lo normal. Es entonces, la ortodoncia la rama de la odontología que se encarga de prevenir, diagnosticar y dar tratamiento a las malposiciones dentarias y maxilofaciales. Entre otras funciones, la ortodoncia busca conseguir un buen efecto estético, funcional y fonético, así como preservar las piezas dentarias periodontalmente. Además, guía la erupción de los dientes, el desarrollo de los maxilares y tiene una función preprotésica ya que se pueden reposicionar piezas dentarias para que puedan ser utilizadas como pilares para puentes. En la 1º Reunión de Ortopedia Dentofacial en noviembre de 1996 el Dr. Jesús Sarabia A. expuso lo que él considera son las diferencias entre ortopedia y ortodoncia. ORTOPEDIA MAXILAR 1.- Corrige la función para restablecer la forma. 2.-Sus fundamentos son del orden biológico 3.-Emplea fuerzas biológicas que determinan reflejos neuromusculares sobre los dientes. ORTODONCIA 1.-Corrige la forma para restablecer la función. 2.-Sus fundamentos son de orden físico. 3.-Emplea fuerzas mecánicas que determinan desplazamiento de los dientes. 32

26 4.-Produce movimientos dentarios mediante estímulos de trasformación tisular por adaptación funcional. 5.-Emplea aparatos removibles que actúan sobre los dientes, labios, lengua, encías, paladar, piso de la boca, ATM; modificando las funciones de la masticación, deglución, respiración y fonación del aparato masticatorio. 6.-Antepone la función a la estética 4.-Produce movimientos dentarios mediante estímulos mecánicos de aposición y resorción ósea. 5.-Emplea aparatos fijos que actúan sobre los dientes en particular, modificando en lo individual su posición en la oclusión. 6.- Antepone la estética a la función Diferentes fases del tratamiento de ortodoncia En el tratamiento de ortodoncia se pueden distinguir dos fases: la primera que corresponde a la ortodoncia interceptiva y preventiva empleada básicamente en niños, cuando se necesita aprovechar todo el crecimiento faltante y aminorar así el problema de ortodoncia correctiva. Durante esta fase se utilizan procedimientos que modifican y corrigen alguna discrepancia en el crecimiento de los huesos de la cara. Este tipo de problemas se solucionan con aparatos de ortodoncia y no con brackets. Ortodoncia preventiva Su objetivo fundamental es profiláctico ya que se aplica cuando no está aún presente la enfermedad. Se inicia cuando los dientes comienzan a erupcionar hasta que se produce el recambio dentario, tratando de evitar mal posiciones o alteraciones de la oclusión que desencadenen futuros problemas que puedan alterar el desarrollo normal. 33

27 Las edades en las cuales se implementan tanto la Ortodoncia Preventiva como la Interceptiva son generalmente tempranas (entre los 5 y 9 años), cuando todavía están presentes los dientes temporales o en la dentición mixta. Ortodoncia interceptiva El objeto de la ortodoncia interceptiva es ayudar a que se de un correcto recambio dentario para preparar a los maxilares. Este tratamiento se realiza en la etapa de dentición mixta lo más recomendable es aplicarla a la edad de 8 años. En niños de 7 a 12 años de edad, por lo general el tratamiento se realiza con aparatos removibles de ortodoncia, los cuales pueden tener dos propósitos definidos: a) corrección temprana de problemas de malposición dentaria b) en casos que se perfilen severos, preparar al paciente para que el tratamiento correctivo posterior sea menos complicado. En niños de cinco o seis años muchas veces puede interceptarse el desarrollo de alguna anomalía con aparatos muy sencillos, lo que evita posteriormente algún tratamiento más complejo y de mayor duración y costo. Algunas anomalías hasta pueden detectarse y corregirse prescindiendo del uso de aparatos correctores. Cuando se tienen los primeros signos de aparición de la enfermedad (tanto en la ortodoncia preventiva como en la interceptiva) se deben de interponer barreras para evitar la evolución desfavorable de la misma, por ello hay que: a) Eliminar dientes retenidos y supernumerarios. b) Eliminar caries y restaurar apropiadamente la pieza dentaria. c) Evitar perdidas prematuras de dientes de leche. d) Colocar mantenedores de espacio en casos de pérdidas prematuras o de ausencia congénita de dientes. e) Erradicar hábitos nocivos (succión de dedo). f) Tratar de forma temprana las mordidas cruzadas. 34

28 g) Detectar y corregir los problemas respiratorios. h) Eliminar frenillos de inserción profunda. i) Dar tratamiento a la desarmonía en tamaño o forma de los dientes j) Corregir ciertos trastornos de tipo muscular y masticatorio: hipotonía labial, deglución atípica, protrusión lingual al deglutir. (Quirós,2005) La segunda fase corresponde a la ortodoncia correctiva o curativa, tiene como objetivo resolver o corregir un problema o maloclusión que una vez instaurado alteró el curso normal del complejo bucofacial, sea de manera leve, moderada o severa; está dirigida a una maloclusión ya consolidada y en progreso deterioro, cuando el desorden oclusal ya se ha producido se acude, entonces, a los procedimientos curativos para restablecer la normalidad morfológica, funcional y estética. Esta segunda etapa se realiza con brackets y bandas que ayudan a: a) corregir mal posiciones individuales o generalizadas b) cerrar espacios c) traccionar y posicionar piezas retenidas en el hueso d) corregir mordidas anormales ( Trochez,2005) El tratamiento de ortodoncia correctiva debería comenzar a los 12 años, edad, cuando el niño tiene todas sus piezas permanentes, para terminar de lograr una perfecta mordida (SAO online, 2003). El tratamiento promedio dura alrededor de 2 años de acuerdo con la severidad de la maloclusión. 2.3 Alteraciones de la oclusión Para comprender las diferentes maloclusiones es importante conocer la oclusión normal. Una malposición dentaria se da cuando uno o varios dientes están situados en posición anormal. Esta provoca que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen, encajen o engranen con normalidad. 35

29 En la oclusión normal, el primer molar superior articula con el primer molar inferior de forma tal que la cúspide mesiovestibular del superior, encaja en el surco mesio vestibular del primer molar inferior, esto se conoce con el nombre de normoclusión o neutroclusión. Fuente: Odontocat Maloclusión de clase I Cuando existe malposición dentaria y la relación molar es de normoclusión, se dice que existe una maloclusión de Clase I. Las maloclusiones de Clase I suelen ser dentarias, las relaciones basales óseas son normales y en general los problemas dentarios suelen estar en el segmento anterior. En la Clase I se pueden encontrar diferentes alteraciones dentarias como por ejemplo: a) apiñamientos b) espaciamientos o diastemas c) mordidas cruzadas anteriores y posteriores d) mordidas profundas e) dientes superiores protruídos. 36

30 2.3.2 Maloclusión de Clase II Se llaman también distoclusiones, ya que en posición de máxima intercuspidación, el primer molar permanente inferior ocluye a distal del superior. Fuente: Odontocat Las maloclusiones de Clase II se subdividen a su vez en dos: Maloclusión de Clase II división 1 En esta patología aparecen las siguientes características a) Presenta gran resalte de los incisivos superiores. El maxilar superior suele estar adelantado y la mandíbula retruída. b) Puede haber mordida abierta anterior c) Las arcadas son estrechas y de forma triangular d) Los incisivos superiores pueden descansar sobre el labio inferior Maloclusión de Clase II división 2 Es una alteración que se caracteriza por: a) Gran sobremordida vertical b) Vestibuloversión de los incisivos laterales superiores c) Linguoversión de los incisivos centrales inferiores d) Arcadas dentarias amplias, cuadradas. 37

31 2.3.3 Maloclusión de Clase III Se llaman mesioclusiones, debido a que el primer molar inferior está más hacia mesial que el superior, o sea, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye hacia distal del surco mesiovestibular del primer molar inferior. Suele estar caracterizada por: a) Mesioclusión b) Mordida cruzada anterior y/o mordida cruzada posterior c) Mandíbulas grandes y maxilares superiores pequeños d) Son maloclusiones hereditarias. Fuente: Odontocat Alteraciones dentarias en Clase I Apiñamiento dentario Se produce por lo general por falta de espacio y se da porque las piezas dentarias no caben en la arcada. Los dientes pueden estar mal alineados porque el hueso es muy pequeño, porque los dientes son muy grandes o por una combinación de ambas causas. Cuando el apiñamiento es muy severo la salud de las encías y los tejidos de sostén se deteriora a corta edad debido a que el cepillado es muy dificultoso. En ocasiones, cuando el espacio disponible es poco, algunas piezas suelen quedar retenidas en el hueso. 38

32 Apiñamiento dentario. Fuente: SAO online Diastemas No existen puntos de contacto entre los dientes debido a que hay mayor longitud de arcada que material dentario. Esta anomalía se da en casos donde alguna pieza está ausente (por ejemplo, por agenesia) o ante la circunstancia de que los dientes sean muy pequeños o el maxilar muy grande. También pueden observarse espacios entre dientes cuando los mismos se encuentran muy inclinados hacia adelante. Diastemas. Fuente: SAO online Mordida cruzada o invertida En una oclusión normal los dientes superiores deben sobrepasar ligeramente hacia vestibular en relación con los inferiores, si esto no sucede y se establece una relación inversa; se produce la alteración. Esta mordida puede ser 39

33 anterior o posterior y se da cuando el ancho maxilar es menor al ancho mandibular, debe tratarse a edades tempranas, ya que las posibilidades de éxito del tratamiento disminuyen más allá de la pubertad Mordida cruzada posterior Está dada por la inversión de la oclusión en el sector posterior, donde los dientes superiores ocluyen por dentro de sus antagonistas inferiores. La presencia de mordidas cruzadas implica una traba en el crecimientos facial del individuo, pudiéndole ocasionar severas alteraciones físicas, psicológicas y funcionales. Esta alteración tiene una frecuencia del 11,3% en niños de 4 a 9 años en la ciudad de Nezahulcóyotl y en otro estudio, también realizado en México, de 306 niños revisados el 17.8% de niños de 8 años la presentaron (Murrieta y Mendoza, 2004). Mordida cruzada posterior. Fuente: SAO online Mordida cruzada anterior Esta anomalía consiste en una mordida tal que los dientes anteriores inferiores se encuentran por delante de los anteriores superiores. Puede ser debido al mayor crecimiento de la mandíbula, al menor crecimiento del maxilar superior, (en ocasiones ambas causas a la vez), o tratarse de causas meramente dentarias. Alteraciones en la vía de erupción de los incisivos pueden resultar en mordida cruzada de uno o de dos de ellos. Si esta situación no se corrige 40

34 oportunamente, los incisivos superiores continúan su erupción por lingual de los inferiores, ejerciendo sobre éstos un componente anterior de fuerzas al ocluir y produce, a veces, un movimiento adaptativo de adelantamiento de mandíbula al momento del cierre. Mordida cruzada anterior. Fuente: SAO online Mordida cubierta o profunda En esta alteración, se presenta una sobremordida vertical aumentada en la que la distancia entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva. Este resalte dental llamado overbite o sobremordida vertical debe de ser de 2mm. La mordida cubierta predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo. Al erupcionar los molares, la mordida profunda anterior impide los movimientos de apertura y cierre. Normalmente los incisivos inferiores presentan retroinclinación acentuada y se extruyen hasta alcanzar el paladar. Debido a una sobre erupción de los dientes anteriores y la falta de erupción de los posteriores, en algunos casos, los dientes anteriores superiores tapan por completo a los inferiores. Cuando los incisivos inferiores llegan a contactar la encía del paladar o los superiores la encía inferior se producen grandes daños en los tejidos de sostén. También pueden causar desgastes dentarios excesivos y alteraciones de la articulación temporo-mandibular (ATM). 41

35 Mordida profunda. Fuente: SAO online Dientes superiores protruídos (muy hacia adelante) Constituyen una alteración en la que se presenta una distancia mayor de 3mm entre la cara vestibular de los incisivos inferiores y la cara palatina de los superiores. Se conoce también como overjet o sobremordida horizontal. Un pobre desarrollo de la mandíbula, tanto como algún tipo de hábito (succión de pulgar, mordisqueo del labio inferior) suele empeorar la situación, que puede resultar en retrusión mandibular, mayor inclinación hacia vestibular de los incisivos superiores, inclinación hacia lingual de los incisivos inferiores, protrusión maxilar o retrusión mandibular. Además, los dientes anteriores superiores cuando se encuentran muy inclinados hacia delante, están más expuestos a fracturas porque a menudo el labio superior no los cubre y los dientes inferiores no llegan a contactarlos. Dientes superiores protruídos. Fuente: SAO online

36 2.5 Aparatología removible en ortodoncia / ortopedia Como se ha dicho, para el tratamiento de ortodoncia interceptiva y ortopedia se emplean aparatos removibles con el fin de obtener una oclusión normal, estos logran reestructurar los tejidos y modificar las funciones musculares. Los aparatos utilizados se pueden dividir en activos y pasivos, fijos y removibles, mecánicos y funcionales. El éxito en este tipo de tratamiento depende en gran parte de la colaboración del paciente ya que si el paciente maneja el aparato inadecuadamente, la función del mismo no se puede garantizar. Además los aparatos removibles pueden perderse, distorsionarse o fracturarse, lo que impide, también, la corrección de la patología Indicaciones de aparatos removibles Los aparatos removibles se indican cuando: a) es necesario modificar el crecimiento durante la dentición mixta. b) en movimientos dentales limitados (inclinaciones) y para la expansión de arcos dentales (en la que se movilizan grupos de dientes para ampliar el perímetro del arco). c) es necesario recolocar determinados dientes dentro del arco dental. d) se necesita retención tras tratamiento general (mantenimiento). Los aparatos removibles (activos) están compuestos por una base de acrílico, elementos de retención (sujeción o ganchos) y elementos de alambre activos (resortes, arcos labiales) y tornillos. Estos necesitan de ajuste en los ganchos cuando se van aflojando y también se deben de activar periódicamente los resortes o tornillos, eliminar material de la placa base para conseguir un margen de espacio y así completar la activación del resorte (Proffit, 2001). 43

37 Placa lingual expansora Placa palatina para descruzar Fuente: Tipos de aparatos removibles PLACAS ACTIVAS Actúan por medio de fuerzas mecánicas, directamente sobre dientes, periodonto, hueso alveolar, hueso maxilar, las suturas y la ATM. PLACAS PASIVAS ( APARATOS FUNCIONALES) Actúan sobre dientes, periodonto, hueso alveolar, hueso maxilar, las suturas, la ATM, músculos, en forma indirecta, al activar, aumentar, refrenar o normalizar la actividad de la misma. No dirigen o modifican la posición de la mandíbula. Las fuerzas provienen del aparato o él mismo se encarga de transmitir fuerzas originadas en otra zona anatómica, sobre todos los músculos masticatorios o faciales(cannut,2001). Aumentan o disminuyen la longitud del arco, ensanchan la arcada, Modifican la postura de la mandíbula, manteniéndola abierta y adelantada o sólo abierta. Aprovecha fuerzas propias del cuerpo que son generadas por la musculatura de la masticación que se transfieren a los dispositivos. Las presiones generadas por el estiramiento de los músculos y los 44

38 movilizan los dientes individuales por medio de (movimientos dentales menores y de inclinación. El tiempo de uso es de 14 a 16 horas diarias. Entre estos se encuentran las placas con tornillos y resortes 1. tejidos blandos se transmiten a las estructuras dentales y esqueléticas, movilizando los dientes y modificando el crecimiento Se deben de utilizar de 14 a 24 horas. Algunos aparatos funcionales son los Monobloques (Bionator), placas dobles (Schwarz) y la pantalla vestibular. 1 La indicación de activación de tornillos es de 0,25-0,50mm/semana, = 1ó 2 vueltas de 90 grados cada una. Se utiliza durante toda la fase del recambio dentario y de ser necesario se puede tener en boca durante todo el día. Un paciente que lleve un aparato removible activo debe de acudir a revisión cada 4-6 semanas, si no se controla su efecto, un resorte activo puede producir una respuesta excesiva (Proffit, 2001). 45

39 CAPITULO III Marco metodológico 3.1 Tipo de investigación Esta investigación por su metodología se clasifica como descriptiva porque tiene como objeto central la medición precisa de una o más variables relacionadas con los objetivos planteados cuyos datos son recopilados de los sujetos que integran la población de estudio. Por su carácter es también cuantitativa porque se centra de manera predominante en aspectos que son susceptibles de medición o cuantificación. Así mismo, tiene un alcance temporal por lo que se define como una investigación longitudinal - retrospectiva por recopilar y analizar datos que corresponden a los años 2004 y 2005 Finalmente por el estudio a que da lugar se identifica como evaluativo (Sierra, 1995) porque pretende apreciar y enjuiciar el resultado obtenido en los tratamientos odontológicos donde se utilizó aparatología removible a fin de corregir las deficiencias que se presenten y realizar un aporte crítico constructivo en beneficio de la formación académica de las estudiantes y por supuesto del paciente atendido. 3.2 Sujetos y fuentes de investigación Los sujetos de estudio seleccionados para esta investigación son los niños entre 6 y 12 años a los que se les realizó un tratamiento con aparatología removible, en la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT durante el período de enero del 2004 a diciembre del

40 La fuente de información es de carácter secundario dado que los datos serán extraídos de los expedientes físicos disponibles en la Clínica de Especialidades Odontológicas de ULACIT, y que se ajustan al periodo en estudio. 3.3 Población y muestreo La población de estudio la constituye el conjunto de niños de 6 a 12 años a los que se les realizó un tratamiento con aparatología removible de enero del 2004 a diciembre del La totalidad de los expedientes que corresponden al sujeto de estudio es de 40. Para llegar a este número de casos se revisaron 1674 expedientes disponibles en el Departamento de Recepción y Archivo de enero de 2004 a diciembre de Como se estudia la totalidad de los expedientes incluidos en la investigación no es necesario diseñar un muestreo. 47

41 3.4 Matriz de operacionalización de variables OBJETIVOS VARIABLE DEFINICION DEFINICION INDICADOR INSTRUMENTO ESPECIFICOS CONCEPTUAL OPERACIONAL DE RECOLECCION DE DATOS Identificar las características clínicas de los niños de 6 a 12 años, que requieren tratamiento utilizando aparatología removible Describir las características del tratamiento realizado de los niños de 6 a 12 años, que requieren tratamiento utilizando aparatología removible. Alteraciones en la oclusión Tipo de aparato removible Fecha de colocación del aparato Anomalías en la posición dentaria y forma en que contactan las piezas dentarias. Aditamento que se coloca en boca para corrección de anomalías dentarias Momento, día o año en que se empieza a utilizar el aparato. Nombre de la alteración Nombre del aparato removible Año de colocación del aparato 1= Apiñamientos 2= Diastemas 3= Mordidas cruzadas ant o post. 4= Mordidas profundas 5= dientes superiores protruídos 1= Aparato con resorte 2= Aparato con tornillo 3= Otro Año Hoja de registro Hoja de registro Hoja de registro 48

42 Conclusión tratamiento del Momento, día o año en que se deja de utilizar el aparato Condición tratamiento del 1=Cambio removible a fijo 2= En control 3= Concluyó 4= No concluyó de Hoja de registro Calificar los resultados de los controles realizados a los tratamientos realizados de los niños de 6 a 12 años, que requieren tratamiento utilizando aparatología removible. Confección o reparación del aparato Razón de cambio del aparato Controles Cumplimiento de citas control Cambio en la patología Hacer o arreglar el aparato Motivo por el cual se confecciona de nuevo el aparato. Inspección. Comprobación o fiscalización del tratamiento. Asistencia al día, hora y lugar para comprobación, inspección del tratamiento Modificación de la patología Condición aparato Repetición aparato del del Cantidad de de controles Asistencia del paciente a la cita de control Corrección de la patología Número de veces que se confeccionó 1=Fractura de ganchos 2=Fractura del aparato 3=Distorsión del aparato 4= Perdida del aparato Número de controles realizado Número de citas control a las que no asistió 1= Sí 2= No Hoja de registro Hoja de registro Hoja de registro Hoja de registro Hoja de registro Calidad de la retención Presencia de lesión consecuencia del uso del aparato Tiempo de uso del aparato Calificación de la sujeción del aparato a las piezas dentarias. Daño detrimento corporal causado por el uso del aparato. Período de uso del aparato. Acción de los elementos de sujeción. Verificación de la presencia o no de lesión. Cumplimiento de especificaciones de uso dadas por el 1= Buena 2= Mala 1= Sí 2= No 1= Total 2= Parcial 3= No lo utilizó Hoja de registro Hoja de registro Hoja de registro 49

43 estudiante. Resultado tratamiento del Efecto y consecuencia de un hecho, operación o deliberación Verificación de la corrección de la patología 1= Bueno 2= Regular 3= Malo 4= Impreciso Hoja de registro 50

44 3.5 Instrumento de recolección de datos Para la recolección de los datos se diseñó una hoja de registro que se presenta como anexo 1 y que incluye cada una de las variables consideradas en los objetivos. Los registros fueron realizados únicamente por el investigador, de esta formase protege la calidad de los datos y los sesgos de trascripción. 3.6 Procesamiento de la información Los datos recopilados serán procesados utilizando las herramientas de estadística descriptiva disponibles en Microsoft Excel. Además, será definido un indicador que califica la cita control y considera todos los aspectos que se presentan de acuerdo con los diferentes tipos de tratamiento. 51

45 CAPÍTULO IV Análisis e interpretación de resultados Una vez que los datos han sido procesados por medio de cuadros y gráficos se presentan los resultados en el orden de los objetivos planteados. Para el objetivo 1 que tiene como fin identificar las características clínicas de los niños entre los 6 y 12 años, que requieren tratamiento con aparatología removible, atendidos en la Clínica de Especialidades Odontológicas ULACIT de enero del 2004 a diciembre del 2005, se presenta en términos absolutos y relativos la distribución de los pacientes según tipo de patología que presentan. La de mayor frecuencia que corresponde a un 22,22% es la mordida cruzada anterior o posterior; 7 de 36 pacientes (19,44%) presentan mordida cubierta y dientes superiores protruídos cada uno. El apiñamiento dentario fue diagnosticado en 4 pacientes que corresponden a un 11,11%. Hay 4 pacientes que presentaron patologías combinadas y las patologías restantes se distribuyen en 2 pacientes, además en 4 de ellos ésta no fue indicada. Cuadro #1 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según patología que presentan, TIPOS DE PATOLOGÍA CANTIDAD PORCENTAJE Mordida cruzada (ant o post) 8 22,22% Dientes superiores protruídos 7 19,44% Mordida cubierta 7 19,44% Apiñamiento dentario 4 11,11% No indicada 4 11,11% Patologías combinadas 4 11,11% Otras patologías 2 5,56% TOTAL ,00% Fuente: Datos recopilados por el investigador El gráfico 1 presenta en orden descendente la distribución relativa de los pacientes por patología evidenciando las de mayor presencia. 52

46 Gráfico 1 Distribución relativa de pacientes, según patología que presentan, Otras patologías Patologías combinadas No indicada Apiñamiento dentario Mordida cubierta Dientes superiores protruídos Mordida cruzada (ant o post) 0% 5% 10% 15% 20% 25% Porcentaje de pacientes Fuente: Datos recopilados por el investigador En un estudio sobre la maloclusión realizado a 441 niños entre 1y 7 años en Vigo, España (Iglesias, 2003); la frecuencia de maloclusiones de mordida cruzada 24,80% datos que se acercan a los resultados obtenidos en esta investigación. Sin embargo, el apiñamiento fue frecuente en un 35,80% cifra que se encuentra muy elevada con respecto a los datos arrojados en este estudio. Para describir las características del tratamiento realizado en los niños escogidos para este trabajo, se tomaron en cuenta varios aspectos. Como primera variable se determinó la relación entre el número y porcentaje de pacientes y el tipo de aparato que utilizan. Los resultados aparecen en el cuadro 2, donde se puede observar que la placa palatina con tornillo y la placa palatina con resorte son los aparatos que se prescriben con mayor frecuencia ya que son utilizados por 9 pacientes, esta cifra corresponde a un 25 %cada uno. En un tercer lugar se encuentra la placa palatina 53

47 y otros aditamentos que corresponde a un 19,44%, y con plano anterior 5 pacientes de los 36, esto corresponde a un 13,89%. Con menor frecuencia se presentan las alteraciones que requieren el reganador de espacio con plano posterior y la placa lingual con resorte. Solamente un paciente requiere de un aparato funcional. Cuadro #2 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según tipo de aparato que utilizan, TIPOS DE APARATO CANTIDAD PORCENTAJE Placa palatina con resorte 9 25,00% Placa palatina con tornillo 9 25,00% Placa palatina con otros aditamentos 7 19,44% Placa palatina con plano anterior 5 13,89% Reganador de espacio con plano posterior 2 5,56% Placa lingual con resorte 2 5,56% Bionator 1 2,78% No se indica 1 2,78% Total ,00% Fuente: Datos recopilados por el investigador El gráfico 2 presenta en orden descendente la distribución relativa de los pacientes por aparato utilizado. Gráfico 2 Distribución relativa de pacientes, según tipo de aparato que utilizan, No se indica Bionator Placa lingual con resorte Reganador de espacio con plano posterior Placa palatina con plano anterior Placa palatina con otros aditamentos Placa palatina con tornillo Placa palatina con resorte 0% 5% 10% 15% 20% 25% Porcentaje de pacientes Fuente: Datos recopilados por el investigador 54

48 Una segunda variable importante es el año de colocación del aparato en el paciente, la cual se presenta en el cuadro 3 donde al 83,33% de los pacientes les fue colocado en el año 2005 por tanto tienen un año de utilizarlo y a 4 de ellos se les colocó en el 2004 lo que corresponde a un 11,11%. Se presenta el caso de 2 pacientes cuyo expediente no indica la fecha en que se inició el tratamiento. Cuadro 3 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según año de colocación del aparato, AÑO DE COLOCACIÓN CANTIDAD PORCENTAJE ,33% ,11% No se indica 2 5,56% Total ,00% Fuente: Datos recopilados por el investigador Gráfico 3 Distribución relativa de pacientes, según año de colocación del aparato, 85% 75% 65% 55% Porcentaje de pacientes 45% 35% 25% 15% 5% Año de colocación del aparato Nota: No considera dos pacientes que omitieron el dato. Fuente: Datos recopilados por el investigador 55

49 La condición de tratamiento es la variable que muestra el número de pacientes en los cuales estaba concluido el tratamiento, el cual corresponde a un 16,67%. El 5,56% (2 pacientes) había sufrido un cambio de aparatología de removible a fija y el 33,33% muestra registro de que el tratamiento no se concluyó. En un porcentaje mayor a 40%, no hay documentación que indique la condición en la que se encontraba el paciente. Cuadro 4 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según condición del tratamiento, CONDICIÓN DEL TRATAMIENTO CANTIDAD PORCENTAJE No se indica 16 44,44% No concluyó 12 33,33% Concluyó 6 16,67% Cambio de removible a fijo 2 5,56% Total ,00% Fuente: Datos recopilados por el investigador Gráfico 4 Distribución relativa de pacientes, según condición del tratamiento, Cambio de removible a fijo Concluyó No concluyó No se indica 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Porcentaje de pacientes Fuente: Datos recopilados por el investigador 56

50 Con el fin de calificar los resultados de los controles realizados a los tratamientos en los pacientes seleccionados, se presenta, en el cuadro 5, la cantidad de pacientes a los cuales se les confeccionó una, dos o tres veces el aparato que utilizaban, presentándose un 25% de ellos a los que se les tuvo que confeccionar 2 veces el aparato. Cuadro 5 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según número de veces que se confeccionó el aparato, NÚMERO DE VECES CANTIDAD PORCENTAJE ,22% ,00% 3 1 2,78% Total ,00% Fuente: Datos recopilados por el investigador La razón principal para realizar el cambio del aparato (cuadro 6) fue la fractura de ganchos en 6 de los aparatos, que corresponden a un 15%; la fractura, la distorsión y la pérdida de las placas presentaron una frecuencia del 8% cada una. Es importante aclarar que en 4 casos el aparato tuvo que cambiarse porque presentó más de una daño. CUADRO 6 Distribución absoluta y relativa de pacientes, según razón de cambio del aparato, Clínica de EspecialidadesOdontológicas de ULACIT, RAZÓN DE CAMBIO DEL APARATO ABSOLUTO RELATIVO FRACTURA DE GANCHOS 6 15% FRACTURA DEL APARATO 3 8% DISTORSIÓN DEL APARATO 3 8% PERDIDA DEL APARATO 3 8% TOTAL 15 Nota:los datos incluyen aparatos que se cambiaron por varias razones Fuente: Datos recopilados por el investigador El detalle de aparatos según las razones de cambio se muestra en el gráfico 5. 57