Fracturas de fémur como complicación tardía de artroplasia de cadera

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1 ORIGINALES Fracturas de fémur como complicación tardía de artroplasia de cadera CECILIA LÓPEZ, D.; CALZADA EXPÓSITO, V.; ORTEGA GARCÍA, J., y RESINES ERASUN C. Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital 12 de Octubre. Madrid. RESUMEN: Las fracturas periprotésicas tardías de cadera son una complicación importante, con patogénesis multifactorial. Estas fracturas son difíciles de tratar, y con frecuencia presentan una gran morbilidad. El propósito de este estudio es la revisión de la bibliografía y el análisis de la experiencia obtenida con esta complicación. Se realizó una revisión clínica de 40 pacientes con fractura periprotésica de cadera, con un seguimiento mínimo de un año. Se emplearon varios tratamientos (conservador, artroplastia de resección, fijación interna y artroplastia de revisión). La valoración clínica y los resultados funcionales se evaluaron antes y después del tratamiento con la escala de Harris. El valor medio preoperatorio fue de 53 y el postoperatorio de 65, con los mejores resultados obtenidos dentro del grupo tratado mediante revisión del implante. La tasa de complicaciones mayores fue del 25%. Las fracturas periprotésicas de cadera son una complicación sin tratamiento ideal, donde la prevención es fundamental. El manejo quirúrgico apropiado es difícil técnicamente y hay muchos factores a tener en cuenta, incluyendo la reserva ósea, la estabilidad de la fractura, la estabilidad del implante y la localización de la fractura. PALABRAS CLAVE: Fractura. Cadera. Periprotésica. Complicaciones. Femoral fractures as a late complication of hip arthroplasty ABSTRACT: Late periprosthetic fractures following hip arthroplasty are a serious complication with a multifactorial pathogenesis. These fractures are difficult to treat and often produce serious morbidity. The aim of this study was to review the literature and analyze our experience with this complication. A clinical review was made of 40 patients with periprosthetic hip fracture. The minimum follow-up was one year. Several treatments were used (conservative, resection arthroplasty, internal fixation, and revision arthroplasty). A clinical assessment and evaluation of functional results with the Harris hip score were carried out before and after treatment. The mean preoperative score was 53 and the mean postoperative score was 65. The best results were obtained in the revision group. The rate of major complications was 25%. Periprosthetic hip fracture is a complication with no fully satisfactory treatment, so prevention is fundamental. Correct surgical management is technically difficult and numerous factors condition the outcome, including bone reserve, fracture stability, implant stability, and the fracture site. KEY WORDS: Fracture. Hip. Periprosthetic. Complications. La fractura del fémur como complicación tardía de la artroplastia de cadera (AC) incluye aquellas fracturas en pacientes portadores de prótesis de cadera una vez excluidas Correspondencia: D. CECILIA LÓPEZ C/. Melilla 47-A; 2. o -A Madrid Recibido: Diciembre de Aceptado: Septiembre de las fracturas intraoperatorias. Esta complicación se presenta alrededor del 1% en prótesis primarias y del 4% en cirugías de revisión 1-4. En términos absolutos esta complicación ha sufrido un crecimiento exponencial en los últimos años 2,5. Existen una serie de factores que influyen, como es el gran número de implantes que se realizan, y cada vez más en huesos de peor calidad debido al envejecimento de la población, así como el aumento de cirugías de revisión y de artroplastias en pacientes con enfermedades óseas inflamatorias. El objetivo de este trabajo es evaluar la experiencia en nuestro centro de este tipo de complicación. 52 Rev Ortop Traumatol 2002;46(S1):

2 MATERIAL Y MÉTODO Se realiza un estudio retrospectivo de 40 casos de fracturas periprótesicas sobre AC. El estudio se realizó entre 1987 y 2000 con un seguimiento mínimo de un año, excluyéndose todos los casos de fracturas intraoperatorias. La edad media de los pacientes fue de 73 años (mínimo: 41 y máximo: 100), siendo la muestra de 24 mujeres y 16 varones. La fractura ocurrió en un tiempo medio de 9,5 años tras la cirugía (mínimo 2 meses y máximo 29 años), siendo el tipo de prótesis implantada muy heterogéneo debido a la distinta procedencia de los enfermos, distintos cirujanos y el tiempo transcurrido desde la la implantación hasta la fractura. Hubo 32 fracturas en prótesis totales y 8 fracturas en prótesis parciales. El componente femoral estaba cementado en 32 de los casos. Dieciséis fracturas ocurrieron sobre fémures con vástagos de revisión. La indicación de la prótesis inicial fue por una fractura en 12 casos, coxartrosis primaria en 18 casos y coxartrosis secundaria en 10 casos. Aunque existen diversas clasificaciones 6-8 para tipificar las fracturas, se empleó la clasificación de Vancouver, descrita por Duncan y Masri 9, por ser la más recomendada en el momento actual 10,11, correspondiendo al tipo A 12 casos, de los cuales 8 eran A G (afectación trocánter mayor) y 4 A L (afectación trocánter menor). El tipo B afecta a fracturas alrededor o justo distal a la punta del vástago y dentro de este tipo hubo 27 casos subdivididos en 3 casos B 1 (prótesis estable), 20 casos B 2 (prótesis inestable) y 4 casos B 3 (defecto óseo importante). Finalmente se recogió un caso de tipo C (totalmente por debajo de la punta del vástago). Los tratamientos realizados fueron conservador en 10 pacientes, artroplastia de resección y síntesis con un clavo intramedular en ocho, cirugía de revisión en 14, y reducción abierta con fijación interna en ocho. El tratamiento conservador practicado fue la inmovilización de la fractura mediante reposo en cama y tracción esquelética hasta considerar la fractura consolidada o por lo menos lo suficientemente estable como para abandonar el encamamiento con algún dispositivo ortésico. Las complicaciones derivadas del tratamiento se recogieron y en la evaluación del resultado funcional se empleó la escala de Harris 12, realizándose una valoración correspondiente a la situación previa a la fractura y una valoración final tras el tratamiento de la fractura durante el seguimiento. Esta valoración funcional se realizó además por subgrupos según el tratamiento efectuado de forma previa y posterior al mismo poder evaluar y comparar así los distintos tratamientos entre sí. RESULTADOS El valor medio preoperatorio de la situación funcional de los pacientes según la escala de Harris fue de 53 puntos (mínimo: 24 y máximo: 84) y el valor medio postoperatorio fue 65 (mínimo: 35 y máximo: 75). Los resultados funcionales medios obtenidos por subgrupos con los distintos tratamientos practicados (Fig. 1) fueron los siguientes: en los tratados de forma conservadora los valores pre y postoperatorios fueron de 40 y 35 puntos respectivamente; en el grupo tratado mediante artroplastia de resección y síntesis con clavo 30 y 35 (Figs. 2A y B); con reducción abierta y fijación interna 50 y 60 y en los tratados con revisión del vástago femoral 55 y 75 (Figs. 3A y B). En el análisis de los resultados hay que mencionar que se observó un cambio en la tendencia del tratamiento, pues siete de las reducciones abiertas con fijación interna se realizaron dentro de los 5 primeros años del estudio (6 en tipos B 2 y 1 en tipo C) y sólo se realizó una en los últimos 9 años, mientras que 12 de las cirugías de revisión se practicaron dentro de los últimos 6 años del estudio y sólo se operaron dos en los primeros 8 años. Las complicaciones fueron diversas y ocurrieron en 10 casos. Hubo cuatro infecciones de la herida quirúrgica, tres de ellas superficiales que se resolvieron satisfactoriamente con antibióticos, y una de ellas profunda en uno de los casos de artroplastia de resección que precisó de drenaje quirúrgico. Sólo se dio un caso de pseudoartrosis y correspondió a uno de los casos tratados mediante reducción abierta y fijación interna, en los que también hubo un caso de fracaso de la fijación (Fig. 4) donde se retiró la prótesis y se colocó un clavo intramedular. En los casos tratados mediante revisión del vástago se dio un caso de refractura, tratado de forma conservadora, dos aflojamientos del nuevo implante (uno de los cuales requirió revisión del mismo) y una luxación que se trató con reducción bajo sedación. Se encontraron signos radiológicos sugerentes de aflojamiento hasta en 32 de los casos (Fig. 5), estando todas las fracturas del tipo B (27 casos) con signos de ello Preop Postop Figura 1. Resultados comparativos de los distintos tratamientos efectuados. Grupo 1: Artroplastia de resección y enclavado intramedular. Grupo 2: Tratamiento conservador. Grupo 3: Reducción abierta y fijación interna. Grupo 4: Artroplastia de revisión. 73 Rev Ortop Traumatol 2002;46(S1):

3 A B Figura 2. A: Fractura en paciente de 75 años con artritis reumatoide, obesidad mórbida y casi nula deambulación previa. B: Tratamiento mediante artroplastia de resección y enclavado intramedular. DISCUSIÓN Uno de los pilares fundamentales del tratamiento de esta complicación en AC es su prevención, por un lado identificando factores de riesgo potenciales 1,9-11,13,14, y por otro lado identificando el aflojamiento del implante, que suele existir en el 70-85% de los casos 1,9, Estos datos coinciden con esta serie donde se encontraron signos radiológicos de aflojamiento en el 80% de los pacientes. Aparte del aflojamiento del implante hay situaciones, por mala calidad ósea 9,13,16, en las que existe un mayor riesgo de sufrir una fractura periprotésica, como la artritis reumatoide, osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, osteopetrosis, osteogénesis imperfecta, situaciones con deformidades complejas del fémur proximal, sobre todo cuando se asocian a una cavidad medular estrecha como puede verse en casos de coxartrosis secundaria a luxación congénita de cadera 1,9,18. La cirugía de revisión también se asocia A B Figura 3. A: Fractura alredpedor de la punta del vástago. B: Tratamiento mediante revisión con vástago largo. 54 Rev Ortop Traumatol 2002;46(S1):

4 Figura 4. Fractura tratada mediante reducción abierta y fijación interna donde fracasó la osteosíntesis. Hubo que reintervenir retirando la prótesis y el material de osteosíntesis y se trató con un clavo intramedular. Figura 5. Fractura periprotésica alrededor de la punta del vástago con signos radiológicos de aflojamiento. con un mayor riesgo pudiendo darse la fractura en las maniobras de luxación de la prótesis, extracción del cemento o fresado por perforaciones corticales que pasen inadvertidas 9,13,18. Los pacientes de esta serie presentaban signos de osteoporosis en el 100% de los casos y casi un tercio de los pacientes habían sufrido una cirugía de revisión. Los objetivos del tratamiento son conseguir la consolidación de la fractura en posición anatómica, una prótesis estable, la movilización precoz y recuperación de la situación funcional previa a la fractura En el enfoque del tratamiento debe plantearse por un lado si la prótesis es estable y por otro si la fractura es estable 1,9,10,17, además de tener en consideración la localización de la fractura, las características del paciente como edad, situación basal, calidad y remanente óseo para así poder individualizar el tratamiento 9,12. La estabilidad del implante se puede establecer en función de la existencia o no de datos clínicos y radiológicos de aflojamiento. La ventaja de la clasificación de Vancouver es que aporta información sobre la estabilidad del implante y el posible tratamiento de la fractura. Según Duncan y Masri 9 las fracturas de tipo A pueden ser estables e inestables, y por, lo tanto se pueden tratar de forma conservadora o quirúrgica. Las fracturas de tipo B 1 se recomienda tratarlas con reducción abierta y fijación interna o mediante el empleo de aloinjertos bicorticales 9,21,22. Para las de tipo B 2 como la fractura suele ser inestable y la prótesis estar aflojada el mejor tratamiento es la cirugía con vástagos largos de revisión. Durante muchos años la tendencia fue realizar revisiones cementadas, pero en las últimas publicaciones se recomienda la revisión no cementada 1,8,12,19 con o sin métodos suplementarios de fijación como cerclajes de alambre, placas o aloinjertos bicorticales en láminas 9,17, El mejor resultado se obtuvo dentro de este grupo, coincidiendo con otros estudios 1,8,17, si bien es cierto que estos pacientes partían de una mejor situación funcional previa. Aunque los resultados fueron los mejores, también en este grupo las complicaciones fueron mayores, sobre todo debido a la mayor complejidad técnica del tratamiento. Las fracturas de tipo B 3 al tener una escasa reserva ósea precisan de reconstrucciones complejas. En algunos casos de gran pérdida ósea en la zona proximal del fémur algunos autores recomiendan la revisión con un aloinjerto de fémur, proximal si el paciente es fisiológicamente joven o el re- 75 Rev Ortop Traumatol 2002;46(S1):

5 cambio con una megaprótesis de fémur proximal en ancianos 9,12,17,19. Las fracturas de tipo C suelen ser estables no necesitando recambiarse y por lo tanto el mejor tratamiento es la reducción abierta y fijación interna 9,12,23,24. Existen diversos dispositivos de placas, tornillos y cerclajes, aunque todos se rigen por los mismos principios de osteosíntesis AO. Aquellos casos en los que la fractura es estable, no existen datos de aflojamiento y se localizan proximales a la punta del vástago pueden tratarse de forma conservadora 1,8,12,19, aunque este tratamiento no es inocuo ya que pueden existir consolidaciones viciosas (que dificulten un posterior recambio), y las complicaciones derivadas del encamamiento prolongado (neumonía, atelectasias, fenómenos tromboembólicos, escaras...) 1,8,9. La artroplastia de resección combinada con un clavo intramedular, a pesar de no ser un tratamiento demasiado mencionado en la bibliografía, puede ser una alternativa válida en aquellos casos de pacientes con mal estado general, con una actividad mínima o casi nula y una mala calidad ósea. En esta serie sólo se ha empleado en aquellos pacientes que reunían estas condiciones, obteniéndose una mejora de 5 puntos en la escala de Harris respecto a la situación prefractura. La inversión que hubo en la tendencia del tratamiento de estas fracturas con un mayor número inicial de casos tratados con reducción abierta y fijación interna y un número menor de casos tratados con cirugía de revisión, para posteriormente en los últimos años del estudio ser al revés se explica por la comprensión de la situación fisiopatológica fundamental del aflojamiento subyacente que existe en la mayoría de los casos y la comprensión del hecho de que una fractura sobre una prótesis aflojada tendrá un resultado mediocre si no se realiza un recambio de dicha prótesis. Las complicaciones que existieron tras la reducción abierta y fijación interna son atribuibles a una incorrecta indicación ya que analizándolo retrospectivamente hubiera estado más indicada una cirugía de revisión con un vástago más largo. Este trabajo no permite sacar conclusiones sobre la influencia de la prótesis implantada en la fractura, pues al igual que otras series 1,8,17,24 se mezclan todo tipo de prótesis al ser una patología aún relativamente infrecuente, resultando una muestra muy heterogénea. En resumen, las fracturas periprotésicas tardías de cadera, representan una complicación con un impacto importante tanto en la prótesis como en la situación funcional del paciente. Existen diversas alternativas de tratamiento, aunque ninguna de ellas ofrece resultados espectaculares, siendo quizás lo más importante la prevención de la fractura mediante una técnica depurada, adecuada selección del paciente y recambiando la prótesis cuando se evidencien los primeros datos de aflojamiento y aún exista una buena reserva ósea. BIBLIOGRAFÍA 1. Beals RK, Tower SS. Periprosthetic fractures of the fémur. A analysis of 93 fractures. Clin Orthop 1996;327: Berry DJ. Epidemiology: hip and knee. 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