Fracturas Húmero proximal

Transcripción

1 Fracturas Húmero proximal

2 Fracturas Húmero proximal Frecuencia: Del 2 al 7% de todas las fracturas Distribución: más del 60% en mujeres mayores (es la tercera en frecuencia) La mayor parte poco desplazadas En jóvenes mayor incidencia de fracturas-luxaciones y lesiones secundarias a traumatismos de gran energía

3 Anatomía: fragmentos principales (Codman)

4 Fracturas Húmero proximal Anatomía: Inserciones musculares

5 Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: Proyección anteroposterior

6 Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: Proyección axial escapular

7 Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: Proyección axilar

8 Fracturas Húmero proximal Estudio radiológico: TAC

9 Lesiones asociadas manguito de rotadores Luxaciones

10 Lesiones nerviosas -Incidencia del 5 al 30% -Mayor frecuencia; nervio circunflejo en fx-luxación -Habitualmente mejoran: Eventualmente exploración quirúrgica a los tres meses

11 Lesiones vasculares -Incidencia de mas del 4% en fracturas complejas -Mayor riesgo en ancianos por disminución de elasticidad de los vasos -Signos precoces: Parestesias, atenuación pulsos

12 Vascularización

13 Fracturas Húmero proximal Toma de decisiones: Tratamiento conservador/tratamiento quirúrgico

14 EBM Medicina basada en pruebas (evidencia científica) Fracturas extremo proximal del húmero (12 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. No está claro que el tratamiento quirúrgico, incluso en tipos específicos de fracturas produzca mejores resultados a largo plazo (Cochrane bone, joint and muscle trauma group Specialised register) 2006

15 EBM Medicina basada en pruebas (evidencia científica) Fracturas en tres y cuatro partes extremo proximal del húmero (3 estudios) Insuficiente base para toma de decisiones. Muestras con escaso número de pacientes Presencia de sesgo en los estudios de cohortes (AO Journal club. Evidence from the literature) 2005

16 Lanting B., MacDermid J., Drosdowech D., Faber K. J. Proximal humeral fractures: a systematic review of treatment modalities J Shoulder Elbow Surg, 2008:(17):42-54

17 Clasificación a b c AO - OTA Neer Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 21(10) Sup. pgs. S1-S163 November/December 2007

18 Sistema binario de clasificación. Ralph Hertel

19 Factores pronósticos de necrosis -Patrón de la fractura -Longitud de la extensión metafisaria medial de la cabeza -Integridad de la bisagra medial Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. Hertel R. J Shoulder Elbow Surg, 2004

20 Criterios de Hertel 1º: longitud extensión metafisaria medial

21 Criterios de Hertel 2º: Integridad de la bisagra medial

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23 Métodos de tratamiento quirúrgico -Cirugía Abierta -Técnicas miniinvasivas -Enclavijado -Síntesis con cerclajes -Enclavado medular -Fijación con tornillos y placas

24 Requisitos para reducción abierta y fijación interna -Buena calidad ósea -Reducción correcta -Síntesis estable -Técnica atraumática

25 Colocación del paciente y uso del intensificador Rx

26 Abordaje deltopectoral extensible

27 Abordaje lateral (incisión longitudinal o en corte de sable )

28 Tipo A Clasificación AO

29 Tipo A1.2 Clasificación AO

30 56a. A1.2 Técnica abierta

31 Técnica MIS en fractura en dos partes tipo A1

32 Tipo A 1 Clasificación AO

33 70 a A3.1

34 Manipulación y control Rx

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36 Fractura de cuello quirúrgico A3.1 y diafisaria

37 Sistemas de enclavado medular

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40 Tipo B Clasificación AO

41 Técnica cerclajes

42 47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes

43 47a. B2.1 Osteosíntesis con placa y cerclajes

44 Pérdida de fijación con síntesis usando placa y tornillos En hueso osteopénico

45 A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Frankhauser, F et als, CORR January 2005 Estudio prospectivo sobre 29 fracturas (una rotura de implante, dos necrosis parciales)

46 Implantes con bloqueo estabilidad angular

47 PAP 38a A3.3 Politrauma

48 PAP 38a A3.3 postop.

49 PAP 38a A3.3 6 meses

50 Tipo C Clasificación AO

51 47a. Fx. en cuatro partes en valgo C2.1

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54 CSF 34a. C2.1

55 CSF 34a. C2.1

56 CSF 34a. C2.1

57 Técnicas MIPO Fracturas Tipo C -Reducción percutánea -Control radioscópico -Estabilización con diversos implantes

58 Técnicas MIPO

59 76a. Fx.-Luxación C3.3 Indicación?

60 Indicaciones para prótesis de hombro Factores dependientes del paciente: - Edad - Calidad ósea Factores dependientes de la lesión: - Fracturas y fracturas-luxación en 3 partes - Fracturas y fracturas-luxación en 4 partes - Fracturas del cuello anatómico - Fractura-luxación inveterada (Lesión cefálica>40%) - Fracturas con fragmentación de la cabeza

61 El resultado dependerá de la reposición anatómica y consolidación de las tuberosidades 76a. Fx.-Luxación C3.2 Hemiartroplastia

62 Complicaciones Consolidación viciosa y pseudoartrosis Necrosis avascular y artrosis postraumática Infección Aflojamiento, rotura y penetración articular de los implantes Rozamiento subacromial Lesiones vasculares y nerviosas Rigidez

63 CSF 34a. 5 meses Necrosis cefálica parcial

64 ORIF of 3 and 4 part fractures of the proximal part of the humerus, Wijgman JBJS 10 años de seguimiento, 37% necrosis, de éstos 77% resultados buenos o excelentes Internal fixation of complex fractures of the proximal humerus Gerber JBJS Br. 35% necrosis The clinical relevance of postraumatic avascular necrosis of the humeral head, Gerber J Shoulder Elbow Surg Los resultados obtenidos en pacientes que desarrollaron necrosis fueron similares a los obtenidos con hemiartroplastia (Estudios con implantes clásicos)

65 1 año 9 años 34a. Fx.- Luxación C3.2

66 Necrosis cefálica Pero... Manguito íntegro y tuberosidades consolidadas en buena posición Función completa e indolora 34a. Fx.- Luxación C3.2

67 Edad, calidad ósea y patrón de la fractura son las consideraciones básicas para indicar el tratamiento La estabilidad de la reducción y la viabilidad de la cabeza humeral son los factores principales a considerar En reducciones estables de fracturas recientes indicaremos la fijación menos agresiva (técnicas MIS) Si la estabilidad es precaria o el hueso de menor calidad las placas bloqueadas suponen un gran avance En situaciones de inestabilidad y cabeza inviable la prótesis con reposición anatómica de las tuberosidades ofrece resultados funcionales consistentes

68 Driving excellence in trauma surgery