COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS ARTICULARES: MÁS ALLÁ DEL AFLOJAMIENTO.

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1 COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS ARTICULARES: MÁS ALLÁ DEL AFLOJAMIENTO. P. Redondo, P. Sanz I. Noval,E. Guerra, V López, D. Vizcaino, F. Arias Servicio de Radiodiagnóstico Hospital Universitario Central de Asturias Complejo Asistencial de Palencia

2 Existe un envejecimiento de la sociedad. Desarrollo de la cirugía con técnicas más complejas y mejores materiales. Aumento en el número y en la variedad de prótesis y dispositivos articulares. El radiólogo tiene que familiarizarse tanto con la apariencia normal de las prótesis como de las posibles complicaciones

3 TIPOS DE ARTROPLASTIA DE CADERA. 1. Artroplastia Parcial: Se reemplaza el cuello y la cabeza femoral. a. Unipolar: El vástago femoral y la cabeza femoral ( puede ser fija o modular) y se articula con el cartílago articular nativo. b. Bipolar: Copa de polietileno donde se inserta la cabeza y el vástago femoral 2. Artroplastia Total: Tanto la cabeza femoral como el acetábulo son sustituidos por material protésico.

4 TIPOS DE ARTROPLASTIA DE CADERA. En las prótesis de superficies sólo se recambia la superficie articular para preservar la mayor parte de stock óseo y reducir las complicaciones. Se puede recambiar solo la superficie articular de la cabeza femoral o combinarla con el acetábulo

5 FIJACIÓN DE LOS IMPLANTES. 1. CEMENTADAS. El cemento óseo es una mezcla de cemento acrílico ( Polimetilmetacrilato) con otros componentes como bario y antibióticos. Muchas veces este cemento se usa para rellenar huecos entre la prótesis y el hueso mas que de adhesivo. La inserción de un tapón intramedular permite la inyección del cemento a presión. 2. NO CEMENTADAS: El ajuste de los componentes se logra por presión de los componentes. Se puede necesitar tornillos en el componente acetabular. 3. HIBRIDAS. A nivel del componente femoral. Inversa si se trata del componente acetabular

6 FIJACIÓN DE LOS IMPLANTES. Las superficies de los componentes protésicos permiten el crecimiento del hueso asegurando la fijación. Los tratamientos que permiten el crecimiento en dichas superficies pueden ser. Perlas Sintéticas ( microésferas de cobalto, cromo, titanio) que resisten altas temperaturas. Fibermesh que son almohadillas metálicas que garantizan la difusión. Poros metálicos.

7 DISEÑO DE LOS IMPLANTES. 1. Componente acetábulo. Puede ser construido : 1. Monobloque: La cáscara esta hecha de polietileno, cerámica o metal. 2. Modular: Formadas por una cáscara de metal y una interna que puede ser de polietileno, metal o cerámica 2. Componente femoral. Puede estar realizado por titanio, cobalto o acero inoxidable 1. Monolítico: La cabeza y vástago femoral es todo uno. 2. Modular: Cuando la cabeza y el cuello femoral son montados por separado. Combinaciones: Hard of Soft: metal / cerámica con polietileno. Hard of Hard: metal-metal, cerámica- cerámica y metal -cerámica

8 OBJETIVOS 1. COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES. 2. BÚSQUEDA DE COMPLICACIONES. Aflojamiento. Infección Osificación Heterópica Enf por partículas. Degaste Acetabular. Luxación. 3. AFECTACIÓN DE PARTES BLANDAS

9 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 1. Cabeza femoral. Tiene que estar simétricamente posicionada en el interior del acetábulo o incluso un poco inferior. La línea de polietileno se ve como un anillo engrosadao superior. De todas maneras si esta hacia arriba o incluso en el medio indica rotura del polietileno

10 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 2. Posición del vástago femoral. La posición del vástago femoral tiene que ser neutra para que el eje permita al cuello de la prótesis una ligera Anteversión. Muchos estudios han demostrado que los fallos de las prótesis se producen cuando quedan desviadas en varo (hacia la cortical externa)

11 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 3. Ángulo de inclinación lateral Se mide entre el borde externo del acetábulo y la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. Normal Si es mayor predispone a la luxación. Si es menor limita la abducción.

12 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 4. Centro de Rotación vertical. Distancia que va desde el centro de la cabeza femoral hasta la línea transisquiatica. Debe de ser similar en ambos lados 5. Centro de Rotación horizontal. Distancia que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde de la ceja acetabular.

13 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 6. Ángulo de Anteversión femoral Angulo definido entre el centro del acetábulo y el plano coronal. Necesario un Rx lateral pura. Línea que baja tangencial a la cara del acetábulo y línea perpendicular al plano horizontal. Normal entre 5 y 25º.

14 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 7. Áreas radiolúcidas periprotésicas.

15 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 8. Áreas radiolúcidas periprotésicas. Cementada No Cementada Interfaz Metal Cemento Hueso Interfaz Metal - Hueso

16 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 9. Remodelamiento óseo. Se produce una transferencia de la carga a través de la nueva articulación y es transferida distalmente al hueso receptor. La reducción de la carga del hueso periprótesico proximal da lugar a una pérdida de la mineralización Atrofia o Stress Schielding y se ve en la Rx como un área focal de reabsorción Aparece fundamentalmente en prótesis no cementadas en la parte supero interna del acetábulo y parte proximal interna del fémur. Suele ocurrir en los 2 primero años posteriores a la intervención y las consecuencias a largo plazo son desconocidas

17 COLOCACIÓN DE LOS DIFERENTES COMPONENTES 10. Longitud de la pierna. Línea que una los puntos más inferiores de la ceja acetabular de cada hemipelvis. Dos líneas paralelas a la anterior que alcancen el trocánter menor de cada fémur. La discrepancia entre los dos lados nos indicara la asimetría

18 Alteraciones en estas referencias dan lugar a una malposicionamientos que determinan las aparición de complicaciones y fracaso de las prótesis

19 AFLOJAMIENTO FRACTURAS INFECCIÓN LUXACIÓN DOLOR MALPOSICIÓN DESGASTE ENF. PARTICULAS

20 1. Aflojamiento Mecánico: Causa más frecuente de fracaso. Se produce una liberación de partículas de hueso y materiales por la fuerza de rozamiento y del desgaste, Como consecuencia se produce una reacción granulomatosa secundaria asi como una activación de los osteoclastos e inhibición de los osteoblastos. La osteolíis va progresando atravesando la interfase hueso cemento o hueso - metal y se produce el aflojamiento de la prótesis. El aporte continuo de partículas hace que el fenómeno de osteolisis sea imparable.

21 Hallazgos radiólogicos: 1. Áreas radiolúcidas mayores de 2mm. 2. Aumento de forma progresiva de las zonas radiolúcidas. 3. Migración del componente acetabular / femoral. 4. Movilización en estudio bajo fluoroscopia. 5. Desplazamiento en varo

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23 2. Luxaciones.: 0,5 y 10% PT Suelen ocurrir en el posteoperatorio precoz cuando se empieza con la carga de la articulación. Factores implicados: Edad, sexo, abordaje y técnica quirúrgica, diseño y vida media de la prótesis, el diagnóstico precoz así como las características del paciente. Tipos - Precoz: <3 meses. Laxitud articular y de tejido adyacentes. - Intermedia: entre 3 y 5 años. Malposición - Tardía: Más de 5 años. Laxitud articular progresiva Distintos tratamientos. Conservador. Quirúrgico: Bandas acetabulares, cabezas femorales amplias y prótesis tripolares.

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25 3. Infección Articular: 1 2 % Es una complicación muy seria que requiere de tratamiento medico y quirúrgico. No hay ningún marcador con suficiente sensibilidad y especificidad para su diagnóstico. Se usan algunos como la interleucina 6, la proteína C reactiva,vsg. Los hallazgos radiológicos pueden ser desde estrictamente normales a existir una gran destrucción ósea que asemeje a un aflojamiento o a una enfermedad de partículas. Es necesario comparar con Rx previas y tener en cuenta que el desarrollo de una infección suele ser tener un desarrollo brusco y se acompaña de afectación de partes blandas. Los dos métodos quirúrgicos más utilizados son: - Cirugía en dos tiempos. - PROSTALAC

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27 4. Fracturas Periprotésicas Son más frecuentes a nivel femoral que acetabular y son consecuencia del compromiso de las características del mismo. Clasificación: 1.Tipo A: Pertrocantéreas. 2.TipoB: Por encima del extremo distal del Vástago femoral. 3.Tipo C: Por debajo del vástago femoral. F. Intraoperatorias se dan con más frecuencia a nivel de las prótesis sin cementar en el momento de su colocación ( tanto femoral como acetabular). F. Postoperatorias. Localizadas fundamentalmente en el extremo distal de la prótesis debido a la diferencia de rigidez entre el vástago metálico y el eje del hueso desencadenada por un pequeño traumatismo. Muy raras en el caso del acetábulo. En las prótesis de superficie la fractura más frecuente es la del cuello femoral

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29 5. Migración e los componentes. Durante los dos años después de la cirugía puede ser normal este proceso incluso algunas prótesis están diseñadas para eso.

30 6. Fallo de los componentes. Puede afectar a la parte femoral, acetabular o a cualquier componente de fijación. El vástago femoral puede sufrir una fractura de stress secundaria a la diferencia de fuerzas entre el metal que es más rígido y menos flexible que el hueso periférico. De cualquier manera la incidencia de fractura depende de la morfología y de la composición del vástago femoral. Otra de las complicaciones puede ser la luxación del componente femoral en las prótesis modulares

31 Alteraciones de partes blandas A. La formación de hueso heterotópico 1.Ocurre en un 15 a 50% de los pacientes pero solo en 1 5% de los casos causa clínica. 2.Predispone: Infección, artritis, espondilitis anquilopoyetica, prótesis cementada. 3.En una serie de paciente es útil el uso de antiinflamatorios no esteroideos y dosis bajas de radiación 4.Se evalúa mediante una Rx AP de pelvis y usando la clasificación de Brooker.

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33 B. Pseudobursas Es un receso irregular que comunica con la articulación ( TC,RM,US). Pueden ser de gran tamaño y ser trayectos que favorecen la propagación de infecciones

34 Una de las desventajas que tienen las prótesis metal - metal es que debido a las fuerzas de rozamiento se produce un desgaste de la misma y la liberación de partículas. El depósito de las partículas en los tejidos blandos da origen a un amplio espectro de manifestaciones. METALOSIS - PSEUDOTUMORES - VASCULITIS LINFOCÍTICA REACCIÓN ADVERSA A LAS PARTÍCULAS

35 PSEUDOTUMORES. Respuesta inflamatoria crónica granulomatosa a estas partículas de desgaste desprendidas de la prótesis, especialmente del polietileno y/o del cemento óseo de metilmetacrilato. Debido a la reacción inflamatoria, se produce una osteólisis y aflojamiento de la prótesis. El proceso suele cursar con dolor, acortamiento del miembro y limitación de la movilidad. Radiográficamente se presenta como radiotransparencias focales alrededor del implante y no suele haber reacción perióstica asociada. A nivel del TC y RM se identifican masas sólido - quisticas con componente heterogeno (necrosis y restos de particulas) y que presentan una pseudocapsula que suele captar contraste. El diagnóstico diferencial se debe realizar, principalmente, con un proceso infeccioso y aflojamiento mecánico.

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40 CONCLUSIONES La gran frecuencia de dispositivos protésicos en la población hace indispensable el conocimiento de su apariencia normal y posibles complicaciones por parte del radiólogo. Las radiografías simples son en la mayor parte de los casos adecuadas para valorar el adecuado posicionamiento del dispositivo. Los criterios de aflojamiento dependen del tipo de prótesis y localización siendo a menudo más significativa la evolución en el tiempo y comparación entre diferentes radiografías. El diagnóstico de la infección es complicado requiriendo frecuentemente el uso de otras técnicas (incluyendo gammagafía y aspiración de cualquier colección sospechosa)

41 BIBLIOGRAFÍA 1.-DeLee JG, Charnley J. Radiological demarcation of cemented sockets in total hip replacement. Clin Orthop Related Res 1976;(121): Alberto Carli, M.D. et al. Adverse Soft-Tissue Reactions Around Non-Metal-on- Metal Total Hip Arthroplasty A Systematic Review of the Literature. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011;69(Suppl 1):S47-51.Ç 3.-Sarah Yanny et al. MRI of Aseptic Lymphocytic Vasculitis-Associated Lesions in Metal- on-metal Hip Replacements. AJR 2012; 198: Hyojeong Mulcahy et al. Current Concepts of Hip Arthroplasty for Radiologists: Part 1, Features and Radiographic Assessment. AJR 2012; 199: Hyojeong Mulcahy et al. Current Concepts of Hip Arthroplasty for Radiologists: Part 2, Revisions and Complications. AJR 2012; 199: