OSTEOPOROSIS INTRODUCCION

Transcripción

1 OSTEOPOROSIS Patricia Andrés Isabel Ibarrondo INTRODUCCION Sistema esquelético: gran variedad de tejido conectivo. Hueso: forma especializada de tejido de sostén y almacenamiento del calcio. Se hallan en estado dinámico de crecimiento y resorción. 1

2 El tejido óseo tiene 3 componentes fundamentales: Componente mineral de la matriz: Hidroxiapatita cálcica. Matriz orgánica extracelular: Sustancia fundamental. Componente celular: 1. Osteoblastos: Síntesis y secreción de la matriz. 2. Osteocitos: Osteoblastos atrapados en hueso. 3. Osteoclastos: Resorción del hueso. Se distinguen 2 tipos de hueso: - Cortical o compacto: Huesos largos - Trabecular o esponjoso: VértebrasV Osteoporosis: Enfermedad esquelética sitémica caracterizada por una masa ósea baja y el deterioro microarquitectónico del tejido óseo, con aumento subsecuente de la fragilidad del hueso y susceptibilidad al riesgo de fracturas. Se produce por un desequilibrio en el balance y renovación de los huesos. 2

3 La actividad osteoblástica es inferior a lo normal, pero ocasionalmente puede disminuir la masa ósea por exceso de actividad osteoclástica (ej. Hiperparatiroidismo). Es diferente de la Osteomalacia (disminución de la mineralización con matriz ósea normal) y del Raquitismo que es el mismo defecto en niños. La clínica se caracteriza por la aparición de fracturas. El problema principal es que el diagnóstico se hace cuando se produce una fractura, por ello es importante el reconocimiento precoz de la osteoporosis para evitar la incidencia de fracturas. La responsabilidad del cuidado de los pacientes con Osteoporosis recae en el médico de Atención Primaria y en algunos paises, en los médicos y traumatólogos con una cierta subespecialización. 3

4 DEFINICIÓN La osteoporosis (o hueso poroso) se define en términos de cantidad de hueso presente, y las fracturas son las secuelas reconocidas. Se puede comparar con un jarrón frágil, el jarrón no se romperá a no ser que se vuelque. Del mismo modo, el hueso no se fracturará a no ser que sufra tensiones mecánicas. Nombraremos tanto la fractura como la fragilidad, ya que las fracturas se pueden ver en individuos sanos (sin estar los huesos frágiles) ante traumatismos importantes. Es una enfermedad esquelética donde la resistencia está disminuida. La resistencia depende de la integración de densidad y de su calidad. La densidad se define como los gramos de mineral por área o volumen. La calidad ósea hace referencia a la arquitectura, recambio, acumulo de lesiones (microfracturas) y mineralización. 4

5 Existe una definición densitométrica (O.M.S) que se basa en la medición de la densidad mineral ósea (D.M.O): Normal: Si la D.M.O es por encima de -1 DE de la puntuación T. Osteopenia: Cuando D.M.O se encuentra entre -1 y -2,5 DE de la puntuación T. Osteoporosis: Si la D.M.O fuera inferior a -2,5 DE de la puntuación T. Osteoporosis establecida (grave): Cuando a la D.M.O inferior a -2,5 DE, se asocia fracturas por fragilidad. Se define como pérdida de hueso (Osteopenia) hasta un grado suficiente como para producir fracturas, siendo el hueso restante de calidad normal. Un enfermo es Osteopénico cuando ha perdido una determinada cantidad de masa ósea, y es Osteoporótico cuando ya se produce una fractura. Se puede deducir que de 2 enfermos igualmente Osteopénicos, uno de ellos pasará a ser Osteoporótico en cuanto sufra una caída. 5

6 Es una alteración cuantitativa ósea donde se da una disminución de la masa ósea por unidad de volumen debido a una alteración entre el ritmo de formación y la resorción ósea, con predominio de la resorción. Hay aumento de la esponjosidad del hueso, siendo la estructura y el contenido mineral normal. EPIDEMIOLOGIA Es una enfermedad compleja, multifactorial, que afecta más a mujeres, pero también al sexo masculino. Es la enfermedad metabólica ósea más prevalente. Afecta a un 35% de mujeres españolas mayores de 50 años (30-40% de todas las mujeres postmenopaúsicas). En mayores de 70 años se eleva al 52%. Es 8 veces más frecuente en las mujeres que en los hombres. 6

7 Debido a la longevidad en los países desarrollados, la Osteoporosis va creciendo en progresión geométrica. Su epidemiología se identifica con la de las fracturas de los pacientes osteoporóticos. Se pueden extrapolar a la de las fracturas de cadera o del radio, pero no a las vertebrales porque son asintomáticas y por ello no se diagnostican. Se cuenta tan solo con datos de fractura de cadera por requerir hospitalización. La osteoporosis Idiopática Juvenil es una entidad extremadamente rara; de esta última hasta 1991 se habían descrito solo 60 casos en todo el mundo. CLASIFICACIÓN OSTEOPOROSIS PRIMARIA: no asociada con otra enfermedad: -Involutiva: Postmenopaúsica (tipo I*) Senil (tipo II**) - Idiopática: Juvenil (propia de la adolescencia) Del adulto joven (entre años) 7

8 OSTEOPOROSIS SECUNDARIA: asociada con otras enfermedades: -Alimentarias: Ingesta baja en calcio Dieta rica en proteínas Déficit de vitamina D Bloqueadores de la absorción de calcio - Digestivas: Hepatopatías crónicas Gastrectomías Síndrome de malabsorción Alcoholismo - Endocrinopatías: Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipercortisolismo Hipogonadismo Déficit hormona crecimiento Embarazo Anorexia nerviosa Amenorrea inducida por el ejercicio -Metabólicas: Diabetes Acidosis Hemocromatosis 8

9 -Nefropatías -Genéticas: Sd. De Turner Sd. De Klinefelter Sd. De Marfan Sd. De Ehler-Danlos Sd. De Menkes Osteogénesis imperfecta Homocistinuria Hipofosfatasia - Hematológicas: Mieloma Leucemia Macroglobulinemia - Farmacológicas: Antiestrógenos: Glucocorticoides Heparina Fósforo Hidantoínas Barbitúricos -Tumorales -Otros: por inmovilización, tabaco, artritis reumatoide, obstrucción crónica de vías aéreas. 9

10 Características de los tipos I* y II* (Riggs( Riggs) Edad (años) Mujeres/Varones Pérdida de hueso Tipo de fractura Niveles de PTH Absorción n de calcio Síntesis 1,25(OH) 2 Vitamina D Etiología Tipo I* /1 Trabecular Acelerada Vertebral Disminuídos Disminuída Reducida (2ª) Menopausia Tipo II* >75 2/1 Trabecular y cortical No acelerada Vertebral y cuello femoral Aumentados Disminuída Reducida (1ª) Pérdida ósea con la edad. Hiperparat.. 2º 2 FACTORES GENÉTICOS: ETIOPATOGENIA Aprox % de masa ósea depende de la herencia. La masa ósea es más parecida entre gemelos univitelinos que entre bivitelinos. FACTORES LOCALES: Existen citocinas implicadas en la regulación y activación de los osteclastos. 10

11 FACTORES HORMONALES: Los estrógenos diminuyen en número y la activación de los osteoclastos. resorción calcemia PTH y 1,25dihidroxivitamina D y absorción calcio en intestino. FACTORES DIETÉTICOS: Pico de masa ósea depende de aporte de calcio. A mayor pico de masa, menor riesgo de fracturas. FACTORES DE RIESGO Se ha demostrado que numerosos factores se asocian a riesgo elevado de fractura vertebral o de fémur. Se pueden distinguir dos tipos de factores: modificables y no modificables. 11

12 Factores NO modificables Antecedentes de fracturas previas en edad adulta. Historia de fracturas en familiares de primer grado. Raza blanca. Edad avanzada. Sexo femenino. Mala salud/fragilidad. Factores modificables Hábito de fumar Bajo peso Deficiencia estrógenos: -Menopausia precoz u ooforectomía bilateral. -Amenorrea prolongada (más de 1 año) premenopaúsica. Baja ingesta de calcio en tiempo prolongado. Alcoholismo. Actividad física inadecuada Caídas recurrentes Mala salud/fragilidad FACTORES PROTECTORES: Obesidad Paridad múltiple Frecuencia de lactación Anticonceptivos orales Menarquia precoz Menopausia tardía Raza (negra sobre todo) Engrosamiento del pliegue cutáneo Artrosis de las interfalángicas proximales y distales 12

13 CLÍNICA (fracturas) A la osteoporosis se le ha llamado la epidemia silenciosa porque no da síntomas hasta que no aparecen las fracturas. Las fracturas se caracterizan por una marcada asociación con la edad, con mujeres postmenopaúsicas, no precisan un fuerte traumatismo y en presencia debajo contenido de mineral óseo. FRACTURAS VERTEBRALES: Es la más frecuente. Se localiza en la mitad inferior de la columna dorsal (D7-L1) y en la mitad superior de la lumbar. Puede no dar dolor, o ser muy agudo, o crónico. Hay disminución de la talla por el acuñamiento y aplastamiento de las vértebras. Cada fractura-aplastamiento completa causa 1 cm de pérdida de altura. 13

14 La hipercifosis dorsal junto con la rectificación de la lordosis lumbar causa aspecto de joroba de viuda. FRACTURA DE RADIO: Se produce en el extremo distal del antebrazo cuando cae con la mano en hiperextensión (fractura de Colles). FRACTURA DE FEMUR: Es un cuadro importante que precisa hospitalización, cirugía, rehabilitación y otros cuidados. TIPO Mujer (>50a.) Hombre (>50a.) Edad media de la 1ª 1 fractura Razón hombre/mujer Vértebra 32%? > 70a. 1:3 Fémur proximal Radio distal 16% 15% 5% 2% 79a. 65a. 1:2 1:4 14

15 DIAGNOSTICO ANAMNESIS DIAGNOSTICO DATOS DE LABORATORIO RADIOGRAFÍA DENSITOMETRIA 15

16 1.ANAMNESIS Historia clínica: Factores de riesgo y tratamientos. Exploración: Peso y talla. 2.DATOS DE LABORATORIO La osteoporosis no produce alteraciones en las determinaciones analiticas de laboratorio Utilidad: descartar otras patologias 16

17 Marcadores de recambio óseo (2): Los marcadores tipicos son fosfatasa alcalina en suero y la hidroxiprolina en orina. MARCADORES BIOQIMICOS DE RECAMBIO ÓSEO DE USO HABITUAL RESORCIÓN OSEA TIPO DE MARCADOR Desoxipiridinolina en orina Telopéptido (CTX, NTX) RCADOR ORIGEN degradación del colageno óseo. degradación del FORMACIÓN OSEA de colageno en orina u suero Fosfatasa alcalina total en suero fosfatasa alcalina especifica ósea en suero colageno óseo. Osteoblastos/higado riñon Osteoblastos. Osteocalcina en suero en suero Osteoblastos. Propeptido de colágeno(pinp,picn) en suero Liberados durante la sintesis de colágeno. 3. RADIOGRAFIA Escasa utilidad, salvo para riesgo de fractura MUJER ASINTOMATICA DCO PREVIO DE OSTEOPOROSIS ACUDE A CONSULTA PARA DESCARTAR OSTEOPOROSIS Realizar Rx para ver si existen fracturas No solicitar radiografia. 17

18 4. DENSITOMETRIA (1) EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA DE PRIMERA ELECCIÓN DENSITOMETRIA (2): INDICACIONES: (No poblacional por coste y accesibilidad) Déficit de hormonas sexuales Enfermedades coexistentes Tratamiento farmacológico Signos clínicos de osteoporosis Factores de riesgo clínico Menopausia temprana (<45 años) Amenorrea secundaria (> 1año) Hipogonadismo Anorexia nerviosa Hiperparatiroidismo primario Enfermedad inflamatoria crónica Malaabsorción Transplante de órganos Inmovilización Corticoesteroides (prepnisona > 7,5mg/día más de 3 meses Agonistas de GnRH Osteopenia radiológica Fracturas por fragilidad previa Bajo peso corporal (IMC<20) Tabaquismo Consumo de alcohol intenso Antecedentes familiares de fx de cadera 18

19 DENSITOMETRIA (3): TECNICA: DEXA: Dosis de radiación n baja. Existen varias técnicas t pero las más m empleadas son: 1.. DEXA (absorciometría de rayos X de energia dual) 2. TCC (tomografía computadorizada cuantitativa) Ambas se basan en el principio de que el calcio del mineral óseo atenúa a el paso de los rayos X a través s del tejido óseo. El más m s utilizado es la DEXA. Alta precisión Tiempo de exploración n corto. Intensa correlación n entre los valores de DMO medidos y la aparición n de fx osteoporóticas ticas. La DEXA central puede identificar a los pacientes en que se obtendrá el mayor efecto beneficioso con el tratamiento de bifosfonatos. DENSITOMETRIA (4): LECTURA: La medición n se expresa en desviaciones estandares: T SCORE: se compara al paciente con el valor de la población n joven y sana que ha alcanzado la máxima m densidad ósea. Z SCORE: La medición n se compara con población n de la misma edad y sexo. La más m s utilizada es la comparación n T score. Zonas de medición: Columna lumbar y cuello de femur. 19

20 DENSITOMETRIA (5): OSTEOPOROSIS: La OMS ha establecido diferentes categorías as de diagnostico atendiendo al valor de la T SCORE: VALOR DE DMO EN INDICE T Por encima de -1 Entre -1 y -2,5 Inferior a -2,5 Inferior a -2,5 con fx por fragilidad CATEGORIA DIAGNOSTICA Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis establecida ( grave ) DENSITOMETRIA (6): DENSITOMETRIAS PERIFERICAS: Técnicas por ultrasonidos: Ventajas: Aumentar la accesibilidad a la DMO. Disminuir el coste. Fácil manejo y mayor rapidez. Información n sobre la calidad del hueso. Inconvenientes: No se conoce bien su valor predictivo ni precisión. Indicaciones: Si no se dispone de la DEXA. Estudios poblacionales. 20

21 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO PREVENCIÓN N Y TRATAMIENTO Prevención etiológica gica: : Actuamos sobre los factores modificables (evitar pérdida p ósea antes de que se produzca.) Deficit de ingesta de productos lacteos Escasa actividad fisica Habitos tóxicos: Tabaco y alcohol Consumo excesivo de proteinas Tratamiento de enfermedades que disminuyan la DMO Corregir niveles hormonales Evitar la delgadez 21

22 PREVENCIÓN N y TRATAMIENTO (1): Nutrición n adecuada: Ingesta óptima de calcio (mujeres postmenopausicas 1500). Dietas ricas en proteinas,, elevado contenido en sodio y antiácidos aumentan la excreción n de calcio. Evitar sedentarismo: Ejercicio físico. f Incrementa masa ósea en el crecimiento. Adulto?: mantenerla. Ejercicio exagerado es contraproducente. PREVENCIÓN N y TRATAMIENTO (2): EVITAR HÁBITOS H TÓXICOS: T Tabaco (importante factor de perdida ósea, quiza más importante en el hombre) Moderación n con la ingesta de alcohol. CONTROLAR ENFERMEDADES Y TRATAMIENTOS: Glucocorticoides: : solo si estrictamente necesarios y a dosis mínimas. m Tratamiento del hipertiroidismo. 22

23 PREVENCIÓN N y TRATAMIENTO(3): EVITAR TRAUMATISMOS Y SOBRECARGAS: Fracturas vertebrales: Provocadas por sobrecargas. Fracturas cadera: Dificil de evitar. Consejos poblacionales, particularmente exigentes en pacientes con c enfermedades neurológicas o articulares de base. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN QUE ENFERMOS Y A QUE EDAD INICIAR TRATAMIENTO: Durante el tratamiento anterriasortivo garantizar aporte diario de 1500 mg de calcio elemento y de 800 UI de vitamina D. INDICACIONES: 1. Menopausia precoz (<45a) 2. Osteopenia sin fracturas: Menores de 65a: : Mayor decisión n de tratar cuanto más m s se acerque la DMO a -2,5 y existan otros factores de riesgo. Mayores de 65a:M :Más s discutible. Valorar esperanza de vida. Edad avanzada es suficiente administrar calcio y vit D. 23

24 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (2) CALCIO: Efecto antirresortivo modesto pero consistente en la reducción n de fracturas. Carbonato cálcico c el de mayor disponibilidad. CÓMO?: Con las comidas (mayor absorción) en la cena (para frenar la liberación n de PTH más m s activa por la noche. CUÁNTO?: Calcio alimentos + suplemento = 1500mg (si suplemento excede los 500mg dosis fraccionadas.) TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (3) VITAMINA D: Tema controvertido pero diversos estudios han comprobado que la asociación n de calcio y vitamina D a dosis adecuadas reduce riesgo de fracturas,, sobre todo de cadera. Sus metabolitos activos (calcitriol( y alfacalcitriol) ) no aprobados por no ser más m eficaces y mayor toxicidad (hipercalcemia( e hipercalciuria). CALCITONINA: Hormona secretada por celulas C parafoliculares del tiroides, inhibidor fisiológico de la resorción ósea. Efecto anterreasortivo y analgésico. Spray nasal (CT de salmón) en dosis de 200UI/dia dosis más m s utilizada al haber mejorado la toletancia. Asegurar ingesta adecuada de calcio y de vitamina D por efecto hipocalcemiante. Administración n en osteoporosis con fracturas o como profilaxis en postmenopausicas que no pueden recibir tratamiento estrogénico 24

25 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (4) TERAPIA HORMONAL SUSTITUTORIA: Reemplaza la deprivación hormonal por el cese de actividad ovárica. Mejora sintomas del climaterio y reduce riesgo de fracturas osteoporóticas ticas. La duración n para conseguir protección n ha de ser mayor a 7-10a 7 de uso continuado. Cada vez se tiende a usar menos por sus efectos secundarios TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (5) MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES ESTROGÉNICOS: Unico aprobado para el tratamiento de la osteoporosis RALOXIFENO Agonista estrogenico en tejido óseo y cardiovascular y antagonista en úteto y mama No modifica la sintomatología a neuroendocrina pudiendo empeorarla. Disminuye la incidencia de fracturas vertebrales no habiendo sido demostrado todavía a la reducción n de fracturas perifericas 25

26 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (6) Aumento de la DMO Disminución del riesgo de fracturas Mejoría del perfil lipídico Aumento del riesgo de cáncer de mama Aumento del riesgo de cáncer de endometio Tromboembolismo Sofocaciones ESTROGENOS SI SI SI SI SI SI NO RALOXIFENO SI SI SI NO NO SI SI TRATAMIENTO FARMACOLOGICO (7) BIFOSFONATOS O DIFOSFONATOS: El enlace P-O-P P P está substituido por el enlace P-C-P P P lo que confiere mayor estabilidad y facilita su unión n a la hidroxiopatita de la matriz ósea. Solo autorizados en España a el: ETIDRONATO: Administración n oral en ciclos quincenales cada 3 meses. Efectos positivos en DMO lumbar y femur. Disminuye riesgo de fractura vertebral No eficaz en fractura no vertebral ALENDRONATO: Oral tras unas 12 horas de ayunas dosis única semanal Efectos positivos sobre la DMO lumbar y femoral Disminuye el riesgo de fractura vertebral, no vertebral y de femur. Efectos 2º: 2 : Gastrointestinales (no acostarse tras su ingesta) RISEDRONATO: Administración n oral, separado de la ingesta. Efectos positivos sobre la DMO lumbar y femoral. Disminuye riesgo de fractura vertebral y no vertebral en mujeres con osteoporosis establecida. Baja toxicidad. Eficacia antifractura precoz 26

27 ALGORITMO DE DECISIÓN N CLÍNICA Paciente con osteoporosis sin fractura: Considerar las caracteristicas específicas de la paciente antes de decidir intervención quirúrgica. Hasta 70a EDAD Más de 70a 1ª OPCIÓN: Bifosfonatos (Alendronato, Etidronato, Risedronato) o SERMs (Raloxifeno) o THS 2ª OPCIÓN: Calcitonina 1ª OPCIÓN: Bifosfonatos (Alendronato, Risedronato) 2ª OPCIÓN: Etidronato o SERMs (Raloxifeno) 3ª OPCIÓN: Calcitonina. ALGORITMO DE DECISIÓN N CLÍNICA Paciente con fractura vertebral: DMO opcional Normal Hasta 70a Osteopenia u osteoporosis EDAD Reevaluar historia De traumatismo previo Más de 70a 1ª OPCIÓN: Bifosfonatos (Alendronato, Etidronato, Risedronato) o SERMs (Raloxifeno) 2ª OPCIÓN: Calcitonina o THS 1ª OPCIÓN: Bifosfonatos (Alendronato, Risedronato) 2ª OPCIÓN: Calcitonina o Etidronato o SERMs (Raloxifeno) 27

28 ALGORITMO DE DECISIÓN N CLINICA Paciente con fractura no vertebral (colles( o femur): Colles Tipo de fractura Femur Osteoporosis DMO No osteoporosis Osteoporosis DMO No osteoporosis EDAD Hasta 70a Más de 70a Consejo Sobre hábitos Bifosfonatos (Alendronato, Resedronato) Protectores de cadera Protectores De cadera 1ª OPCIÓN: Bifosfonatos(alendronato, etidronato, risedronato), SERMs o THS 2ª OPCIÓN: calcitonina 1ª OPCIÓN: Bifosfonatos (alendronato Risedronato) 2ª OPCIÓN: Etidronato o SERMs 3ºOPCIÓN: Calcitonina. 28