Sistema de implante radial rhead RECON

Transcripción

1 TÉCNICA QUIRÚRGICA Sistema de implante radial rhead RECON

2 Sistema de implante radial rhead RECON TÉCNICA QUIRÚRGICA CONTENIDO Introducción 1 Preferencias del cirujano 2 Anatomía de la cabeza radial 3 Trastornos de la articulación radiocubital proximal 4 Procedimiento quirúrgico 1. Incisión inicial 5 2. Exposición de la cápsula 6 3. Uso de la guía de resección de la cabeza radial Resección de la cabeza radial para el collar de revisión de 6 mm 8 4. Resección de la cabeza radial 9 5. Preparación intramedular Vástago de prueba e inserción de la cabeza Implantación de los componentes definitivos Cierre Cuidados postoperatorios 13 Dimensiones del implante 14 Indicaciones y contraindicaciones 15 Advertencias, precauciones e información para aconsejar al paciente 15

3 Introducción La cabeza radial es un componente importante de la función normal tanto del codo como del antebrazo y contribuye a las articulaciones radiocapitelar y radiocubital proximal. Algunas pruebas de estabilidad demuestran que, después del ligamento colateral medial, la cabeza radial constituye una importante restricción de segunda línea ù que resiste cargas en valgo. La resección de la cabeza radial, si bien indicada ocasionalmente por fractura, osteocondrosis o artritis secundaria, no está libre de efectos adversos tanto para la función del codo y del antebrazo. Estudios exhaustivos en laboratorio demuestran la importancia de la función de la cabeza radial en la cinemática del codo, la distribución de fuerzas y la transferencia de cargas en el antebrazo y la articulación del codo. La resección de la cabeza radial ha estado implicada en la inestabilidad persistente del codo, en la fractura-dislocación del codo, en lesiones de inestabilidad rotacional y en lesiones por traslación medial-lateral. La extirpación de la cabeza radial puede ocasionar inestabilidad axial del antebrazo si se han puesto en compromiso los demás elementos estabilizadores (la lesión de Essex-Lopresti). El aspecto común de todas las inestabilidades del antebrazo y codo es el que se caracteriza por lesión ligamentosa asociada con pérdida ósea. Se ha constatado que la inestabilidad de la articulación aumenta después de suprimir el estabilizador secundario (es decir, la cabeza radial) y de comprometer los tejidos blandos (ligamentos colaterales, membrana interósea del antebrazo o articulaciones radiocubitales distal y proximal). La sustitución de la cabeza radial es una solución anatómica y funcional de la inestabilidad aguda del codo y antebrazo cuando no se puedan fijar internamente las fracturas de la cabeza radial. También está indicada en aquellos casos cuyos síntomas residuales de dolor o inestabilidad propongan el uso de la inserción retardada de un implante de cabeza radial a modo de procedimiento de reconstrucción. 1

4 Preferencias del cirujano En general, el implante rheadrecon ha sido diseñado para utilizarse en circunstancias que impiden alinear anatómicamente el radio proximal con el capitellum. A continuación se enumeran las situaciones clínicas indicadas para el uso del implante rheadrecon : Traumatismo agudo 1. Fractura conminuta de la cabeza radial que requiera resección y esté asociada a lesión ligamentosa a) Dislocación del codo b) Lesión de la articulación radiocubital distal (lesión de Essex-Lopresti) 2. Fractura conminuta de la cabeza radial que requiera resección y esté asociada a otras fracturas a) Fractura de coronoides de tipo II o III (aislada o conminuta en más de la mitad del proceso coronoides) b) Fractura del proceso olecraneano de tipo III (desplazada o conminuta e inestable) Tras la extirpación de la cabeza radial con evidencia de insuficiencia ligamentosa colateral medial. Reconstrucción Mala alineación del radio proximal de resección en las siguientes circunstancias: 1. Inestabilidad tras la resección de la cabeza radial en el contexto de: a) déficit colateral medial o reconstrucción b) déficit colateral lateral o reconstrucción c) estabilización axial (Essex-Lopresti) 2. Sustitución previa fallada de la cabeza radial. 3. Con artroplastia de interposición si se extirpa la cabeza radial y se aumenta la inestabilidad residual del codo por causa de la sustitución. Situaciones clínicas en las que debe evitarse el uso de este dispositivo: Traumatismo agudo 1. Paciente de edad avanzada con fractura conminuta de la cabeza radial que precise extirpación de la cabeza radial sin evidencia de inestabilidad del codo u otras lesiones asociadas (mayores de 65 años de edad) 2. Fractura abierta de la cabeza radial, olécranon o dislocación del codo asociada con elevado riesgo de sepsis 3. Fracturas de la cabeza radial tipo Mason I o II 4. Fractura de la cabeza radial tipo Mason II no asociada a inestabilidad del codo o antebrazo. Reconstrucción 1. Mala alineación severa del antebrazo, radio o cúbito proximal (p.ej. dislocación congénita de la cabeza radial o mala unión, fractura de Monteggia). 2. Ausencia de alineación correcta con la inserción de prueba. 3. Patología o lesión del capitellum (p.ej. osteocondrosis del capitellum). Generales 1. Antecedentes de sepsis o riesgo de contaminación de la herida 2. Alergia conocida a los componentes del implante 3. Inmadurez esquelética 4. Compromiso de hueso, tendón o músculo, o tejidos blandos adyacentes, por causas patológicas o traumáticas o por implantación anterior incapaz de ofrecer una estabilidad adecuada del codo o lugares de fijación para la prótesis. 2 Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON

5 15 Anatomía de la cabeza radial 1. La cabeza radial se articula con el capitellum y la muesca radial (sigmoidea mayor) del cúbito (FIGURA A). 2. La cabeza radial forma un ángulo lateral de 15 fuera de la tuberosidad respecto a la diáfisis radial (FIGURA B). 3. Los ligamentos que envuelven la cabeza radial ofrecen un importante soporte de tejido blando y son esenciales para la estabilidad del codo tras la sustitución de la cabeza radial (FIGURA C). 4. La distribución del esfuerzo varía en pronación y supinación, pero se reparte por promedio en un 60% en la articulación radiohumeral y un 40% en la articulación cubitohumeral. FIGURA A FIGURA B 5. La estabilidad del codo está relacionada con la geometría articular y la constricción ligamentosa. 6. La merma de ligamento colateral medial o de cabeza radial produce una inestabilidad primaria o secundaria del codo. La sustitución de la cabeza radial ayuda a restaurar la estabilidad del codo (FIGURA D). Ligamento colateral radial Ligamento anular Ligamento colateral lateral cubital 7. Después de resecar la cabeza radial, o después de una fractura cubital, el radio proximal puede no quedar alineado con el capitellum. Abducción diag. FIGURA C cápsula C. Radial y MCL C. Radial intacta Flexión del codo deg. Abducción grados MCL/cabeza radial resecados MCL resecado MCL/cabeza radial intactos Flexión del codo grados FIGURA D 3

6 Trastornos de la articulación radiocubital proximal Las articulaciones radiocubital y radiocapitelar proximales pueden verse afectadas por traumatismos o por trastornos adquiridos. La lesión traumática es habitual. Las lesiones incluyen: 1. Fracturas de la cabeza radial (tipos Mason I-III) y fractura compleja de la cabeza radial tipo Mason IV asociada a lesiones ligamentosas 2. Fractura combinada cubital proximal con dislocación o fractura de la cabeza radial (lesiones de Monteggia I-IV) 3. Fractura de la cabeza radial asociada a dislocación del codo (anterior, posterior o lateral) 4. Lesiones del antebrazo y codo (fractura de la cabeza radial y disrupción de la membrana ósea) La lesión Essex-Lopresti. Inestabilidad del codo Todas las condiciones descritas arriba salvo una están relacionadas con inestabilidad del codo y se clasifican del siguiente modo: 1. Dislocación del codo con fractura de la cabeza radial 2. Variante de Monteggia con fractura del olécranon y de la cabeza radial Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Historia de lesión del antebrazo por carga axial 2. Fractura de la cabeza radial (normalmente conminuta) 3. Molestias y dolor en la articulación radiocubital distal y en el antebrazo. Tratamiento: 1. Estabilización de la cabeza radial a) Reducción abierta y fijación interna b) Prótesis de la cabeza radial 2. Inmovilización del antebrazo 3. Reparación quirúrgica del complejo fibrocartilaginoso triangular 4. Reparación o reconstrucción retardada de la membrana interósea. La sustitución de la cabeza radial está indicada para restaurar la estabilidad de codo y antebrazo en estas condiciones. 3. Disrupción concomitante del ligamento colateral medial 4. Fractura de una parte considerable del proceso coronoides. Tratamiento retardado En el caso de que la lesión no se haya tratado inicialmente de forma satisfactoria, es necesaria en ocasiones la reconstrucción retardada de la articulación radiohumeral. Esto se aplica especialmente en los casos de inestabilidad angular o axial residuales. Lesión de Essex-Lopresti La disociación del antebrazo (lesión de Essex- Lopresti) requiere un diagnóstico cuidadoso y la estabilización, inicial o retardada, de la cabeza radial. 4 Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON FIGURA E Tipo Mason III

7 Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO 1 Incisión inicial Se aplica anestesia general o regional. Se prepara la extremidad y se colocan los paños de la manera estéril habitual.también es una buena opción el uso de un torniquete estéril. Se puede usar un soporte para brazo si el paciente está en posición supina o se puede colocar el brazo encima del pecho. Se vuelve a utilizar la incisión previa o se efectúa una incisión de Kocher clásica identificando el intervalo entre el músculo ancóneo y el músculo cubital posterior (FIGURA 1). La incisión se extiende unos 6-7 cm. La disección se realiza hasta la cápsula de la articulación. Se puede liberar el origen del músculo ancóneo subperiósticamente y retraerlo posteriormente para permitir la exposición adecuada de la cápsula. FIGURA 1 Músculo extensor radial largo del carpo Tendón extensor común Músculo extensor radial corto del carpo Músculo tríceps braquial Músculo extensor común de los dedos Músculo extensor cubital del carpo Músculo flexor cubital del carpo Olécranon Músculo ancóneo 5

8 2 Exposición de la cápsula Si el codo es estable, la cápsula se expone elevando parcialmente el extensor cubital del carpo lo suficiente para permitir la identificación del complejo ligamentoso colateral lateral (FIGURA 2A). Otra posibilidad es la de dividir longitudinalmente el extensor cubital del carpo en paralelo a sus fibras, manteniéndolo anteriormente a la unión del ligamento colateral lateral. A fin de exponer la cabeza radial se divide levemente la cápsula lateral anteriormente respecto al ligamento colateral y se reflejan el ligamento anular y la cápsula anterior y posteriormente. Si fuese necesario, se puede exponer el capitellum; para ello se puede reflejar una porción del ligamento colateral lateral y cápsula anterior respecto al epicóndilo lateral y el húmero anterior. No se debe manipular el ligamento cubitohumeral lateral. Si el ligamento está deteriorado, la exposición debe avanzar por el lugar del deterioro a fin de exponer el radio proximal resecado. El tendón extensor común y la cápsula de la articulación del codo se separan tanto como sea necesario para aumentar la exposición al máximo (FIGURA 2B). FIGURA 2A Ligamento anular Ligamento colateral lateral Músculo extensor cubital del carpo Músculo ancóneo FIGURA 2B 6 Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON

9 3 Uso de la guía de resección de la cabeza radial Si hay suficiente masa ósea, el cuello radial se vuelve a seccionar con una guía de resección. El dispositivo se introduce por encima del capitellum, con el eje de la barra de alineación orientada sobre el estiloide cubital (FIGURA 3A). Esta alineación refleja el eje anatómico de la rotación del antebrazo. Comprobar la rotación del antebrazo con la guía colocada para asegurar la alineación correcta. La brida proximal de la guía se coloca contra la superficie articular del capitellum, tras lo cual se guía el conjunto de brida rotatoria/barra de alineación proximal o distalmente de acuerdo con la longitud deseada de la resección de la diáfisis radial (FIGURA 3B). Cada muesca de la porción roscada de la barra se corresponde a un tamaño de cabeza diferente. La dirección de colocación de la brida rotatoria debe hacerse coincidir con el tamaño de implante de la cabeza radial anticipado y con el eje de rotación del antebrazo. Una vez establecida la longitud deseada se asegura la brida proximal apretando la tuerca de bloqueo. Se debe alinear nuevamente la guía respecto al estiloide cubital (el eje de rotación del antebrazo) y no a la diáfisis radial. FIGURA 3A Barra de alineación alineada respecto al estiloide cubital FIGURA 3B Conjunto de brida rotatoria/ barra de alineación tamaño Las muescas se corresponden a distintos tamaños de cabeza Tuerca de bloqueo Brida proximal 7

10 3.1 Resección de la cabeza radial para el collar de revisión de 6 mm Cabe la posibilidad de que, durante la obtención de plantillas radiológicas, se observe que la fractura del paciente haya migrado distalmente y que el collar de vástago estándar de 2 mm rhead no pueda restablecer la longitud adecuada del cuello. Para esta situación específica el sistema rhead se suministra también con un collar extendido de 6 mm. El collar extendido de 6 mm está pensado para utilizarse con fracturas desplazadas distalmente del radio proximal. La técnica para colocar el implante rhead con collar extendido difiere ligeramente de la técnica estándar. Además del juego completo de pruebas de vástago con collar extendido de 6 mm,se incluye un espaciador (ref ) para utilizarse junto con la guía de resección rhead (ref ). Este espaciador adicional se coloca sobre la punta distal de la guía de resección con el bloque elevado mirando hacia la porción proximal de la guía de resección. Se desliza el espaciador proximalmente hasta que toque la brida rotatoria (FIGURA 3C.) El resto de la técnica no cambia. La incorporación del espaciador permite asegurar que se reseca la cantidad de hueso adecuada para el implante del collar extendido. FIGURA 3C 8 Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON

11 4 Resección de la cabeza radial Con ayuda de la guía de resección se debe guiar la hoja por la superficie distal de la brida rotatoria. Durante la resección se prona y supina el antebrazo mientras se usa la guía de corte para alinear la hoja de sierra perpendicularmente respecto al eje de rotación (FIGURA 4A). Después de efectuar los cortes de alineación se retira la guía y se finaliza la resección. El alcance distal de la resección es la cantidad mínima coherente con la restauración de la función (FIGURA 4B). Este incluye como mínimo el margen que articula con el cúbito en la muesca radial. Cuando se utilice el rhead RECON posteriormente a una resección previa de la cabeza radial, la guía sirve para arreglar el radio proximal resecado. En el caso de que el canal medular no sea obvio después de recortar el radio, se usa una fresadora ósea de alta velocidad para localizar el canal radial proximal. Asimismo, se debe restaurar la longitud radial (tracción axial) con un retractor en el caso de que haya una variación cubital positiva. FIGURA 4A FIGURA 4B 9

12 5 Preparación intramedular Si hay una inestabilidad de codo, forzar el varo y girar el antebrazo a posición supina permite mejorar el acceso al canal medular. Si el codo es estable pero la exposición no permite el acceso al canal medular, quizá sea necesaria una reflexión cuidadosa del ligamento colateral desde el epicóndilo lateral a fin de permitir la subluxación hacia el canal medular. El canal se penetra con un punzón iniciador aplicando un movimiento oscilante (FIGURA 5A) o con una fresadora de alta velocidad. Luego se efectúa el escariado del canal tanto como lo permita la anatomía del radio proximal (FIGURA 5B). La curvatura del escariador debe quedar apartada de la tuberosidad (véase FIGURA 6A, página 9). Si no se puede valorar fácilmente la posición de la tuberosidad, la colocación será generalmente opuesta al estiloide radial. Así pues, la curvatura del escariador debe estar dirigida hacia el estiloide radial. Idealmente el antebrazo deberá estar medio rotado, con la tuberosidad dirigida hacia atrás. Se utilizan varios escariadores de medida secuencial hasta que uno de ellos quede ajustado perfectamente en el canal a la profundidad adecuada. FIGURA 5A FIGURA 5B 10 Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON

13 6 Vástago de prueba e inserción de la cabeza Se introduce el vástago de prueba del tamaño apropiado en un movimiento de arco que ofrece la propia curvatura del vástago (FIGURA 6A). Asegurarse de que el collar quede alineado con la resección. Se une la cabeza de prueba al vástago de prueba (FIGURA 6B), tras lo cual se valorará cuidadosamente la alineación, tanto en flexión y extensión y rotación del antebrazo. La mala alineación de la osteotomía causará una trayectoria anormal en flexión/extensión y en la pronación/supinación del antebrazo. NOTA: En ciertos casos no se puede lograr una trayectoria adecuada. En estos casos no se debe utilizar el implante. FIGURA 6A FIGURA 6B Cabeza de prueba Vástago radial de prueba 11

14 7 Implantación de los componentes definitivos Una vez se ha determinado la alineación correcta se retiran las pruebas y se inserta la prótesis permanente en dos pasos. En primer lugar, con el mismo movimiento de arco que se muestra en la FIGURA 6 (página 9), se coloca el vástago del implante en el canal medular y se introduce en su sitio golpeándolo ligeramente con el impactador (FIGURA 7A). Si no se constata una fijación sólida después de introducir el vástago de prueba (es decir, que este pueda extraerse fácilmente del canal medular o rotarse dentro del mismo), se recomienda utilizar cemento óseo (PMMA). A continuación se monta la cabeza del implante de la prótesis en el vástago del implante. Esto se consigue colocando con cuidado la cabeza del implante en las mordazas de la herramienta de montaje y apretando la tuerca de bloqueo (FIGURA 7B). Mientras se aplica una distracción a lo largo del eje longitudinal o una fuerza en varo para separar la interfaz radiocapitelar, introducir la cabeza del implante entre el capitellum y la bola esférica del vástago del implante. Encajar la palanca de la herramienta de montaje en el collar del implante (FIGURA 7C). Utilizar la herramienta de montaje a modo de tenaza para encajar la cabeza del implante en el vástago. Retirar con cuidado la herramienta de montaje para no dañar el implante. A continuación reducir el codo (FIGURA 7D) y probar nuevamente la articulación en flexión/extensión y pronación/supinación. NOTA: Prestar especial atención para proteger las superficies articulares entre la cabeza y el vástago ante cualquier daño, incluyendo, pero no limitándose a, ralladuras y contacto con el FIGURA 7A FIGURA 7B FIGURA 7C FIGURA 7D 12 Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON

15 8 Cierre Un cierre simple bastará si hay ligamento colateral suficiente. Si el ligamento colateral está dañado, utilizar un punto de Krakow. Colocar una sutura absorbible núm. 5 distalmente, que cruce el lugar del ligamento colateral lateral cubital y luego acercarlo proximalmente. Se hacen pasar ambos extremos de la sutura por un orificio perforado en el origen anatómico del complejo ligamentoso colateral lateral, haciéndolos salir posteriormente. Colocar el antebrazo en pronación completa o parcial y anudar la sutura (FIGURA 8). Aplicar una férula en el codo flexionado a 90 grados y en pronación neutral a completa. Si el tejido ligamentoso es insuficiente, realizar una reconstrucción formal del ligamento colateral lateral. FIGURA 8 Radio proximal Músculo extensor cubital del carpo Cúbito proximal Cierre de la cápsula (punto de Krakow) Músculo ancóneo Cápsula lateral Detalle del punto de Krakow 9 Cuidados postoperatorios En el segundo día se permite la flexión y la extensión siempre y cuando se considere que el codo es estable. El objetivo de la sustitución de la cabeza radial y de la reparación de los tejidos blandos es lograr la estabilidad del codo. Se permiten sin restricción la flexión/extensión y pronación/supinación. El movimiento activo puede comenzar en el quinto día. Al igual que en cualquier sustitución prostética, los cuidados postoperatorios a largo plazo requieren supervisión. Si el implante es asintomático y está bien alineado no será necesaria la retirada rutinaria. 13

16 Dimensiones del implante Dimensiones del implante rhead Componente de la cabeza radial Tamaño Núm. ref. Dimensiones (mm) Componente del vástago radial Tamaño Núm. ref. Dimensiones (mm) C Dimensiones del implante rhead RECON Componente de la cabeza rhead Recon Tamaño Núm. ref. Dimensiones (mm) Componente del vástago radial rhead Recon Tamaño Núm. ref. Dimensiones (mm) C Técnica quirúrgica para el sistema de implante radial rhead RECON

17 INDICACIONES El implante de cabeza radial SBi ha sido diseñado para la sustitución del extremo proximal del radio: > Sustitución primaria posterior a fracturas complejas (conminutas) de la cabeza radial > Secuelas sintomáticas posteriores a la resección radial > Inestabilidad axial del antebrazo > Implante de silicona fallado de la cabeza radial > Inestabilidad del codo asociada a fractura de la cabeza radial o extirpación de la cabeza radial > Sustitución de la cabeza radial en patologías degenerativas o postraumáticas presentando dolor, crepitación y movilidad reducida en la articulación radiohumeral o radiocubital proximal. CONTRAINDICACIONES > Compromiso de hueso, tendón o músculo, o tejidos blandos adyacentes, por causas patológicas o infección o por implantación previa incapaz de ofrecer una estabilidad adecuada del codo o lugares de fijación para la prótesis > Cualquier infección activa o sospechada en o alrededor de la articulación > Inmadurez esquelética > Paciente no apto por motivos psicológicos > Sensibilidad conocida ante los materiales usados en el dispositivo > Posibilidad de tratamiento conservador ADVERTENCIAS, PRECAUCIONES Y CONSEJOS PARA EL PACIENTE Advertencias (Véase también la sección Consejos para el paciente) > Cargas y movilidad excesivas, junto con inestabilidad articular, pueden conducir a un desgaste acelerado y al fallo eventual por aflojamiento, fractura o dislocación del dispositivo. Se debe advertir a los pacientes del aumento de probabilidades de fallo del dispositivo si se impone una exigencia excesiva sobre el mismo. > Aviso según la California Safe Drinking Water and Toxic Enforcement Act of 1986 (Propuesta 65): Este producto contiene productos químicos que, según el estado de California, producen cáncer, defectos neonatales y otros efectos tóxicos en la capacidad reproductora. Precauciones > El implante se suministra en condición estéril, dentro de un embalaje intacto. No utilizar el implante si este o el embalaje presentan desperfectos, si ha expirado la fecha de caducidad o si la esterilidad está en entredicho por cualquier motivo. No volver a esterilizar. > La preparación meticulosa del lugar de implante y la selección del tamaño adecuado del implante aumenta el potencial de un resultado satisfactorio. > Extraer el implante del embalaje estéril solamente después de haber preparado el lugar del implante y establecido el tamaño adecuado. > Manipular los implantes con instrumentos romos para evitar que se rayen, corten o astillen, lo que puede afectar negativamente al rendimiento del implante. Evitar que el rodamiento y las superficies articuladas pulidas no entren en contacto con superficies duras o abrasivas. > Abstenerse de implantar la cabeza y el vástago si se observa que la bola o la cúpula presentan desperfectos causados, por ejemplo, por su repetida unión y separación. > La cabeza de la prótesis se monta en la cabeza del vástago. Antes de proceder al montaje, comprobar que la bola y la cúpula estén secas y limpias. Información para aconsejar al paciente (Véase también Advertencias) Además de la información relativa al paciente incluida en las secciones Advertencias y Acontecimientos adversos, asegurarse de transmitir la siguiente información al paciente. > Aunque resulta difícil prever la durabilidad de los componentes de una prótesis total de articulación, esta es limitada. Los componentes están fabricados con materiales extrínsecos al cuerpo, que se introducen en el mismo con el fin potencial de restaurar la movilidad o reducir el dolor. No obstante, debido al gran número de factores biológicos, mecánicos y fisioquímicos que afectan a estos dispositivos, no se puede esperar que puedan soportar el nivel de actividad y cargas que sobrelleva el hueso normal sano durante un período ilimitado de tiempo. > Los efectos adversos pueden requerir una nueva intervención, la revisión o la fusión de la articulación implicada. Consultar el folleto del embalaje del implante para conocer información adicional sobre el producto, incluidas las precauciones y las advertencias. Vídeo quirúrgico Para obtener un vídeo quirúrgico de este producto, ponerse en contacto con Small Bone Innovations, Inc. Los procedimientos y técnicas quirúrgicas apropiadas son necesariamente responsabilidad del profesional médico. Cada cirujano debe valorar la idoneidad de la técnica quirúrgica de elección de acuerdo con su formación y experiencia médicas. De acuerdo con la ley federal de los Estados Unidos de América, el contenido de este documento está protegido contra la reproducción o copia no autorizada. Se puede obtener permiso para reproducir este documento (solamente a efectos educativos o de instrucción). Para ello, debe ponerse en contacto con Small Bone Innovations, Inc. 15

18 Small Bone Innovations, Inc. Atención al cliente de SBi: (800) South Pennsylvania Ave. Morrisville, PA Fax (866) SBi-0002 Asistencia técnica: (866) SBi-TIPS Small Bone Innovations International ZA Les Bruyères - BP Péronnas, Francia Tel: +33 (0) Fax: +33 (0) info-intl@totalsmallbone.com PRECAUCIÓN: La legislación federal (Estados Unidos de América) limita la venta, distribución y uso de este dispositivo por orden de un médico. MKT 10411S Rev. A Copyright 2009, Small Bone Innovations, Inc.