EL PESO DE LA ENFERMEDAD

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1 EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN ADULTOS MAYORES, MÉXICO 1994* RAFAEL LOZANO-ASCENCIO, M.C., M.SC., (1) JULIO FRENK-MORA, M.C., PH.D., (1) MIGUEL ANGEL GONZÁLEZ-BLOCK, ANTROP. SOC., PH.D. (1) Lozano-Ascencio R, Frenk-Mora J, González-Block MA. El peso de la enfermedad en adultos mayores, México Salud Publica Mex 1996;38: RESUMEN Objetivo. Estimar los años de vida saludable perdidos en los adultos mayores en México durante Material y métodos. Se estimaron los años perdidos por muerte prematura y los años vividos con discapacidad para 108 enfermedades, ambos sexos, 32 estados de la República Mexicana divididos en área rural y urbana, en la población de 60 años y más, empleando la metodología propuesta por Murray y López pero adecuándola a las características locales. Los insumos utilizados son: estadísticas de mortalidad de 1994 (después de corregir el subregistro y la mala clasificación de la causas de muerte), estadísticas de incidencia y prevalencia provenientes de estudios epidemiológicos locales, encuestas nacionales de salud y estimaciones propias. Los resultados obtenidos fueron sometidos a evaluaciones sobre la consistencia interna y externa. Resultados. Durante 1994 la población mexicana de 60 años y más perdió 1.8 millones de años de vida saludable (AVISA), 59% por muerte prematura y 41% por discapacidad. La mayor parte del peso de la enfermedad lo constituyen enfermedades no transmisibles. Las principales necesidades de salud se dividen en dos grupos de enfermedades: a) las que tradicionalmente son de elevada frecuencia en esta Lozano-Ascencio R, Frenk-Mora J, González-Block MA. Burden of disease in the elderly, Mexico Salud Publica Mex 1996;38: ABSTRACT Objective. To estimate the disability adjusted life years lost (DALYs) in population over 60 years of age in Mexico during Material and methods. Years of life lost due to premature mortality (YLL) and years lived with disability (YLD) were estimated for 108 diseases, both sexes, and 32 states of the Mexican Republic divided in rural and urban areas in the population over 60 years of age, using the methodology originally proposed by Murray and López adapted to specific local characteristics. The inputs used were: mortality statistics for 1994 (after corrections of under-registration and missclassification), statistics on incidence and prevalence from local epidemiological studies, national health surveys and estimates by the authors. Results. During 1994 the Mexican population over 60 years of age lost 1.8 million DALYs, 59% of which were YLL while 41% were YLD. Most of the burden of disease is due to noncommunicable diseases. The principal health needs of the elderly in Mexico can be divided in two groups: a) those that traditionally are frequent in this age group, such as ischaemic heart disease, diabetes, stroke and b) disabling diseases such as dementia, falls and arthritis as the most important. Conclusions. The use of composite indicators such as DALYs to assess health *Una versión previa de este trabajo fue presentada en el Seminario Internacional Hacia una Visión Global del Envejecimiento en México, celebrado en la Ciudad de México, del 29 de junio al 1 julio de (1) Centro de Economía y Salud, Fundación Mexicana para la Salud. Fecha de recibido: 18 de julio de 1996 Fecha de aprobado: 4 de noviembre de 1996 NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1996, VOL. 38, No

2 EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN ADULTOS MAYORES el total de la población que vivía en Baja California o Quintana Roo en Este fenómeno de paulatino envejecimiento de las poblaciones es conocido como parte del complejo proceso de transición demográfica que implica un descenso de niveles altos a moderados en la mortalidad y la fecundidad. 2 Es importante resaltar que en México, como en otros países de América Latina, se ha demostrado un rezago de 40 a 50 años respecto al mismo proceso en países europeos. 3 El incremento en la población de adultos mayores también acarrea importantes consecuencias en materia de salud. Se trata de un grupo de edad más vulnerable a presentar enfermedades, ya sea por el desgaste acumulado a lo largo de la vida o por la manifestación de enfermedades de larga duración; dada su condición de vulnerabilidad, esta población se transforma en una alta consumidora de servicios de salud. En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), los adultos mayores de 60 años demandaron en 1995 una de cada seis consultas otorgadas de medicina familiar y una de cada cinco en el segundo nivel de atención. 4 En relación con el ámbito hospitalario, se ha descrito que 30% de las camas ocupadas en el Instituto Nacional de la Nutrición Saledad, como son los problemas isquémicos del corazón, diabetes y enfermedades cerebrovasculares, y b) las enfermedades altamente discapacitantes como demencia, caídas y artritis reumatoide, entre otras. Conclusiones. El empleo de indicadores compuestos como los AVISA para evaluar necesidades de salud en los adultos mayores ayudan a los planificadores a incorporar dentro de las necesidades prioritarias enfermedades discapacitantes a la par de enfermedades de elevada letalidad, logrando con ello más equidad en la asignación de recursos a los distintos programas de atención curativa, prevención y rehabilitación. Palabras clave: anciano; necesidades y demanda de servicios de salud; indicadores de salud; México needs in older adult can help decision-makers and planners to incorporate disabling and lethal diseases within the list of priority needs, thereby achieving greater equity in the assignment of resources to different health care, prevention and rehabilitation programs. Key words: elderly; health services needs and demand; health status indicators; Mexico Solicitud de sobretiros: Dr. Rafael Lozano A. Periférico Sur 4809, colonia El Arenal Tepepan, Delegación Tlalpan, México, D.F. E L AUMENTO DE la población de adultos mayores es un componente esencial de la dinámica de la población mexicana y un sello de los tiempos modernos. De representar en los años cuarenta alrededor de 5% de la población, para 1996 aumenta a 6.4% y se estima que para el año 2010 llegará a 8.8% de la población. 1, * El incremento es mucho más contundente en números absolutos. El total de adultos mayores de 60 años que actualmente habitan en México es de aproximadamente seis millones, lo cual equivale al total de población de los ocho estados con menos habitantes de la república o a la población del estado de Jalisco. De la misma manera se estima que para el año 2010 la población de mayores de 60 años ascenderá a 9.8 millones, es decir, más de 50% de la población que habitaba en México en En algunas entidades federativas el crecimiento de este sector de la población es tan importante que para 1996 el número de adultos mayores rebasa *Consejo Nacional de Población. Estimaciones de la población en México, México, D.F.: CONAPO, Documento no publicado. 420 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

3 vador Zubirán corresponden a mayores de 65 años; 5 en otras instituciones de cobertura nacional el porcentaje de camas ocupadas anualmente es variable. En 1994 los mayores de 65 años ocuparon 28% de las camas en los hospitales de Petróleos Mexicanos, 15% en los del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, 10% en los del IMSS y 5% en los hospitales de población no derechohabiente. 6 Si se descontaran del total de egresos hospitalarios aquellos relacionados con causas obstétricas, que en algunas de las instituciones mencionadas representan la mitad de las camas ocupadas, el porcentaje nacional de utilización de camas por mayores de 65 años ascendería a 15%. Cabe mencionar que esta ocupación de camas empieza a acercarse a lo que sucede en otros países. En Estados Unidos de América (EUA) 30% de las camas las ocupan anualmente los ancianos y a ellos se les atribuye 25% del consumo de medicamentos. 7 Ante el imponente crecimiento demográfico y el inminente aumento de la demanda de servicios de salud por este sector de la población, analizar con más detalle sus necesidades de salud se transforma en una tarea impostergable para proceder a ordenarlas y enfrentar con mejor capacidad de respuesta este desafío de fin de siglo. Para este propósito, se seleccionó un indicador que evalúa los años de vida saludable (AVISA) perdidos. Este indicador, que ha sido aplicado en otros estudios similares, 8,9, * emplea como unidad de medida el tiempo y se compone de la suma de los años perdidos por muertes prematuras (APMP) y de los años vividos con discapacidad (AVD). 10 Con base en lo anterior, el propósito de este trabajo es evaluar las necesidades de salud de la población mayor de 60 años en México durante 1994, empleando como indicador los AVISA perdidos. MATERIAL Y MÉTODOS *Vos Theo, Murray C et al. The burden of disease in Mauritius. Final report Documento no publicado. Para la medición de los AVISA perdidos se calcularon por separado los APMP y los AVD. Los procedimientos seguidos para la estimación de ambos se inician con la reclasificación de las causas de muerte empleando los criterios de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión (IX CIE). 11 La estructura del sistema de clasificación usado es en forma de árbol 12 con tres niveles de desagregación. El primero divide todas las causas en tres grandes grupos: I, enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción; II, enfermedades no transmsibles, y III, lesiones accidentales e intencionales. En el segundo nivel de desagregación se incluyen cinco subgrupos en el grupo I (enfermedades infecciosas, causas maternas, afecciones perinatales, enfermedades de la nutrición e infecciones respiratorias); trece subgrupos en el grupo II (tumores, enfermedades cardiovasculares, enfermedades del aparato digestivo, etc.), y dos en el grupo III (lesiones accidentales y lesiones intencionales). El tercero y el cuarto nivel de desagregación son usados para identificar las 108 enfermedades estudiadas. CORRECCIÓN DEL SUBREGISTRO Y MALA CLASIFICACIÓN DE LAS DEFUNCIONES La información utilizada para estimar los APMP proviene de las tabulaciones de defunciones de la Secretaría de Salud, 13 las cuales fueron sometidas a un proceso de corrección del subregistro y de mala clasificación. Los procedimientos de corrección empleados han sido previamente publicados, 14 pero conviene destacar que la corrección del subregistro de defunciones se realizó de manera separada para las localidades de menos de habitantes (definidas como rurales en este estudio) y para las de y más (urbanas). Los supuestos empleados para esta parte de la corrección fueron: a) en el área rural se concentra 85% de la omisión de defunciones en todos los grupos de edad; b) no se registran diferenciales de subregristro por sexo, y c) en la población mayor de 60 años no existe un subregistro mayor a 5%. Respecto a la mala clasificación se realizaron dos procedimientos de corrección: a) redistribuciones dentro de los subgrupos de enfermedades de las defunciones que se ubicaban en los llamados códigos basura respetando la distribución por edad, sexo y lugar de residencia, y b) la redistribución de las muertes mal definidas. Para el primer procedimiento se registran como los más problemáticos los códigos de la IX CIE: 195 y 199, tumores malignos de sitios mal definidos; 276, trastornos de los líquidos, electrolitos y del equilibrio ácido básico; y 428, paro cardiaco e insuficiencia cardiaca; 573, otros trastornos del hígado, y 578, hemorragias gastrointestinales, los cuales suman alrededor de defunciones. NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1996, VOL. 38, No

4 EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN ADULTOS MAYORES Cada uno de ellos fue redistribuido de diferente manera; por ejemplo, los tumores malignos de sitio no especificado se redistribuyeron siguiendo la proporción de los 14 tipos de tumores malignos estudiados. Una proporción de las muertes por trastornos de los líquidos se distribuyeron entre diarreas agudas y muertes por nefritis y nefrosis. Los paros cardiacos y las insuficiencias cardiacas se redistribuyeron en las cardiopatías isquémicas y en las enfermedades inflamatorias del corazón, y parte en el residual del grupo siguiendo un algoritmo previamente probado en los ámbitos nacional e internacional. 15 Una proporción de muertes de otros trastornos del hígado y hemorragias gastrointestinales fueron parcialmente redistribuidas en cirrosis. 14 Las muertes mal definidas se redistribuyeron siguiendo la proporción de todas las causas de los grupos I y II, respetando edad, sexo y lugar de residencia, una vez que habían sido aplicadas las redistribuciones y los algoritmos de las causas específicas. CÁLCULO DE LOS AÑOS PERDIDOS POR MUERTE PREMATURA Una vez corregida la mortalidad por subregistro y mala clasificación para cada uno de los estados del país divididos en área rural y urbana, se estimaron los APMP considerando los tres supuestos propuestos en la metodología original: 9,16 a) la duración del tiempo perdido por muerte prematura; b) el valor social del tiempo vivido a diferentes edades, y c) la preferencia por el tiempo. La duración del tiempo perdido por muerte prematura proviene de una tabla de vida estandarizada de baja mortalidad infantil, modelo Oeste, cuya esperanza de vida al nacer es de 82.5 para la mujeres y de 80 para los hombres. El tiempo vivido a diferentes edades se valoró usando una función exponencial expresada Cxe -ßx, y para la preferencia temporal se empleó una tasa de actualización de 3% y una función de actualización en forma de e -r(x-a) en donde r es la tasa de descuento y a, la edad de inicio. CÁLCULO DE LOS AÑOS VIVIDOS CON DISCAPACIDAD Dentro de los resultados no mortales de las enfermedades estudiadas interesó medir la discapacidad. Se entiende por discapacidad lo que la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías 17 establece como cualquier restricción o pérdida de habilidad para realizar alguna actividad en la manera o dentro del rango considerado normal para un ser humano; la discapacidad refleja entonces los trastornos a nivel de la persona. Comúnmente, la discapacidad se mide en los adultos mayores mediante reportes de las mismas personas y adicionalmente se utilizan pruebas del desempeño físico. En esta ocasión se midió de manera indirecta a partir de las secuelas identificadas de las 108 enfermedades estudiadas. Puesto que el objetivo era encontrar un valor entre 0 y 1 para establecer la gravedad de la secuela de cada enfermedad, se construyó un mapa en el que se enlistan las posibles secuelas relacionadas con cada una de las enfermedades estudiadas, las cuales posteriormente fueron clasificadas de acuerdo con una tabla de definiciones de la ponderación de la discapacidad. Esta tabla contiene siete condiciones que evalúan el desempeño de los individuos en cuatro esferas de la vida: recreación, procreación, educación y ocupación. En la medida en que estas esferas de la vida no se afecten en la secuela analizada, el valor del ponderador de la discapacidad se aproxima a 0; y en sentido opuesto, mientras más se afecten, más se aproximan a 1. La tabla empleada en los diferentes ejercicios realizados en México es similar a la utilizada en ejercicios internacionales y ha sido validada mediante la aplicación del protocolo con expertos mexicanos; ello permite la estandarización de la escala de discapacidad empleando 22 indicadores. Con el propósito de reproducir el ejercicio, los detalles del protocolo para estandarizar escalas de discapacidad fueron recientemente publicados. 16 Una vez establecida la gravedad de las secuelas empleando el mapa mencionado, se procedió a estimar el número de casos nuevos para cada enfermedad estudiada y la duración promedio de dicha condición. Para tal efecto se empleó un programa de cómputo diseñado específicamente para buscar la consistencia interna entre las estimaciones de incidencia, prevalencia, letalidad y mortalidad. 18 Los insumos que alimentaron el uso del mencionado programa provienen de diferentes fuentes de información, a saber: Encuesta Nacional de Salud, Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas, Encuesta Nacional Seroepidemiológica, Encuesta Nacional de Adicciones, egresos hospitalarios de las diferentes instituciones, sistemas de notificación obligatoria, estudios epidemiológicos específicos locales y estudios epidemiológicos internacionales. La información obtenida a partir de la aplicación del programa, fue consultada privadamente con expertos locales e internacionales y nuevamente verificada por 422 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

5 el programa. Los resultados finales fueron sometidos a procesos de consulta grupal para recibir una última corrección. CÁLCULO DE LOS AÑOS DE VIDA SALUDABLE El sistema de cómputo construido para estimar los APMP y los AVD se basa en un conjunto de hojas de cálculo ligadas, de tal manera que es posible realizar todas las actualizaciones sobre algunas de las cifras estimadas o ejecutar las pruebas de sensibilidad necesarias. Aunque los resultados que se presentan a continuación son sólo un resumen de lo más sobresaliente, existe una base de datos para consulta que contiene el total de resultados provenientes del ejercicio. 19 RESULTADOS Durante 1994 se registraron defunciones en adultos mayores de 60 años en el país. Para este grupo de edad se observó que existe una omisión de defunciones, lo que representa una quinta parte del total del subregistro estimado para ese año. Después de la corrección anterior, las defunciones en adultos de 60 años y más asciende a , es decir, 49% de la mortalidad general; 42% se distribuye en el medio rural y 58% en el medio urbano. Respecto a la mala clasificación se lograron redistribuir alrededor de 14% de las defunciones de mayores de 60 años, de tal modo que menos de defunciones quedaron en los residuales, lo que representa 9% del total. En relación con el peso de la enfermedad de los adultos mayores, en 1994 se perdieron en México alrededor de 1.8 millones de AVISA, lo cual equivale a 13.6% del total de AVISA perdidos para ese año. Al comparar la dimensión de las pérdidas con otras regiones del mundo (cuadro I), se observa que en los países más desarrollados la proporción de AVISA perdidos en este grupo de edad es mayor. Sin embargo, al comparar la razón de AVISA per cápita, los países menos desarrollados son los que presentan el mayor peso de la enfermedad. En este contexto nuestro país se ubica con una proporción de AVISA perdidos en adultos mayores cercano al promedio mundial, pero con una razón per cápita más baja. Al observar lo que sucede en el interior del país, vemos que no se repite la situación internacional; si bien las zonas con mayor mortalidad son las que pro- porcionalmente contribuyen menos al peso de la enfermedad en este grupo de edad, la razón por habitantes no sigue lo observado, en tanto que es en las zonas de más rezago en la mortalidad donde menos AVISA se pierden per cápita (cuadro II). La composición de los AVISA perdidos en la población mayor de 60 años durante 1994 fue de la siguiente manera: 59% estaban relacionados con APMP y 41% eran AVD; a su vez, 41% de las pérdidas se registran en el medio rural y 59% en el urbano. En el cuadro II también se puede apreciar que las pérdidas en los adultos mayores se relacionan más con muertes prematuras que con discapacidades en todas las regiones del país; sin embargo, la proporción de AVD respecto al total no es nada despreciable, especialmente si se considera que la esperanza de vida en la población mayor de 60 años en México era de 19 años para En el mismo cuadro se confirma que la diferencia absoluta urbano-rural es de AVISA perdidos y la diferencia relativa es de Respecto a las demás regiones del país, se observa un patrón homogéneo. Del total de pérdidas, 52% correspondían al sexo femenino ( AVISA) y 48% al sexo masculino ( AVISA). Sin embargo, la razón per cápita es 300 por en las mujeres y 350 por en los hombres; esto es, el riesgo de perder un año de vida saludable es 1.16 veces mayor en los hombres. Si se comparan sólo las pérdidas por muerte prematura, el exceso de riesgo en los hombres asciende a 1.26; en cambio, si se compara la razón de años de vida con discapacidad prácticamente desaparece la diferencia. La composición de los AVISA perdidos por causas es peculiar en este grupo de edad respecto a edades más jóvenes: 84% de los AVISA perdidos corresponden a enfermedades no transmisibles (grupo II), 8% a enfermedades transmisibles, de la reproducción y de la nutrición (grupo I) y 8% a lesiones accidentales e intencionales (grupo III). En todos los grupos de edad, la distribución de los AVISA perdidos fue de 48% en el grupo II, 30% en el grupo I y 22% en el grupo III. En la figura 1 se presenta la distribución de las pérdidas por grandes grupos de causas por región de transición de la mortalidad en los adultos mayores. En la parte izquierda de la gráfica aparecen las mujeres y en la derecha los hombres. En ella se confirma que, tanto en el área urbana como en las regiones de transición avanzada y moderada, los AVISA perdidos por enfermedades crónicas representan NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1996, VOL. 38, No

6 EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN ADULTOS MAYORES CUADRO I Porcentaje de años de vida saludable (AVISA) perdidos respecto al total y AVISA perdidos por en población de 60 años y más en México, 1994, y otras regiones del mundo, 1990* CUADRO II Proporción de años vividos con discapacidad (AVD) y años perdidos por muertes prematuras (APMP) y razón de años de vida saludable (AVISA) por habitantes, según región del país.* México, 1994 Regiones % AVISA x Países con economía de mercado consolidada Países europeos antes socialistas China México América Latina y el Caribe Otros países asiáticos e islas India Medio Oriente África al sur del Sahara Mundo *Para más detalles sobre las regiones consúltese referencia 12 Fuente: referencias 20, 21 La principal causa de AVISA perdidos en este grupo de edad son las enfermedades no transmisibles, y dentro de ellas las más importantes son: cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, enfermedad cerebrovascular y demás de 85%, y en las zonas de mayor rezago no cubren el 80%. VARIACIONES GEOGRÁFICAS DEL PESO DE LA ENFERMEDAD EN LOS ADULTOS MAYORES La distribución de los AVISA perdidos por entidad federativa sigue un patrón heterogéneo. Los estados con mayor peso de la enfermedad se localizan a lo largo del país. En el mapa (figura 2) se puede apreciar que tanto en el norte como en el sur hay entidades en el tercil más alto. El riesgo de perder un año de vida saludable es 1.3 veces mayor en Sinaloa y Colima que en Guanajuato y Querétaro, que son los estados colocados en los extremos. Sin embargo, al analizar por separado los diferentes grupos de causas, se observa que en las enfermedades transmisibles sí existe un patrón diferencial en términos geográficos y socioeconómicos. Los estados localizados al sur del país (Chiapas y Guerrero) presentan un riesgo 2.9 veces mayor que los estados del norte (Baja California y Tamaulipas). El índice de marginación explica 63% de la variación estatal de los AVISA perdidos del grupo I en Lugar de residencia APMP AVD AVISA AVISA % % miles x Transición avanzada Transición moderada Transición intermedia Transición incipiente Rezago extremo Area rural Area urbana Nacional *La regionalización de la mortalidad está basada en la relación de la 5q0 y la 45q15. Los estados que están por debajo del promedio nacional en ambos casos forman las dos primeras regiones de transición avanzada y moderada. Los que se ubican por debajo del promedio de la mortalidad en niños pero por arriba del promedio en la mortalidad de adultos forman la región de transición intermedia. A los que presentan una mortalidad en la infancia mayor al promedio y una mortalidad en adultos inferior al promedio se les denomina en transición incipiente; a los que presentan una mortalidad por arriba de ambos promedios se les considera en rezago extremo Fuente: referencia 21 adultos mayores. Respecto a los otros dos grandes grupos de causas se observa un patrón de distribución geográfica heterogéneo, para el caso de las lesiones se registra una importante brecha entre los estados con valores extremos. El riesgo de perder un AVISA por lesiones en Zacatecas y Guerrero es tres veces más alto que en Baja California, Baja California Sur y el Distrito Federal. ORDEN DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE AÑOS DE VIDA SALUDABLE PERDIDOS 424 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

7 Tasa X Mujeres Fuente: referencia 15 Urb= Urbana T. Inc= Transición incipiente T. Int= Transición intermedia T. M= Transición moderada Tasa X Transmisibles No transmisibles Lesiones mencias. Cabe mencionar que en las mujeres se mantiene ese orden y que para el caso de los hombres, la cirrosis hepática y la enfermedad obstructiva crónica del pulmón se colocan en los primeros cinco lugares, desplazando las demencias hacia el séptimo sitio Hombres T. Av= Transición avanzada Mex= México R.E= Rezago extremo Rur= Rural FIGURA 1. Tasa de AVISA perdidos en adultos mayores por causas, según región del país. México, 1994 Fuente: referencia 15 FIGURA 2. AVISA perdidos en adultos mayores en 1994 En los cuadros III y IV se presenta el orden de las principales necesidades de salud para la población de adultos mayores en México. Cabe aclarar que la clasificación de enfermedades presentada toma en cuenta dos criterios: a) enfermedades que cuentan con intervenciones en salud específicas, y b) la eliminación de agrupaciones que usualmente se hacen con todas las enfermedades del corazón, con los tumores malignos o con los accidentes. En el mismo cuadro se presenta la cantidad de AVISA perdidos, la distribución de AVD y APMP, así como la tasa de AVISA perdidos por habitantes. Lo interesante de estos listados es que si se considerara sólo la tasa de mortalidad para ordenar las necesidades prioritarias de los adultos mayores, se obtendría un orden ligeramente diferente. Por ejemplo, en el caso de la mujeres aparecería, dentro de las principales 12 causas, desnutrición proteico-calórica, diarrea aguda, cáncer cervicouterino y cáncer de estómago, en vez de caídas, demencias, artritis reumatoide y osteoartritis. En el caso de los hombres aparecerían desnutrición proteico-calórica y cáncer de estómago, en vez de caídas y demencias. Particularmente las causas que no aparecerían en la lista de necesidades prioritarias basadas en la mortalidad son aquellas cuya contribución principal proviene de los años vividos con discapacidad. Como se puede constatar en los cuadros III y IV, existen tres clases de necesidades prioritarias para los adultos mayores independientemente del género: a) las de alta discapacidad, como caídas, demencias, artritis reumatoide y osteoartritis; b) las que dividen las pérdidas entre muertes prematuras y discapacidad, enfermedad cerebrovascular, nefritis y nefrosis, así como cardiopatía hipertensiva, y c) las necesidades que se generan cuando las pérdidas son fundamentalmente por muerte prematura, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, todo tipo de tumores malignos y neumonías. DISCUSIÓN Por lo general, la evaluación de las necesidades de salud de la población se realiza a partir de indicadores de mortalidad y en menor grado empleando indicadores de morbilidad. La relativa facilidad para obtener informacion relacionada con defunciones y, en sentido opuesto, las dificultades que se enfrentan para medir la incidencia o prevalencia de las enfermedades han significado un obstáculo en el desarrollo de indicadores compuestos. Aunque esta situación viene cambiando paulatinamente NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1996, VOL. 38, No

8 EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN ADULTOS MAYORES CUADRO III Orden de las principales causas de años perdidos por muertes prematuras (APMP) y años vividos con discapacidad (AVD), en mujeres mayores de 60 años. México, 1994 CUADRO IV Orden de las principales causas de años perdidos por muertes prematuras (APMP) y años vividos con discapacidad (AVD), en hombres mayores de 60 años. México, 1994 Causa APMP AVD AVISA AVISA % % miles x Causa APMP AVD AVISA AVISA % % miles x Cardiopatía isquémica Diabetes mellitus Enfermedad cerebrovascular Caídas Demencias Cardiopatía hipertensiva Enfermedad obstructiva del pulmón Artritis reumatoide Osteoartritis Nefritis y nefrosis Cirrosis hepática Neumonía Fuente: referencia Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular Diabetes mellitus Cirrosis hepática Enfermedad obstructiva del pulmón Caídas Demencias Nefritis y nefrosis Neumonía Cardiopatía hipertensiva Cáncer de tráquea y bronquios Cáncer de próstata Fuente: referencia 21 para la población general, en particular para los adultos mayores cobra una enorme importancia, pues al añadir la medición de la discapacidad, se reconoce que las consecuencias funcionales tienen mayores implicaciones en la evaluación del estado de salud que la sola presencia de la enfermedad registrada mediante el número de defunciones. Además, la medición de la discapacidad refleja indirectamente la gravedad de las enfermedades y ofrece una visión dinámica del impacto de las enfermedades crónicas, que son las más comunes en esta población. Dada la conveniencia de analizar de manera simultánea tanto las defunciones como la discapacidad, se recomienda emplear indicadores compuestos que permiten agregar los efectos ocasionados por las muertes prematuras a los resultados no mortales de la enfermedades. En este sentido, la inclusión de los AVISA, además de facilitar el uso de la discapacidad e introducirla al debate de la salud pública, también busca hacer más equitativa la evaluación de las necesidades de salud en los diferentes sectores de la población. Este interés por la equidad responde a que, generalmente, la información en salud suministrada a quienes toman decisiones proviene de estimaciones hechas por las personas relacionadas con las enfermedades (encargados de programas), de tal modo que se transfieren, de forma no intencionada, preocupaciones específicas que pueden llegar a sobrestimar la magnitud de los problemas. El hecho de evaluar simultáneamente la totalidad de las enfermedades es un paso esencial para conseguir estimaciones más plausibles y útiles en el momento de establecer prioridades a partir de la magnitud de los problemas. La información demográfica disponible permite confirmar que la población de México presenta una marcada tendencia al envejecimiento que se estima será mucho más pronunciada en las próximas décadas. Sin embargo, la consideración demográfica no debe quedarse solamente con la edad; también es necesario tomar en cuenta 426 SALUD PÚBLICA DE MÉXICO

9 aspectos sociales y económicos, sobre todo cuando se trata de enfermedades para cuya atención existe tecnología. 22 Diferentes estudios han mostrado que en México, y en particular en el caso de los adultos mayores, el promedio de vida ha aumentado durante el presente siglo, aunque el límite de vida humana no aumenta. El mejoramiento de la tecnología y los cambios en los estilos de vida pueden afectar la edad de aparición de las enfermedades crónicas y simplemente posponer la edad de muerte, logrando en ambos casos la modificación del peso de la enfermedad. Al respecto, existen tres posiciones que intentan explicar los cambios en la discapacidad con la caída de la mortalidad. Fries menciona que en la medida en que disminuye la mortalidad en las poblaciones ancianas, disminuye la discapacidad global. Alrededor de la hipótesis de la compresión de la morbilidad se ha generado una interesante polémica en la cual se muestran evidencias en favor 29, 30 y en contra. El grupo que propone lo contrario presenta dos posiciones: la que considera que al disminuir la mortalidad, se harán evidentes condiciones de discapacidad crónica 31 y la que menciona que la tecnología tiende a postergar la edad de muerte sin que disminuya la aparición de las enfermedades, lo que a la larga termina con un aumento de la prevalencia de discapacidad. 32 Recientemente ha surgido una posición conciliadora que expresa que estando de acuerdo en el incremento de la prevalencia de la discapacidad media, la tendencia es a que diminuyan aquellas que son muy graves y que contribuyen de manera directa a la muerte. 33 Para México no es posible mostrar suficiente evidencia por las limitaciones de los datos. Sin embargo, resulta muy interesante que mediante la profundización en el estudio del peso de la enfermedad se abre una buena oportunidad para examinar la relación entre la esperanza de vida y la presencia de discapacidad en grupos de población. En el ámbito internacional se demostró que las poblaciones con mayor mortalidad tenían una mayor prevalencia de discapacidad. Mientras que en los países al sur del Sahara los hombres pasarán 53% del remanente de vida con problemas de discapacidad, en los países desarrollados este indicador disminuye a 22%. Estos resultados se limitan a un corte transversal y debieran ser confirmados en estudios de tendencia. 34 En México sólo se logra mostrar que en los lugares con esperanza de vida al nacer más baja se registra menor peso de la enfermedad en los adultos mayores. Pero también hace falta realizar análisis de tendencia para confirmar observaciones de corte transversal como la presente. Los resultados de otros estudios similares muestran que las poblaciones con alta mortalidad tienen una mayor prevalencia de discapacidad al agrupar todas las edades, y en particular en los adultos mayores esto se repite sólo al desagregar por ciertas causas de muerte. 21 Respecto a las necesidades prioritarias de salud de los adultos mayores en México, se puede concluir que éstas se encuentran ubicadas fundamentalmente en dos grupos de enfermedades: a) las que tradicionalmente son de elevada frecuencia en esta edad, como son los problemas isquémicos del corazón, la diabetes, las enfermedades cerebrovasculares, y b) las enfermedades discapacitantes (demencia, caídas, artritis). La combinación de ambas obliga a poner más atención en padecimientos que no conducen a la muerte de manera inmediata, pero que son fuertes consumidores de servicio. Cabe señalar que en 1994 cada una de las personas mayores de 60 años perdió en promedio 48 días por discapacidad y que se asemeja a lo observado en estudios realizados en EUA, donde el promedio de pérdidas fue de 31 días. 35 De los casi dos meses de pérdida, la mayoría fue por enfermedades del corazón (14%), 12% por problemas de artritis y de osteartrosis, 11% por caídas, 10% por demencia y 8% por enfermedad cerebrovascular. En cuanto al número de días perdidos no existen diferencias entre hombres y mujeres. Finalmente, a manera de recomendación, se propone incluir tres puntos en la agenda de investigación sobre la salud de los adultos mayores: a) profundizar en la evaluación de sus necesidades de salud empleando indicadores compuestos; b) incrementar el estudio de la discapacidad y de las minusvalías para conocer con más detalle la calidad de vida de las personas en edad avanzada, sus necesidades de prevención, atención y rehabilitación, así como sus preferencias sobre la condición de discapacidad, y c) evaluar la eficiencia de las intervenciones que incluyen la prevención de discapacidades y minusvalías, lo cual en gran medida depende de prevenir enfermedades crónicas en estadios tempranos de la enfermedad. AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen el apoyo de Javier Dorantes del área de cómputo, las recomendaciones de C. Murray en el análisis de los datos y la participación de más de 50 expertos del área clínica y epidemiológica, quienes realizaron comentarios muy atinados a las estimaciones de los autores. NOVIEMBRE-DICIEMBRE DE 1996, VOL. 38, No

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