permitir el movimiento del tronco en los tres planos (sagital, frontal, Disco intervertebral: está formado por un núcleo pulposo y un anillo fibroso.

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1 ANATOMÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL. La columna vertebral está formada por vértebras, ligamentos, discos intervertebrales (elementos intrínsecos) y músculos (elementos extrínsecos). Es una estructura que tiene múltiples e importantes funciones como son: proteger la médula espinal. soportar el tronco y la cabeza, ya que su resistencia y estabilidad están proporcionadas por los ligamentos, discos, músculos y caja torácica. permitir el movimiento del tronco en los tres planos (sagital, frontal, Disco intervertebral: está formado por un núcleo pulposo y un anillo fibroso. El núcleo pulposo está formado por fibrillas de colágeno y ocupa entre el 40 y 60% de la superficie transversal del disco. Contiene gran cantidad de agua (el 70 80% de su peso) y es incompresible. Sus funciones no están claras pero se han propuesto vareas: distribuir el estrés de forma uniforme desde el cuerpo vertebral a los otros componentes del disco, transformar la fuerza compresiva axial en estrés tangencial en el anillo, actuar como una pelota durante los movimientos de flexión lateral y mantener la altura del disco por mecanismos de presión hidrostática y osmótica. El anillo fibroso está formado por laminillas concéntricas de fibras de colágeno colocadas oblicuamente. Es la estructura estabilizadora más importante del disco en todos los planos: compresión axial, torsión, flexión lateral y traslación horizontal. Las funciones del disco intervertebral en general son: facilitar el movimiento de la columna vertebral, sujetar o unir, y como mecanismo de amortiguación del peso del cuerpo. Vértebras: Posee 24 vértebras, que forman la región móvil, y otras 5, que se encuentran fusionadas, formando un solo hueso, el sacro; por debajo del sacro podemos encontrar el cóccix, formado por 4 o 5 vértebras residuales. Estos dos últimos forman la llamada región sacrococcígea. La región móvil se divide, de arriba abajo, en: cervical, con 7 vértebras; dorsal o torácica, con 12 vértebras; y lumbar, con 5 vértebras. Las vértebras están formadas por: cuerpo vertebral, dos pedículos, dos láminas, una apófisis transversa, cuatro apófisis articulares, dos apófisis espinosas y el agujero vertebral. Las vértebras no son todas iguales, sino que las características de sus componentes varían según la región de la vértebra. Características de las vértebras según la región: % Región cervical: las vértebras tienen unos agujeros transversos por donde ascienden las arterias vertebrales; sus cuerpos son más pequeños porque no necesitan ser tan fuertes ya que soportan menos peso; los pedículos son más cortos; las láminas son más largas; la apófisis espinosa es bífida; el agujero vertebrales triangular y grande; tienen apófisis semilunares, que son elevaciones de los cuerpos vertebrales. Excepciones a las anteriores: 1

2 La primera vértebra cervical, llamada Atlas, no tiene cuerpo vertebral, sino sólo un arco posterior y uno anterior. El Axis o segunda vértebra cervical tiene una apófisis que se dirige hacia arriba y que se denomina apófisis odontoides. % Región dorsal: forman parte de la caja del tórax, por lo que los cuerpos vertebrales y las apófisis transversas poseen unas carillas articulares. % Región lumbar: las vértebras lumbares poseen un gran cuerpo vertebral ya que son las que más peso deben soportar; sus apófisis espinosas son cuadrangulares. Todas estas vértebras no se encuentran alineadas de forma rectilínea en el plano sagital (aunque sí en el frontal), sino que pueden apreciarse cuatro curvaturas: lordosis cervical, cifosis dorsal, lordosis lumbar y cifosis sacra. Las lordosis son las curvas cuya concavidad se dirige anteriormente, y las cifosis son aquellas en las que se dirige posteriormente. Estas curvas, en el hombre, no existen hasta los 3 o 4 meses de vida, ya que antes la columna es totalmente cifótica. En esos meses, cuando el niño empieza a levantar la cabeza, aparece la lordosis cervical. A los meses de edad se forma la lordosis lumbar, cuando el niño empieza a mantenerse de pie. Pero todas estas curvas no proporcionan sino beneficio en la adaptación filogenética del hombre a la posición bípeda, asegurando una mayor resistencia de la columna al peso, y una mayor estabilidad ante la reducción del polígono de sustentación, que se ve limitado al espacio entre los dos pies. El sexo, edad, constitución, hábitos posturales, patológicos y otros factores, hacen que el grado de desarrollo de las curvaturas varíe de unos individuos a otros. 2 BIOMECÁNICA DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Segmento de movimiento: es la unidad funcional básica de la columna vertebral. Está formado por dos vértebras y sus uniones por tejidos blandos. La porción anterior está compuesta por los dos cuerpos vertebrales, el disco intervertebral y los ligamentos longitudinales. La porción posterior por los arcos vertebrales, las articulaciones intervertebrales, las apófisis transversas y espinosas y los ligamentos. A medida que descendemos por la columna, los cuerpos vertebrales van haciéndose mayores debido al progresivo aumento del peso corporal que tienen que soportar. En los discos intervertebrales, los movimientos de flexión anterior y lateral y los de extensión provocan esfuerzos de tensión y compresión, mientras que los movimientos de rotación producen esfuerzos cortantes. El disco normal tiene una función hidrostática y actúa como un colchón entre las vértebras, ahorrando energía y distribuyendo las cargas. A medida que pasan los años el disco se va secando, lo que disminuye su elasticidad y su capacidad para almacenar energía y distribuir esfuerzos. La dirección del movimiento del segmento es determinada por la orientación de las carillas articulares intervertebrales de la porción posterior. La carga no es solamente soportada por los discos sino que las carillas articulares pueden soportar entre un 0 y un 30% de la carga, sobre todo en la hiperextensión de la columna. Cinemática: el movimiento de la columna vertebral tiene lugar gracias a la acción coordinada del sistema neuromuscular agonista, que lo produce, y del antagonista, que lo controla. 2

3 El grado de movilidad es diferente según los distintos niveles de la columna y depende de la orientación de las carillas articulares de cada zona. Esta movilidad se debe a la acción coordinada de varios segmentos, que en la región dorsal está limitada por la caja torácica y en el tronco aumentada gracias a la báscula pélvica. Cinética: las cargas que actúan sobre la columna se deben al peso del cuerpo, a la actividad muscular y a las acciones externas. Las cargas que actúan sobre la columna en posición de equilibrio son estudiadas por la estática, y varían según la posición del cuerpo. La dinámica estudia las cargas que actúan sobre la columna durante el movimiento. Todo movimiento del cuerpo aumenta las cargas que debe soportar la columna lumbar. Posición bipodal: la musculatura postural está siempre activa en la posición bipodal, aunque su actividad es mínima cuando los segmentos corporales se encuentran debidamente alineados. Los músculos erectores de la columna y los abdominales están frecuentemente activos, de forma intermitente, para mantener la posición erecta del tronco. 3 EXPLORACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Antes de comenzar con una exploración clínica exhaustiva, es recomendable realizar un interrogatorio al paciente, pues puede aportarnos informaciones que nos ayuden en la exploración. En este interrogatorio se harán preguntas sobre los antecedentes familiares y sobre los personales, tanto generales (embarazo, parto, lactancia, infancia; otros trastornos; estudios, profesión, deportes, ocupaciones; datos de duración y fecha de otras enfermedades generales), como sobre la historia de la deformación (edad de aparición y de la primera comprobación; circunstancias de aparición; motivo de consulta; evolución antes de la consulta; consecuencias respiratorias o neurológicas y diagnóstico y tratamientos anteriores). Exploración en bipedestación: Es necesario que el paciente esté desvestido, manteniendo el slip o la braga y sujetador. El individuo se mantiene en una posición de bipedestación, con las piernas extendidas y con la actitud corporal habitual no corregida. Se observa y describe se existen defectos en los miembros inferiores, como deformaciones, asimetría de los miembros, etc. Se usarán tablillas de compensación deslizadas bajo el talón para equilibrar la pelvis y eliminar las curvas de compensación en la columna cuando existe una desigualdad en longitud de los miembros inferiores. Las referencias pelvianas son: de frente, las espinas ilíacas anterosuperiores, que miraremos si están en la misma horizontal palpando sus bordes inferiores; de espalda, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posteriores, aunque estas últimas menos precisas. El raquis en bipedestación: La apófisis espinosa de C7 es el primer saliente partiendo del cuello. Se usa la plomada pegándola sobre esta apófisis y dejándola caer verticalmente. Normalmente la plomada pasa enfrente o por el pliegue glúteo, pero si existen desequilibrios éstos se miden en milímetros. Para medir las curvas sagitales, lordosis y cifosis; se establece la plomada de forma tangente a una espinosa, que pasará a ser la de referencia. En relación con esta referencia se miden, con una regla graduada que 3

4 empiece en 0, las flechas, perpendiculares a la plomada, que nos darán la excavación de la lordosis y la proyección hacia delante de la cifosis. Normalmente la plomada es tangente a la vez a la cifosis dorsal y a la cresta sacra. Cuando cae por detrás del pliegue glúteo deja ver una proyección global posterior del tronco, y cuando las espinosas dorsales quedan a distancia de la cuerda es una proyección global hacia delante. Se mira si los hombros y los ángulos inferiores de las escápulas están desnivelados. Las curvas laterales (escoliosis) se aprecian sobre el individuo ligeramente inclinado hacia delante, con los miembros superiores dirigidos hacia el suelo y las manos puestas una contra otra. Con la plomada en la espinosa de C7 como referencia y entre el pliegue interglúteo, se identifican las espinosas que se encuentran más alejadas de la cuerda y se anota el nivel, la lateralidad y la medición de la flecha. Se mira también si existen gibosidades. Para esto el individuo se sitúa de espaldas y con las manos juntas, y se inclina lentamente hacia delante. Cuando, respecto al observador, la desnivelación derecha izquierda esté en su máximo punto, se anota el nivel, la lateralidad y la desnivelación. Para medir la desnivelación podemos usar un nivel de agua y una regla graduada, pero con la costumbre nos llegará la cuerda tendida horizontalmente y tangente al vértice de la gibosidad. Esta desnivelación se mide en milímetros entre dos puntos simétricos en relación con la línea de las espinosas. Es necesario anotar y medir, además, todas las demás deformaciones, como: pectus carinatus, pectus cavus, etc. El uso de dos esquemas tampones hace que sea más fácil representar la morfología que simplemente con la lista de mediciones, ya que se pueden trasladar las mediciones y dibujar las deformaciones. Exploración en sedestación: Pueden utilizarse dos posiciones para realizar la evaluación: La sedestación tónica: el paciente se mantiene derecho, estirado. En esta posición se mide la talla sentado del individuo (tronco, cuello y cabeza) La sedestación asténica: el paciente mantiene los codos apoyados en la mitad del muslo. En esta posición la columna vertebral suele presentar una cifosis regular. Es muy útil para descubrir las angulaciones localizadas. La sedestación habitual: sustituye a la exploración en bipedestación para los individuos que tienen parálisis o anomalías de los miembros inferiores. Hace falta un zócalo pelviano si los isquiones no están igualmente equilibrados sobre el asiento. Puede ser necesario el uso de tablillas de compensación si las crestas iliacas no están equilibradas. Exploración en decúbitos: El decúbito dorsal permite un buen análisis de los miembros inferiores. El decúbito ventral plano en el extremo de la mesa se utiliza para explorar el raquis: los pies si sitúan en el suelo, las rodillas se mantienen ligeramente flexionadas, el tronco reposa sobre la mesa de exploración, los brazos permanecen a lo largo del cuerpo y debe existir una completa relajación muscular. Este es un buen sistema para apreciar las deformidades estructurales en descarga, la reductibilidad de las escoliosis y de las cifosis y las rigideces o laxitudes mediante la tracción longitudinal sobre la cabeza. Esta posición permite determinar las causas de las pelvis oblicuas consecuentes de una actitud viciosa de las caderas, de un desequilibrio irreducible del raquis sobre la pelvis o de ambos factores. Se escoge la pelvis como referencia y se mantiene paralela al borde extremo de la mesa para poder medir las actitudes viciosas irreducibles de las caderas sin que nos engañen las lordosis de compensación. Para observar las amplitudes de 4

5 inflexión global del raquis sobre la pelvis se mantendrán las crestas iliacas paralelas a la anchura de la mesa mientras un ayudante inclina a fondo el tronco hacia la derecha y después hacia la izquierda. Podemos evaluar también las retracciones de los ángulos iliolumbares traccionando a la vez sobre los miembros superior e inferior del mismo lado, obteniéndose con ello la abertura de ángulo iliolumbar. Las retracciones que limitan esta abertura son causa de pelvis oblicuas. En esta posición pueden movilizarse y percutirse las espinosas de forma que permite descubrir donde se asientan los dolores. Pueden observarse también tracciones irreductibles cuando se mantiene la pelvis sobre el plano horizontal de la mesa y la cintura escapular n puede tomar el mismo apoyo, y viceversa. Exploraciones generales: Signos de pubertad (vello axilar y pubiano, desarrollo mamario para las chicas y del pene para los chicos; edad en años y meses de las primeras menstruaciones). Medición de la capacidad vital. Búsqueda de trastornos neurológicos: anomalías en los reflejos osteotendinosos o cutáneos, disestesias, alteraciones del equilibrio, nistagmo, dermatomas, fuerza motora,..., ya que pueden ser consecuencia de la desviación o ésta consecuencia de ellos. Inspección de la piel, postura, amplitudes de movimientos. Palpación de las regiones vertebrales y paravertebrales de la columna vertebral con el fin de identificar puntos de dolor a la palpación crepitaciones, espasmos musculares, fluctuaciones o defectos de los tejidos blandos o de los huesos, Fotografías: Se debe fotografiar lo que se ve en cinco posiciones: en bipedestación, de espalda y de perfil; en inclinación hacia delante; de frente y de perfil; y en sedestación de espalda. Las fotografías de las gibosidades deben ser dos cuando existen dos curvas y debe también fotografiarse en sedestación asténica para mostrar las angulaciones de las cifosis. Exploración radiográfica: Se pueden clasificar en: globales, segmentarias y especiales. Las radiografías se obtienen bien en carga (bipedestación) o bien en descarga (decúbito). Exploraciones globales: tenemos varios casos: 1 radiografía torácica y lumbar total, frontal y de perfil en bipedestación. Estas radiografías son del formato 30*90 y permiten observar la/s curvas importantes, las de compensación, las lesiones principales, las asociaciones, y las anomalías de los distintos niveles. La posición de bipedestación frontal es la misma que la descrita anteriormente y puede ser necesaria la colocación de una tablilla unilateral para equilibrar los miembros inferiores desiguales, aunque es útil realizar otra radiografía sin este apoyo para ver al individuo en su posición habitual. 5

6 En la de perfil es necesario que el paciente mantenga sus miembros superiores ligeramente hacia delante, ya que sino el húmero oculta las tres vértebras dorsales superiores. 2 Raquis total en decúbito. En decúbito ventral permiten observar todas las deformaciones escolióticas menores y diferenciar las actitudes escolióticas reducidas en descarga y las escoliosis estructurales que persisten en decúbito. Salvo casos particulares en decúbito lateral no son útiles ya que las posiciones en esta postura pueden variar, como tampoco lo son en decúbito dorsal. 3 Raquis total, de perfil, en sedestación asténica. Muestra las angulaciones localizadas. Exploraciones segmentarias: pueden ser: 1 Segmentarias frontales: de la columna lumbar y lumbosacra en lordosis corregida, de las zonas cifosadas y de la columna cervical. 2 Radiografía segmentaria de perfil. 3 Plano de elección. Muchas curvas no son totalmente sagitales ni frontales, sino que la deformación es mixta (de tipo cifoscoliosis). en este caso es necesario determinar una posición oblicua, definida por el ángulo de rotación del individuo en relación con su posición frontal, que es llamada plano de elección. Las radiografías sucesivas, para ser comparativas, deben tomarse con la misma oblicuidad. Exploraciones especiales. 1 Tomografías: pueden ser estándar, tomografías frontales en las que las curvas frontales se combinan con las sagitales; y axiales, radiografías en corte transversal. 2 Pruebas de reductibilidad: pueden ser: # prueba de inclinación: se realiza la radiografía con el paciente acostado sobre la espalda, con la pelvis bien fijada. Para cada curva la inclinación lateral será máxima hacia la convexidad. # suspensión: la radiografía se realiza en suspensión total. El raquis queda bien alineado, dando la reductibilidad recíproca de las curvas. # reductibilidad de las cifosis: en las importantes se emplea la suspensión total y en las menos acusadas se utiliza el decúbito dorsal, con los muslos y pelvis flexionados, el vértice de la cifosis sobre un cojín duro y los miembros superiores echados hacia atrás lo más posible. # reductibilidad de las lordosis. Con la posición lateral en gatillo de fusil. # amplitudes: en decúbito, la hiperextensión total y la flexión máxima del raquis permiten apreciar las amplitudes de estos movimientos y las zonas de rigidez. Son las radiografías en inclinación sagital. 3 Mediciones mediante el método de Cobb. * Sobre una radiografía frontal, las vértebras neutras son las que no tienen rotación, y se encuentran entre dos curvas o entre una y su compensación; las vértebras límites son las más inclinadas hacia la concavidad de la curva, y en bipedestación son las más inclinadas sobre la horizontal; la vértebra intermedia es la vértebra límite que existe entre dos curvas adyacentes; la vértebra apical es la situada en el ápice de la curva y es la que presenta un mayor grado de rotación y acuñamiento. Es la más alejada del eje vertical del paciente. 6

7 * Para medir las escoliosis se suele utilizar como referencia el ángulo en bipedestación frontal. Para apreciar la magnitud de las curvas se mide su ángulo de Cobb: se traza una línea que pasa sobre el borde inferior de la vértebra más caudas cuyo borde inferior mire hacia la concavidad de la curva; se traza otra en el borde superior de la vértebra más craneal cuyo borde superior mire hacia la concavidad; luego se realizan dos líneas que se cruce entre sí y perpendiculares a las dos anteriores; el ángulo formado por la intersección de estas dos perpendiculares es el ángulo de Cobb y nos da los grados que posee la curva. * En las cifoscoliosis son más efectivas las mediciones en el plano de elección. Las mediciones de perfil se usan par las cifosis y curvas cifosadas. Para describir las pelvis oblicuas y medir las desviaciones laterales del raquis se puede utilizar la pelvis ( la base sacra, las cresta iliacas o los cotilos) * Las rotaciones vertebrales se miden sobre las radiografías frontales. Si la rotación es de 90º la vértebra se proyecta de perfil sobre la radiografía. Existen cinco grados de rotación en los que se usan los pedículos para valorar la rotación. Estos grados van de 0 a 90, ambos incluidos. * La medición del ángulo iliolumbar se realiza sobre el borde superior de la vértebra más inclinada. 4 Edad de osificación: es importante saberla porque muchas desviaciones vertebrales se agravan hasta la madurez ósea. Se puede mirar en: *la radiografía de la mano y muñeca izquierda: se dan unos estados intermedios durante la maduración ósea, y ésta se consigue cuando el último cartílago de conjunción está completamente osificado. *la radiografía de las crestas ilíacas (prueba de Risser): Se usa como escala de valoración: 0.ausencia de osificación; + un punto de osificación; ++ barra de osificación; +++ comienzo de soldadura de la barra al hueso iliaco; ++++ osificación completa de la cresta iliaca. *los rebordes vertebrales. Existen seis estadíos: 0.ausencia de osificación del platillo vertebral, 1.un punto de osificación, 2.triángulo bien visible no soldado, 3.comienzo de soldadura al cuerpo vertebral, 4.soldadura casi completa, con persistencia de una pequeña muesca, 5.soldadura completa, perfil vertebral tipo adulto. 5 Mielografía 6 Urografías 7 Arteriografías medulares. 4 ESCOLIOSIS DEFINICIÓN. La escoliosis es una deformidad del raquis caracterizada por una curvatura lateral in el plano frontal, que se acompaña de una rotación de los cuerpos vertebrales y de gibosidad. Es toda curva o desviación lateral de la columna vertebral. ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA ESCOLIOSIS. *En la escoliosis la columna vertebral sufre: una curva lateral y una rotación vertebral. *A medida que progresa la deformidad, las vértebras rotan alrededor de su eje longitudinal de manera que las espinosas de desplazan hacia la concavidad de la curva. 7

8 *Con este giro de las vértebras las costillas del lado de la convexidad de la curva se desplazan hacia atrás, haciendo una mayor prominencia posterior, mientras que las costillas del lado cóncavo se amontonan y se desplazan hacia delante. De esta forma el tórax sufre una deformación asimétrica notable y presenta una capacidad disminuida en el lado convexo y aumentada en el cóncavo. *Con el progresos de la escoliosis, los espacios discales se estrechan en el lado cóncavo y se ensanchan en el lado convexo de la curva. *Los cuerpos vertebrales se acuñan. *Las láminas se engruesan y alargan en el lado convexo, y se adelgazan en el lado cóncavo. Esto provoca una deformación del conducto raquídeo. TERMINOLOGÍA: *Todas estas alteraciones que se producen en el raquis van a producir las curvas escolióticas, que se dividen en: No estructuradas: la curva es flexible y desaparece durante la flexión e inclinación lateral del tronco (activamente) o mediante el decúbito (pasivamente). No se acompañan de rotación de los cuerpos vertebrales. Las curvas no estructuradas pueden ser también secundarias a dismetrías de los miembros inferiores y desaparecen con la sedestación al nivelarse la pelvis. Estructuradas: se ven acompañadas por rotación vertebral, que consiste en una deformación rotacional de las vértebras centrales de la curva de forma que los cuerpos vertebrales sufren un giro hacia la convexidad de la curva y los arcos posteriores se desvían hacia la concavidad. Esto acarrea una mayor prominencia de las costillas en la convexidad de las curvas torácicas y de las apófisis transversas en las curvas lumbres, lo que origina las gibas de la espalda. Estas curvas estructuradas no muestran movilidad normal en la inclinación lateral de tronco y son, por tanto, un segmento vertebral que ha perdido su flexibilidad normal. Estructuradas transitorias: son curvas rígidas que desaparecen en cuanto se corrige la cusa que las provoca. *Pueden existir, en una escoliosis, dos o más curvas estructuradas: la primera en aparecer. Cuando hay dos curvas de parecida magnitud y no se sabe cuál apareció primero, se llama curva mayor a la de más amplitud y curva menor a la más leve: Curva mayor o principal: es la de mayor grado. Es la más irreductible y aquella cuya rotación es más marcada. Curva menor: es la de grado más pequeño y está situada por encima o por debajo de la curva mayor. Su angulación y rotación son menores y es más reducible que la curva mayor. *Cuando existe una única curva estructurada se desarrollan curvas de compensación por encima y por debajo en direcciones opuestas a la estructurada cuyo objetivo es centrar verticalmente la cabeza sobre la pelvis para mantener la alineación normal del cuerpo. Normalmente no están estructuradas, aunque si permanecen mucho tiempo pueden llegar a ser estructuradas. *Dentro de cada curva es importante distinguir varios tipos de vértebras: vértebras límite: son las que delimitan la extensión de la curva. Son las más inclinadas hacia la concavidad, aunque presentan menor rotación y acuñamiento. vértebra apical: es la situada en el ápice de la curva y es la que presenta un mayor grado de rotación y acuñamiento. Es la más alejada del eje vertical del paciente. 8

9 vértebra neutra: es la primera que, a partir del ápice, no presenta rotación ni acuñamiento. *Una cifoescoliosis es una escoliosis estructurada asociada a una excesiva angulación de convexidad posterior o cifosis, generalmente situada en la región torácica. CLASIFICACIONES: Atendiendo a la posición de las curvas, las escoliosis se clasifican en: a)cervicales: el ápex o vértebra apical se halla entre C1 y C6 b)cervicotorácicas: el ápex se encuentra entre C7 y D1. Ocasiona desviación de la cabeza provocando una alteración estética. c)torácicas: entre D2 y D11. La curva torácica derecha es uno de los patrones idiopáticos más comunes. d)toracolumbares: entre D12 y L1. Es también bastante frecuente. e)lumbares: entre L2 y L4. En el 65% de los casos la curva es hacia la izquierda. f)lumbosacras: entre L5 y S1. Clasificación etiológica: a)escoliosis no estructuradas: Escoliosis postural: es frecuente en los adolescentes. Las curvas son leves y desaparecen por completo con la flexión o inclinación lateral de la columna o en decúbito. Escoliosis secundaria a dismetría: debida a una desigualdad en la longitud de los miembros inferiores que conlleva una oblicuidad pélvica y secundariamente una curva vertebral. La curva desaparece cuando el paciente se sienta o al compensar la dismetría con el alza correspondiente. b)escoliosis estructuradas transitoriamente: Escoliosis ciática: secundaria a una hernia discal por la irritación de las raíces nerviosas. Desaparece la curva con la curación de la lesión. Escoliosis histérica: requiere tratamiento psiquiátrico. Escoliosis inflamatoria: se produce en casos de apendicitis o de absceso perinefrítico. c)escoliosis estructuradas: Escoliosis idiopática: en la mayoría de los casos es hereditaria. Es la escoliosis más frecuente. Hay tres tipos según la edad de aparición: Infantil: antes de los tres años de edad. Juvenil: desde los tres hasta los diez años. Del adolescente: desde los diez años hasta la madurez ósea. 9

10 Escoliosis congénita: resulta de una alteración ocurrida en el periodo embrionario. Tipos: Defecto de formación vertebral: vértebra en cuña, hemivértebra. Defecto de segmentación vertebral: unilateral (barra), bilateral (bloque vertebral) Fusiones costales congénitas. Complejas. Escoliosis neuromuscular. Causas: Neuropáticas: patologías de neurona motora superior o neurona motora inferior. Miopatías: distrofia muscular, artrogriposis, hipotonía congénita. Otras causas de escoliosis: Neurofibromatosis: enfermedad de Von Recklinghausen. Alteraciones mesenquimatosas: Marfan, Ehlers Danlos, otras. Artritis reumatoide. Traumatismos: vertebrales (fracturas, irradiación, cirugía), extravertebrales (quemaduras, toracoplastia) Osteocondrodistrofias: enanismo distrófico, mucoñolisacaridosis, displasia espondiloepifisaria. Infecciones vertebrales. Alteraciones metabólicas: raquitismo, osteogénesis imperfecta., homocistinuria. Malformaciones de la articulación lumbosacra (espondilolisis) Tumores: de la columna vertebral, de la médula espinal. Clasificación según los grados: Una vez medido el grado COBB de las curvas, éstas pueden clasificarse en siete grupos: I. 0 20º COBB II º COBB III º COBB IV º COBB V º COBB VI º COBB 10

11 VII. 126º COBB en adelante. 5 ESCOLIOSIS IDIOPÁTICAS. La escoliosis idiopática es una afección deformante de la columna vertebral que evoluciona por lo general hasta la madurez ósea y que no tiene etiología evidente. Es la más frecuente de las estructurales. Su prevalencia es de dos a cuatro personas por mil que tienen al llegar a la madurez ósea una curva superior a 30ª. El reparto por sexos varía según el grupo de edad y según la importancia de la curva. Las escoliosis infantiles tienen una proporción de sexo 1/1, mientras que las adolescentes aparecen ocho veces más en las chicas que en los chicos. Tipos de curvas: Escoliosis de curva mayor (alrededor del 70%): Torácicas: son el 25%. Suelen tener una convexidad derecha. Es la más frecuente en los adolescentes. Llama la atención por la asimetría que produce en el tórax: desnivel de los hombros, prominencia de la escápula de la convexidad de la curva, prominencia de la mama de la concavidad de la curva. Se extienden entre T4 T6 y T11 L2 y tienen una curva de compensación lumbar que se hace rápidamente curva menor. Tienen tendencia a la progresión rápida, por lo que necesitan un tratamiento inmediato y muchas veces cirugía. Toracolumbares: alrededor del 19%. Generalmente tienen una convexidad derecha y suelen ir de T5 T7 a L1 L3. Tienen dos semicurvas de compensación. El ápex suele localizarse en T11 T12. Es menos deformante que la torácica. Lumbares: alrededor del 25%. Habitualmente tienen una convexidad izquierda. Suele tener su ápex en L2 y abarca desde T11 T12 a L5. La curva normalmente es de poca amplitud y da origen a dos curvas de compensación. Tienen consecuencias dolorosas en la edad adulta aunque producen menos deformaciones que las torácicas. Es la más frecuente en las chicas. Cervicotorácicas: alrededor del 1%. Tienen una convexidad izquierda. Se extienden entre T1 y T7. Poseen una curva de compensación torácica o tóracolumbar derecha que suele hacerse estructural. Escoliosis de dos curvas mayores o dobles mayores (sobre el 30%): Torácicas + lumbares: forman alrededor del 23%. Convexidad torácica derecha y lumbar izquierda. Las vértebras límites son T6 y T11 para la curva torácica y T11 y L4 para la lumbar. Son las más frecuentes dentro de las dobles mayores. Dobles torácicas: generalmente poseen una convexidad torácica superior izquierda y una inferior derecha. Las vértebras límites son T1 y T6 para la curva superior y T6 y T12 para la inferior. La curva de compensación lumbar izquierda permanece reductible durante mucho tiempo. Torácicas + toracolumbares: tienen habitualmente una convexidad torácica superior derecha y otra toracolumbar izquierda. Las vértebras límites son habitualmente T1 y T7 para la superior y T7 y L2 para la inferior. Clasificación según la edad de aparición: 11

12 Escoliosis idiopática infantil: aparece en los tres primeros años de vida. Es más frecuente en varones y suele manifestarse por una curva torácica izquierda. El 90% se resuelven espontáneamente y el 10% restante son progresivas y de muy mal pronóstico. Una característica de esta escoliosis infantil es el moldeado de la cabeza (plagiocefalia) en forma de un aplanamiento e hipoplasia del lado de la cara que corresponde a la convexidad de la curva. Estas curvas son largas y puede incluir hasta once vértebras, aunque lo normal son 8. cuando estas curvas son del tipo resolutivo no suelen pasar de los 20ª COBB y suelen desaparecer antes de los cinco años de edad; si son progresivas, pueden llegar a los 100ª COBB o más y requieren muchas veces un tratamiento quirúrgico precoz. Escoliosis idiopática juvenil: se da en ambos sexos por igual, en edades comprendidas entre los 4 y los 10 años. La mayor parte de las curvas son torácicas derechas, muy flexibles y de moderada intensidad, tienen poca tendencia a progresión en los primeros años, pero el brote de crecimiento puede hacerla progresar rápidamente. Escoliosis idiopática del adolescente: la mayoría de los pacientes con escoliosis idiopática se diagnostican durante la adolescencia, entre los 10 años y el final de la madurez ósea. Es más frecuente en el sexo femenino. Anatomía Patológica de las escoliosis idiopáticas: Además de lo explicado anteriormente para las escoliosis tenemos: El raquis: Lesiones de las escoliosis idiopáticas antes de la madurez ósea: Deformaciones en vértebras y discos: según su situación en la curva, las vértebras están más o menos deformadas y más o menos inclinadas en relación con el eje raquídeo. Zona apical: esta zona es la que incluye las vértebras con mayor rotación y las que están más deformadas. Arcos posteriores: los arcos posteriores resisten la rotación. Muy pronto las articulares de la concavidad se refuerzan en espesor y en densidad y por la rotación se hunden hacia la profundidad. Por el contrario, las articularas de la convexidad se adelgazan y la interlínea es superficial. Cuerpos vertebrales: ocupan el verdadero vértice de la curva y su morfología se ha adaptado a ello: cuneiformización y densificación ósea en la concavidad y prolongación del borde convexo y osteoporosis en la convexidad. Discos intervertebrales: el núcleo incompresible se desplaza hacia la convexidad y es uno de los elementos de irreductibilidad más precoces. Cuando han dejado su sitio en medio de las dos vértebras ya no hay retorno, es decir, que aunque desapareciese la curva los discos no volverán a su sitio. Zonas de transiciones: existe una zona de transición con la contracurva en las partes superior e inferior de las curvas. En esta zona los desplazamientos están al máximo de torsión. Deformación del esqueleto del tronco: Costillas y tórax: en escoliosis torácicas aparecen gibosidades y la deformación lateral y la rotación de los cuerpos vertebrales desplaza las costillas. Del lado de la convexidad las costillas superiores están orientadas hacia arriba y atrás; del lado de la concavidad las apófisis transversas de la curva hacen converger las costillas. El esternón está, en general, poco desplazado. 12

13 Pelvis: dos tipos de deformación: una curva lumbar muy atenuada puede continuarse sobre el sacro, realizando así una especie de curva lumbosacra; más frecuentemente, la pelvis se encuentra arrastrada en una ligera contracurva subyacente a la curva mayor, y L5 hace función de vértebra intermedia. Entonces la pelvis puede estar ligeramente desequilibrada y desalineada con el raquis. Cintura escapular: en una escoliosis idiopática torácica derecha la escápula derecha está más elevada y levantada por la gibosidad, mientras que en una cervicodorsal izquierda es la escápula derecha la que está más alta. Músculos: Músculos raquídeos: los músculos de la convexidad de las curvas están solicitados para detener la caída del raquis superior en la concavidad. Músculos cóncavos o convexos actúan sobre los arcos posteriores; En una rotación inferior a 20ª, cada lado controla la rotación en sentido opuesto. Cuando la rotación supera los 30ª, estos músculos tienen un componente rotatorio en el sentido de la agravación Músculos respiratorios: únicamente en las cifoscoliosis importantes el diafragma pierde su aspecto de cúpula. Músculos intercostales: los que están atrofiados, en escoliosis importantes, no tiene función alguna. Tanto más cuanto el conjunto del tórax se mantiene rígido. Músculos respiratorios accesorios: En las cifoscoliosis graves el tórax está rígido y el diafragma inoperante, por lo que los músculos del cuello y de la cintura escapular aseguran parcialmente el trabajo respiratorio. Músculos abdominales: se mantienen bien conservados durante mucho tiempo y aseguran por ello una buena parte de la función respiratoria. El hundimiento vertebral aproxima las inserciones. Vísceras: Corazón y grandes vasos: el corazón conserva una situación poco desplazada en relación con el eje del cuerpo, pero su eje está modificado, lo que se traduce en los trazados eléctricos. Las cifoscoliosis importantes ocasionan un trastorno respiratorio; el corazón derecho está sobrecargado en la edad adulta, cuyas consecuencias son la distensión y la hipertrofia. Debido a las arterias segmentarias, la aorta sigue un poco más cerca el trayecto raquídeo. Por ello, cuando la rotación vertebral es importante, las arterias segmentarias de la convexidad hacen un largo trayecto para rodear el cuerpo vertebral y se apoyan ampliamente sobre él. En la concavidad van directamente al agujero de conjunción. La aorta es relativamente demasiado larga en las cifoscoliosis. Simpático y esplácnicos: permanecen pegados a los cuerpos y discos vertebrales. Esófago: en algunas escoliosis existe un acortamiento congénito. En las grandes cifoscoliosis es con frecuencia demasiado largo. Pulmones: ocupan la cavidad torácica deformada. Los alvéolos del vértice del lado de la convexidad torácica tienen tendencia al enfisema y están aplanados en las zonas mal ventiladas. Disminuye el número de alvéolos cuando aparece precozmente una escoliosis grave. En las cifoscoliosis graves, la tráquea y los bronquios están desviados. Regiones lumbar y abdominal: es frecuente la tendencia a la ptosis gástrica: en bipedestación, el fondo gástrico inferior está en la pelvis. En decúbito dorsal, el peso intestinal aumenta el riesgo de estenosis de la tercera porción del duodeno por cierre de la pinza mesentérica. 13

14 Lesiones después de la madurez ósea: En la mayoría de los casos existe una lenta agravación de 1ª por año. Se produce un deterioro progresivo de las estructuras debido a las deformaciones preexistentes. Raquis: Distensión ligamentosa y discopatía: son más tardías. Degeneración artrósica: es el proceso general de deterioro de las zonas osteoarticulares sometidas a presiones o distensiones anormales. En la concavidad se produce artrosis de las articulares y artrosis intersomáticas sobre todo cuando hay un componente cifótico. En la convexidad se produce osteoporosis de los cuerpos vertebrales, sobre todo en la región lumbar y osteofitos. Sinostosis y dislocaciones: alrededor del vértice de las curvas, las sinostosis o bloques rígidos pueden ser el último término de la alteración artrósica. La dislocación rotatoria es más o menos clara por ambas partes de la sinostosis y existe una distensión simple de las zonas intermedias. Evolución cifosante: es diferente en los niveles torácico, toracolumbar y lumbar. A nivel torácico las costillas de la concavidad se apiñan unas contra otras, y son más bien un freno a la progresión de la deformación. Frecuentemente la agravación cifosante se produce por encima del bloque apical, hasta el punto de que el vértice de la escoliosis no coincide con el de la cifosis. En la región lumbar los cuerpos vertebrales se desplazan lateralmente por rotación, y después hacia atrás. Neuroeje: ciertas escoliosis torácicas muy acentuadas pueden provocar compresiones medulares en la región torácica que suelen ser muy progresivas y cuyo mecanismo parece ser la inflexión en cifoscoliosis. Tórax: las costillas de la concavidad e incluso de la convexidad pueden provocar sinostosis en los segmentos en que se acabalgan. La rigidez torácica ayuda a deteriorar la función respiratoria, lo que provoca el aumento del volumen residual; la capacidad vital puede estar reducida. Los gases sanguíneos están alterados, el corazón derecho es menos resistente que en los individuos jóvenes y la hipertrofia compensador puede desembocar en un fracaso cardíaco. Pelvis: los diámetros endopélvicos en las escoliosis torácicas de 90ª o más son compatibles con partos normales. Pero puede existir una estrechez de pelvis en la medida en que la escoliosis se asocia a un síndrome hipotrófico, aunque no sea consecuencia directa de ella. Después de la madurez ósea existen cuatro factores favorecedores en la constitución de las curvas: la artrosis, las rotaciones lumbosacras, las curvas preexistentes y los trastornos metabólicos. En estas edades, la mortalidad de los individuos escolióticos es tres veces mayor que la de los individuos de la misma edad no escolióticos, y la mayor parte de las muertes se producen por cardiopatía cifoscoliótica con cor pulmonale. 6 ESCOLIOSIS CONGÉNITA. Análisis de las deformaciones raquídeas congénitas: DEFECTOS DE FORMACIÓN: SIMÉTRICOS: 14

15 Anteriores. Aplasias somáticas parciales o totales: son defectos de formación del cuerpo vertebral más o menos aplásico. Posteriores: son todas las variedades de espina bífida. Anterior y posterior: estas aplasias establecen todas las condiciones de inestabilidad: cifosis angulares con luxación sagital del raquis suprayacente. Son las formas más temibles para el neuroeje, que puede estar comprimido desde la vida intrauterina, más frecuentemente durante la infancia o pubertad. Reducción del número de vértebras: en la región lumbar son normales las variaciones de cuatro a seis vértebras dependiendo del individuo, pero en la región cervical esta reducción es una malformación que da un cuello corto, rígido, deformado lateralmente cuando la simetría de las lesiones no es completa. B. ASIMÉTRICOS: Hemivértebras: ausencia de una mitad lateral que transforma el cuerpo vertebral en una cuña cuyo ángulo redondeado no sobrepasa línea media. Producen una angulación de la columna vertebral. Cuneiformes: es una aplasia parcial unilateral, pero existe el cuerpo vertebral en todo el ancho de la interlínea. Se produce en cuña, cruza la línea media y su pedículo del lado de la concavidad es atrófico, pero visible. DEFECTOS DE SEGMENTACIÓN. SIMÉTRICOS: Anteriores: bloques cifosis. Los bloques simétricos anteriores con conservación de la fertilidad de los arcos posteriores provocan una cifosis. Defectos de segmentación simétricos posteriores: lordosis. Los bloques simétricos posteriores con conservación de la fertilidad de los cuerpos vertebrales ocasionan una lordosis. Defectos de segmentación simétricos totales: bloques completos. Las sinostosis completas anteriores y posteriores producen bloques más o menos simétricos que no suelen cambiar de morfología durante le crecimiento. Las sinostosis torácicas muy extensa pueden comprometer gravemente la función respiratoria. ASIMÉTRICOS: Barras: cuando la sinostosis es unilateral y están conservadas las zonas de crecimiento opuestas, se establece una escoliosis progresiva. Su pronóstico es casi constantemente malo. Existen frecuentemente asociaciones entre los defectos deformación y los de segmentación. Además, pueden también aparecer malformaciones diferentes escalonadas en regiones vertebrales diferentes. MALFORMACIONES COMPLEJAS: Puzzle: en una décima parte de los casos las anomalías son múltiples y transforman el raquis en un rompecabezas. Algunas son incompatibles con la vida debido a insuficiencia respiratoria u otras malformaciones graves. Aspectos de estas deformaciones según el nivel vertebral: * Charnela lumbosacra: son frecuentes: oblicuidad de la base sacra, defecto asimétrico que produce una curva de compensación precozmente irreductible; hemivértebra fértil, que tiene las peores consecuencias y cuyo crecimiento aumenta el desequilibrio lateral del raquis hasta el punto de que la curva de compensación no es suficiente para verticalizar el tronco.; agenesias de los arcos posteriores (espinas bífidas); espondilolisis; 15

16 grandes agenesias sacras. * Región lumbar: bloques totales más o menos asimétricos y poco o nada evolutivos. * Región toracolumbar: son frecuentes las hemivértebras y a menudo predomina la aplasia anterior. * Región torácica: presenta, más que las demás, puzzles, asociaciones de barras, hemivértebras soldadas, bloques plurivertebrales con, a veces, reducción del número de segmentos. A todo esto pueden añadirse malformaciones costales. * Charnela cervicotorácica: anomalías asimétricas con o sin costillas cervicales. Una barra insegmentadas o una hemivértebra crean una inflexión lateral irreducible. * Región cervical: es el lugar donde se producen más reducciones numéricas de los segmentos y bloques sinostóticos. * Charnela craneorraquídea: es donde se produce la impresión basilar (las piezas óseas del contorno del agujero occipital están más o menos invaginadas en el cráneo), la occipitalización del atlas, la sinostosis y agenesias atlas axis y las anomalías del odontoides. En un 10 a un 20% de los casos, la deformación congénita del raquis se asocia a otras malformaciones especialmente medulares y renales. 7 ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR. La deformidad vertebral, en este tipo de escoliosis se debe a una parálisis más o menos progresiva, que puede ser secundaria a alteraciones diversas, como son: Alteraciones neuropáticas: En las neuronas motoras superiores: secuelas de encefalopatías degeneraciones espinocerebelosas: síndrome de Friedreich síndrome de Charcot Marie síndrome de Roussy Lèvy Siringomielias Secuelas de tumores, traumatismos, infecciones, etc. En las neuronas motoras inferiores: Secuelas de poliomielitis Secuelas de parálisis espinal infantil Formas precoces: Werdning Hoffmann Formas tardías: Kugelberg Welander Disautonomía Secuelas de traumatismos,tumores... Alteraciones miopáticas: artrogriposis, distrofia muscular, hipotonía congénita. La poliomielitis era la causa más frecuente de esta escoliosis, pero con su disminución, es el mielomeningocele la forma más frecuente. 16

17 Las escoliosis paralíticas dan lugar a curvas más largas que las idiopáticas, y muchas veces se acompañan de una oblicuidad pélvica importante debido al desequilibrio muscular que conllevan. En la mayor parte de estas curvas está indicada la cirugía. 8 ESCOLIOSIS EN LA NEUROFIBROMATOSIS. La neurofibromatosis es una enfermedad hereditaria que produce alteraciones del sistema nervioso central y periférico y se acompaña de manchas cutáneas pigmentadas. Se pueden distinguir: Escoliosis con neurofibromatosis: tienen todas las características de las idiopáticas, las radiografías y tomografías no muestran ninguna displasia característica, pero se acompañan de manchas cutáneas y neurofibromas. Pero a pesar de esto se debe evitar afirmar que las dos afecciones son independientes, pues no se ha descartado con seguridad que tengan relación alguna. Escoliosis por neurofibromatosis: la forma más habitual es la torácica, la lumbar es más rara y la cervicotorácica produce una marcada asimetría de los hombros y de las regiones supraclaviculares. La evolución es precoz y depende sobre todo de la evolución de la displasia, que suele evolucionar por brotes. Las curvas son cortas. En los casos evolucionados los cuerpos vertebrales están muy adelgazados y los arcos posteriores han perdido su resistencia, y las curvas se hacen angulares. En un caso extremo hay un cuadro de colapso vertebral por seudoartrosis del raquis. En las formas graves pueden aparecer signos neurológicos, signo de Babinski unilateral, fatigabilidad, trastornos funcionales de la marcha, espasticidad... y a la larga la paraplejía puede hacerse irremediable. Se pueden descubrir fases muy precoces de la enfermedad pues las manchas cutáneas permiten el diagnostico de la neurofibromatosis desde que aparecen; los neurofibromas son de aparición más tardía. La curva tratada mediante artrodesis posterior se estabiliza durante muchos años, pero cuando la displasia evoluciona por brotes hasta debilitar la columna, la fusión posterior se encuentra en vilo, se adelgaza, se produce seudoartrosis y continúa su evolución en angulación dislocación. Lo mismo sucede con la laminectomía. 9 ESCOLIOSIS DEL ADULTO Dos terceras partes de las curvas escolióticas siguen progresando después de la madurez ósea. Los pacientes adultos con deformidad presentan una diversidad de síntomas: dolor, progresión de la curva, incapacidades estructurales, problemas cardiorrespiratorios, complicaciones neurológicas y estéticas, además de problemas surgidos por una cirugía previa. El dolor es el síntoma clínico más frecuente y la primera causa de consulta en el adulto. Es más común en curvas lumbares y dorsolumbares. Lo más típico es que el dolor empiece sobre la convexidad de la deformidad y en el vértice de la curva. Al avanzar la degeneración de los discos y las articulaciones interapofisarias, el dolor puede migrar a la concavidad y conducir ocasionalmente a un tipo radicular en ese lado. El dolor se ha atribuido a espasmo muscular, degeneración discal, artrosis, degeneración de las articulaciones 17

18 interapofisarias o a una combinación de éstas. El dolor puede llegar a ser tan importante que provoque incapacidad y requiera tratamiento quirúrgico. La progresión de las curvas es mayor cuanto mayor es su grado. Las curvas que no llegan a los 30º COBB no suelen mostrar tendencia a la progresión, pero la mayoría de las curvas mayores de 50º COBB suelen progresar a razón de 1 a 3º. El paciente puede notar la progresión de la curva por una mayor giba en la espalda, aumento de asimetría en los pliegues costales, menor talla o alteración del tamaño o longitud de su ropa. En ocasiones la curva aparece o progresa en la edad adulta por un proceso patológico, como tumor o infección, por lo que hay que buscar estas etiologías. El fallo de la cirugía aparece como causa creciente de deterioro de la curva. Las incapacidades estructurales son más comunes en pacientes con escoliosis neuromuscular. Estos pacientes pueden tener dificultades para sentarse ante una mesa o en una silla de ruedas como consecuencia de la escoliosis o de su progresión. El deterioro neurológico surgido de la progresión de la curva se observa más comúnmente en pacientes con curvas congénitas, que pueden avanzar después como resultado de enfermedades degenerativas o traumatismos. El motivo principal para tratar quirúrgicamente las curvas escolióticas es prevenir sus consecuencias cardiopulmonares. A medida que progresa la escoliosis se va estrechando la cavidad torácica y la expansión pulmonar se va limitando. Se han demostrado anomalías en la mecánica y volúmenes pulmonares, especialmente reducción de la capacidad vital, hipoventilación alveolar, distribución anómala de la ventilación / perfusión, además de un aumento del incremento de las frecuencias cardíaca y respiratoria. Esto se aplica especialmente a las curvas dorsales de más de 60º, sobre todo si se combinan con lordosis dorsal. La supresión significativa de la función respiratoria es más importante en pacientes con curvas paralíticas y congénitas. Es dudoso que la corrección quirúrgica de la escoliosis mejore la función pulmonar. De todo esto se deriva la importancia de revisar regularmente a los adultos con escoliosis, practicándoles las pruebas de función pulmonar. 10 TRATAMIENTO DE LA ESCOLIOSIS. La escoliosis es una lesión de muy difícil tratamiento, y el fin último del mismo es tratar de evitar que avance la deformidad, porque la escoliosis estructurada es siempre progresiva durante los años de desarrollo óseo (adolescencia). Lo primero que hay que plantearse a la hora de establecer un tratamiento adecuado es el pronóstico de la lesión, esto es, cómo se irán comportando las curvas en el futuro. Esta es la clave fundamental del tratamiento. Como es obvio el mejor tratamiento que se puede llevar a cabo es el de la prevención. En las escoliosis de menos de 30º la reeducación ha permitido, sin duda, aumentar el porcentaje de escoliosis no evolutivas. De ahí la importancia de que cuánto antes se detecte una escoliosis, menos avanzada estará ésta y mejor se 18